房颤患者脑出血后抗凝治疗 ppt课件
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房颤房扑的规范化抗凝治疗PPT课件
剂量调整
根据患者的具体情况和医生的建议，调整抗凝药物的剂量，以达到最佳抗凝效果 。
疗程确定
根据患者的病情和医生的建议，确定抗凝治疗的疗程，并在治疗过程中根据情况 适时调整。
抗凝治疗的监测与调整
监测指标
定期监测患者的凝血功能、国际标准化比值（INR）等指标 ，以评估抗凝效果。
调整方案
根据监测结果，及时调整抗凝治疗方案，以确保患者安全有 效地进行抗凝治疗。
分类
房颤可分为阵发性、持续性和永 久性三种类型，而房扑则分为典 型房扑和不典型房扑两类。
病因与病理机制
病因
房颤和房扑的病因多种多样，包括心 血管疾病、高血压、糖尿病等。
病理机制
房颤和房扑的发生与心脏电信号传导 系统的异常、心肌细胞的坏死和纤维 化、心脏结构的变化等因素有关。
临床表现与诊断
临床表现
抗凝治疗的临床效果
抗凝治疗能够显著降低房颤和房扑患者的血栓形成和栓塞风险，预防心血管事件的 发生。
长期坚持规范化抗凝治疗的患者，心血管事件发生率明显低于未接受抗凝治疗的患 者。
抗凝治疗对患者的生存率和生活质量有积极的影响，能够减少医疗负担和社会负担 。
03
CATALOGUE
规范化抗凝治疗方案
抗凝药物的种类与选择
临床试验进展
目前正在进行大量的临床试验，以评估新型抗凝药物在房颤房扑治疗中的效果和安全性。这些试验的 结果将为新型抗凝药物的广泛应用提供科学依据。
个体化抗凝治疗策略的探讨
基因检测的应用
基因检测技术的发展为个体化抗凝治疗 提供了新的手段。通过检测患者的基因 型，可以预测他们对不同抗凝药物的反 应，从而制定更加个性化的治疗方案。
孕妇和哺乳期妇女
孕妇和哺乳期妇女在抗凝治疗过 程中需特别注意药物的选用和剂 量调整。同时，加强监测和管理
根据患者的具体情况和医生的建议，调整抗凝药物的剂量，以达到最佳抗凝效果 。
疗程确定
根据患者的病情和医生的建议，确定抗凝治疗的疗程，并在治疗过程中根据情况 适时调整。
抗凝治疗的监测与调整
监测指标
定期监测患者的凝血功能、国际标准化比值（INR）等指标 ，以评估抗凝效果。
调整方案
根据监测结果，及时调整抗凝治疗方案，以确保患者安全有 效地进行抗凝治疗。
分类
房颤可分为阵发性、持续性和永 久性三种类型，而房扑则分为典 型房扑和不典型房扑两类。
病因与病理机制
病因
房颤和房扑的病因多种多样，包括心 血管疾病、高血压、糖尿病等。
病理机制
房颤和房扑的发生与心脏电信号传导 系统的异常、心肌细胞的坏死和纤维 化、心脏结构的变化等因素有关。
临床表现与诊断
临床表现
抗凝治疗的临床效果
抗凝治疗能够显著降低房颤和房扑患者的血栓形成和栓塞风险，预防心血管事件的 发生。
长期坚持规范化抗凝治疗的患者，心血管事件发生率明显低于未接受抗凝治疗的患 者。
抗凝治疗对患者的生存率和生活质量有积极的影响，能够减少医疗负担和社会负担 。
03
CATALOGUE
规范化抗凝治疗方案
抗凝药物的种类与选择
临床试验进展
目前正在进行大量的临床试验，以评估新型抗凝药物在房颤房扑治疗中的效果和安全性。这些试验的 结果将为新型抗凝药物的广泛应用提供科学依据。
个体化抗凝治疗策略的探讨
基因检测的应用
基因检测技术的发展为个体化抗凝治疗 提供了新的手段。通过检测患者的基因 型，可以预测他们对不同抗凝药物的反 应，从而制定更加个性化的治疗方案。
孕妇和哺乳期妇女
孕妇和哺乳期妇女在抗凝治疗过 程中需特别注意药物的选用和剂 量调整。同时，加强监测和管理
房颤脑卒中术后的抗凝治疗护理PPT课件
13
缺血性脑卒中与机械取栓
14
Merci系统
机 械
Penumbra系统
取
栓
Trevo系统
的
方
Solitaire系统
法
15
Solitaire系统
• Solitaire属于激光雕刻、自膨式、可回收、 可解脱镍钛支架，
• 具有可塑性好、操控性好、径向支撑力高、 输送能力强等特点，
• 不解脱时用于颅内外血管的取栓，解脱时 用于血管狭窄部位的重塑。
➢出血机率最低，但对于肝脏或其他组织的 毒性仍不确定，价格昂贵。
30
抗凝剂可选择： ➢1华法林 ( Ⅰ级推荐， A 级证据) ➢2新型口服抗凝剂 ( NOAC0s) —— 达比 加群、利伐沙班或阿哌沙班(Ⅰ级推荐， B 级证据) 。
