护理病历完整版
门诊护理病历书写范文模板
门诊护理病历书写范文模板一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 就诊时间：[具体年月日时分]今天这位患者[患者姓名]来门诊啦，是个[年龄]岁的[性别]，从事[职业]工作呢。
二、就诊原因（主诉）患者说呀：“护士啊，我这[详细描述症状，如头疼得像有小锤子在敲，还老咳嗽，感觉喉咙里像有只小猫在挠]，已经[持续时间，如三天]了，实在受不了就来看看了。
”三、现病史。
患者这几天可遭罪喽。
最开始呢，就是感觉[最早出现的症状，如有点轻微的发冷]，以为是在空调房里待久了，没太在意。
结果啊，没过多久就开始[后续出现的症状，如头疼]，头疼起来就像脑袋里住了个调皮的小精灵在捣乱似的。
而且啊，这咳嗽也跟着来凑热闹，一阵一阵的，尤其是晚上，咳得都睡不好觉，感觉肺都要被咳出来了。
喉咙也疼得要命，咽口水都像是在吞小刺一样。
自己在家吃了点[之前用过的药物名称，如果有]，可是一点用都没有，没办法，只能来医院了。
四、既往史。
1. 患者说自己以前身体还算可以，不过呢，有过[列出既往疾病，如感冒病史，得过几次，大概在什么时候]。
每次感冒都要折腾好几天才能好。
2. 还做过[手术名称，如果有]手术，那是在[手术时间]做的，因为[手术原因]。
术后恢复得还算顺利。
3. 没有什么药物过敏史，谢天谢地，这可少了不少麻烦呢。
五、护理评估。
1. 生命体征。
体温：[具体体温数值]℃，一量体温，嚯，有点高呢，难怪患者看起来病恹恹的。
脉搏：[脉搏数值]次/分，脉搏跳得有点快，就像在着急赶路的小马蹄一样。
呼吸：[呼吸数值]次/分，呼吸也比正常快了些，感觉像小风扇加速运转了。
血压：[收缩压数值]/[舒张压数值] mmHg，血压还算正常范围，这算是个小安慰吧。
2. 身体状况评估。
患者面色有点苍白，就像被霜打过的小白菜一样。
嘴唇也干干的，都起皮了，估计是发烧烧的，身体里的水分都被“烤干”了一些。
新护理病历范文(推荐十一篇)
护理病历范文(推荐十一篇)5护理病历范文(篇一)首先，感谢院领导对儿科工作的关心，感谢科室主任和同事们对我工作的支持，让我在这个岗位上不断地成长进步。
儿科是个工作量大、压力也比较大的科室。
由于儿科工作的特殊性，长期要面对各种疑难病症的压力，工作期间，我收获了很多：实现了理论与实践的有机结合;同时也成长了很多：提高心理素质，增强了责任感，逐渐成长为一名具有较好业务素养、高度责任心、爱岗敬业、关心病患、恪守职责的合格医师。
将来的从医道路还很漫长，我将在自己的岗位上兢兢业业、恪尽职守，努力做一名合格的儿科医师。
下面，我把自己近一年的工作情况向大家汇报一下：一、以医德为中心，加强学习，提高自身政治理论素质为了不断提高自己的政治素质和业务水平，首先是不断加强政治学习。
认真学习理论和“”重要思想，全面贯彻执行党的路线、方针、政策，在思想上、政治上、行动上和xxx和保持一致。
认真履行自己的职责，牢固树立做好本职工作的决心和信心，增强自己的事业心和责任感提高服务意识和大局意识;坚持原则、秉公办事、遵纪守法、廉洁自律。
其次是加强自身的业务理论学习，提升医风医德。
多年的从医经历使我深刻地认识到：对医生而言，医术只是根，医德才是魂，患者的利益高于一切。
按医院安排，我从去年_月到今年_月，到省人民医院儿科进修学习，我非常珍惜院领导所给的这次进修机会，在进修期间，我严格按照省级医院的工作标准严格要求自己。
为了把更多更好的先进业务技术带回来，我积极主动地向老师学习，向同事学习，协同诊疗各类临床病例__余例，一年来共记写学习笔记四本三万余字，下载查阅儿科学电子书籍40余部，每天利用业余时间细心揣摩，结合平时临床经验化为已有，提高自己的临床诊疗水平和为患者服务的能力。
二、以病人为中心，提高业务水平，构建和谐医患关系一是在临床诊断上认真施治。
儿科自古称作“哑科”，内儿科服务对象主要为儿童，意识行为发育尚不完善的孩子，无法说出自身疾病的信息，需要医生的细心与耐心诊断。
中医护理病历
中医护理病历患者信息：姓名：李某性别：男年龄：45岁主诉：头痛、失眠、乏力现病史：患者李某，男性，45岁，主诉头痛、失眠和乏力已有两周。
患者称头痛为双侧太阳穴区胀痛，伴随眼睛干涩和视力模糊。
失眠表现为入睡困难，多梦易醒，睡眠质量差。
乏力主要表现为身体无力、精神疲惫，工作效率下降。
既往史：患者无特殊过敏史，无心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病病史。
曾有过一次感冒，但未就医治疗。
个人史：患者平时作息规律，饮食清淡，不吸烟，饮酒仅偶尔。
家族史：患者父亲患有高血压，母亲健康。
体格检查：神经系统：头部无明显异常，颅内压正常。
