血液透析中低血压的防治_宋淑敏

阑尾炎患者入 院 后 是 否 行 ＣＴ 检 查 为 笔 者 所 在 医 疗 机 构的主要诊治矛盾，笔者认为比较其他检 查，ＣＴ 的 优 势 在 于 可迅 速 发 现 或 者 排 除 可 导 致 ＮＡ 发 生 的 疾 病，如 胃 肠 道 穿 孔，肠较窄、梗 阻、扭 转，胆 囊 疾 病，嵌 顿 疝 等 需 要 手 术 治 疗 的 空腔脏器疾病。对其他系膜血管病和腹膜后疾病也有良好 的诊断准确率。ＣＴ 阴 性 发 现 也 很 重 要，因 为 他 排 除 了 一 些 需要紧急手术因 素，为 下 一 步 的 诊 治 提 供 了 方 向，现 有 研 究 提示 ＣＴ 在急 腹 症 病 因 诊 断 中 的 准 确 率 高 达 ９５％ 以 上 ＣＴ 诊断急性阑尾炎的 灵 敏 度 高 达 １００％，可 有 效 地 预 防 ＮＡ 发 生。并且可以指导术中手术 操 作。为 避 免 过 度 医 疗，结 合 本 院实际，本院 ＣＴ 检查比例的 逐 渐 增 加 和 ＮＡ 患 者 比 例 的 逐 年减少提示，对育 龄 期 妇 女，高 龄 肥 胖 患 者 使 用 ＣＴ 检 查 可 减少 ＮＡ 的发生率。 ３．３ 阑尾炎的手术治疗 与 ＮＡ 即 使 术 前 进 行 了 完 善 相 关 检查，ＮＡ 也会以一定的概率出现，当手术中发现阑尾的病理 改变与患者的术前相关信息不相符 时，应 高 度 怀 疑 ＮＡ 的 发 生。当出现此类情况时，首先再次 对 患 者 病 史 和 辅 助 检 查 进 行重新评估，必要时可延长切口，对 比 术 中 探 查 情 况，对 于 胃 肠道可探查距回肠末端５０ｃｍ，必要 时 可 探 查 至１００ｃｍ，回 盲 部前端。外侧，后侧，升结肠，十 二 指 肠 横 部，肠 系 膜 等 情 况， 如怀疑盆腔疾病可请妇科会诊，如发 现 大 量 腹 腔 内 容 物 或 积 液包裹应怀疑穿孔可能，如果未发现 异 常 应 当 怀 疑 后 腹 膜 器 官发生病变可能，经 家 属 同 意 后，加 开 经 腹 直 肌 切 口 探 查 整
个腹腔，如发现腹膜后疾病如泌尿 系 疾 病，大 血 管 疾 病，腰 大 肌脓肿等应及时与患者家属和相应 科 室 沟 通，不 应 盲 目 手 术 探查病灶或治疗。如果未发现任何 异 常，应 注 意 患 者 是 否 存 在罕见或不典型外的内科情况，如 肠 脂 垂 炎，肠 系 膜 梗 死、特 异性感染、自 身 免 疫 病、炎 症 性 肠 病、中 毒、副 肿 瘤 综 合 征、微 量 元 素 如 钙 、磷 、镁 、锌 缺 乏 或 过 剩 等 。
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察到炎性组织，其 特 异 性，敏 感 度 和 准 确 性 均 可 与 ＣＴ 相 媲 美 ，是 一 种 有 前 景 的 辅 肾内科，内蒙古 包头 ０１４０１０
低血压是血液透析过程中常见 的 急 性 并 发 症 之 一 ，大 约 ２０％的患者会在 血 液 透 析 过 程 中 出 现 症 状 性 低 血 压。 低 血 压的发生不仅影响透析的充分性，增 加 患 者 痛 苦 以 及 对 透 析 的恐惧心理，而且低血压引起心脑血 管 以 及 肠 系 膜 血 管 低 灌 注，导致严重的临 床 症 状，对 终 末 期 肾 脏 病 患 者 预 后 有 显 著 的影响。为了更好地认识发生透析 低 血 压 的 易 感 因 素 ，对 这 部分患者及时做 出 诊 断，并 且 制 定 相 关 防 治 措 施，下 面 就 此 问题进行探讨。 １ 病 因 和 发 生 机 制 １．