——缺血性卒中 /TIA 患者合并房 颤筛查中国专家共识简介
31
伴 AF 的缺血性卒中 /TIA 患者口服华法林 过程中， 应定期监测 INR 并调整其剂量， INR靶目标值为 2. 0 ～ 3. 0 ( Ⅰ级推荐， A 级证据)
➢易致出血，发生下肢深静脉血栓时的常用 药
28
华法林
• 维生素Ｋ拮抗剂 ➢体内的凝血因子发挥活性前需要在肝脏进
行羧基化后，维生素Ｋ是羧基化的重要因 素。华法林通过抑制维生素Ｋ，阻断维生 素Ｋ活化再生，从而发挥抗凝的作用
➢发生出血机率明显小于低分子肝素
29
利伐沙班
➢其作用机制是通过直接抑制凝血因子Ｘａ 从而起到抗凝血作用。
22
• 伴 AF 的缺血性卒中/TIA 患者， 推荐长期 口服抗凝剂治疗 ( Ⅰ级推荐， A级证据)
凝血药物是治疗和预防血栓栓塞性 疾病的重要药物！
——缺血性卒中 /TIA 患者合并房颤 筛查中国专家共识简介
缺血性脑卒中与机械取栓
14
Merci系统
机 械
Penumbra系统
取
栓
Trevo系统
的
方
Solitaire系统
法
15
Solitaire系统
• Solitaire属于激光雕刻、自膨式、可回收、 可解脱镍钛支架，
• 具有可塑性好、操控性好、径向支撑力高、 输送能力强等特点，
• 不解脱时用于颅内外血管的取栓，解脱时 用于血管狭窄部位的重塑。
➢出血机率最低，但对于肝脏或其他组织的 毒性仍不确定，价格昂贵。
30
抗凝剂可选择： ➢1华法林 ( Ⅰ级推荐， A 级证据) ➢2新型口服抗凝剂 ( NOAC0s) —— 达比 加群、利伐沙班或阿哌沙班(Ⅰ级推荐， B 级证据) 。
——缺血性卒中 /TIA 患者合并房 颤筛查中国专家共识简介
31
伴 AF 的缺血性卒中 /TIA 患者口服华法林 过程中， 应定期监测 INR 并调整其剂量， INR靶目标值为 2. 0 ～ 3. 0 ( Ⅰ级推荐， A 级证据)
➢易致出血，发生下肢深静脉血栓时的常用 药
28
华法林
• 维生素Ｋ拮抗剂 ➢体内的凝血因子发挥活性前需要在肝脏进
行羧基化后，维生素Ｋ是羧基化的重要因 素。华法林通过抑制维生素Ｋ，阻断维生 素Ｋ活化再生，从而发挥抗凝的作用
➢发生出血机率明显小于低分子肝素
29
利伐沙班
➢其作用机制是通过直接抑制凝血因子Ｘａ 从而起到抗凝血作用。
22
• 伴 AF 的缺血性卒中/TIA 患者， 推荐长期 口服抗凝剂治疗 ( Ⅰ级推荐， A级证据)
凝血药物是治疗和预防血栓栓塞性 疾病的重要药物！
——缺血性卒中 /TIA 患者合并房颤 筛查中国专家共识简介
脑出血合并房颤患者的抗凝治疗PPT课件
体格检查
全面评估患者生命体征，包括意 识状态、血压、心率、呼吸等， 重点检查神经系统和心脏功能。
实验室检查与影像学检查
实验室检查
包括血常规、凝血功能、肝肾功能等 常规检查，以评估患者全身状况及抗 凝治疗可行性。
影像学检查
头颅CT或MRI可明确脑出血部位、范 围及严重程度；心电图和心脏超声可 评估房颤类型和心脏功能。
问题二
不同医生对抗凝药物的选 择和剂量调整存在差异， 缺乏统一标准。
改进建议
加强多学科协作，开展大 样本、多中心的临床研究 ，制定统一的抗凝治疗指 南。
未来发展趋势预测
随着新型抗凝药物的研发和临床 应用，脑出血合并房颤患者的抗
凝治疗将更加安全、有效。
个体化抗凝治疗方案将得到更广 泛的应用，提高患者的生存质量
例提供参考。
疑难病例讨论：挑战与解决方案
01
02
03
04
病例介绍
阐述疑难病例的病情特点和治 疗难点。
挑战分析
分析治疗过程中可能遇到的挑 战和风险。
解决方案
提出针对性的解决方案和治疗 建议。
后续跟踪
对治疗效果进行持续跟踪和评 估，不断优化治疗方案。
团队协作：多学科联合会诊模式
组建专业团队
建立多学科协作团队，包括神 经科、心血管科、影像科等专
反映外源性凝血途径的功能，是监测口服 抗凝药物（如华法林）治疗剂量的重要指 标。
反映内源性凝血途径的功能，常用于监测 肝素等抗凝药物的治疗效果。
凝血酶时间（TT）
纤维蛋白原（FIB）
反映共同凝血途径纤维蛋白原转变为纤维 蛋白的过程中，是否存在异常的抗凝现象 。
参与凝血过程的重要蛋白质，其水平异常可 影响凝血功能。
全面评估患者生命体征，包括意 识状态、血压、心率、呼吸等， 重点检查神经系统和心脏功能。
