(6.5)某学校某某班级2015儿童预防接种情况登记表

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儿童查验预防接种证情况登记表

儿童查验预防接种证情况登记表

附表2 抚宁县年月入托(入学、转学)儿童查验预防接种证情况登记表
实际报出日期:年月日填报单位:制表人签字:
填写说明:1、初验或复验时,有接种证填“1”,没有则填“0”;麻疹类包括麻疹、麻风、麻腮和麻腮风。

百白破类包括吸附百白破和无细胞百白破。

2、初验或复验时,各类疫苗仅填写接种次数,即接种证各类疫苗各自累计多少次,以阿拉伯数字格式填写;
3、本表一式两份,初验后一份留底用作复验和备查,一份报接种单位。

4、接种单位将补种/补证结果填写在复验栏存入档案备查,并将补种/补证的数据汇总到当月的常规免疫接种率报表,逐级上报;。

预防接种查验登记表

预防接种查验登记表

附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表(托幼机构和学校用)
登记单位:年级:班级:登记人:登记日期:年月日
说明:1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写,每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心(站);
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”;对未完成全程接种者填写“否”,并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”;
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”,并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果;
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

幼儿园学生疫苗接种记录表模板

幼儿园学生疫苗接种记录表模板

幼儿园学生疫苗接种记录表模板在当前新冠疫情严峻的形势下,幼儿园的疫情防控工作显得尤为关键。

为了保障幼儿健康和安全,疫苗接种工作显得格外重要。

那么,在接下来的文章中,我们将主要介绍幼儿园学生疫苗接种记录表的模板。

1. 疫苗接种记录表模板(表格内容包括:疫苗名称、接种时间、接种剂次、接种部位、疫苗批号、生产单位、接种者签字等)注:此处只是一个大致的框架,具体表格内容可根据实际情况进行相应的修改。

2. 幼儿园疫苗接种记录表的必要性疫苗接种是一项极其重要的医学预防措施,它能够有效地预防或抵御多种传染性疾病,对于儿童尤其重要。

作为儿童的第一批“守护者”,幼儿园承担着疫情防控的责任。

疫苗接种记录表是幼儿园对学生进行疫苗接种管理的重要依据,也是监测疫苗接种情况的有效手段。

3. 疫苗接种记录表的填写方法(1)填表时间及人员应确认定期或突发性的疫苗接种工作,及时将接种情况录入。

填表人员应确保准确、规范地填写表格。

(2)对于每一位学生,填表人员应根据疫苗接种记录,确认其接种情况,包括疫苗名称、接种时间、接种剂次、接种部位等,核对填写信息,确保无误。

(3)填写疫苗批号及生产单位是非常关键的环节。

填表人员应仔细对照疫苗批号及生产单位的具体信息,确保填写信息准确、规范。

4. 特别提示为确保幼儿园疫苗接种工作有序开展,应加强对学生接种情况的监测,确保每个学生都已完成相应的疫苗接种。

同时,建议学生在接种疫苗前咨询医生,了解健康情况,并妥善保管好自己的疫苗接种证明,以便日后查询、使用。

总之,幼儿园疫苗接种记录表的建立和管理,对于幼儿园学生的健康成长具有重要意义。

填写疫苗接种记录表可以有效防止疫苗接种盲目、漏接等情况的发生,为幼儿园疫情防控工作提供有效的手段和保障。

我们相信,在各方面的共同努力下,一定可以打赢当前的疫情防控攻坚战。

(完整版)预防接种证查验登记表

(完整版)预防接种证查验登记表
年龄
疫 苗 名 称
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
乙脑减毒活疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝疫苗
出生时
1剂
第1剂
1月
第2剂
2月第1剂3月来自第2剂第1剂4月
第3剂
第2剂
5月
第3剂
6月
第3剂
8月
1剂
第1剂
18月
1剂
6-18月
第1、2剂
18-24月
第4剂
1剂
2岁
第2剂
3岁
第1剂
4岁
第4剂
6岁
1剂
第2剂
XXXXX幼儿园
填表说明
1、此表用于幼儿入园时,查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录:用“√”表示有、是,“×”表示无、否,未达到接种年龄记“○”。
3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。
4、复验情况栏根据补种情况,填写“已补”、“未补”。
5、疫苗免疫程序表:
儿童预防接种证查验登记表
序号
儿童姓名
出生日期
家长联系电话
预防接种证
接 种 记 录
需补证
/补种
复验
情况
卡介

乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破
疫苗
麻风
疫苗
麻腮
风疫

乙脑减毒
活疫苗
A群流脑
疫苗
A+C流脑
疫苗
甲肝
疫苗
1
2
3
1
2
3

儿童入托入学查验预防接种证登记表

儿童入托入学查验预防接种证登记表

儿童由本预防接种门诊负责国家免疫规划疫苗的预防接种(原本预防接种门诊建卡、新转卡),今年将进入 (托儿所、幼儿园、学校),本预防接种门诊特出具该儿童既往预防接种情况查验证明,预防接种卡编号:,儿童疫苗预防接种情况查验证明编号:。

儿童疫苗预防接种情况查验证明编号:儿童姓名:性别:①男②女出生日期:年月日,现居住于区(县) 街道(乡、镇) 居委会(行政村) 门牌号(自然村),今年将进入 (托儿所、幼儿园、学校)。

该儿童已在我预防接种门诊建立疫苗预防接种档案,我预防接种门诊对该儿童既往疫苗接种情况进行了查验,查验结果为:是否需要补种 (补证):①是②否,如需要补种 (补证),具体补种 (补证)情况见补种(补证)通知单。

单位签章:日期:(各托幼机构、学校使用)郎溪益华双语学校 (学校、托幼机构) 年级 班是否 需要 补证是 否1 2 1 21 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17预防接 卡介 出生日期 种 证 苗(打 (有无) √) 脊灰疫苗(打 √) 基础免疫 1 2 3 乙肝疫苗(打 √) 基础免疫1 2 3 流脑疫苗(打 √)基础 加强 乙脑 疫苗(打 √)初 加种 强麻疹疫苗(打 √) 初 复 种 种是否 需要 补种 是 否 白破 疫苗 (打 √) 加 强 百白破疫苗(打 √)基础免疫 1 2 3 编号 儿童姓名性 别加 强 加 强181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950填表单位(盖章) 填表人填表日期年月日备注:以上接种结果以“儿童疫苗预防接种情况查验证明”为准,已接种打“ √”编号:(第一联接种单位存根)一、儿童情况:姓名性别(男,女) 出生日期: 20年月日 二、家庭地址: 县(市、区)乡(镇、街道)村(居委会)组(路)号室。

三、是否需要补种疫苗情况: 1、是 2、否(如需补种填写下表)四、是否需要补证情况: 1、是 2、否, 如需要补证:补证或者预约补证日期: 。

(入托、入学)儿童预防接种证查验登记表( 年)(托幼机构、学校用)

(入托、入学)儿童预防接种证查验登记表(        年)(托幼机构、学校用)
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
121ຫໍສະໝຸດ 2注:此表由托幼机构和学校填写,复印一份上报当地接种单位或疾病预防控制机构;查验儿童预防接种证和接种记录:用“√”表示有、是,“×”表示无、否。
单位负责人签字:登记查验人签字:登记验证时间:复验人签字:复验时间:
(入托、入学)儿童预防接种证查验登记表(年)(托幼机构、学校用)
市(州)县(市、区)乡镇(街办)村委会/托幼机构/学校名称:班级:
编号
姓名
出生日期
户籍
性别
是否有接种证
是否全种
乙肝疫苗
卡介苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮疫苗
乙脑疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝疫苗
通知补种/补证
复验情况
1
2

儿童接种登记表(幼儿园填)

