PIO护理病程记录(动态记录)
护理个案,PIO格式。
刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍
P4:自立能力缺陷：与伤口疼痛，多处 置管(颈静脉置管、负压引流管，导 尿管)，活动无耐力有关。患者主诉 因手术伤口疼痛，身体多处置管，日、 常活动无法独立元成。
(5)加强术后观察。
P5:清理呼吸道低效：与全麻后痰液 粘稠，痰量多，手术切口疼痛，不敢 咳嗽，体位不当有关；患者主诉有痰 不易咳出，害怕咳嗽。
15: (1).向患者解释清理呼吸道分 泌物的重要性，取得病人配合。保持 室内空气新鲜及适宜的湿度
(50%~60)
(2).教会病人正确的咳痰方法
(深吸气后再用力咳嗽，但注意保护 伤口；给予叩背促其排痰：方法：五 指并拢，手心内收，手背呈弓形，由 外向内，由下至上。
P2:知识缺乏：与未接受过专业教育 及文化程度有限有关。患者对疾 病不了解，缺乏相关疾病饮食， 活动，康复知识和术前注意事 项。、
12:(1)向家属及患者介绍有关疾病 知识，让患者对健康有正确认识。
(2)向患者介绍手术前的饮食等相 关术前指导。
(3)向患者讲解相关康复知识。
O1:患者积极配合合理工作，主诉对 手术的信心增强，恐惧感有所减退。
05:患者咳嗽排痰有效，患者主诉呼 吸通畅；患者掌握有效咳嗽排痰方 法。患者两肺痰鸣音消失，呼吸音清 晰。
刘雨潇
刘晓萍
(3).遵遗嘱给予兰苏，沐舒坦 静脉推注以促进痰液的排出。观察痰 液性质，颜色及量。
(4)观察痰液的色，质，量。
04:(1)患者需求能及时得到满足。
(2)患者日常生活能落实到位。
(3)患者能在帮助下床上坐起。
PIO-护理诊断
PIO—护理问题(护理诊断)PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。
P-problem（问题），I-intervention（措施），O-o utcome（结果）。
一定义1护理诊断:是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。
2护理问题: 不能用NANDA（北美护理诊断协会）护理诊断加以描述的健康问题。
3护理诊断与护理问题的区别①护理诊断仅指NANDA体系中所提出的条目，有明确的定义和诊断依据，均经过科学的论证；护理问题没有准确的定义和诊断依据。
②护理诊断的前身是护理问题，经过研究论证，护理问题可能发展为标准的护理诊断，也可能被证实为错误的、重复的或不严谨的二、护理诊断的分类方法及标准1现存的护理诊断现存的护理诊断是指服务对象评估时正感到的不适或存在的反应。
书写时，通常将“现存的”省略。
例如：“清理呼吸道无效”和“焦虑”即为现存的护理诊断。
2 潜在的护理诊断潜在的护理诊断是指服务对象目标尚未发生问题，但因为有危险因素存在，若不进行处理就一定会发生的问题。
用“有…的危险” 进行描述，如“有感染的危险”即为潜在的护理诊断。
3健康的护理诊断健康的护理诊断是指个人、家庭或社区人群具有的能进一步提高健康水平的临床诊断。
例如“母乳喂养有效”。
4综合的护理诊断综合的护理诊断是指一组由某种特定的情境或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断。
三、护理诊断的陈述戈登主张护理诊断的陈述应包括3部分：健康问题、症状或体征、相关因素。
1健康问题包括服务对象现存的和潜在的健康问题。
2症状或体征是指与健康问题有关的症状或体征，例如急性心肌梗死时心前区疼痛是此人健康问题的重要特征。
3 原因是指影响服务对象健康状况直接因素、促发因素或危险因素。
4一个完整的护理诊断通常由三部分构成，健康问题、症状或体征、相关因素，又称PES公式，例如：营养失调（P）：肥胖（S）：与进食过多有关（E）但目前临床上趋向将护理诊断简化为两部分，即：P+E或S+E。
护理个案PIO格式
Ⅲ、护理病程记录（动态记录）日期时间护理记录（P I O）签名学生老师2010.09.03 9：40 患者由门诊拟“左乳肿块，MT可能”步行入院，入院时神清，给予入院宣教，本次入院完善各项检查，限期行乳腺癌根治术。
刘雨潇刘晓萍2010.09.03 2010.09.03 2010.09.03 2010.09.03 2010.09.04 2010.09.04 2010.09.08 10：0010：0710：3010：358：008:0017：20P1：恐惧:与对疾病的发展及预后缺乏了解，对治疗后果没有信心有关。
患者主诉自感抑郁，沮丧，伤感。
I1：（1）、耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其恐惧产生的原因。
