PIO护理病程记录(动态记录)
护理记录单pio格式书写范文
护理记录单pio格式书写范文一、患者基本信息。
患者姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：68岁。
住院号：123456。
科室：心内科。
二、护理记录。
# （一）日期：[具体日期1]P（Problem，问题）：李大爷今天入院，看起来有点紧张，一直问这问那的。
他说自己老是觉得心慌、胸闷，尤其是活动后，像爬个一层楼就喘得不行，这种情况已经持续一周了。
而且他自己在家量血压，发现血压也不太稳定，忽高忽低的。
I（Intervention，措施）：我就笑着跟李大爷说：“大爷，您呀就把这儿当成自己家，有啥不舒服就跟我说。
”然后我给他量了血压，150/90 mmHg，心率90次/分。
我把他带到病床边，让他躺下休息，给他倒了一杯温水，告诉他先别担心。
接着我向他详细解释了住院期间的一些注意事项，比如不要随意乱动身上的监测设备，呼叫铃就在床头，有啥需要按铃就行。
我还把医生大概会做的检查，像心电图、心脏彩超之类的简单跟他说了说，让他心里有个底。
O（Outcome，结果）：李大爷听了我的话后，情绪稍微稳定了一些，不再像刚入院时那么紧张了。
他喝了点水，乖乖地躺在床上休息，还说谢谢我让他心里踏实多了。
# （二）日期：[具体日期2]P（Problem，问题）：早上查房的时候，李大爷说他昨晚没睡好，感觉胸口还是闷闷的，而且腿有点肿，一按一个坑。
I（Intervention，措施）：我先检查了他腿肿的情况，大概测量了一下肿的范围，从脚踝往上大概到小腿中部了。
我赶紧通知医生，然后按照医嘱给他用了利尿剂（呋塞米20mg静脉注射）。
在这期间，我帮李大爷调整了一下体位，让他把腿稍微抬高一点，这样有助于减轻水肿。
我还给他讲了几个能帮助睡眠的小窍门，像睡前不要想太多事，听点轻柔的音乐之类的。
O（Outcome，结果）：用完利尿剂之后，李大爷说他感觉小便的次数增多了。
到了下午的时候，再看他的腿，水肿已经稍微减轻了一些，一按坑没有那么深了。
李大爷还说他感觉胸口闷的情况好像也有点缓解，希望晚上能睡个好觉。
护理个案,PIO格式。
刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍
P4:自立能力缺陷：与伤口疼痛，多处 置管(颈静脉置管、负压引流管，导 尿管)，活动无耐力有关。患者主诉 因手术伤口疼痛，身体多处置管，日、 常活动无法独立元成。
(5)加强术后观察。
P5:清理呼吸道低效：与全麻后痰液 粘稠，痰量多，手术切口疼痛，不敢 咳嗽，体位不当有关；患者主诉有痰 不易咳出，害怕咳嗽。
15: (1).向患者解释清理呼吸道分 泌物的重要性，取得病人配合。保持 室内空气新鲜及适宜的湿度
(50%~60)
(2).教会病人正确的咳痰方法
(深吸气后再用力咳嗽，但注意保护 伤口；给予叩背促其排痰：方法：五 指并拢，手心内收，手背呈弓形，由 外向内，由下至上。
P2:知识缺乏：与未接受过专业教育 及文化程度有限有关。患者对疾 病不了解，缺乏相关疾病饮食， 活动，康复知识和术前注意事 项。、
12:(1)向家属及患者介绍有关疾病 知识，让患者对健康有正确认识。
(2)向患者介绍手术前的饮食等相 关术前指导。
(3)向患者讲解相关康复知识。
O1:患者积极配合合理工作，主诉对 手术的信心增强，恐惧感有所减退。
05:患者咳嗽排痰有效，患者主诉呼 吸通畅；患者掌握有效咳嗽排痰方 法。患者两肺痰鸣音消失，呼吸音清 晰。
刘雨潇
刘晓萍
(3).遵遗嘱给予兰苏，沐舒坦 静脉推注以促进痰液的排出。观察痰 液性质，颜色及量。
(4)观察痰液的色，质，量。
04:(1)患者需求能及时得到满足。
(2)患者日常生活能落实到位。
(3)患者能在帮助下床上坐起。
脑梗死恢复期pio护理记录单
脑梗死恢复期pio护理记录单一例脑梗死恢复期患者的个案管理资料证明，脑梗死常在患者安静休息时发作，多在夜间发病，常伴有高血压、心脏病，服药不规律。
虽然现在对其诊断和治疗水平有了明显提高，但其后遗症发病率也很高。
在存活者当中约有60%~80%遗留有不同程度的功能、认知和社会障碍。
其中15%的患者日常生活不能自理，对患者的生活及家庭产生较大的影响。
由于此疾病恢复期长，且会导致患者出现偏瘫、沟通障碍等身体改变，容易使患者产生焦虑等负性情绪。
因而其早期康复护理就显得尤为重要，本文通过对脑梗死患者进行早期康复护理，促进各功能康复,提高其生活质量。
文献查证一、脑梗死的病因病机本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。
脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。
其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%，因而通常所说的“脑梗死”际上指的是脑血栓形成。