实验室检查与影像学检查
实验室检查
包括血常规、凝血功能、肝肾功能等 常规检查，以评估患者全身状况及抗 凝治疗可行性。
影像学检查
头颅CT或MRI可明确脑出血部位、范 围及严重程度；心电图和心脏超声可 评估房颤类型和心脏功能。
问题二
不同医生对抗凝药物的选 择和剂量调整存在差异， 缺乏统一标准。
改进建议
加强多学科协作，开展大 样本、多中心的临床研究 ，制定统一的抗凝治疗指 南。
未来发展趋势预测
随着新型抗凝药物的研发和临床 应用，脑出血合并房颤患者的抗
凝治疗将更加安全、有效。
个体化抗凝治疗方案将得到更广 泛的应用，提高患者的生存质量
例提供参考。
疑难病例讨论：挑战与解决方案
01
02
03
04
病例介绍
阐述疑难病例的病情特点和治 疗难点。
挑战分析
分析治疗过程中可能遇到的挑 战和风险。
解决方案
提出针对性的解决方案和治疗 建议。
后续跟踪
对治疗效果进行持续跟踪和评 估，不断优化治疗方案。
团队协作：多学科联合会诊模式
组建专业团队
建立多学科协作团队，包括神 经科、心血管科、影像科等专
反映外源性凝血途径的功能，是监测口服 抗凝药物（如华法林）治疗剂量的重要指 标。
反映内源性凝血途径的功能，常用于监测 肝素等抗凝药物的治疗效果。
凝血酶时间（TT）
纤维蛋白原（FIB）
反映共同凝血途径纤维蛋白原转变为纤维 蛋白的过程中，是否存在异常的抗凝现象 。
参与凝血过程的重要蛋白质，其水平异常可 影响凝血功能。
《房颤抗凝治疗》课件
优点
起效快，不需要常规监测凝血功能， 出血风险相对较低。
缺点
价格较高，可能存在肝肾损伤等副作 用，不能与某些药物同时使用。
其他新型抗凝药物
总结词
其他新型抗凝药物
优点
不同药物具有不同的作用机制和特点，可根据患者具体情 况选择。
详细描述
除了上述几种药物外，还有一些其他的新型抗凝药物，如 Tissue factor pathway inhibitor（TFPI）、Tissue plasminogen activator（tPA）等。
缺点
不同药物的副作用和注意事项各不相同，需注意用药安全 。
03
房颤抗凝治疗的临床应用
适应症与禁忌症
适应症
适用于有血栓栓塞风险的房颤患者， 如年龄较大、心脏结构异常、高血压 等 全、胃肠道溃疡等患者应慎用或禁用 抗凝药物。
初始剂量与维持剂量
初始剂量
根据患者的具体情况和医生的建议，选择适当的抗凝药物和剂量。
个体化抗凝治疗的方法
目前正在探索通过基因检测、血液标志物检测等方法来制定个体化的抗凝治疗方案。这些方法可以帮助医生更好 地了解患者的病情，从而制定更加精准的治疗方案。
抗凝治疗与其他治疗的联合应用
联合治疗的优势
为了提高房颤患者的治疗效果，目前正 在探索将抗凝治疗与其他治疗方法（如 射频消融、左心耳封堵等）联合应用。 联合治疗可以发挥不同治疗方法之间的 协同作用，从而提高治疗效果。
VS
联合治疗的挑战
虽然联合治疗具有很多优势，但也存在一 些挑战，如药物之间的相互作用、治疗的 复杂性增加等。因此，在联合治疗的过程 中需要充分考虑患者的病情和身体状况， 制定合适的治疗方案。
THANKS
感谢观看
房颤与抗凝 ppt课件
临床合并的特殊情况处理
脑血管疾病
房颤并发短暂脑缺血但无脑埂塞或出血患者，应尽早抗凝； IIa （证据水平C）
房颤患者应用VKA治疗（INR2.0-3.0）期间发生缺血性卒中或体
循环栓塞，抗凝强度增加到最大，INR目标值3.0-3.5，而不是联 合应用抗血小板药物。 IIa （证据水平C）
临床合并的特殊情况处理
血评分系统
推荐了新型口服抗凝药物——达 吡加群酯的应用
调整了急性的抗凝策略
临床合并的特殊情况处理
阵 发 性 房 颤 稳 定 的 血 管 疾 病
发生卒中和血栓栓塞的风险尚不明确； 与持续性房颤或永久性房颤患者卒中的风险无显著差别； 卒中风险主要取决于卒中危险因素。 ——不同类型房颤抗凝策略相同 IIA（证据水平A）
稳定的血管病患者（如超过1年无急性发作），建议单独应用VKA
抗凝，若无心血管事件发作，不建议联合应用抗血小板药物 IIb（证据水平C）
临床合并的特殊情况处理
介入路径选择
接受抗凝治疗的血栓栓塞高危患者，即使抗凝达标也不宜中 断VKA抗凝，首选桡动脉途径行冠脉介入治疗。 IIa （证据水平C）
急性冠脉综合症
择期PCI