眼部：双眼结膜无充血，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射正常。
心血管系统：心率、心律正常，无心脏杂音。
呼吸系统：肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
消化系统：腹部软，无压痛，肝脾未触及。
中医诊断：根据患者的症状和体格检查结果，结合中医理论，初步诊断为“肝阳上亢、肝肾阴虚”。
头痛、眼干、视力模糊是肝阳上亢的表现，失眠、多梦、乏力则是肝肾阴虚的症状。
治疗方案：针对患者的中医诊断，制定以下治疗方案：1. 中药调理：以滋养肝肾为主要方向，方剂包括桂枝汤加减、六味地黄丸等。
2. 食疗调理：建议患者多食用具有滋阴降火功效的食物，如山药、百合、枸杞等。
3. 调整作息：建议患者保持良好的作息习惯，避免熬夜，确保充足的睡眠时间。
4. 心理疏导：因患者症状可能与精神压力过大有关，建议进行心理疏导，改善情绪。
随访计划：患者将每周进行一次随访，观察症状的变化情况，并根据需要对治疗方案进行调整。
同时建议患者遵医嘱用药，定期复诊。
以上为李某的中医护理病历，希望通过中医的调理和治疗，能够改善他的症状，恢复健康。
完整的护理病历范文模板
完整的护理病历范文模板1. 病案首页1.1 基本信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•出生日期：[患者出生日期]•民族：[患者民族]•工作单位：[患者工作单位]•职业：[患者职业]•住址：[患者住址]•电话号码：[患者电话号码]1.2 就诊信息•就诊时间：[就诊时间]•就诊科室：[就诊科室]•主治医师：[主治医师]•门诊号/住院号：[门诊号/住院号]2. 主诉[患者姓名]于[具体日期]来门诊/入院，主诉[主诉内容]。
详细描述患者的主诉症状，包括持续时间、发生频率、症状的程度等。
3. 现病史3.1 发病经过[患者姓名]于[具体日期]出现[症状1]，随后出现[症状2]。
详细描述患者的发病经过，包括起始时间、症状的演变、就诊过程等。
3.2 诊断治疗经过[患者姓名]于[具体日期]就诊于[就诊科室]，经[主治医师]诊断为[初步诊断]，采取了[治疗方式]进行治疗。
详细描述患者的诊断过程和治疗经过，包括医嘱、用药情况、检查结果等。
4. 既往史4.1 个人史•过敏史：无过敏史或有过敏史，具体过敏原为[过敏原]•饮食习惯：[描述患者的饮食习惯]•吸烟史：有吸烟史或无吸烟史，具体吸烟情况为[吸烟情况]•饮酒史：有饮酒史或无饮酒史，具体饮酒情况为[饮酒情况]•毒品史：有毒品史或无毒品史，具体毒品情况为[毒品情况]4.2 家族史•家族成员：[家族成员姓名]、[家族成员关系]、[家族成员疾病]•…5. 体格检查详细描述患者的体格检查情况，包括测量的生理参数（体温、血压、心率等）和观察到的体征（皮肤状况、神经系统状态等）。
同时可以记录一些其他需要关注的特殊体征。
6. 辅助检查详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、功能检查等。
针对每项检查结果，给出解读和分析。
7. 初步诊断根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
可以列出可能的诊断和需要进一步明确的问题。
8. 治疗方案根据患者的初步诊断和医学常规，制定治疗方案。
护理病历范文模板(20篇)
护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。
人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。
护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。
多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。
责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。
是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。
目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。
整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。
全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。
和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。
护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。