（2）提供安静，舒适，整洁无不良刺激的环境，鼓励病人家属关心，参与病人护理，并避免在病人面前表露烦躁情绪。
（3）向病人婉言说明恐惧心理对身心健康的不良影响。
（4）与病人谈心，举出相同病例好转的例子，增强病人战胜疾病的信心。
P2：知识缺乏：与未接受过专业教育及文化程度有限有关。
患者对疾病不了解，缺乏相关疾病饮食，活动，康复知识和术前注意事项。
、I2:(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。
(2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。
(3)向患者讲解相关康复知识。
O1：患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惧感有所减退。
02:患者能说出相关术前注意事项，饮食，活动与康复知识。
2010年9月8日与全麻下行“左乳刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍肿块切除术，备乳腺癌根治术”，于17：00返回病房，带回引流管3根，深静脉埋管一根，导尿管一根，皮肤完整性良好，T：37℃ P：70次/分R：18次/分 BP：150/81mmHg。
2010.09.09 2010.09.09 2010.09.09 2010.09.10 2010.09.10 2010.09.10 2010.09.10 2010.09.10 2010.09.14 2010.09.14 8：158：238：509：309：3510：1510：2016：308：308：30P3：与手术切口有关：病人主诉术后伤口疼痛难忍，被动体位，表情痛苦，皱眉，心率：110次/分，R：30次/分，BP：140/80mmHg。
护理pio格式范文护理PIO格式的写
护理pio格式范文护理PIO格式的写护理记录单（PIO）：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。
P—Problem（问题）、I—intervention、O—oute.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。
另外，要体现护理查房。
比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。
有关病人的护理内容要记录。
护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。
出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。
这样护理记录有始有终，才显得完善。
护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。
护理记录单（PIO）是整体护理病历的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，应认真记录。
楼主您好！护理记录中的PIO形式 P（Problem）即问题 I （intervention）干涉 O（Oute）结果护理P.I.O病历PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。
护理个案PIO格式
I2:(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。
(2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。
(3)向患者讲解相关康复知识。
O1：患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惧感有所减退。
P4:自立能力缺陷:与伤口疼痛，多处置管(颈静脉置管、负压引流管，导
尿管），活动无耐力有关。患者主诉因手术伤口疼痛，身体多处置管，日、常活动无法独立完成。
I4：（1）向患者提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，强调正面效果，向病人讲解活动的必要性，取得患者的配合。
（2）常巡视患者，了解患者所需并协助完成，将患者常用物品，如口杯，穿呼器等放在易取的地方。
I1：（1）、耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其恐惧产生的原因。
（2）提供安静，舒适，整洁无不良刺激的环境，鼓励病人家属关心，参与病人护理，并避免在病人面前表露烦躁情绪。
