护理病历完整版

运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

一、首页

首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。在记录中应注意：

1．反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。

2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。

二、计划护理单

是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。

1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。

3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。

三、病程记录

护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23－4）。

病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。

四、护理小结

护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导

出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。

出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。

出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。

表23－2护理病历首页

姓名 冠× 性别 男 年龄 72

床号 13 住院号 179872
民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间94.9.13
11

入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 记录时间 94.9.13.3pm 通知军医时间
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入院方式：卧位、坐位、步行
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入院处理：洗澡、更衣、未处理。

入院介绍： 对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等
入院原因： 间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。
护理检查： √
神志：清楚、嗜睡、恍惚

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呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽：有痰、无痰。
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表情：正常、淡漠、痛苦面容。对光反应：存在、迟钝、消失。
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全身营养 良好、一般、欠佳、恶病质。四肢活动：自如障碍瘫。
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皮 肤 正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。
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五官功能 耳听力正常、下降。鼻通气好、差。过敏史（有无）。
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口腔粘膜 正常、溃疡、白斑。牙龈：正常、红肿、出血。
引流物及伤口情况 无
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心理状态 开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。其它