2010年医院质控办工作总结

2010年医院质控办工作总结

2010年质控办完成了全年各项目标任务，并围绕医院等级评审，大力推进医疗质量水平的提高，为全院医护人员创建了一个有序、规范的工作环境，为病人提供了一个更加温馨、舒适的诊疗环境。为医院两个效益做出了贡献，现将全年的工作总结如下：（一）医院管理方面：

1、严格执行法律法规，加强依法办院和科学办院。围绕“科学、人道、厚德、创新”的办院理念，按照卫生行政部门要求，对我院的各项规范进行了认真清理。在依法执业方面，对全体医务人员的执业资格进行了重新审核、登记，全院专业技术人员均有相应的执业资格。全院严格按照核准的诊疗科目执业，无任何一个科室超范围执业。

2、为了健全规章制度，医务科将2008年医院的工作制度中涉及医疗活动的制度和职责进行完善、修改，该工作已经完成大部分，有待于最后审定。

3、组织全院职工进行法律、法规学习。学习方式以自学与集体学习相结合，主要学习了《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》、《护士管理办法》、《药品管理办法》、《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等。并随机卷试抽考了部分职工。

4、根据医院人事变动，及时调整了医疗质量、安全、病案、药事等管理组织，定期开展各委员会活动，加强相应工作监督、指导、评价；

5、院领导十分重视医院的信息化建设，在经费非常紧张的情况下，仍然投资建设电子病历系统，该系统十月份已在部分科室试运行。医务科对该系统的正常运转进行了大量的协调工作。

6、由业务院长、医务科牵头，对医疗技术操作规范进行修订，该项工作在进行中。（二）医疗质量管理与持续性改进方面：

1、开展全面质量提升计划活动以来，我院创新了管理理念，经过探讨医疗质量形成的特点、规律以及影响质量的制约因素，我们结合医院的实际，对原有的质量管理组织重新进行了调整充实，建立了一个由院长负责领导、职能科室参与全面监控，科主任、护士长实施管理，全员个个参与的二级质量监控体系。为使这一监控体系发挥有效的作用，医院调整了医疗质量管理委员会的成员，充实了业务骨干和管理专家；为了把医院管理年活动与创建“二级甲等医院”结合起来，我们按照二级甲等医院的有关标准，结合质量考核方案，对受检科室的工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如临床科室

重点查住院病历、门诊病历、处方、技术操作规程、各项规章制度的落实等；医技科室重点检查技术工作质量，与临床诊断符合率等，并将检查结果及时反馈给科室。每月进行一次质量考评，考评结果每月汇报一次，把医疗考核质量与奖惩挂钩。这样，有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。

2、在职工中深入开展了医疗制度的宣传和学习，增强医务工作者的法律意识和责任感，教育和引导职工“以病人为中心，以质量为核心”的思想。认真学习首诊负责制、三级医师查房制、会诊、危重病人抢救制度等行之有效的医疗制度；

3、加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位的医疗质量控制和医疗安全管理。

①病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。我科根据卫生部的《病历书写基本规范》，认真组织学习，定期考核。并根据医院实际情况，对病历书写规范进行了补充，如规范了主治医师、副主任医师、科主任查房记录记录格式；加强了对住院病历质量的检查和监控，做到科室自查，科主任、质控员对科室每月抽查20%-30%出院病历；职能科室抽查，医务科、护理部等业务部门利用每次查房的机会抽查运行病历；同时每月组织质控医师到病案室或病区抽查病历各一次，所有检查结果均在网上公布并提出整改措施。对不合格的病历扣发科室和当事人奖金。

②三级医师查房制度方面：认真落实三级医师查房制度，不断演练，反复模拟，并将标准细化，稳步提高查房质量和规范。

③在值班、交接班制度的执行上，采取多次、多时段突击查岗，对违反值班上班制度的工作人员严格处罚，纠正了部分人散漫、不负责的工作作风。⑤在会诊制度方面，对会诊时间、会诊记录进行了规定。避免了相互推诿。

④每月公布一些典型的不合格处方。加强了处方质量监控，医院定期抽查处方，对用药结构不合理或不规范的处方登记，并责任到人，督促定期整改。

⑤为了保障疑难、死亡病例讨论等制度的落实，定期对各科室的各种记录本与病历对应进行核查，发现问题与奖惩制度挂钩。

⑥对医患沟通进行制度化，并且对医患沟通内容加以延伸。对医患沟通的具体时间、沟通内容、沟通技巧进行了统一要求，避免医疗活动过程中由于相互不理解而造成的医疗争议。

5、坚持并加大了医疗质量督查力度。质控科进行不定时的医疗质量考核，力争每阶

段解决一个突出问题。院领导也多次组织突击检查，对检查中的违规人员严惩。将医疗核心制度、手术质量、合理用药作为检查重点，通过督查与自查相结合的方式，在全院职工中形成了工作中自律、自制的良好风气。

质控科

2010年12月28日