择期PCI植入裸支架后，应联合应用氯吡咯雷、VKA和阿司匹 林至少1个月；如植入药物洗脱支架，需延长抗凝时间（莫司类 至少3个月，紫杉醇类至少6个月），此后必要时联合应用VKA和 氯吡咯雷75mg/d（或阿司匹林75-100mg/d，并联合胃黏膜保护 剂）。 IIa （证据水平C）
临床合并的特殊情况处理
0分
阿司匹林
阿司匹林或不治疗（推 荐）
a b
对于不适合口服华法林抗凝的房颤患者，可联合阿司匹林和 对于不适合口服华法林抗凝的房颤患者，若出血风险低，可
房颤患者抗凝治疗ppt课件
2）抗栓药物选择:
预防房颤患者血栓栓塞事件的药物包括抗凝和抗血小板类； 经典的抗凝药物是维生素K 拮抗剂—华法林,其在房颤患者脑卒中一级
与二级预防中的作用已得到多项临床研究肯定。 NOAC 有用药方法简单、大出血风险少等特点。 口服抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。 普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药,一般用于华法林开始前或
二、口服抗凝药物
一般而言,如无禁忌证,CHA2DS2-VASc 评分≥2 的房颤 患者需华法林或NOAC 治疗,CHA2DS2-VASc 评分为0 分 者不需抗凝和抗血小板治疗,而CHA2DS2-VASc 评分为 1 分者建议选用口服抗凝药物(华法林或NOAC)或阿司 匹林治疗,也可不进行抗栓治疗。
③华法林抗凝作用监测
a．抗凝强度：华法林最佳的抗凝强度为INR 2．0～3．0，此时 出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度INR<2．0的抗凝 治疗。对照研究提示INR<2．0时房颤并发卒中的危险明显增加。
b.初始剂量：随华法林剂量不同口服2～7 d后出现抗凝作用；建 议中国人的初始剂量为1～3 mg可在2～4周达到目标范围。如果 需要快速抗凝，如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素 与华法林重叠应用5 d以上，即在给予肝素的第1天或第2天即给 予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2 d以上时， 停用普通肝素或低分子肝素。
INR异常和(或)出血时的处理
2.新型口服抗凝药
一） NOAC与华法林对比
二）药物代谢动力学特点
NOAC口服后起效快，半衰期短，每日1次或2次服药，部分通过肾脏清除，肾功能不全患 者需要减量。达比加群酯是前体药，生物利用度较低，因此药物吸收或清除过程中的变 化就引起血药浓度波动。NOAC与其他药物相互作用很少，但与细胞色素P450 3A4和P一糖 蛋白的强诱导剂和强抑制剂联合应用时禁忌或谨慎。（表1）
《房颤抗凝治疗》PPT课件
11.11.2020
.
6
回答
房颤对患者的主要危害? 房颤抗凝重要性? 多中心临床试验带来的启示? 如何应用华法林? 阿斯匹林的作用如何? 我国房颤抗凝现状?
11.11.2020
.
7
房颤与缺血性脑卒中的关系
房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的 5倍 全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关 房颤患者每年发生脑卒中机会4.9–6.9% , 不
• 对照组：
n=211
不可接受抗凝治疗组：
• 阿斯匹林（325mg/d）：n=346
11.11.2020
• 对照组：
.
n=357
14
SPAF(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study)
结果： （1）华法林使血栓栓塞事件降低67％
（ 2.3％ vs 7.4％， p=0.01） （2）阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率降低42％
安慰剂组为4.6％ 注：此研究提前终止
11.11.2020
.
16
BAATAF ( Boston Area Antlation Study )
入选：n=420 时间：1985-9至1989-6，平均随访2.2年。 分组：随机分为华法林和安慰剂组
11.11.2020
.