（3）向病人婉言说明恐惧心理对身心健康的不良影响。
（4）与病人谈心，举出相同病例好转的例子，增强病人战胜疾病的信心。
（3）妥善固定引流管，并保持足够的长度，以免活动受限。
（4)协助病人活动时，注意保护病人安全，以防止坠床及摔伤等意外事件发生
（5）加强术后观察。
P5:清理呼吸道低效：与全麻后痰液粘稠，痰量多，手术切口疼痛，不敢咳嗽，体位不当有关；患者主诉有痰不易咳出，害怕咳嗽。
I5：（1）.向患者解释清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人配合。保持室内空气新鲜及适宜的湿度（50%~60%）。
(2).教会病人做深呼吸，转移注意力等缓解疼痛。
(3).尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫，做好各项清洁卫生护理。
护理个案PIO格式
Ⅲ、护理病程记录（动态记录）日期时间护理记录（P I O）签名学生老师9：40 患者由门诊拟“左乳肿块，MT可能”步行入院，入院时神清，给予入院宣教，本次入院完善各项检查，限期行乳腺癌根治术。
刘雨潇刘晓萍10：00 10：07 10：30 10：35 8：00 8:00 17：20 P1：恐惧:与对疾病的发展及预后缺乏了解，对治疗后果没有信心有关。
患者主诉自感抑郁，沮丧，伤感。
I1：（1）、耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其恐惧产生的原因。
（2）提供安静，舒适，整洁无不良刺激的环境，鼓励病人家属关心，参与病人护理，并避免在病人面前表露烦躁情绪。
（3）向病人婉言说明恐惧心理对身心健康的不良影响。
（4）与病人谈心，举出相同病例好转的例子，增强病人战胜疾病的信心。
P2：知识缺乏：与未接受过专业教育及文化程度有限有关。
患者对疾病不了解，缺乏相关疾病饮食，活动，康复知识和术前注意事项。
、I2:(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。
(2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。
(3)向患者讲解相关康复知识。
O1：患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惧感有所减退。
02:患者能说出相关术前注意事项，饮食，活动与康复知识。
2010年9月8日与全麻下行“左乳肿块切除术，备乳腺癌根治术”，于17：00返回病房，带回引流管3刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍根，深静脉埋管一根，导尿管一根，皮肤完整性良好，T：37℃P：70次/分 R：18次/分 BP：150/81mmHg。
8：15 8：23 8：50 9：30 9：35 10：15 10：20 16：30 8：30 8：30P3：与手术切口有关：病人主诉术后伤口疼痛难忍，被动体位，表情痛苦，皱眉，心率：110次/分，R：30次/分，BP：140/80mmHg。
I3: (1)评估和记录疼痛的性质、部位、程度，持续时间、发作规律、伴随症状。
PIO护理病程记录(动态记录)
肖芸
07-06
11:32
P5：知识缺乏--与医护沟通不够有关
肖芸
I5：介绍疾病相关知识，帮助患者树立信心，积极配合治疗。
肖芸
07-06
11:32
P6：感知改变—与筋脉受压有关
肖芸
I6：（1）病室环境应安静、舒适、阳光充足，空气新鲜流通，避免对流风。2、患者应卧硬板床休息。
肖芸
07-06
11:32
P3：焦虑--与担忧疾病的预后有关
肖芸
I3：经常巡视病房，多与患者交谈，给予安慰和必要的解释。介绍治疗成功的病例，解除患者的紧张情绪，减少顾虑及担忧，以增强其战胜疾病的信心。
肖芸
07-06
11:32
P4：活动无耐力—与腰腿部疼痛、活动障碍有关
肖芸
I4：（1）交代家属留陪人，做好安全陪护工作。护理人员加强巡视病房，了解患者的需要，常用物品置病人床旁易取到的地方。
O2：患者在他人协助下可下床活动。
肖芸
07-22
08:00
O4：痛，给予患者正确的体位；注意局部保暖，遵医嘱予热敷、拔火罐疗法。
肖芸
07-06
11:32
P2：躯体移动障碍--与腰部疼痛、活动受限有关
肖芸
I2：（1）教会患者正确的上下床方法，下床活动时佩戴腰托加以保护和支撑，不宜久坐。协助患者定时翻身，翻身时注意保持躯干上下一致，切忌脊柱扭转或屈曲。
（2）护士应及时把握患者的心理变化，进行有针对性的疏导、解释，并正确指导患者进行腰部肌肉锻炼。
肖芸
07-06
11:32