儿童接种登记表(幼儿园填)

附件4:
入托、入学儿童预防接种证查验登记表(托幼机构和学校用)
.
说明:1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写,每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心;
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”;对未完成全程接种者填写“否”,并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”;
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”,并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果;
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

.。

儿童预防接种情况登记表

儿童预防接种情况登记表
山东省__________年度入托、入学儿童预防接种情况登记表
托幼机构(学校)名称:(盖章)
儿童姓名
出生日期
家长姓名
现住址
年级及班级
乙肝疫苗



脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
白破疫苗
含麻疹
成分疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
乙肝疫苗*
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3ห้องสมุดไป่ตู้
4
甲肝疫苗
是否需补种**
接种证有/无
查验人填表日期年月日
备注:①如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“×”。
②*减毒活疫苗仅填第1、3列。
③**如需补种,请在相应位置处打“√”,否则请打“×”。
查验人填表日期年月日
山东省__________年度入托、入学儿童预防接种情况登记表
托幼机构(学校)名称:(盖章)
儿童姓名
出生日期
家长姓名
现住址
年级及班级
乙肝疫苗



脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
白破疫苗
含麻疹
成分疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
乙肝疫苗*
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
甲肝疫苗
是否需补种**

(6.5)某学校某某班级2015儿童预防接种情况登记表

(6.5)某学校某某班级2015儿童预防接种情况登记表

求佳林

6.5 梁策
梁金砚 2004-12-23 密州街道范家洛社区无
6.5 池政霖 池秀奎 2004-03-27
交通小区 无
6.5 朱俊赫 朱学斌 2003-11-04
东坡小区 有
6.5 徐鹤萍 徐杰 2004-08-21
樱花国际 有
6.5
郑姝彤
郑宙 2004-9-12
兴泊花园

接种完成” 所有学生都


甲需
肝 疫 苗
补 种 疫

**
表1
托幼机构(学校)名称:
编 号
班级
儿童姓名 家长姓名
电话:
山东省 2015年度入托、入学儿童预防接种情况摸底登记表
( 盖章)
年级及班级:
出生日期
现住址(村名或居委
完成 证明
乙肝疫苗
会)
有/无 1 2 3
卡 介 苗
脊灰疫苗 1234
百白破疫苗 1234
白 破 疫 苗
含麻疹成 分疫苗
A群流 脑疫苗
A+C群 流脑疫
51 6.5 王韬博 王淑泉 2004-09-30
清林园小区 有
52 6.5 徐铭皓 徐加勋 2004-10-05
兴泊小区

53
6.5 庄汝浩
庄伟 2004-01-10
埠口

54 6.5 李明阳 李志冰 2004-02-22 大华社区化龙巷 有
55
6.5 徐宁
徐连春 2003-08-23
兴坡花园

56
填表说明:1.以班级为单位,只填写前边6栏红字部分,务必准确。2.第6栏有“预防接种完成” 的填“有”,没有的填“无”。3.没有接种完成证明的学生,要继续向家长要,直到所有学生都 取得预防接种完成证明。