17
BAATAF结果
华法林使脑卒中的发生率降低86％ （0.41％ vs 2.98％，p=0.0022） 华法林组总死亡率低于对照组 阵发性房颤和持续性房颤脑卒中的发生率无差别 房颤持续时间>1年和<1年的脑卒中发生率亦无差别 严重出血并发症两组无差别
11.11.2020
（3.6％ vs 6.3％，p=0.02） （3）主要出血并发症的发生率在各组间均<1％
房颤抗凝治疗(0001)PPT课件
HAS-BLED出血风险积分
非瓣膜性AF患者在给予抗 凝治疗前应进行出血风险 评估 推荐采用该评分评估出 血风险，>=3时提示高风 险，开始抗凝或抗栓治 疗后需谨慎随访并定期 复查 该评分的目的并不是让出血 高危患者不接受抗凝治疗， 而是及时寻找可纠正的出血 风险因素
应当处理可纠正的出血风 险因素，如血压、INR波 动、药物、饮酒等
• 抑制维生素K依赖凝血因子合成：二代、三代头孢菌素、甲状腺素 • 干扰血小板功能：氯丙嗪、苯海拉明、阿司匹林和高剂量青霉素 • 中草药（丹参、龟苓膏）
• 富含维生素K的食物减弱本品抗凝作用
• 绿叶蔬菜、蛋黄、猪肝、绿茶等
与华法林相互作用的食物和药 物
15
INR增高或发生出血性并发症的处理
谢 谢
华法林使用注意
华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停 药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
开始治疗给予2.5mg/d，使INR2.0-3.0 前2周每2-3天监测一次INR 后2周每3-4天监测一次INR 连续2-3次INR稳定在2-3之间可过渡到每月监测一 次INR
华法林禁忌
中国房颤卒中预防的观念亟待加强 提高医生和患者的认知非常重要
房颤抗凝治疗目前共识
• 上个世纪5个主要临床试验(AFASAK、SPAF、BAATAF、 SPINAF、CAFA)荟萃分析结果显示华法林使脑卒中的相对 危险降低68％
• 确立了华法令抗凝治疗的有效性和相对安全性，成为目 前大多指南推荐的口服抗凝药物 • 阿司匹林则预防缺血性卒中效果不佳，且发生严重出血 或脑出血的风险和口服抗凝剂（ OAC ）相比无明显差异 • 抗血小板治疗预防房颤患者卒中仅用于少数不原接受OAC 治疗的患者
房颤的抗凝治疗PPT课件
只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制 后才能发挥充分的抗凝作用，因此，华法林的最 大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后 其抗凝作用才完全消失。
迄今已有多项随机化临床研究论证华法林在房颤 患者卒中一级预防与二级预防中的作用，结果显 示在密切监测INR的情况下，为中高危房颤患者 长期应用华法林治疗可以有效降低患者发生缺血 性卒中的风险，应用华法林治疗过程中中断用药 或抗凝强度不足可显著增高发生卒中风险。
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/25
可编辑
服用华法林的患者，应避免与非甾体抗炎类药物 同时服用，包括环氧合酶—2选择性非甾体抗炎类 药物和某些抗生素。避免与抗血小板药物同时服 用，除非获益大于出血危险，如急性冠脉综合征 患者或近期置入支架的患者。
可以影响华法林作用的疾病包括：长期腹泻或呕 吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等。 最重要的是肝功能异常，慢性肾功能不全时华法 林的剂量需求也会降低。
房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗 凝治疗原则
合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞 事件有效措施，但与此同时亦增加出血性 并发症的风险。因此，在确定患者是否适 于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比， 只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出 血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。
欧洲房颤卒中危险分层-CHA2DS2VASc评
但肝合成的抗凝因子蛋白C、蛋白S也需经羧化才 变成有活性的蛋白，所以，华法林理论上也有致 凝作用，但多数情况抗凝作用占优势。
药代动力学
半衰期36-42h，在血浆中与白蛋白结合。 口服90分钟达高峰，生物利用度100%。
代谢：主要经肝脏P450代谢，只有<2%以 原型排到尿中，肾功能不全的病人无需调 整剂量。
房颤抗凝治疗PPT精选课件
份血浆，使用不同的试剂测得的PT不同，无法比较 国际标准化比值 （INR：2.0-3.0） 标准化的PT INR=PTR×ISI，ISI为国际敏感指数，代表凝血活酶的促
凝活性（敏感性）；PTR为受试者PT与正常血浆PT的比21值
华法林治疗窗狭窄
几率比（95%CI）
1.7
2.0（1.6-2.4）
抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化
19
华法林作用机制
抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化
20
华法林PT-INR检测
凝血酶原时间（PT） PT的测定是在血浆中加入外源性的凝血活酶，在体外激活
外源性凝血系统，计算血浆发生凝固的时间。 每一个批次的凝血活酶的致凝活性都不同，这样即便同一
心房颤动的抗凝治疗
1
背景知识
房颤是卒中的独立危险因素
Risk ratio 3.4
2.4
4.3
4.8
Wolf et al. 19912
背景知识
房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增
Framingham 心脏病研究 (N=5,070)
Wolf et al. Stroke 19391
背景知识
年卒中率与房颤类型无关
利伐沙班
-60
阿哌沙班
17
华法林的历史
1941年--双香豆素正式作为药 物使用，主要为灭鼠药
1948年--双香豆素类似物华法 林获得生产专利
1951年--因使用Vit K治愈华法 林中毒患者，开启华法林抗凝 治疗研究
1955年--华法林第一次在心脏 病的患者中使用
18
华法林作用机制
13
背景知识
患者卒中或体循环栓塞风险评估 CHADS2评分 • 慢性心衰或左室功能不全EF < 40%（1分） • 高血压（1分） • 年龄≥75岁（1分） • 糖尿病（1分） • 脑卒中/TIA/体循环栓塞（2分）
凝活性（敏感性）；PTR为受试者PT与正常血浆PT的比21值
华法林治疗窗狭窄
几率比（95%CI）
1.7
2.0（1.6-2.4）
抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化
19
华法林作用机制
抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化
20
华法林PT-INR检测
凝血酶原时间（PT） PT的测定是在血浆中加入外源性的凝血活酶，在体外激活
外源性凝血系统，计算血浆发生凝固的时间。 每一个批次的凝血活酶的致凝活性都不同，这样即便同一
心房颤动的抗凝治疗
1
背景知识
房颤是卒中的独立危险因素
Risk ratio 3.4
2.4
4.3
4.8
Wolf et al. 19912
背景知识
房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增
Framingham 心脏病研究 (N=5,070)
Wolf et al. Stroke 19391
背景知识
年卒中率与房颤类型无关
利伐沙班
-60
阿哌沙班
17
华法林的历史
1941年--双香豆素正式作为药 物使用，主要为灭鼠药
1948年--双香豆素类似物华法 林获得生产专利
1951年--因使用Vit K治愈华法 林中毒患者，开启华法林抗凝 治疗研究
1955年--华法林第一次在心脏 病的患者中使用