P1：疼痛--与脉络不通有关
护理个案PIO格式
（4)协助病人活动时，注意保护病人安全，以防止坠床及摔伤等意外事件发生
（5）加强术后观察。
P5:清理呼吸道低效：与全麻后痰液粘稠，痰量多，手术切口疼痛，不敢咳嗽，体位不当有关；患者主诉有痰不易咳出，害怕咳嗽。
I5：（1）.向患者解释清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人配合。保持室内空气新鲜及适宜的湿度（50%~60%）。
2010.09.04
2010.09.04
2010.09.08
10：00
10：07
10：30
10：35
8：00
8:00
17：20
P1：恐惧:与对疾病的发展及预后缺乏了解，对治疗后果没有信心有关。患者主诉自感抑郁，沮丧，伤感。
I1：（1）、耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其恐惧产生的原因。
Ⅲ、护理病程记录（动态记录）
日 期
时 间
护 理 记 录
（P I O）
签 名
学生
老师
2010.09.03
9：40
患者由门诊拟“左乳肿块，MT可能”
步行入院，入院时神清，给予入院宣教，本次入院完善各项检查，限期行乳腺癌根治术。
刘雨潇
刘晓萍
2010.09.03
2010.09.03
I2:(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。
(2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。
(3)向患者讲解相关康复知识。
O1：患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惧感有所减退。
02:患者能说出相关术前注意事项，饮食，活动与康复知识。
2010年9月8日与全麻下行“左乳肿块切除术，备乳腺癌根治术”，于17：00返回病房，带回引流管3根，深静脉埋管一根，导尿管一根，皮肤完整性良好，T：37℃P：70次/分 R：18次/分 BP：150/81mmHg。
护理计划单pio在护理文书中的应用
护理计划单pio在护理文书中的应用它是护理病历的核心部分，护理记录的过程应体现动态变化，即PIO模式的记录。
p-问题，I-干预，O-结果。
该护理记录表将原责任护理记录表中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价等整合在一起，便于记录。
在书写过程中，不单独强调护理诊断、措施和结果，而是体现在护理病程记录中。
护理病程记录应避免重复记录相同的护理问题，而不评估护理措施的效果。
交接班前总结性地记录一下病程就够了，尤其是要体现更多的护理措施，而不是仅仅执行医嘱。
在记录过程中，应反映患者的身心变化，并适当记录健康教育的内容。
另外，护理查房也要有所体现。
比如护士晨间查房、护理记录讨论、护理部组织的护理质量检查等。
应记录患者的护理内容。
护理记录单要前后呼应，就是以前的护理问题，效果评估，可能是短期的，也可能是长期的，要根据情况说明。
出院前一天的护理记录简要概括患者的现状，主要是评价采取护理措施使患者康复的效果，或明确出院原因。
护理记录单(PIO)是整体护理记录的精华，最能体现护理工作的
质量和价值，应认真记录。
PIO护理病程记录(动态记录)
肖芸
07-12
11:40
P7：有尿路感染的危险与留置尿管、尿道口反复出血有关。
肖芸
I7：（1）遵医嘱给予患者膀胱冲洗一日两次。
（2）保持尿道口清洁，遵医嘱给予患者会阴护理一日两次。
（3）指导患者多饮水，合理膳食。
（4）指导患者注意个人卫生。
肖芸
肖芸
I5：（1）交代家属留陪人，做好安全陪护工作。
（2）床边呼叫器放于病人床头，方便其使用。
（3）常用物品置于床旁易取到的地方。
（4）及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。
（5）协助洗漱、更衣、床上擦浴等。
（6）协助患者使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动。
（7）及时鼓励患者逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。
肖芸
07-11
11:51
P2：疼痛与术后切口有关。
肖芸
I2：（1）观察疼痛的性质、程度，采取有效的方法缓解疼痛。
（2）分散患者注意力，避免精神刺激，保持良好的精神状态，提高对疼痛的耐受力。
（3）必要时遵医嘱给予止痛药物，注意观察其疗效和不良反应。
（4）疼痛较剧时给予耳穴埋籽。
肖芸
11:51