2015学年一(5)小学儿童免疫状况登记表

2015学年一(5)小学儿童免疫状况登记表

2015学年第一学期小学一年级( 5 )班入学儿童免疫状况登记表姓名出生日期(公历)年级班级是否有证补证日期儿童入学、入托时及补种后免疫状况登记结果是否全种是否补种全备注卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻疹类疫苗乙脑疫苗甲肝流脑疫苗1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 3 4郭彭康健20080919 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 否刘松瑞20081206 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 陈垣20081114 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 否康佳豪20090131 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 否李康寅20090426 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 否杨洲灿20080917 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 王文浩20090516 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 张涛20081225 5 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 否毛名扬20081007 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 否任翔20081213 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 否汪俊龙20090120 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 否徐梓恒20081104 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 徐开福20081121 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 否谢涛20080710 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 否秦绍煌20090813 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 否孙奥运20080925 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 否李潮龙20081216 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 否李义文20081113 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 否李天宇20090716 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 否周文20090826 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 否苏俊杰20081128 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 否薛凯20071227 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 否曹欢20090222 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 0 否梁静雯20090805 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 否余念20090824 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 否简思琦20081226 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 否沈欣怡20090327 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 许欣怡20081003 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 陈佳莉20081023 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 否邓媛元20090101 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 否简心怡20090614 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 否唐雨艳20090701 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 否张姿轩20080216 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 杨雅琪20081117 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 章子涵20080204 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 王文慧20090326 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 马琦20090423 5 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 否杨舒舒20081109 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 否熊紫妍20090408 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 否王梦越20090712 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 否杨雅莉20090617 5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 否说明: 1.是否有证:是指入托入学报到查验时是否有接种证。

入托、入学儿童预防接种情况登记表

入托、入学儿童预防接种情况登记表

托幼机构(学校)名称:( 盖章) 年级班编号儿童姓名家长姓名出生日期现住址接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否需补种1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4123456789101112131415备注:①如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“×”。

②乙脑减毒活疫苗仅填写第1、3列。

③如需补种,请在相应位置处打√”,否则打“×”。

④出生日期具体到年月日(阳历日期)查验人填表日期年月日托幼机构(学校)名称:( 盖章) 年级班编号儿童姓名家长姓名出生日期现住址接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否需补种1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4161718192021222324252627282930备注:①如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“×”。

②乙脑减毒活疫苗仅填写第1、3列。

③如需补种,请在相应位置处打√”,否则打“×”。

④出生日期具体到年月日(阳历日期)查验人填表日期年月日托幼机构(学校)名称:( 盖章) 年级班编号儿童姓名家长姓名出生日期现住址接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否需补种1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4313233343536373839404142434445备注:①如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“×”。

②乙脑减毒活疫苗仅填写第1、3列。

③如需补种,请在相应位置处打√”,否则打“×”。

④出生日期具体到年月日(阳历日期)查验人填表日期年月日托幼机构(学校)名称:( 盖章) 年级班编号儿童姓名家长姓名出生日期现住址接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否需补种1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4464748495051525354555657585960备注:①如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“×”。

入园、入学儿童预防接种证查验登记表

入园、入学儿童预防接种证查验登记表

入托、入学儿童预防接种证查验登记表(托幼机构和学校用)
说明:1.此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入学入托儿童预防接种情况查验证明”填写,每年9月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心;
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”;对未完成全程接种者写“否”,并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”;
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”,并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果;
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况;
5、此表请制成电子表格, 月 日发送至邮箱:。

入托、入学儿童预防接种情况登记表

入托、入学儿童预防接种情况登记表

入托、入学儿童预防接种情况登记表-标准化文件发布号:(9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII表1山东省年度入托、入学儿童预防接种情况登记表2注:[1]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“×”。

[2]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。

查验人填表日期:年月日3表2 山东省入托、入学儿童补办预防接种证、疫苗补种通知单的家长:按照国家规定,我国实行儿童预防接种证制度;适龄儿童应完成免疫规划疫苗的接种。

经检查发现,您的孩子:□未办理儿童预防接种证,请于接到通知后1周内到承担儿童预防接种工作的原接种单位补办。

□未完成免疫规划疫苗的接种,请于接到本通知1周内到种门诊(托幼机构或学校所在地预防接种门诊)进行疫苗补种。

谢谢您的合作!重要提示:开学报到时将复查儿童预防接种证。

无接种证者,将影响您的孩子入托(入学)。

托幼机构(学校):盖章年月日4山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况一览表托幼机构(学校)名称:(盖章)入托、入学儿童总数:预防接种门诊名称:5[1]由学校(托幼机构)填写,在相应疫苗处写需补种的针次。