１ 与有效循环血容量过度减少有关 （１）超 滤 速 度 过 快： 在透析时，当超滤率过高、过快，超 滤 速 度 大 于 毛 细 血 管 再 充 盈 ，超 滤 量 超 过 体 重 的 ６％ ～７％ ，可 引 起 有 效 循 环 血 量 不 足 ， 使回心血量及心 输 出 量 均 减 少，导 致 低 血 压。（２）目 标 体 重 设置太低：透析过程中，当超滤量达 到 患 者 干 体 重 时，液 体 由 周围组织间向血管腔转移的速度减 慢，一 些 患 者 在 透 析 间 期 体重基本无变化，表 示 机 体 没 有 过 多 液 体 潴 留，透 析 时 液 体 清除过多会致患者在透析过程中或 透 析 后 引 起 低 血 压 。（３） 透析液钠浓度过低：当 透 析 液 钠 浓 度 过 低 （＜１３５ ｍｍｏｌ），患 者血浆渗透压降 低，为 了 维 持 渗 透 压 的 平 衡，水 分 就 会 从 血
浓度由１４５ｍｍｏｌ／Ｌ逐 渐 下 降 至１３５ｍｍｏｌ／Ｌ），通 过 对 比 发 现：高钠线性透析虽然透析过程较平 稳 但 高 钠 可 引 起 口 渴 多 饮及水钠潴留致透析间期体重增加 过 多 而 抵 消 了 其 优 点 ，而 正常钠线性透析模式联合线性超滤透析模式成为保证透析 平稳又无水钠潴留副作用的较好的选择。透析过程中选择 线 性 降 低 超 滤 率 的 模 式 ，透 析 低 血 压 的 发 生 将 减 少 至 ５．７％ ， 而普通透析超滤模式ＩＤＨ 发生率为１０．６％。 ３．２ 血管收 缩 障 碍 （１）低 温 透 析：低 温 （３５℃）透 析 时，外 周血管收缩致阻 力 增 加，肾 上 腺 素 水 平 提 高，引 起 心 肌 收 缩 力增强，血压平稳。Ａｂｄｅｌｂａｓｉｔ等报 道 ８０％ 透 析 低 血 压 患 者 低温透析后乏力症状好转，同时乐意 接 受 长 期 低 温 透 析 治 疗 （透析液温度３５℃）。（２）避免在透析过程中进食或口服葡 萄 糖。（３）对于难治 性 低 血 压，建 议 透 析 前 服 用 肾 上 腺 素 能 激 动剂（米多君、管通）。（４）其他：易感患者 避 免 透 析 前 服 用 降 压药，使用碳 酸 氢 盐 透 析 液 透 析，透 前 红 细 胞 比 容 ＞０．３３。 使用血容量监测器、积极控制并 发 症 等。 某 些 特 殊 患 者 还 可 以考虑改为血液 滤 过、透 析 滤 过、及 连 续 性 血 液 净 化 方 式 来 滤 过 ，也 可 改 为 腹 膜 透 析 。 ３．３ 透析低血压 的 紧 急 处 理 急 性 低 血 压 发 作 时，立 即 输 入生理盐水，暂 停 超 滤，生 命 体 征 平 稳 后，再 重 新 设 置 超 滤 率。伴有抽搐时可用高糖、高渗盐 水 以 及 清 蛋 白 代 替 生 理 盐 水 。 一 般 而 言 ，高 渗 液 体 的 使 用 并 不 比 生 理 盐 水 更 加 有 益 。
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压的患者，即使没有自主神经病变，在 低 血 压 过 程 中，对 血 浆 去甲肾上腺素的反应通常也降低。 ２．３ 与心脏因素有关 左 心 室 肥 厚 （ＬＶＨ）与 ＩＤＨ 发 生 有 密切联系。ＬＶＨ 在 终 末 期 肾 病 中 特 别 常 见，而 且 随 着 透 析 时间的延长而 增 加，约 有 ２／３ 的 透 析 患 者 存 在 左 心 室 肥 厚， 而左心室肥厚与舒张功能 受 损 密 切 相 关。 易 发 生ＩＤＨ 的 患 者往往既 有 ＬＶＨ 又 有 全 舒 张 功 能 受 损 。