18
华法林作用机制
13
背景知识
患者卒中或体循环栓塞风险评估 CHADS2评分 • 慢性心衰或左室功能不全EF < 40%（1分） • 高血压（1分） • 年龄≥75岁（1分） • 糖尿病（1分） • 脑卒中/TIA/体循环栓塞（2分）
房颤抗凝治疗指南 ppt课件
ppt课件
5
• 2.1.1 研究证据 • 迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在
房颤患者卒中一级预防与二级预防中的作用， 结果显示在密切监测INR的情况下，为中高危 房颤患者长期应用华法林治疗可以有效降低患 者发生缺血性卒中的风险，，房颤患者应用华 法林治疗过程中中断用药或抗凝强度不足可显 著增高发生卒中的风险。
ppt课件
7
2.1.2 用药方法
• 应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据
此调整华法林剂量，将INR控制在2.0-3.0之间 • 一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采 用较低的INR目标值（1.8-2.5） • 研究提示，接受华法林治疗的房颤患者， INR 在1.5-2.0范围时卒中风险增加2倍。
ppt课件
18
3.3 急性冠状动脉综合征和/或经皮 冠状动脉介入术
• 现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治
疗者相比，短期（如4周）加用华法林并不会 显著增加出血事件风险，具有可接受的获益/风 险比，但长期应用三联抗栓药物的安全患者可短期（4周）进
ppt课件 20
• 非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高
度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。 急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、 普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或 糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治 疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少 3-6个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞 风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（ 75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃 粘膜保护剂）治疗12个月。此后单独应用 华法林长期治疗。
ppt课件
6
2.1.2 用药方法
• 美国等指南推荐华法林的起始治疗剂量为
特殊房颤患者的抗凝治疗ppt课件
出血性卒中
2.5
2.05 2
亚洲 非亚洲 2.02
1.5
1.14
1.12
0.98
1
0.81
0.5
0 达比加群110 达比加群150
华法林
房颤卒中导致的死亡率高达20%，致残率约60%1-3
预计到2050年，亚洲房颤患者总数将达7200万，其中290万有卒中风险4
1.Gladstone DJ et al. Stroke，2009;40:235–40. 2. Tomita H et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2015;24:2613–8. 3Perera KS, Vanassche T et al. Stroke 2016;47:2197–202. 4.Chiang CE，et al. Thromb Haemost 2014;111:789–97.
HAS-BLED评估出血风险
HAS-BLED评分系统
高血压
1
肝肾功能异常（各1 分）
1或2
卒中
1
出血趋势或倾向
1
INR不稳定
1
老年人
1
药物或饮酒（各1分）
1或2
最多得分
9
事件年发生率/%
出血事件
25
20
19.4
15
10
5.9
7
5 1.2 2.2
0
0
0
1
2
3
4
>5
HAS-BLED得分
HAS-BLED评分≥3分提示出血风险高，但并不妨碍使用 OAC。应定期评估和随访此类患者可纠正的出血危险因素。
不同剂量的NOAC
相对风险下降/%
房颤抗凝治疗指南解读PPT课件
卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗
目 录
ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险
(b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分
危险因素
评分
心力衰竭/左心室功能不全
1
高血压
1
年龄≥75岁
CHA2DS2-VASc=3
250
8
3.20(1.60－6.40)
CHADS2=1
22,945
1,130
4.92(4.65－5.22)
CHA2DS2-VASc=1
2,069
40
1.93(1.42－2.64)
CHA2DS2-VASc=2
8,516
345
4.05(3.65－4.50)
CHA2DS2-VASc=3
CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性
CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2 得分为0－1分患者的卒中危险分层
无卒中/血栓栓塞的患者比例
自出院起的天数
1年随访
患者－年
事件
卒中率(95% CI)
CHADS2得分0－1
40,272
1,405
3.49(3.31－3.68)
CHA2DS2-VASc=0
1
2
3
HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1
ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3
HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2
目 录
ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险
(b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分
危险因素
评分
心力衰竭/左心室功能不全
1
高血压
1
年龄≥75岁
CHA2DS2-VASc=3
250
8
3.20(1.60－6.40)
CHADS2=1
22,945
1,130
4.92(4.65－5.22)
CHA2DS2-VASc=1
2,069
40
1.93(1.42－2.64)
CHA2DS2-VASc=2
8,516
345
4.05(3.65－4.50)
CHA2DS2-VASc=3
CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性
CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2 得分为0－1分患者的卒中危险分层
无卒中/血栓栓塞的患者比例
自出院起的天数
1年随访
患者－年
事件
卒中率(95% CI)
CHADS2得分0－1
40,272
1,405
3.49(3.31－3.68)
CHA2DS2-VASc=0
1
2
3
HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1
ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3
HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2
(推荐课件)房颤的抗凝治疗PPT学习幻灯片
ACTIVE I
厄贝沙坦或安慰剂
(n=9024)
.