[2]由预防接种门诊填写;作为补种时的现场登记使用,在相应疫苗处按照“月/日/年”形式填写补种日期;一种疫苗需补种多次,在同一格内分行填写。

[3]本表仅用于登记需补种儿童。

6山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况汇总表预防接种门诊名称:(盖章)填表人:填表日期:年月日7山东省年从事国家免疫规划人员培训情况统计表(省、市、县通用)实际报出日期:年月日单位负责人(签章):制表人(签章):8山东省急性病毒性脑炎及细菌性病毒性脑膜炎信息登记月报表9[2]主要症状:发热(有,请填写最高体温,无,请填“×”);皮疹(无-×,有,请填写出现皮疹的主要部位);肢体麻痹(有,则根据麻痹部位填写:L1-左下肢、L2-左上肢、R1-右下肢、R2-右上肢,“无”则填“×”);其他症状,“有”则填“√”,“无”则填“×”。

查验登记表(学校及幼儿园使用)

查验登记表(学校及幼儿园使用)
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漏种小计
补种小计
说明:1.此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写,每年9月底前和11月底前报团场疾控中心或社区卫生服务中心;
2.对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”;对未完成全程接种者填写“否”,并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”;
3.对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”,并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果;4.以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况
入托入学儿童预防接种证查验登记表(托幼机构和学校用)
登记单位: 年级:班级: 登记人: 登记日期:年月日
编号
儿童
姓名
性别
出生
日期
家长
联系电话
是否有接种证
是否全
程接种
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破
疫苗
含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗AC流脑疫苗乙脑疫苗
甲肝疫苗
是否完成补种
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求佳林

6.5 梁策
梁金砚 2004-12-23 密州街道范家洛社区无
6.5 池政霖 池秀奎 2004-03-27
交通小区 无
6.5 朱俊赫 朱学斌 2003-11-04
东坡小区 有
6.5 徐鹤萍 徐杰 2004-08-21
樱花国际 有
6.5
郑姝彤
郑宙 2004-9-12
兴泊花园

接种完成” 所有学生都
6.5 王绪烁
王浩 2003-10-29
官庄社区

6.5 刘子扬 刘树宾 2003-12-18
东城名苑 有
6.5 胡润涛 胡大树 2004-06-16
五里堡

6.5 杨昊添 杨波 2004-01-03
六合小区 无
6.5 徐静怡 徐立平 2003/10/2
兴泊小区 有
6.5 刘峻涛 刘淑春 2004-07-01
6.5 刘峻希
刘骥 2004-08-15
交通小区

47 6.5 王若菡 王卫国 2004-05-15
电力小区

48 6.5 刘子轩 刘云峰 2004-03-17 东坡小区龙城 无
49 6.5 倪浩文 倪占国 2003-10-31
后黄疃

50 6.5 孙艺嘉 孙凌飞 2003-12-25 诸城市东武街 无
填表说明:1.以班级为单位,只填写前边6栏红字部分,务必准确。2.第6栏有“预防接种完成” 的填“有”,没有的填“无”。3.没有接种完成证明的学生,要继续向家长要,直到所有学生都 取得预防接种完成证明。
本班共有学生 66 名,已经上交预防接种完成证明 38 名,未上交 28 多少名。
班主任姓名:
附件3