由于脑血栓形成的病因基础主要为动脉粥样硬化，因而产生动脉粥样硬化的因素是发生脑梗死最常见的病因，且常常伴有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素。
近期在全球范围内进行的INTERSTROKE研究结果显示：脑梗死风险中的90%可归咎于10个简单的危险因素，它们依次是高血压病、吸烟、腰臀比过大、饮食不当、缺乏体育锻炼、糖尿病、过量饮酒、过度的精神压力及抑郁、有基础心脏疾病和高脂血症。
二、脑梗死的临床表现本病好发50~60岁以上的中、老年人，男性稍多于女性。
其常合并有动脉硬化、高血压、高脂血症或糖尿病等危险因素或对应的全身性非特异性症状。
脑梗死的前驱症状无特殊性，部分患者可能有头昏、一时性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现。
而这些症状往往由于持续时间较短和程度轻微而被患者及家属忽略。
脑梗死发病起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或1~2天达到高峰。
护理个案PIO格式
Ⅲ、护理病程记录（动态记录）日期时间护理记录（P I O）签名学生老师2010.09.03 9：40 患者由门诊拟“左乳肿块，MT可能”步行入院，入院时神清，给予入院宣教，本次入院完善各项检查，限期行乳腺癌根治术。
刘雨潇刘晓萍2010.09.03 2010.09.03 2010.09.03 2010.09.03 2010.09.04 2010.09.04 2010.09.08 10：0010：0710：3010：358：008:0017：20P1：恐惧:与对疾病的发展及预后缺乏了解，对治疗后果没有信心有关。
患者主诉自感抑郁，沮丧，伤感。
I1：（1）、耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其恐惧产生的原因。
（2）提供安静，舒适，整洁无不良刺激的环境，鼓励病人家属关心，参与病人护理，并避免在病人面前表露烦躁情绪。
（3）向病人婉言说明恐惧心理对身心健康的不良影响。
（4）与病人谈心，举出相同病例好转的例子，增强病人战胜疾病的信心。
P2：知识缺乏：与未接受过专业教育及文化程度有限有关。
患者对疾病不了解，缺乏相关疾病饮食，活动，康复知识和术前注意事项。
、I2:(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。
(2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。
(3)向患者讲解相关康复知识。
O1：患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惧感有所减退。
02:患者能说出相关术前注意事项，饮食，活动与康复知识。
2010年9月8日与全麻下行“左乳刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍肿块切除术，备乳腺癌根治术”，于17：00返回病房，带回引流管3根，深静脉埋管一根，导尿管一根，皮肤完整性良好，T：37℃ P：70次/分R：18次/分 BP：150/81mmHg。
2010.09.09 2010.09.09 2010.09.09 2010.09.10 2010.09.10 2010.09.10 2010.09.10 2010.09.10 2010.09.14 2010.09.14 8：158：238：509：309：3510：1510：2016：308：308：30P3：与手术切口有关：病人主诉术后伤口疼痛难忍，被动体位，表情痛苦，皱眉，心率：110次/分，R：30次/分，BP：140/80mmHg。
护理pio格式范文护理PIO格式的写
护理pio格式范文护理PIO格式的写护理记录单（PIO）：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。
P—Problem（问题）、I—intervention、O—oute.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。
另外，要体现护理查房。
比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。
有关病人的护理内容要记录。
护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。
出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。
这样护理记录有始有终，才显得完善。
护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。
护理记录单（PIO）是整体护理病历的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，应认真记录。