护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。
中医内科护理病历精选全文
精选全文完整版（可编辑修改）中医内科护理病历姓名：冯华性别：男性年龄： 37岁床号：21床入院日期：2012-03-09 住院号：450012主诉：胃脘痛5年近3天疼痛不止，伴便血诊断：胃痛瘀血停滞治法：化瘀通络，理气和胃方剂：失笑散合丹参饮现病史：因家务劳累思绪过度,自觉贫乏无力食少,昨晚饭后半小时左右突然胃痛加剧恶心欲便，排柏油样便约200ml，。
现患者神志清楚，胃脘疼痛，痛有定处，按之痛甚，语言低微四肢不温胃痛不止，舌质紫暗，脉涩。
既往史：胃脘痛5年时好时作生活习惯与自理程度：无烟酒史，生活不能自理。
心理社会评估：病人受情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多（一）主要护理问题/诊断1、胃痛：与气滞，血瘀，湿阻，寒凝有关2、恶心呕吐：与胃气上逆，和降失常有关3、焦虑：与胃痛反复迁延不愈有关。
4、潜在并发症—呕血，便血：与热伤胃络，血不循经，或脾气虚弱，气不摄血有关(二)预期目标1、3天内疼痛缓解2、病人恶心、呕吐症状减轻，舒适感增加3、病人能了解疾病的发病原因4、病人住院期间无并发症发生（三）施护要点1）病情观察1、观察生命体征变化，防止气随血脱证，密切观察胃痛的时间、规律、性质、程度及症状，如胃痛剧烈，并见腹肌紧张、压痛、反跳痛，应及时报告医生。
2）生活起居1、胃痛发作时应以卧床休息为主，大出血者绝对卧床，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
2、呕吐时应协助患者坐起或侧卧，防止误吸，保持口腔清洁，及时更换污染衣被，开窗通风。
3）饮食护理1、大出血时禁食，少量出血时可进温凉，清淡饮食。
停止后改为营养丰富，无刺激半流质饮食。
2、辩证施食：瘀血停滞当行气活血，可食山楂、果茶，桃仁粥，忌食煎炸、粗糙、硬固之品，戒烟酒。
4）情志护理1、情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。
2、告知患者有关知识，使其正确对待疾病，树立战胜疾病的信心。
（四）护理评价1、病人主诉疼痛缓解4、病人无恶心、呕吐，舒适感增加5、病人能复述疾病的发病原因4、病人住院期间未再发生呕吐，便血在这一学年中，不仅在业务能力上，还是在教育教学上都有了一定的提高。
整体护理病历书写模板
整体护理病历书写模板病历书写模板：患者基本信息：姓名：性别：出生日期：年龄：婚姻状况：职业：住址：联系方式：主诉：患者主诉XX天/月感觉XX症状，伴随XX症状。
现病史：xx年/month前/自x年/月起发现某些症状，表现为（描述患者的具体症状）。
既往史：1.疾病史：- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 肾脏疾病- 甲状腺疾病- 其他疾病2.手术史：- xx年/月xx手术3.过敏史：- 药物过敏- 食物过敏- 其他过敏4.家族史：- 父亲：xx疾病- 母亲：xx疾病- 兄弟姐妹：xx疾病体格检查：1.全身状态：- 体温：xx℃- 血压：xx/xx mmHg- 心率：xx次/分钟- 呼吸：xx次/分钟- 皮肤：正常/苍白/发绀/黄疸等2.头部及颈部：- 眼结膜：正常/充血- 口腔黏膜：正常/干燥/充血/溃疡等- 颈部淋巴结：未触及肿大淋巴结3.胸部及心脏：- 呼吸音：正常/减弱/湿啰音- 心界：未扩大- 心脏听诊：未听闻明显异常4.腹部及消化系统：- 腹部软/硬- 肝脏：未触及肿大- 脾脏：未触及肿大- 肠鸣音：正常/亢进/减弱5.泌尿系统：- 肾区叩击痛：无- 膀胱切诊：未触及肿大6.神经系统：- 神志清楚/锐减- 神经肌肉接触：未见异常实验室检查：1.血常规：- 血红蛋白：xx g/L- 白细胞计数：xx×10^9/L- 血小板计数：xx×10^9/L2.尿常规：- 尿蛋白：阴性/阳性- 尿红细胞：x个/HP- 尿白细胞：x个/HP3.血生化：- 血糖：xx mmol/L- 肝功能：正常/异常- 肾功能：正常/异常- 血脂：正常/异常诊断：根据临床症状、体格检查和实验室检查结果，确认为（具体诊断）。
治疗方案：1.药物治疗：- 药物名称：剂量、频率、途径。
- 预期疗效：缓解症状、改善体征等。
- 注意事项：如健康饮食、避免副作用等。
2.非药物治疗：- 如饮食控制、体育锻炼、康复训练等。
护理病历202401
护理病历202401患者姓名：李先生年龄：60岁性别：男住院日期：2024年1月1日主诉：患者主诉右上腹不适，伴有恶心、呕吐，乏力，食欲减退，发热。
现病史：患者于2周前出现上述症状，起初以为是食物中毒，自行服用抗菌消炎药物，症状未见明显好转，反而逐渐加重。