P3：皮肤完整性受损与手术创伤有关。
肖芸
22:00
P6：夜寐欠安与术后切口疼痛有关。
予患者止痛药物。
（2）保持病室环境清静，空气新鲜，床铺硬软适宜，以提高睡眠质量。
（3）指导患者聆听平淡而有节律的音响，或音乐催眠音带，以促进睡眠。
（4）指导患者睡前饮一杯加糖的热牛奶或温水泡脚，有利于睡眠。
（5）调整合适的睡眠姿势。
肖芸
07-10
护理个案,PIO格式。
(3).尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫，做好各项清洁卫生护理。
(4.)遵医嘱使用镇痛泵。
(5.)遵医嘱给予低流量低浓度氧气吸入。
O3：患者主诉疼痛减轻，患者自感舒适，心率：90次/分，R：21次/分，
BP：120/74mmHg。1小时后患者能进入睡眠且能持续睡眠4小时，睡眠状态良好。
I2:(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。
(2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。
(3)向患者讲解相关康复知识。
O1：患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惧感有所减退。
02:患者能说出相关术前注意事项，饮食，活动与康复知识。
2010年9月8日与全麻下行“左乳肿块切除术，备乳腺癌根治术”，于17：00返回病房，带回引流管3根，深静脉埋管一根，导尿管一根，皮肤完整性良好，T：37℃P：70次/分 R：18次/分 BP：150/81mmHg。
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘晓萍
刘晓萍
刘晓萍刘Biblioteka 萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍
2010.09.09
2010.09.09
2010.09.09
2010.09.10
2010.09.10
2010.09.10
2010.09.10
2010.09.10
2010.09.14
2010.09.14
8：15
8：23
（2）提供安静，舒适，整洁无不良刺激的环境，鼓励病人家属关心，参与病人护理，并避免在病人面前表露烦躁情绪。
（3）向病人婉言说明恐惧心理对身心健康的不良影响。
PIO护理病程记录动态记录
（3）床上使用便器动作轻柔，避免擦伤臀部。
（4）加强巡视，严格交接班。
肖芸
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ17:00
P4：焦虑-对疾病认识不足，担心预后有关。
肖芸
I4：（1）与患者沟通交流，关心体贴患者，开导劝慰。鼓励其积极配合治疗，避免其焦虑导致气机运行阻滞，脉络不通。
（2）医护人员及家属要耐心细致协助其各种生活所需，同时加强自护知识指导，鼓励其树立战胜疾病的信心，使其尽快恢复一定自理能力。
12-08
16:00
O6：患者基本掌握功能锻炼的相关知识。
肖芸
12-09
08:30
O3：皮肤完好，无破损。
肖芸
（3）以尊重的态度、亲切的语言、恰当的方式做好有关疾病的解释工作。同时医护人员以娴熟的技术，热情周到的服务得到病人的信赖，使病人尽快康复。
肖芸
肖芸
11-28
11:13
P5：腹胀便秘-与长期卧床、活动、进食减少有关。
肖芸
I5：（1）遵医嘱给予泻下药物，肛管排气，薄荷油湿热敷。
（2）指导患者多食清淡，含丰富纤维素，能理气、健脾和胃，易消化的食物。如水果、蔬菜、红枣或核桃米粥、蜂蜜等；忌辛辣、肥甘厚味及易产气之类食品，多喝开水。
护理病程记录（动态记录）
姓名宋厚才病区十一床号27床住院号213138诊断：骨折病T12、L1-4左侧横突骨折
日期
时间
护理记录
签名
2015-11-25
07:21
患者，男，37岁。因“外伤致腰背部疼痛伴活动受限四小时”由急诊拟“骨折病、T12、L1-4左侧横突骨折”收治入院，平车推入病房。刻下：腰背部疼痛，活动不利，（长海痛尺）疼痛评分4分，右手及右下腹有多处皮肤擦伤，纳可，夜寐安，小便调，大便日行一次。舌暗红，苔薄白，脉弦，证属气滞血瘀。既往无特殊病史。患者入院后协助其取平卧位卧床休息，肢体功能位摆放，遵医嘱给予患者一级护理，氧气3L/分吸入。患者坠床评分2分，压疮评分18分，予床边标识，使用床栏，交代家属24小时留陪，做好安全教育，协助其定时翻身，按摩受压部位皮肤。已向患者及家属介绍病区环境及相关规章制度。患者证属气滞血瘀，指导其可多进食益气活血之品，如大枣、山药、瘦肉、蛋类等。
护理个案PIO格式