楼主您好！护理记录中的PIO形式 P（Problem）即问题 I （intervention）干涉 O（Oute）结果护理P.I.O病历PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。
护理个案PIO格式
I2:(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。
(2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。
(3)向患者讲解相关康复知识。
O1：患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惧感有所减退。
P4:自立能力缺陷:与伤口疼痛，多处置管(颈静脉置管、负压引流管，导
尿管），活动无耐力有关。患者主诉因手术伤口疼痛，身体多处置管，日、常活动无法独立完成。
I4：（1）向患者提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，强调正面效果，向病人讲解活动的必要性，取得患者的配合。
（2）常巡视患者，了解患者所需并协助完成，将患者常用物品，如口杯，穿呼器等放在易取的地方。
I1：（1）、耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其恐惧产生的原因。
（2）提供安静，舒适，整洁无不良刺激的环境，鼓励病人家属关心，参与病人护理，并避免在病人面前表露烦躁情绪。
（3）向病人婉言说明恐惧心理对身心健康的不良影响。
（4）与病人谈心，举出相同病例好转的例子，增强病人战胜疾病的信心。
（3）妥善固定引流管，并保持足够的长度，以免活动受限。
（4)协助病人活动时，注意保护病人安全，以防止坠床及摔伤等意外事件发生
（5）加强术后观察。
P5:清理呼吸道低效：与全麻后痰液粘稠，痰量多，手术切口疼痛，不敢咳嗽，体位不当有关；患者主诉有痰不易咳出，害怕咳嗽。
I5：（1）.向患者解释清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人配合。保持室内空气新鲜及适宜的湿度（50%~60%）。
(2).教会病人做深呼吸，转移注意力等缓解疼痛。
(3).尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫，做好各项清洁卫生护理。
护理pio格式范文护理PIO格式的写
护理pio格式范文护理PIO格式的写护理pio格式范文护理PIO格式的写护理记录单（PIO）：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。
P—Problem（问题）、I—intervention、O—oute.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。
另外，要体现护理查房。
比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。
有关病人的护理内容要记录。
护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。
出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。
这样护理记录有始有终，才显得完善。
护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。
护理记录单（PIO）是整体护理病历的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，应认真记录。
楼主您好！护理记录中的PIO形式P（Problem）即问题I （intervention）干涉 O（Oute）结果护理P.I.O病历PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。
护理个案,PIO格式。
尿管），活动无耐力有关。患者主诉因手术伤口疼痛，身体多处置管，日、常活动无法独立完成。
I4：（1）向患者提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，强调正面效果，向病人讲解活动的必要性，取得患者的配合。
（2）常巡视患者，了解患者所需并协助完成，将患者常用物品，如口杯，穿呼器等放在易取的地方。
（4）避免在患侧上肢行静脉穿刺，测量血压。
O6：患者主诉患侧上肢肿胀减轻。患者患侧上肢远端的血液供应情况良好（皮肤颜色、温度正常，脉搏：78次/分。）
O5：患者咳嗽排痰有效，患者主诉呼吸通畅；患者掌握有效咳嗽排痰方法。患者两肺痰鸣音消失，呼吸音清晰。
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
刘雨潇
10：20
16：30
8：30
8：30