近期排便次数减少，大便颜色呈暗红色，并伴有明显肠鸣音增高。
既往史：患者既往体健，无慢性疾病史，无手术史。
无过敏史。
家族史：患者父母均无疾病史。
婚育史：患者已婚，有一子一女。
个人史：患者平时饮食习惯正常，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
社交史无特殊。
查体：患者现状：卧床休息，体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸频率18次/分，血压130/80mmHg。
神经系统：意识清楚，语言清晰。
呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及异常罗音。
心血管系统：心率正常，心音有力，未闻及杂音。
消化系统：腹部平坦，无压痛，肝脏扪及下缘1指，质软质地均匀，无肝叩痛，脾脏未扪及，无脾肋痛，肠鸣音亢进。
泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿痛等不适。
皮肤：无黄疸，无皮疹，无湿疹，无血肿，无潮红。
辅助检查：血常规：白细胞计数17×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例10%，单核细胞比例5%，其他指标正常。
肝功能：ALT 65 U/L，AST 78 U/L，总胆红素 2.0 mg/dL，间接胆红素 1.0 mg/dL，直接胆红素 1.0 mg/dL。
肾功能：血尿素氮 20 mg/dL，肌酐 1.1 mg/dL。
乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阴性。
病毒性肝炎谷丙转氨酶（HBV-DNA）阳性。
初步诊断：1.急性非肝毒性肝炎待排除。
2.急性胆囊炎待排除。
3.消化道出血待排除。
治疗方案：1.坚持卧床休息。
2.静脉输液，补充液体，维持水电解质平衡。
3.禁食，静脉补充营养支持。
4.给予抗病毒治疗，如抗乙肝病毒治疗药物。
观察指标：1.患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化情况。
2.肝功能指标的变化情况。
护理实习出科完整病历报告
一、病历摘要患者，男，32岁，因“急性阑尾炎”于2022年2月1日入院。
患者于入院前3小时出现右下腹部疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐，无腹泻。
患者既往体健，否认药物过敏史。
入院查体：体温37.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
右下腹部压痛，反跳痛明显，Murphy征阳性。
实验室检查：白细胞计数10.8×10^9/L，中性粒细胞比例0.85。
影像学检查：腹部超声检查提示右下腹可见低回声包块，符合急性阑尾炎表现。
二、入院诊断1. 急性阑尾炎2. 急性化脓性阑尾炎三、治疗经过1. 入院后，给予患者禁食、补液、抗生素治疗。
2. 行急诊手术，术中见阑尾红肿、化脓，周围组织水肿，行阑尾切除术。
3. 术后给予抗感染、止痛、补液等治疗。
4. 术后第2天，患者体温恢复正常，疼痛明显减轻。
5. 术后第3天，患者出现切口疼痛，给予换药、抗感染治疗。
6. 术后第5天，患者切口愈合良好，无明显炎症反应。
7. 术后第7天，患者康复出院。
四、护理措施1. 术前护理（1）向患者讲解手术相关知识，消除患者紧张情绪。
（2）监测患者生命体征，记录24小时出入水量。
（3）给予患者高蛋白、高热量、易消化饮食。
（4）术前1天进行备皮、肠道准备。
2. 术后护理（1）密切观察患者生命体征，记录24小时出入水量。
（2）保持切口清洁干燥，每日更换敷料，观察切口愈合情况。
（3）给予患者抗感染、止痛治疗。
（4）指导患者进行床上活动，预防压疮、深静脉血栓等并发症。
（5）观察患者排便情况，指导患者合理饮食。
3. 出院指导（1）保持切口清洁，避免感染。
（2）合理饮食，加强营养。
（3）注意休息，避免过度劳累。
（4）定期复查，如有不适，及时就诊。
五、护理体会1. 在护理急性阑尾炎患者时，应密切观察病情变化，及时发现并发症，给予及时处理。
2. 术前应做好患者的心理护理，消除患者的紧张情绪，提高患者的手术配合度。
3. 术后应做好患者的切口护理，预防感染，促进切口愈合。
整体护理病历范文
整体护理病历范文基本信息：姓名：王性别：女年龄：65岁诊断：冠心病、高血压、糖尿病入院日期：2024年1月1日入院原因：胸闷、气短、心慌1、主诉及现病史：患者主诉近期出现胸闷、气短、心慌症状，伴有轻度头晕。
患者曾被确诊为冠心病、高血压、糖尿病，平时需要服用相关药物控制病情。