Ⅲ、护理病程记录（动态记录）日期时间护理记录（P I O）签名学生老师9：40 患者由门诊拟“左乳肿块，MT可能”步行入院，入院时神清，给予入院宣教，本次入院完善各项检查，限期行乳腺癌根治术。
刘雨潇刘晓萍10：00 10：07 10：30 10：35 8：00 8:00 17：20 P1：恐惧:与对疾病的发展及预后缺乏了解，对治疗后果没有信心有关。
患者主诉自感抑郁，沮丧，伤感。
I1：（1）、耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其恐惧产生的原因。
（2）提供安静，舒适，整洁无不良刺激的环境，鼓励病人家属关心，参与病人护理，并避免在病人面前表露烦躁情绪。
（3）向病人婉言说明恐惧心理对身心健康的不良影响。
（4）与病人谈心，举出相同病例好转的例子，增强病人战胜疾病的信心。
P2：知识缺乏：与未接受过专业教育及文化程度有限有关。
患者对疾病不了解，缺乏相关疾病饮食，活动，康复知识和术前注意事项。
、I2:(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。
(2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。
(3)向患者讲解相关康复知识。
O1：患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惧感有所减退。
02:患者能说出相关术前注意事项，饮食，活动与康复知识。
2010年9月8日与全麻下行“左乳肿块切除术，备乳腺癌根治术”，于17：00返回病房，带回引流管3刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍根，深静脉埋管一根，导尿管一根，皮肤完整性良好，T：37℃P：70次/分 R：18次/分 BP：150/81mmHg。
8：15 8：23 8：50 9：30 9：35 10：15 10：20 16：30 8：30 8：30P3：与手术切口有关：病人主诉术后伤口疼痛难忍，被动体位，表情痛苦，皱眉，心率：110次/分，R：30次/分，BP：140/80mmHg。
I3: (1)评估和记录疼痛的性质、部位、程度，持续时间、发作规律、伴随症状。
护理个案,PIO格式。
尿管），活动无耐力有关。患者主诉因手术伤口疼痛，身体多处置管，日、常活动无法独立完成。
I4：（1）向患者提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，强调正面效果，向病人讲解活动的必要性，取得患者的配合。
（2）常巡视患者，了解患者所需并协助完成，将患者常用物品，如口杯，穿呼器等放在易取的地方。
（4）避免在患侧上肢行静脉穿刺，测量血压。
O6：患者主诉患侧上肢肿胀减轻。患者患侧上肢远端的血液供应情况良好（皮肤颜色、温度正常，脉搏：78次/分。）
O5：患者咳嗽排痰有效，患者主诉呼吸通畅；患者掌握有效咳嗽排痰方法。患者两肺痰鸣音消失，呼吸音清晰。
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
10：20
16：30
8：30
8：30
P3：与手术切口有关：病人主诉术后伤口疼痛难忍，被动体位，表情痛苦，皱眉，心率：110次/分，R：30次/分，BP：140/80mmHg。
I3: (1)评估和记录疼痛的性质、部位、程度，持续时间、发作规律、伴随症状。.向患者解释疼痛的原因，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑，恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。
（3）患者能在帮助下床上坐起。
P6:舒适度改变：与患侧上肢肿胀（手术时腋窝淋巴结清扫使淋巴液及静脉回流不畅所致。）患者主诉患侧上肢 肿胀。
I6：（1）指导患者平卧时用软枕抬高患侧上肢并用弹力绷带包扎，下床活动时用吊带托扶。
（2）防止局部感染。
（3）按摩患侧上肢，鼓励并协助患者早期患侧上肢功能锻炼，如术后1~3天内上肢肌肉等长收缩等运动以促进淋巴回流。
护理pio格式范文护理PIO格式的写
护理pio格式范文护理PIO格式的写护理pio格式范文护理PIO格式的写护理记录单（PIO）：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。
P—Problem（问题）、I—intervention、O—oute.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。
另外，要体现护理查房。