P3：与手术切口有关：病人主诉术后伤口疼痛难忍，被动体位，表情痛苦，皱眉，心率：110次/分，R：30次/分，BP：140/80mmHg。
I3: (1)评估和记录疼痛的性质、部位、程度，持续时间、发作规律、伴随症状。.向患者解释疼痛的原因，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑，恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。
（3）患者能在帮助下床上坐起。
P6:舒适度改变：与患侧上肢肿胀（手术时腋窝淋巴结清扫使淋巴液及静脉回流不畅所致。）患者主诉患侧上肢 肿胀。
I6：（1）指导患者平卧时用软枕抬高患侧上肢并用弹力绷带包扎，下床活动时用吊带托扶。
（2）防止局部感染。
（3）按摩患侧上肢，鼓励并协助患者早期患侧上肢功能锻炼，如术后1~3天内上肢肌肉等长收缩等运动以促进淋巴回流。
护理个案PIO格式
（4)协助病人活动时，注意保护病人安全，以防止坠床及摔伤等意外事件发生
（5）加强术后观察。
P5:清理呼吸道低效：与全麻后痰液粘稠，痰量多，手术切口疼痛，不敢咳嗽，体位不当有关；患者主诉有痰不易咳出，害怕咳嗽。
I5：（1）.向患者解释清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人配合。保持室内空气新鲜及适宜的湿度（50%~60%）。
2010.09.04
2010.09.04
2010.09.08
10：00
10：07
10：30
10：35
8：00
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P1：恐惧:与对疾病的发展及预后缺乏了解，对治疗后果没有信心有关。患者主诉自感抑郁，沮丧，伤感。
I1：（1）、耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其恐惧产生的原因。
Ⅲ、护理病程记录（动态记录）
日 期
时 间
护 理 记 录
（P I O）
签 名
学生
老师
2010.09.03
9：40
患者由门诊拟“左乳肿块，MT可能”
步行入院，入院时神清，给予入院宣教，本次入院完善各项检查，限期行乳腺癌根治术。
刘雨潇
刘晓萍
2010.09.03
2010.09.03
I2:(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。
(2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。
(3)向患者讲解相关康复知识。
O1：患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惧感有所减退。
02:患者能说出相关术前注意事项，饮食，活动与康复知识。
2010年9月8日与全麻下行“左乳肿块切除术，备乳腺癌根治术”，于17：00返回病房，带回引流管3根，深静脉埋管一根，导尿管一根，皮肤完整性良好，T：37℃P：70次/分 R：18次/分 BP：150/81mmHg。
护理pio的书写模板
护理pio的书写模板
护理PIO是指Problem（问题）、Intervention（干预）和Outcome（结果）的缩写。
护理PIO的书写模板如下：
1. 首次护理病程记录：开头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况，描写病人一般情况，包括心理状态、对病情的知晓程度。
根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
2. 护理病程记录：要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分地记录其中。
另外，要体现护理查房，比如护士长晨间查房、护理病历讨论、护理部组织的护理质量检查等。
3. 出院前一天的护理记录：简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。
护理PIO是护理病历的核心部分，能够体现护理工作质量及护理工作的价值，应认真记录。
在书写护理PIO时，需要遵循实事求是的原则，真实记录患者的情况和护理措施。
护理计划单pio在护理文书中的应用
护理计划单pio在护理文书中的应用它是护理病历的核心部分，护理记录的过程应体现动态变化，即PIO模式的记录。
p-问题，I-干预，O-结果。
该护理记录表将原责任护理记录表中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价等整合在一起，便于记录。
在书写过程中，不单独强调护理诊断、措施和结果，而是体现在护理病程记录中。
护理病程记录应避免重复记录相同的护理问题，而不评估护理措施的效果。
交接班前总结性地记录一下病程就够了，尤其是要体现更多的护理措施，而不是仅仅执行医嘱。
在记录过程中，应反映患者的身心变化，并适当记录健康教育的内容。
另外，护理查房也要有所体现。