患者平素注意饮食，但没有规律的运动习惯。
最近一个月内未有感冒、咳嗽等上呼吸道感染症状。
患者否认有过敏史。
2、既往史：患者有冠心病、高血压、糖尿病的病史，接受了相应的药物治疗。
患者也有骨质疏松、慢性胃炎等病史。
曾有两次冠心病的发作，分别是5年前和2年前发生，最近一年内无心脏病发作的记录。
3、家族史：患者父亲有高血压病史，母亲无明确的疾病史。
兄弟姐妹中有一位姐姐患有糖尿病。
4、个人史：患者从事轻微体力劳动，平时饮食可，但有时会食用高盐、高糖食物。
之前只有少量饮酒史，无吸烟史。
5、体格检查：眼结膜粘膜湿润，口唇无苍白，颜面部无浮肿；呼吸自如，双肺呼吸音清晰，无明显湿性啰音；心率为80次/分，心律整齐，心尖搏动正常；四肢肌力正常，无水肿；腹部平坦，柔软，无压痛。
6、辅助检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常；血生化：血糖偏高（12.5mmol/L），血脂略偏高（总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L）；心电图：窦性心律，T波低平、倒置；超声心动图：左心室收缩功能减弱，心脏结构正常，无明显二尖瓣回流等异常发现；经鼻腔插管冠脉造影：冠状动脉供血不足，双支或多支病变。
7、诊断：冠心病、高血压、糖尿病病情稳定期。
冠心病：心绞痛，近期稳定，需二次预防治疗。
高血压：高血压，未控制，需药物治疗。
糖尿病：Ⅱ型糖尿病，不稳定，需药物调整。
8、治疗计划：8.1冠心病治疗：-给予硝酸甘油片每日3次，每次1片舌下含服，以缓解心绞痛。
-给予阿司匹林片每天1次，促进血管皮糖合成，减少心肌供氧需要。
-给予他汀类降脂药物，如辛伐他汀，每天1次，控制血脂水平。
外科护理病历范文
外科护理病历范文患者信息：姓名：李性别：女年龄：55岁入院日期：2024年1月1日诊断：左肺中叶肺腺癌主诉：患者自述因咳嗽咳痰，咳痰带血，体重下降，乏力等症状，于2个月前前往社区医院就诊。
胸部CT检查发现左肺中叶可疑恶性肿瘤。
患者经行肺纤维支气管镜活检，病理结果为肺腺癌。
入院体检：患者一般情况可，精神状态良好。
皮肤黏膜无黄染，呼吸平稳，四肢温暖，无浮肿。
心率为80次/分钟，血压为130/80mmHg。
呼吸音正常，无明显干湿罗音。
肺部听诊：左肺中下区可闻及湿性啰音。
辅助检查：1.胸部影像学检查：胸部X线显示左肺中叶密度增加，边界模糊。
胸部CT显示左肺中叶低密度影，密度不均，可见斑点状高密度影。
2.血常规：血红蛋白123g/L，白细胞计数8.5×10^9/L，血小板计数260×10^9/L。
3.肝功能及肾功能正常。
4. 甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）检测：AFP5.6 ng/mL（正常范围＜9.3 ng/mL），CEA 8.4 ng/mL（正常范围＜5.0 ng/mL）。
诊断：左肺中叶肺腺癌（未转移）。
治疗方案：1.放疗：计划行左肺中叶肿瘤放疗，总剂量为6000cGy，每日200cGy，连续治疗30次。
2.化疗：方案为奥沙利铂+卡铂，每3周为一个周期，共6个周期。
护理计划：1.呼吸护理：a.观察患者呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律，及时发现异常呼吸情况。
b.维持呼吸道通畅，嘱患者适当咳嗽，并配合进行气管抽吸。
c.加强患者的营养支持，保证充足的热量和蛋白质摄入，预防体力消耗过大。
2.食管护理：a.观察患者的饮食摄入情况，及时纠正饮食不足，避免营养不良。
b.提供适合患者的饮食，如软食、半流质饮食，避免食物进入气管导致误吸。
c.监测患者的体重变化，及时调整饮食方案。
3.心理护理：a.倾听患者的痛苦和不安，积极与患者沟通，提供心理支持。
b.教育患者及家属了解病情，提醒患者合理处理自己的情绪。
医院护理病历范文(完整版)
医院护理病历范文(完整版)病人资料王某女性29岁财务主管。
关节疼痛1周颜面红斑3天入院。
病人2周前感冒后出现腕膝关节疼痛3天前外出经晒后出现面部红斑即来就诊。
门诊行相关检查后拟诊sle入院治疗。
既往有对日光过敏史未服用过敏药物2周前患感冒。
家族中无sle 病人。
已婚未育采用安全套避孕。
生活习惯与自理程度：生活自理有引用咖啡的习惯。
心理社会评估：收入高。
结婚3年未生育丈夫在国外学习现住娘家。
因面部红斑影响外表羞于见同事。
对sle的治疗预后和对_生育工作的影响较关心希望只详细情况。
身体评估；t：37℃p：68/min r：22次/分bp：15/10kpawt：60kg。
神志清面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑口腔黏膜无溃疡。
腕膝关节有压痛无关节畸形。