ＩＤＨ 患 者 透 析 过 程中左室射血分数与心脏指数和血液透析前比较都有着非 常显著的下降。 其 他 原 因 导 致 的 心 输 出 量 减 少：老 年、高 血 压、动 脉 粥 样 硬 化、心 肌 钙 化、瓣 膜 病 变、淀 粉 样 变 等 导 致 的 心肌收缩 力 减 弱。 其 他 不 常 见 原 因 包 括 心 包 填 塞 、心 肌 梗 死、潜 在 出 血、败 血 症、心 律 失 常，对 透 析 器 反 应 和 溶 血 及 空 气栓塞等。 ３ 防 治 措 施 ３．１ 有效血容量透析 不 足 （１）使 用 具 有 超 滤 控 制 器 的 透 析机：使用液体超滤装置时，通过独 立 的 超 滤 泵，直 接 从 水 路 中恒速地抽取所需的超滤量，而跨膜 压 的 大 小 则 随 透 析 负 压 的改变而变化，减少了液体清除速度 波 动 大 而 引 起 的 血 容 量 减少及低血压。（２）建 议 患 者 限 制 盐 的 摄 入，避 免 透 析 间 期 体重增加过多：透析间期体重增加过 多 会 因 每 次 透 析 时 需 要 清除液体量多而致快速超滤。为避 免 快 速 超 滤，应 告 诫 患 者 尽 量 控 制 水 分 和 盐 的 摄 入 ，使 透 析 间 期 体 重 控 制 在 ＜ １ｋｇ／ｄ。（３）避免超滤后体重低 于 “干 体 重”：当 过 度 超 滤，低 于患 者 “干 体 重”时，会 发 生 低 血 压，同 时 会 出 现 抽 搐、乏 力、 头晕、恶心等症状。（４）保 持 透 析 液 钠 离 子 浓 度 等 于 或 高 于 血钠离子浓度或采用钠梯度透析。有报道将可调钠透析模 式又分为高 钠 线 性 透 析 模 式 （透 析 液 钠 浓 度 由１５０ｍｍｏｌ／Ｌ 逐渐下降至１３５ｍｍｏｌ／Ｌ）及 正 常 钠 线 性 透 析 模 式 （透 析 液 钠
管 内 转 移 到 组 织 间 隙 ，引 起 急 性 血 容 量 下 降 和 低 血 压 。 ２．２ 与血管收缩能力障碍有关 血 容 量 减 少 引 起 回 心 血 量 减少而导致心输 出 量 下 降，当 心 脏 充 盈 减 少 时，心 率 增 加 对 心 输 出 量 无 明 显 影 响 。 由 于 ８０％ 以 上 血 容 量 都 在 静 脉 中 ，静 脉容积增大会引起心脏回心血量减 少，心 输 出 量 下 降 及 低 血 压。此外，小动脉收缩程度、外 周 阻 力（ＴＰＲ）大 小 也 很 重 要， 因在任何心脏输出 量 水 平 上，ＴＰＲ 都 对 血 压 有 决 定 性 影 响。 （１）醋酸透析液：醋 酸 盐 有 扩 张 血 管、降 低 外 周 阻 力 作 用，其 代谢产物腺苷有抑制心肌收缩而减 少 心 排 出 量 的 作 用 ，导 致 低血压。（２）透析液温度过高：会 引 起 皮 肤 血 管 扩 张，静 脉 容 量增加，回心血量及心输出量降低，外 周 血 管 阻 力 下 降，导 致 低血压。（３）透析中进食：进食能 引 起 迷 走 神 经 兴 奋，消 化 液 分泌增多，胃 肠 血 管 扩 张，有 效 循 环 血 容 量 减 少，导 致 低 血 压。（４）组织 缺 氧：会 释 放 腺 嘌 呤 核 苷，引 起 肾 上 腺 素 降 低， 造成血压下降。若同时并存 贫 血，更 易 出 现 低 血 压。临 床 观 察发现，红细胞比容低（＜０．２０～０．２５）的 患 者 较 易 出 现 透 析 低血压。（５）自主 神 经 病 变：糖 尿 病 患 者 的 自 主 神 经 病 变 最 常见。这类患者 血 容 量 减 少 时，动 脉 收 缩 能 力 也 受 损，引 起 心输出量减少，患者维持血压的 能 力 也 下 降。 容 易 发 生 低 血