比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。
有关病人的护理内容要记录。
护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。
出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。
这样护理记录有始有终，才显得完善。
护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。
护理记录单（PIO）是整体护理病历的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，应认真记录。
楼主您好！护理记录中的PIO形式P（Problem）即问题I （intervention）干涉 O（Oute）结果护理P.I.O病历PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。
护理个案,PIO格式。
(3).尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫，做好各项清洁卫生护理。
(4.)遵医嘱使用镇痛泵。
(5.)遵医嘱给予低流量低浓度氧气吸入。
O3：患者主诉疼痛减轻，患者自感舒适，心率：90次/分，R：21次/分，
BP：120/74mmHg。1小时后患者能进入睡眠且能持续睡眠4小时，睡眠状态良好。
Ⅲ、护理病程记录（动态记录）
日 期
时 间
护 理 记 录
（P I O）
签 名
学生
老师
2010.09.03
9：40
患者由门诊拟“左乳肿块，MT可能”
步行入院，入院时神清，给予入院宣教，本次入院完善各项检查，限期行乳腺癌根治术。
刘雨潇
刘晓萍
2010.09.03
2010.09.03
2010.09.03
2010.09.03
P4:自立能力缺陷:与伤口疼痛，多处置管(颈静脉置管、负压引流管，导
尿管），活动无耐力有关。患者主诉因手术伤口疼痛，身体多处置管，日、常活动无法独立完成。
I4：（1）向患者提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，强调正面效果，向病人讲解活动的必要性，取得患者的配合。
（2）常巡视患者，了解患者所需并协助完成，将患者常用物品，如口杯，穿呼器等放在易取的地方。
（3）患者能在帮助下床上坐起。
P6:舒适度改变：与患侧上肢肿胀（手术时腋窝淋巴结清扫使淋巴液及静脉回流不畅所致。）患者主诉患侧上肢 肿胀。
I6：（1）指导患者平卧时用软枕抬高患侧上肢并用弹力绷带包扎，下床活动时用吊带托扶。
（2）防止局部感染。
（3）按摩患侧上肢，鼓励并协助患者早期患侧上肢功能锻炼，如术后1~3天内上肢肌肉等长收缩等运动以促进淋巴回流。
PIO护理病程记录讲解学习
PIO护理病程记录讲解学习1.个人信息记录：包括患者基本信息、主要疾病诊断、入院时间、科室、床号等。
2.护理评估记录：护理人员在入院时或治疗过程中对患者的身体状况进行全面评估，记录患者生理、心理、社会和环境因素等方面的情况。
例如，记录患者的体温、血压、心率、呼吸频率、意识状态、皮肤情况、饮食摄入等。
3.护理诊断与目标记录：根据患者评估结果，护理人员制定相应的护理诊断和护理目标，并进行记录。
护理诊断是对患者当前护理问题的描述，例如，液体失衡、营养不良等。
4.护理措施与效果记录：护理人员对每个护理诊断制定了相应的护理措施，并记录措施的实施效果。
例如，记录给予患者的药物、营养支持、物理治疗等，并记录患者的反应和效果。
5.治疗过程记录：记录患者的各类治疗过程，包括手术、药物治疗、放疗、化疗、康复训练等。
同时记录治疗过程中的并发症、不良反应等情况，为后续治疗提供参考。
6.患者教育记录：记录护士对患者和家属进行的各类健康教育内容，例如术后护理、饮食要求、药物使用等。
7.出院计划与指导：记录患者出院计划，包括出院日期、出院安排、后续随访等，并记录出院指导内容，帮助患者进行康复。
1.完整记录患者护理信息，便于跟踪患者的病程发展，掌握患者病情的变化。
2.条理清晰，便于医护人员快速了解患者的病情和护理措施。
3.提供了科学的依据和数据，便于医护人员进行护理评估和决策。
4.方便护理人员交接班和沟通，减少信息丢失和差错。
5.提供了患者教育和出院指导的记录，便于患者和家属了解治疗进程和后续康复。
总之，PIO护理病程记录（动态记录）是一种重要的护理记录方式，能够全面记录患者的护理信息和治疗过程，为医疗团队提供决策和调整护理措施的依据，提高护理质量和安全性。
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O5：患者生活基本能自理。