比如护士晨间查房、护理记录讨论、护理部组织的护理质量检查等。
应记录患者的护理内容。
护理记录单要前后呼应，就是以前的护理问题，效果评估，可能是短期的，也可能是长期的，要根据情况说明。
出院前一天的护理记录简要概括患者的现状，主要是评价采取护理措施使患者康复的效果，或明确出院原因。
护理记录单(PIO)是整体护理记录的精华，最能体现护理工作的
质量和价值，应认真记录。
冠心病pio格式护理记录
冠心病pio格式护理记录冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）是心脏冠状动脉供血不足引起的心肌梗死、心绞痛等心脏病变的一种疾病，严重威胁人们的生命健康。
为了对冠心病患者进行有效的护理，护理记录是非常重要的工作之一、本文将介绍冠心病护理的PIO格式记录，希望能对护理工作提供帮助。
【时间】XX年XX月XX日【病人基本信息】姓名：XX性别：XX年龄：XX岁职业：XX婚姻状况：XX住院号：XX床号：XX【护理目标】1.控制心绞痛发作，减轻心绞痛症状。
2.保持血压稳定，避免高血压或低血压发生。
3.改善心肌供血，预防心肌梗死。
4.保持心率正常，避免心律失常发生。
5.提供心理支持，减轻患者焦虑、抑郁情绪。
【评估与观察】1.客观：患者自述心绞痛症状（剧烈压迫性胸痛，伴有头晕、呼吸困难等），血压、心率测定结果，心电图检查结果等。
2.主观：患者主诉、症状评估等。
3.异常：如发现心绞痛发作、心率异常、心律失常等情况，需详细记录。
【行动】1. 给患者服用硝酸甘油，每日3次，每次0.5mg，舌下含服。
2.给予镇痛药物，如吗啡等，以减轻患者疼痛感。
3.监测患者血压，保持血压在正常范围内。
4.监测心率与心律，如有异常及时处理。
5.提供心理支持，与患者进行心理沟通，缓解焦虑、抑郁情绪。
6.定期进行康复锻炼，增强身体机能。
7.定期进行心电图检查，评估心电图动态变化。
【效果】1.心绞痛症状控制良好，无明显疼痛。
2.血压稳定，无高血压或低血压发生。
3.心肌供血改善，无心肌梗死发生。
4.心率正常，无心律失常发生。
5.患者情绪稳定，焦虑、抑郁情绪得到缓解。
【教育与指导】1.教育患者关于心绞痛的预防和应急处理知识，如避免剧烈运动、减少脂肪摄入等。
2.指导患者正确服药，及时就医，避免用药过量或延误就诊。
3.建议患者参加康复锻炼，提高身体机能。
4.提供心理支持，鼓励患者积极面对疾病，保持乐观心态。
【总结】冠心病是一种严重的心脏疾病，对患者的生活质量和身体健康造成了很大的威胁。
-PIO-护理诊断
PIO—护理问题(护理诊断)PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。
P-problem（问题），I-intervention（措施），O-o utcome（结果）。
一定义1护理诊断:是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。
2护理问题: 不能用NANDA（北美护理诊断协会）护理诊断加以描述的健康问题。
3护理诊断与护理问题的区别①护理诊断仅指NANDA体系中所提出的条目，有明确的定义和诊断依据，均经过科学的论证；护理问题没有准确的定义和诊断依据。
②护理诊断的前身是护理问题，经过研究论证，护理问题可能发展为标准的护理诊断，也可能被证实为错误的、重复的或不严谨的二、护理诊断的分类方法及标准1现存的护理诊断现存的护理诊断是指服务对象评估时正感到的不适或存在的反应。
书写时，通常将“现存的”省略。
例如：“清理呼吸道无效”和“焦虑”即为现存的护理诊断。
2 潜在的护理诊断潜在的护理诊断是指服务对象目标尚未发生问题，但因为有危险因素存在，若不进行处理就一定会发生的问题。
用“有…的危险” 进行描述，如“有感染的危险”即为潜在的护理诊断。
3健康的护理诊断健康的护理诊断是指个人、家庭或社区人群具有的能进一步提高健康水平的临床诊断。
例如“母乳喂养有效”。
4综合的护理诊断综合的护理诊断是指一组由某种特定的情境或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断。
三、护理诊断的陈述戈登主张护理诊断的陈述应包括3部分：健康问题、症状或体征、相关因素。
1健康问题包括服务对象现存的和潜在的健康问题。
2症状或体征是指与健康问题有关的症状或体征，例如急性心肌梗死时心前区疼痛是此人健康问题的重要特征。
3 原因是指影响服务对象健康状况直接因素、促发因素或危险因素。
4一个完整的护理诊断通常由三部分构成，健康问题、症状或体征、相关因素，又称PES公式，例如：营养失调（P）：肥胖（S）：与进食过多有关（E）但目前临床上趋向将护理诊断简化为两部分，即：P+E或S+E。
护理个案,PIO格式。
(3).尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫，做好各项清洁卫生护理。
(4.)遵医嘱使用镇痛泵。
(5.)遵医嘱给予低流量低浓度氧气吸入。