心肺无异常发现。
辅助检查抗核抗体（+）抗双链dna（+）补体c3含量降低血沉增快白细胞记数和血小板减少。
诊断：系统性红斑狼疮。
目前治疗：泼尼松60mg每日一次口服氯喹软膏外涂抹。
护理诊断和护理目标（一）皮肤完整性受损与皮肤炎性反应有关。
1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。
预期目标病人皮肤黏膜无破损溃疡和继发感染。
（二）疼痛与关节炎症反应有关1诊断依据主观资料：腕膝关节疼痛。
客观资料：腕膝关节压痛。
预期目标病人主诉疼痛减轻或消失。
（三）知识缺乏与病人对sle疾病治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。
1诊断依据主观资料：希望知道有关sle的治疗预后和对剩余工作的影响等的知识。
客观资料：没有有关sle的治疗预后和对剩余工作的影响等的知识。
预期目标病人初步了解本病的基本知识积极配合治疗和护理学会实施自我保健措施。
护理措施对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法如避光包暖避免接触冷水戒咖啡防治感染。
2病房应拉上窗帘避免直射阳光不用紫外线消毒温度保持在25~28℃用自然风。
关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。
2协助病人维持正确的体位和姿势。
外科护理病历范文
外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
主诉，右侧腹痛、恶心、呕吐3天。
现病史，患者于3天前开始出现右侧腹痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胆汁样液体，频繁呕吐，伴有腹胀。
未予特殊处理，未就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认手术史。
有吸烟史30年，无酗酒史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率80次/分，血压130/80mmHg。
腹部膨隆，右上腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张明显。
肝、脾未及及。
肠鸣音减弱。
生理反射存在。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
2. 肝功能，ALT 78U/L，AST 65U/L，总胆红素15μmol/L。
3. 腹部彩超，右上腹见大量胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节。
4. 腹部CT，胆囊结石伴胆囊炎，胆囊积液。
初步诊断，急性胆囊炎。
治疗过程，患者入院后立即给予抗生素、止痛药治疗，同时禁食。
经过48小时的治疗，患者腹痛明显缓解，呕吐停止，腹部压痛减轻。
考虑行胆囊切除术。
手术治疗，患者于XXXX年XX月XX日行腹腔镜下胆囊切除术，术中发现胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节，胆囊积液明显。
手术顺利，术后给予抗生素、止痛药治疗。
术后恢复，术后患者恢复良好，术后第3天排气、排便，术后第5天拔除引流管，术后第7天出院。
出院医嘱：1. 饮食宜清淡，禁食辛辣食物。
2. 术后1个月内避免重体力活动，避免劳累。
3. 定期复查肝功能、腹部彩超，遵医嘱服用抗生素、止痛药。
复诊时间，XXXX年XX月XX日。
患者出院后恢复良好，术后未见明显不适症状，遵医嘱定期复查，术后1个月内未见不适情况。
整体护理病历【范本模板】
剂量
时间
用法
注意事项及药物作用
3、活动与休息
4、特别指导：
（1）如出现下列症状需要及时就医：
（2）仍存在的护理诊断/问题和应采取的措施：
（3）来我院复诊时间：地点：联系电话：
第10页
四、疾病健康宣教
科别:姓名:床号：诊断:住院号：
日期
宣教内容
方法
效果
护士签名
书面
讲解
看录像
了解
基本
掌握
掌握
第9页
五、病人出院评估及指导单
科别：姓名：床号：出院诊断：住院号:
入院时间：出院时间：住院天数
治疗结果：痊愈好转死亡自动出院
护理小结：
签名：
出院指导：
1、营养：膳食
限制
2、药物：向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用
三、护理计划单
科别:姓名：床号:诊断:住院号：
日期
时间
P及
相关因素
预期目标
I
解决日期
O
签名
第6页
三、护理计划单
科别：姓名：床号：诊断：住院号:
日期
时间
P及
相关因素
预期目标