肖芸
07-21
09:46
O3：患者手术创面基本愈合，遵医嘱予出院指导。
肖芸
肖芸
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ22:00
P6：夜寐欠安 与术后切口疼痛有关。
肖芸
I6：（1）疼痛剧烈时，遵医嘱给予患者止痛药物。
（2）保持病室环境清静，空气新鲜，床铺硬软适宜，以提高睡眠质量。
（3）指导患者聆听平淡而有节律的音响，或音乐催眠音带，以促进睡眠。
（4）指导患者睡前饮一杯加糖的热牛奶或温水泡脚，有利于睡眠。
（5）调整合适的睡眠姿势。
肖芸
07-11
11:51
P2：疼痛与术后切口有关。
肖芸
I2：（1）观察疼痛的性质、程度，采取有效的方法缓解疼痛。
（2）分散患者注意力，避免精神刺激，保持良好的精神状态，提高对疼痛的耐受力。
（3）必要时遵医嘱给予止痛药物，注意观察其疗效和不良反应。
（4）疼痛较剧时给予耳穴埋籽。
肖芸
11:51
P3：皮肤完整性受损 与手术创伤有关。
（6）指导患者每日按摩双侧太阳穴、百汇穴数次，有助于睡眠。
肖芸
07-12
11:40
P7：有尿路感染的危险 与留置尿管、尿道口反复出血有关。
肖芸
I7：（1）遵医嘱给予患者膀胱冲洗一日两次。
（2）保持尿道口清洁，遵医嘱给予患者会阴护理一日两次。
（3）指导患者多饮水，合理膳食。
（4）指导患者注意个人卫生。
PIO护理病程记录(动态记录)
护理病程记录（动态记录）
姓名廖鹤林病区十一床号46床住院号206474诊断：右足第二趾近节趾骨占位
日期
时间
护理记录
签名
2015-07-09
09:06
患者，男，72岁，因“发现右足趾肿胀疼痛两月余”由门诊拟“右足第二趾近节趾骨占位、右足第二趾近节趾骨占位”收治入院，步入病房。刻下：患者诉右足趾肿胀疼痛，（长海痛尺）疼痛评分3分，病程中患者一般情况可，无低热、盗汗，无心悸、气促，无胸痛、胸闷，无腹胀、腹痛，无近期体重明显减轻。患者饮食睡眠好，大小便正常。舌暗红，苔薄白，脉弦，证属痰瘀互阻。既往有高血压病病史。患者入院后协助其卧床休息，做好安全教育，交代家属留陪一人。已向患者及家属介绍病区环境及相关规章制度。遵医嘱给予患者低盐低脂饮食，指导其饮食宜清淡易消化，忌肥甘厚腻之品。
肖芸
I5：（1）交代家属留陪人，做好安全陪护工作。
（2）床边呼叫器放于病人床头，方便其使用。
（3）常用物品置于床旁易取到的地方。
（4）及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。
（5）协助洗漱、更衣、床上擦浴等。
（6）协助患者使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动。
（7）及时鼓励患者逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。
（2）妥善固定，防止意外脱出。
（3）保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、堵塞。
（4）注意观察引流液的量及颜色，保持尿道口清洁，防止逆行感染。
(5) 鼓励患者多饮水，常更换卧位，每周查尿常规1次。
(6) 训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。
肖芸
17:50
P5：生活自理能力下降 与术后肢体活动功能受限有关。
肖芸
I3：（1）注意观察切口敷料渗血、渗液等情况。
（2）注意观察患肢末梢血运情况及感觉功能是否良好，异常时及时报告医生。
（3）保持患肢处于功能位。
（4）保持切口周围皮肤的清洁、干燥。
（5）饮食宜清淡而富有营养，忌辛辣刺激之品。
肖芸
11:51
P4：排尿模式改变 与术后留置尿管有关。
肖芸
I4：（1）告知患者留置尿管的目的及相关注意事项。
肖芸
07-13
07:00
O2：患者诉切口疼痛不显。
肖芸
08:00
O6：患者诉切口疼痛不显，夜寐尚安。
肖芸
07-14
15:30
O1：患者病情稳定，恐惧、焦虑情绪较前减轻。
肖芸
07-17
21:30
O4：患者诉导尿管脱落，未见出血，小便自解。
肖芸
07-18
16:00
O7：患者尿路未发生感染。
肖芸
07-20
肖芸
07-10
09:00
P1：恐惧、焦虑与次日手术，担忧疾病的预后有关。
肖芸
I1：（1）评估患者紧张焦虑的程度。
（2）给予患者术前指导，嘱其勿紧张。
（3）多巡视，多与患者交流，给予安慰和必要的病情解释，并进行相关健康宣教。
（4）介绍治疗成功的病例，解除患者的紧张情绪，减少顾虑及担忧，以增强其战胜疾病的信心。