O3：患者主诉疼痛减轻，患者自感舒适，心率：90次/分，R：21次/分，
BP：120/74mmHg。1小时后患者能进入睡眠且能持续睡眠4小时，睡眠状态良好。
I2:(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。
(2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。
(3)向患者讲解相关康复知识。
O1：患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惧感有所减退。
02:患者能说出相关术前注意事项，饮食，活动与康复知识。
2010年9月8日与全麻下行“左乳肿块切除术，备乳腺癌根治术”，于17：00返回病房，带回引流管3根，深静脉埋管一根，导尿管一根，皮肤完整性良好，T：37℃P：70次/分 R：18次/分 BP：150/81mmHg。
刘雨潇
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（2）提供安静，舒适，整洁无不良刺激的环境，鼓励病人家属关心，参与病人护理，并避免在病人面前表露烦躁情绪。
（3）向病人婉言说明恐惧心理对身心健康的不良影响。
护理历程编写
护理历程编写1、护理病历PIO模式是什么？PIO是护理病历的核心部分，由问题（Problem）、措施（Intervention）和结果（Outcome）三个词的首字母组成，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。
P—Problem（问题）：患者的健康问题，包括疾病、症状、体征、心理和社会问题等。
I—Intervention（措施）：针对患者的健康问题所采取的护理措施，包括药物治疗、护理操作、健康教育等。
O—Outcome（结果）：护理措施实施后的效果，包括患者的病情改善情况、护理措施的有效性等。
2、什么情况下需要护理病历PIO模式1.记录患者的健康状况和护理过程：PIO护理病历可以记录患者的健康问题、采取的护理措施以及实施后的效果，从而全面反映患者的病情和护理过程。
2.指导护理计划的制定和实施：PIO护理病历可以帮助医护人员了解患者的病情和需要，制定合理的护理计划，并在实施过程中及时调整和改进。
3.提高护理服务质量和专业水平：通过PIO 护理病历的记录和分析，医护人员可以不断总结经验，提高护理服务的质量和专业水平。
4.协助医疗纠纷处理：PIO护理病历可以作为医疗纠纷处理的重要依据，帮助判断患者的病情和护理措施是否得当，以及是否存在医疗过错等问题。
3、记录护理病历PIO的步骤是什么？1.描述病人的健康问题（P）：在记录护理病历时，首先要描述病人的健康问题，包括疾病的名称、症状、体征等。
需要详细记录病人的患病情况，以便后续的护理措施能够有针对性地进行。
2.制定护理措施（I）：根据病人的健康问题，制定相应的护理措施。
护理措施应该具有针对性、可行性和有效性，并且需要详细记录实施的时间、方法、频率和人员等信息。
3.观察并记录护理效果（O）：在实施护理措施后，需要观察病人的病情变化和护理效果，并进行记录。
如果护理效果不理想，需要重新评估并调整护理措施。
护理病历PIO模式的优势结构化记录、问题导向、动态评估、团队合作、质量改进、法律保障护理病历PIO模式书写的注意事项1.记录要准确、客观、及时：护理病历是医疗文件的重要组成部分，需要准确、客观、及时地进行记录。
PIO记录表1
PIO记录表
评价：A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解
D、无进展，未解决
E、恶化
注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
PIO记录表
评价：A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解
D、无进展，未解决
E、恶化
注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
PIO记录表
评价：A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解
D、无进展，未解决
E、恶化
注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
PIO记录表
评价：A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解
D、无进展，未解决
E、恶化
注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
PIO记录表
评价：A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解
D、无进展，未解决
E、恶化
注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