I
解决日期
O
签名
第7页
四、疾病健康宣教
科别:姓名:床号：诊断：住院号:
日期
宣教内容
方法
效果
护士签名
书面
讲解
看录像
了解
基本
掌握
掌握
第8页
第1页注：此单病人入院24小时完成
说明：整体护理病历(定稿）是轮转生根据护士长修改后的内容进行整改并重新书写。
三、护理计划单
外科护理病历完整版
外科护理病历完整版名称：外科护理病历患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXX现病史：XXXX既往史：XXXX过敏史：无体格检查：神志：清楚意识：清醒头部：正常颈部：正常胸部：呼吸平稳，心率正常腹部：无明显压痛四肢：活动自如，肢体无明显变形辅助检查：血常规：白细胞计数：XX*10^9/L中性粒细胞：XX%淋巴细胞：XX%血小板计数：XX*10^9/L血生化：血红蛋白：XX g/L白蛋白：XX g/L血钠：XX mmol/L血钾：XX mmol/L凝血：凝血酶原时间：XX 秒国际标准化比值：XX手术治疗：手术名称：XXXX手术时间：XXXX年XX月XX日手术部位：XXXX手术方式：XXXX术后处理：术后生命体征监测：每小时计入一次体温、呼吸、心率和血压术后饮食：以流质饮食为主，每次饮食后在听取患者腹部情况后，逐渐调整至普食术后活动：由于手术部位及患者身体状态，建议卧床休息，并辅以被动活动术后药物治疗：建议按照医嘱服药护理措施：术后密切监测生命体征，及时处理异常情况严格观察术后切口、引流等情况，避免感染协助患者正确化妆、换床单、整理床铺等行为，保持环境整洁术后密切观察伤口情况，避免血肿、渗出物等并进行及时处理随时关注患者的心理变化，给予安慰、支持及精神疏导评估观察患者的疼痛程度及疗效，及时调整药物剂量总结：由于患者术前准备、术中操作及术后护理都得到了合理的安排和实施，术后患者身体状况稳定，恢复良好，无明显异常情况发生，病情得以控制。
总的来说，护理工作得到了圆满完成。
护理病历样本
护理病历首页（表1）科别病室住院号入院时间年月日时一、一般资料姓名性别：男女年龄岁身高cm 体重kg民族籍贯婚姻：已未离丧职业文化程度：文盲小学中学大学资料来源：患者家属其它入院方式：步行扶行轮椅平车入院诊断：二、主观资料1.简要病史(1)入院原因：(主诉+简要现病史)(2) 既往疾病史(医疗诊断+实践+是否痊愈)无有(3)用药史(长期用药史，目前用药情况) 无有(药名，剂量，用法)(4)过敏史：无有药物食物其它(5)家族史：无有(6)嗜好：无有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他(7)月经生育史：初潮岁每次持续天周期天末次月经日期孕产史绝经年龄2.生活状况及自理程度饮食情况大便情况睡眠情况饮水情况小便情况自理情况3.心理社会状况人格类型：独立/依赖紧张/松弛主动/被动内向/外向精神情绪状态：情绪稳定焦虑紧张恐惧其它对疾病认识：了解不了解部分了解希望了解不希望了解医疗费用支付情况：公费自费大病统筹医疗保险商业保险其它(描述): 就业状态角色问题住院顾虑适应能力对现实态度宗教信仰社交三、客观资料辅助检查(以阳性结果为主) ：四、身体评估（表2）责任护士收集时间护理计划单（表3）姓名科室床号住院号护理记录单（表4）姓名科室病室床号住院号健康教育计划（表5）姓名科室病室床号住院号备注：学习能力：良好A 一般B 差C教育效果：能复述/依从性好A 部分复述/部分依从B 不能复述/依从性差C疾病知识（表6）出院指导（表7）姓名科室病室床号住院号1.用药指导2.饮食指导饮食类型：普食软食半流食流食宜进食(高热量高蛋白低蛋白低脂肪低胆固醇低盐低钠低嘌呤)多食(鱼肉鸡蛋牛奶豆制品绿叶蔬菜水果植物油)少食(鱼肉糖盐蛋白质动物脂肪动物内脏豆制品粗纤维海产品腌制食品)禁食(辛辣刺激性食物油炸食品坚硬食品含碘食品不新鲜食品)进食方式(控制主食量每日两少食多餐忌暴饮暴食)3.日常活动活动量：活动形式：限制活动：4.特殊指导5.如出现下列症状之一，需及时就医6.复诊时间地点患者/家属签字指导者签字带教教师签字年月日。
手术室护理病历
手术室护理病历
This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.
护理病历
（一）术前访视
1、患者一般情况
姓名张永爱性别男年龄 76岁床号 18
诊断脑膜瘤部位左侧顶叶手术名称开颅探查术
麻醉方式全麻手术日期 2012-4-12
2、术前宣教
向病人进行自我介绍，做好心理护理消除患者紧张、焦虑感；指导患者术前一日进食易消化食物，术前晚8点后禁食，12点后禁水；询问患者有无过敏史，有无活动假牙；查看患者手术部位皮肤准备情况；向患者说明麻醉方式、方法消除其心理负担；嘱患者放松心情安静休息。
3、身体状况
T R 23次/分 P 80次/ 分