部分析因设计
10
ACTIVE A结果：主要终点
卒中、非中枢神经系统栓塞、心肌梗死和心血管死亡
累积危险比
0.4
HR=0.89
0.3
P=0.014
0.2
安慰剂+阿司匹林
0.1
氯吡格雷+阿司匹林
0.0
estigators. N Engl J Med 2009;360:20.66-78
4
年
11
ACTIVE A结果：卒中
0.15 0.10
HR=0.72 P=0.00002
安慰剂+阿斯匹林
累积危险比
0.05
氯吡格雷+阿斯匹林
0.0
0
1
2
3
The ACTIVE Investigators. N Engl J Med 2009;360:206.6-78
4
年
12
卒中、非中枢神经系统栓塞、心肌梗死和心血管 死亡
有记录的 AF + 1 危险因素: 年龄 75, 高血压, 既往卒中/TIA, LVEF<45,
PAD, 年龄55-74 + CAD或糖尿病
有OAC的禁忌症 或不愿使用
ACTIVE W
氯吡格雷+ASA 或 OAC (n=6507)
ACTIVE A
氯吡格雷+ASA 或 ASA (n=7554)
无ACTIVE I的排除标准
肝素
调整华法林剂量的目标就是要使患者的凝血酶
原时间延长>50%,活动度降至20%~30%,INR
维持在2.0~3.0
房颤患者抗凝治疗49页PPT
谢谢！
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
49
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
房颤患者抗凝治疗
56、死去何所道，托体同山阿。 57、春秋多佳日，登高赋新诗。 58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴 理荒秽 ，带月 荷锄归 。道狭 草木长 ，夕露 沾我衣 。衣沾 不足惜 ，但使 愿无违 。 59、相见无杂言，但道桑麻长。 60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。
▪
房颤患者抗凝治疗通用课件
Leabharlann THANKS详细描述
通过实验室检查和临床评估，了解患者的抗凝治疗效果， 如INR值是否在正常范围内、是否有出血或血栓栓塞等不 良反应等。
患者教育材料与资源
总结词
提供多样化的患者教育材料和资源， 以满足不同患者的需求。
详细描述
制作图文并茂的宣传册、视频教程等 教育材料，并提供在线咨询、专家讲 座等资源，方便患者随时获取信息和 寻求帮助。
03
抗凝药物的选择与使用
维生素K拮抗剂（华法林）
总结词
华法林是一种经典的抗凝药物，通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成发挥 作用。
详细描述
华法林在房颤患者的抗凝治疗中广泛应用，尤其适用于有较高血栓栓塞风险的 患者。其优点是疗效稳定，价格相对较低。然而，华法林的治疗窗较窄，需要 定期监测凝血功能，调整剂量，以避免出血风险。
其他合并疾病的处理
合并冠心病
根据冠心病的严重程度和具体状况，采取相应的治疗措施， 如药物治疗、介入治疗或冠状动脉搭桥手术等。
合并心力衰竭
遵循医生的建议，使用利尿剂、ACE抑制剂、β受体拮抗剂等 药物，控制心力衰竭的症状，改善患者的生活质量。
06
患者教育与随访计划
提高患者对房颤的认识与自我管理
01
控制心血管危险因素
控制血压
定期监测血压，遵循医生的建议， 合理使用降压药物，将血压控制在
正常范围内。
控制血糖
糖尿病患者应遵循医生的建议，合 理使用降糖药物或胰岛素，将血糖
控制在正常范围内。
控制血脂
遵循医生的建议，合理使用降脂药 物，将血脂控制在正常范围内。
抗凝治疗
根据医生的建议，使用抗凝药物如 华法林、利伐沙班等，以降低血栓 形成的风险。
通过实验室检查和临床评估，了解患者的抗凝治疗效果， 如INR值是否在正常范围内、是否有出血或血栓栓塞等不 良反应等。
患者教育材料与资源
总结词
提供多样化的患者教育材料和资源， 以满足不同患者的需求。
详细描述
制作图文并茂的宣传册、视频教程等 教育材料，并提供在线咨询、专家讲 座等资源，方便患者随时获取信息和 寻求帮助。
03
抗凝药物的选择与使用
维生素K拮抗剂（华法林）
总结词
华法林是一种经典的抗凝药物，通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成发挥 作用。
详细描述
华法林在房颤患者的抗凝治疗中广泛应用，尤其适用于有较高血栓栓塞风险的 患者。其优点是疗效稳定，价格相对较低。然而，华法林的治疗窗较窄，需要 定期监测凝血功能，调整剂量，以避免出血风险。
其他合并疾病的处理
合并冠心病