PIO记录表
评价：A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解
D、无进展，未解决
E、恶化
注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。
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护理病程记录（动态记录）
姓名廖鹤林病区十一床号46 床住院号206474 诊断：右足第二趾近节趾骨占位日期时间护理记录签名
2015-07-09 09:06 患者，男，72 岁，因“发现右足趾肿胀疼痛两月余”
由门诊拟“右足第二趾近节趾骨占位、右足第二趾近节
趾骨占位”收治入院，步入病房。
刻下：患者诉右足趾
肿胀疼痛，（长海痛尺）疼痛评分 3 分，病程中患者一
般情况可，无低热、盗汗，无心悸、气促，无胸痛、胸
闷，无腹胀、腹痛，无近期体重明显减轻。
患者饮食睡
眠好，大小便正常。
舌暗红，苔薄白，脉弦，证属痰瘀
互阻。
既往有高血压病病史。
患者入院后协助其卧床休
息，做好安全教育，交代家属留陪一人。
已向患者及家
属介绍病区环境及相关规章制度。
遵医嘱给予患者低盐
低脂饮食，指导其饮食宜清淡易消化，忌肥甘厚腻之品。
肖芸07-10 09:00 P1：恐惧、焦虑与次日手术，担忧疾病的预后有关。
肖芸
I1 ：（1）评估患者紧张焦虑的程度。
（2）给予患者术前指导，嘱其勿紧张。
（3）多巡视，多与患者交流，给予安慰和必要的病
情解释，并进行相关健康宣教。
（4）介绍治疗成功的病例，解除患者的紧张情绪，
减少顾虑及担忧，以增强其战胜疾病的信心。
肖芸07-11 11:51 P2：疼痛与术后切口有关。
肖芸
I2 ：（1）观察疼痛的性质、程度，采取有效的方法缓解
疼痛。
（2）分散患者注意力，避免精神刺激，保持良好的
精神状态，提高对疼痛的耐受力。
（3）必要时遵医嘱给予止痛药物，注意观察其疗效
和不良反应。
（4）疼痛较剧时给予耳穴埋籽。
肖芸11:51 P3：皮肤完整性受损与手术创伤有关。
肖芸
I3 ：（1）注意观察切口敷料渗血、渗液等情况。
（2）注意观察患肢末梢血运情况及感觉功能是否良
好，异常时及时报告医生。
（3）保持患肢处于功能位。
（4）保持切口周围皮肤的清洁、干燥。
（5）饮食宜清淡而富有营养，忌辛辣刺激之品。
肖芸11:51 P4：排尿模式改变与术后留置尿管有关。
肖芸
I4 ：（1）告知患者留置尿管的目的及相关注意事项。
（2）妥善固定，防止意外脱出。
（3）保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、堵塞。
（4）注意观察引流液的量及颜色，保持尿道口清洁，
防止逆行感染。
(5) 鼓励患者多饮水，常更换卧位，每周查尿常规
1 次。
(6) 训练膀胱功能。
可采用间歇性阻断引流，使膀
胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。
肖芸17:50 P5：生活自理能力下降与术后肢体活动功能受限有
关。
肖芸
I5 ：（1）交代家属留陪人，做好安全陪护工作。
（2）床边呼叫器放于病人床头，方便其使用。
（3）常用物品置于床旁易取到的地方。
（4）及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。
（5）协助洗漱、更衣、床上擦浴等。
（6）协助患者使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能
进行力所能及的自理活动。
（7）及时鼓励患者逐步完成病情允许下的部分或全
部自理活动。
肖芸22:00 P6：夜寐欠安与术后切口疼痛有关。
肖芸
I6 ：（1）疼痛剧烈时，遵医嘱给予患者止痛药物。
（2）保持病室环境清静，空气新鲜，床铺硬软适宜，
以提高睡眠质量。
（3）指导患者聆听平淡而有节律的音响，或音乐催
眠音带，以促进睡眠。
（4）指导患者睡前饮一杯加糖的热牛奶或温水泡
脚，有利于睡眠。
（5）调整合适的睡眠姿势。
（6）指导患者每日按摩双侧太阳穴、百汇穴数次，
有助于睡眠。
肖芸07-12 11:40 P7：有尿路感染的危险与留置尿管、尿道口反复出血
有关。
肖芸
I7 ：（1）遵医嘱给予患者膀胱冲洗一日两次。
（2）保持尿道口清洁，遵医嘱给予患者会阴护理一
日两次。
（3）指导患者多饮水，合理膳食。
（4）指导患者注意个人卫生。
肖芸07-13 07:00 O2：患者诉切口疼痛不显。
肖芸
08:00 O6：患者诉切口疼痛不显，夜寐尚安。
肖芸
07-14 15:30 O1：患者病情稳定，恐惧、焦虑情绪较前减轻。
肖芸07-17 21:30 O4：患者诉导尿管脱落，未见出血，小便自解。
肖芸
07-18 16:00 O7：患者尿路未发生感染。
肖芸07-20 10:00 O5：患者生活基本能自理。
肖芸07-21 09:46 O3：患者手术创面基本愈合，遵医嘱予出院指导。
肖芸。