BP 128 /69mmHg 发育正常，营养中等，头颅五官无畸形。
4、既往史
既往查体，否认肝炎，结核等传染病史；无高血压病史，否认糖尿病史、冠心病史；无手术外伤、骨折史；否认食物/药物过敏史，无输血史，预防接种不详。
（二）护理诊断及措施
（三）术后交接
手术结束后，巡回护士与麻醉师和手术师一起送病人回病房，巡回护士与病房护士做好交接包括：
1、病人意识清楚；
2、病历及影像资料已随病人带回病房；
3、各种管路保持通畅切勿脱出；
4、病房护士签字。
（四）术后随访
访视时间 2012-4-15 术后第3天
患者精神良好；伤口愈合良好，未感觉疼痛；体温正常；给予健康指导：
1、保持规律生活方式，保证良好的休息和充足的睡眠；
2、手术切口处，半个月内避免浸湿搓擦；
3、2个月后可回院复查，或遵医嘱复诊；
4、加强自我观察，若有病情加重、疼痛、视力障碍等情况应随时就诊。
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一、首页
首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。在记录中应注意：
民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间94.9.13
11
入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 记录时间 94.9.13.3pm 通知军医时间
√
入院方式：卧位、坐位、步行
√
入院处理：洗澡、更衣、未处理。
入院介绍： 对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等
入院原因： 间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。
护理检查： √
神志：清楚、嗜睡、恍惚
√
呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽：有痰、无痰。
√
表情：正常、淡漠、痛苦面容。对光反应：存在、迟钝、消失。
√
全身营养 良好、一般、欠佳、恶病质。四肢活动：自如障碍瘫。
√
出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。
责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。
表23－2护理病历首页
姓名 冠× 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 179872
皮 肤 正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。
√
五官功能 耳听力正常、下降。鼻通气好、差。过敏史（有无）。
√ √
口腔粘膜 正常、溃疡、白斑。牙龈：正常、红肿、出血。
引流物及伤口情况 无
√
心理状态 开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。其它
三、病程记录
护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23－4）。
病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。
四、护理小结
护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。
1．反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。
2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。
二、计划护理单
是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。
1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。
2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。
3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。
4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。
护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。
五、出院指导
出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。