根据冠心病的严重程度和具体状况，采取相应的治疗措施， 如药物治疗、介入治疗或冠状动脉搭桥手术等。
合并心力衰竭
遵循医生的建议，使用利尿剂、ACE抑制剂、β受体拮抗剂等 药物，控制心力衰竭的症状，改善患者的生活质量。
06
患者教育与随访计划
提高患者对房颤的认识与自我管理
01
控制心血管危险因素
控制血压
定期监测血压，遵循医生的建议， 合理使用降压药物，将血压控制在
正常范围内。
控制血糖
糖尿病患者应遵循医生的建议，合 理使用降糖药物或胰岛素，将血糖
控制在正常范围内。
控制血脂
遵循医生的建议，合理使用降脂药 物，将血脂控制在正常范围内。
抗凝治疗
根据医生的建议，使用抗凝药物如 华法林、利伐沙班等，以降低血栓 形成的风险。
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注：a：来自于 HAS-BLED 评分；b：来自于 HEMORR 2 HAGES 评分；c：来自于 ARTIA 评分；d：来自于 ORBIT 评分；e：ABC 出血评分
总结
对于发生 ICH 的房颤患者，重启抗凝前 需要先治疗 ICH 的原因和相关危险素以减 少再出血风险，然后再进一步通过评估患 者的血栓事件风险及再发 ICH 风险选择个 体化抗凝时机。
何时启动抗凝？
自己也多次在临床上遇到这一难题，见 到不同医生启用抗凝的时机也都不相同。 有的医生主张 ICH 两周后就可以开始抗凝 ，有的则觉得等复查头颅 CT 血肿吸收了便 可以抗凝。到底这一问题有没有标准答案 呢？搜索了相关的指南和文献，总结结果 如下：
指南
2016 ESC/EACTS 心房颤动管理指南总 结了 2016 年之前有关房颤合并脑出血患者 抗凝治疗的相关文献后指出，现有证据表 明在 ICH 4～8 周后可重新启动房颤患者中 的抗凝治疗，尤其是当出血原因或相关危 险因素已得到治疗时，这样治疗可减少缺 血性卒中复发，降低死亡率
房颤患者脑出血后抗凝治疗
兵器工业五二一医院 孙义
病例
患者女，70 岁，因“突发右侧肢体无力 2 天” 入院。患者 2 天前突发右侧肢体无力，伴言语含 糊，无头痛，无意识障碍。既往史：高血压病史 6 年，规律服用「吉加 0.15 g qd」，平时未监测血 压；1 年前在外院诊断为「心房颤动」，规律服 用「华法林 2.5 mg qn」，定期监测 INR，近期查 INR 2.1。否认冠心病，糖尿病，等病史，无吸烟 、饮酒嗜好。
文献 2
2017 年发表的另一篇关于房颤合并 ICH 重启抗凝的文章，通过回顾总结文献后建 议：最佳重启抗凝时机需通过评估患者的 血栓事件风险及再发 ICH 风险后决定（见 表 1）：
脑出血后重启抗凝治疗选择方案
动静脉血栓风险评估
动静脉血栓风险评估
控制出血风险因素
其实，除了选择启用抗凝最佳时机外， 同样重要的一点就是控制 ICH 原因和相关 危险因素（见表 2），如果这些因素管理好 ，同样能使抗凝的再出血风险降低。
病例
入院诊断：1. 左丘脑脑出血 2. 心房颤动 3. 高血 压 3 级 很高危组。
治疗方案：入院后予控制血压、脱水降颅内压
及对症支持治疗。治疗 2 周后患者病情好转，复 查头颅 CT 提示血肿明显吸收。
问题
1.那么这例患者能重启抗凝治疗吗？ 2.如果可以，该何时启用抗凝呢？
能不能抗凝？
文献 1
2017 年 Stroke 杂志新发表了一篇关于房 颤患者 ICH 后的最佳抗凝时机的回顾性研 究。该研究回顾了 2005 年至 2012 年瑞典卒 中中心所有房颤合并 ICH 病人启用抗凝剂 后的疗效和风险，研究一共纳入了 2619 例 患者，经过对比发现，抗凝治疗可明显降 低心血管死亡和非致死性缺血性卒中事件 ，且不会增加严重出血风险，同时文章还 指出启用抗凝的最佳时机是 ICH 后 7～8 周 后。
病例
入院体查：T：36.5℃，P：90 次 / 分，R：
18 次 / 分，BP：202/108 mmHg。心率 100 次 / 分 ，律不整，第一心音强弱不等。神经系统查体： 嗜睡状态，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏， 双侧额纹对称，左侧肌力 5 级，右侧肌力 4 级， 四肢肌张力正常，病理反射未引出。我院急诊查 心电图提示：异位心律 - 心房颤动。颅脑 CT 提示 ：左丘脑脑出血（血肿量约 4 mL），无占位效应 ，中线结构居中。
对于房颤患者发生 ICH 后是否还可以使 用抗凝剂这个问题，目前大部分文献及房 颤管理指南均推荐：对于 ICH 的房颤患者 ，使用口服抗凝药可显著降低缺血性卒中 风险且 ICH 复发率可能不会增加，故使用 抗凝药可能是大多数患者的最佳选择。既 然对于 ICH 的房颤患者可以启用抗凝，那 么新的问题来了，到底 ICH 后多久才是启 用抗凝的最佳时机呢？