31
6.5 苗洋
苗永刚 2003-10-04 密州街道大洼子村 无
32 6.5 陈晓雨 陈书华 2004/11/30 东坡小区

33
6.5
鞠肖鹏 鞠世忠
2004/2/2
电力小区

34 6.5 李钊阳 李增荣 2003-09-21
碧水7号

35 6.5 孙逸斌 孙桂华 2003-07-29
祥和小区

51 6.5 王韬博 王淑泉 2004-09-30
清林园小区 有
52 6.5 徐铭皓 徐加勋 2004-10-05
兴泊小区

53
6.5 庄汝浩
庄伟 2004-01-10
埠口

54 6.5 李明阳 李志冰 2004-02-22 大华社区化龙巷 有
55
6.5 徐宁
徐连春 2003-08-23
兴坡花园

56
26 6.5 孙夕一 孙启合 2004-03-03 东辰惠园小区 有
27 6.5 刘恺玥 刘桂东 2004-06-09 东坡小区

28 6.5 郑雅茹 郑洪福 2004-05-08
家和花园

29 6.5 徐铭浩 徐纪全 2004-01-22
东坡小区

30
6.5 魏鹏
魏国玉 2004-06-26
北三里庄
表1
托幼机构(学校)名称:
编 号
班级
儿童姓名 家长姓名
电话:
山东省 2015年度入托、入学儿童预防接种情况摸底登记表
( 盖章)
年级及班级:
出生日期
现住址(村名或居委
完成 证明
乙肝疫苗
会)
有/无 1 2 3
卡 介 苗
脊灰疫苗 1234
百白破疫苗 1234
白 破 疫 苗
含麻疹成 分疫苗
A群流 脑疫苗
A+C群 流脑疫
36
6.5 王瑞
王涛 2004-02-28
东城名苑

37 6.5 王宣承 王鸿卓 2004-03-14 人民东路139-7 有
38 6.5 徐子皓 徐金阁 2004-06-05 西下坡华元小区 无
39 6.5 李晓晨 李明才 2004-05-23
东城名苑

40 6.5 张德森 张茂胜 2004-08-23 和平街108-27号 无
6
6.5 刘琦
刘家刚 2003-12-13
聚金园小区 有
7 6.5 李晓研 李砚刚 2003-10-15
北三里庄

8
6.5 范晓旭 范祖亮 2004-04-28 密州街道小洼子 无
9
6.5
王俊皓 王桂林 2004/8/12
东坡小区

10 6.5 脱桂祥 脱术平 2003-11-22 大书堂住宅楼 有
21 6.5 孙小涵 孙宗深 2004-06-01
东坡小区

22 6.5 王诗画 王煜敏 2003-12-31
交通小区

23
6.5 赵冉
赵桂明 2003-11-06
十里堡一村 无
24
6.5 周术
周加臣 2004-03-26 劳保局家属院 有
25
6.5 王鸿
王跃龙 2004-07-14
西下坡17号 有
11 6.5 王柔柔 王增鲁 2003-12-08
前黄疃

12 6.5 葛力华 葛正青 2003-12-24
六合小区

13 6.5 张昕飞 张文春 2004-02-19
五里堡

14
6.5 孙建功
孙雨 2004-01-06 北十里三村135号 有
15 6.5 王奕皓 王玉光 2004-07-09
交通小区

乙脑疫苗*
12312341234
1
6.5
王鹏硕 王夕元 2003/2/27 兴泊小区

2
6.5 郑凯旋 郑义
2004-02-10 前黄疃村

3
6.5
赵琳琳 赵军荣 2004/8/6
兴泊小区

4
6.5 于泳
于桂红 2004-05-10 前黄疃村

5
6.5 殷浩雪 刘炜军 2004-03-30 密州街道东十里村 有
41 6.5 朱丽洁 朱金华 2004-08-19
兴泊花园

42 6.5 王雨欣 王治刚 2004-04-11
盛元名苑

43 6.5 魏金铭 魏志良 2004-06-06
六合小区

44 6.5 刘逸飞 刘传涛 2004-10-21
东坡小区

45 6.5 林芳如 林海波 2004-02-28
后黄疃

46


甲需
肝 疫 苗
补 种 疫

**

16 6.5 张志宇 张希明 2004-01-09 东坡小区百花6号 有
17
6.5 肖彤
肖建福 2004-01-01
五里堡


18 6.5 陈秋羽 北十里堡 2003-12-31 陈加登

19 6.5 熊浩博 熊继平 2004-03-07
后黄疃

20 6.5 盛梓祥 盛加文 2003-11-25 得利斯魅力城 有
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