院感案例

1、合肥市妇幼保健院：发生一起新生儿鼠伤寒沙门氏医院感染暴发1989年IO月，合肥市妇幼保健院婴儿室发生一起新生儿鼠伤寒沙门氏菌医院感染暴发，历时近两个月，58名婴儿22人发病，发病率38％。

起因是一名产妇在入院前为鼠伤寒沙门氏菌带菌者，在分娩过程中通过产道将病原菌传染给新生儿，由于未做好消毒隔离工作导致其他婴儿感染而暴发。

2、四川省某附属医院：婴儿室发生新生儿鼠伤寒医院感染暴发1990年10月，四川省某附属医院婴儿室发生鼠伤寒沙门氏菌暴发，共发病7例，死亡2例。

经调查在该院产科的见习医生为该菌传染源，发现擦油片(即一块用来给婴儿腹股沟肛门等处擦油的纱布片．多人共用)是此次鼠伤寒沙门氏菌的传播媒介。

3、山东省利津县医院：发生德尔卑沙门氏菌医院内婴幼儿腹泻暴发流行1990年5月，山东省利津县医院儿科婴幼儿发生德尔卑沙门氏菌医院感染暴发流行，68名婴幼儿发生腹泻（均检出德尔卑沙门氏菌），罹患率27.9％。

经调查从患儿的尿布及晾晒尿布的暖气片和铁丝上采集的标本均检出了德尔卑沙门氏菌，部分患儿的手及奶瓶上亦检出该菌。

医护人员的手及医疗用品均未检出德尔卑沙门氏菌。

流行原因可能是由于患儿在同一地方晾晒尿布引起的交叉感染及同室患儿之间的相互传播。

4、上海第二医科大学附属新华医院：产婴室葡萄球菌感染暴发流行1990年12月，上海第二医科大学附属新华医院产婴室发生葡萄球菌感染暴发流行。

历时17天，共发病51例，罹患率29.1％。

患儿以皮肤脓包疮为主要表现。

出院后有2例发生并发症，1例为皮下坏疽，1例为败血症、肺炎气胸。

脓包液培养示葡萄球菌。

产婴室工作人员手有4例金葡菌阳性，床垫、布衣、冰箱面、电话机、沐浴架及沐浴室墙面等物体环境表面金葡菌培养亦显阳性，且有69.7％物体表面细菌数超标，产婴室工作人员的双手和环境污染较为严重，故考虑本次暴发流行的传播途径为手接触传播。

葡萄球菌在产婴室导致感染不但发展迅猛，罹患率高，且迁延不愈，对该期新生儿进行家访，随访到138人，随访率78.9％，发现新病例22例，故本期暴发流行的实际罹患率高达41.7％。

5、福建省立医院：婴儿室鼠伤寒沙门氏菌感染暴发流行福建省立医院于1991年7月12－13日两天内婴儿室发生22例新生儿鼠伤寒沙门氏菌感染暴发流行。

22例新生儿除1例败血症外，21例为急性胃肠炎型。

22例粪便分离培养，检出鼠伤寒沙门氏菌22株。

在检查治疗婴儿的同时，对妇产科、婴儿室医务人员的手、粪便及婴儿室内环境、用具和产妇的粪便共采样83份，进行细菌培养，结果分别在婴儿床、婴儿治疗操作台、倒奶的漏斗及7月11日住院剖腹产的一产妇粪便中分离出4株与上述病例情况相同的鼠伤寒沙门氏菌。

造成本次医院内感染暴发流行的传染源是7月11日剖腹产的产妇。

6、浙江省嘉兴市妇女保健院：新生儿室发生柯萨奇B1病毒（CoxB1）流行1992年7月，.浙江省嘉兴市妇女保健院新生儿室发生柯萨奇B1病毒（CoxB1）流行，17例患儿中死亡2例。

早期发病的8例患儿转入上海市儿童医院并诊断为无菌性脑膜炎和肺炎，其中1例因并发心肌炎死于心力衰竭，另1例死于弥漫性血管内凝血所致的大出血，余6例患儿经病毒分离和中和抗体检测证实同为感染了柯萨奇B1病毒。

7、云南昆明市延安医院：发生新生儿志贺氏痢疾杆菌C群13型暴发流行1992年9月昆明市延安医院妇产科产婴室发生新生儿志贺氏痢疾杆菌C群13型暴发感染。

发病23例，感染率10.74％，死亡10例，死亡率43.47％。

经大量的病原学检测分析，在1名产妇肛拭培养中发现1株鲍氏志贺氏菌属C群13型和5名病婴的肛拭和咽拭中找出5株相同的致病菌。

确定了病原菌株来自一名产妇（健康带菌者）。

8、北京某妇产医院：发生新生儿柯萨奇病毒B3感染暴发流行1992年10月北京某妇产医院发生一起新生儿柯萨奇病毒B3感染暴发流行。

全月发病35例，占同期新生儿的12 2％。

临床表现以上呼吸道感染、心肌损害为主。

其中24例转院治疗，死亡2例，尸检证实为急性弥挫性非化脓性心肌炎。

部分病例经病毒分离和聚合酶链反应试验确定病原体为柯萨奇病毒B3。

9、安徽省黄山市某医院：柯萨奇B组病毒引起的新生儿感染暴发流行1993年3—4月间该院妇产科婴儿室发生一起新生儿柯萨奇病毒感染的暴发流行。

14例发病,10例死亡,病死率71.4%。

该院妇产科于暴发流行期间共收住产妇49例,出生新生儿50例。

产妇分住6间病室,婴儿全部放入大婴儿室。

6间病室中,4间均有病例发生,经过逐一调查,发现其中一间有1例产妇产前高烧39℃,且伴有腹泻,结果该室先后有6例新生儿感染发病，并全部死亡。

用乳鼠接种和组织培养方法从感染患儿的心血及龚便标本中分离到柯萨奇B3病毒，并用间接免疫荧光法从4名患儿和1名产妇的血清标本中查到抗柯萨奇B3病毒IgM抗体阳性。

实验证明本次暴发流行是由柯萨奇B3病毒感染引起的。

10、沈阳市某妇婴医院：一起新生儿柯萨奇病毒B组引起的暴发流行1993年9月19日至10月18日期间，沈阳市某妇婴医院共接生了244名婴儿，其中49名新生儿感染柯萨奇病毒B组，感染率20.1％，并有15名重患死于DIC及多脏器功能衰竭，病死率30.6％1998年深圳妇儿医院手术病人发生龟分支杆菌感1998年4月深圳市妇儿医院发生的严重医院内感染事件，总共引起168名患者手术后伤口感染。

事件发生后，深圳市卫生局马上指示科研人员对造成感染的致病菌进行研究。

经深圳市卫生防疫站的研究人员研究揭开：这是一种叫作'龟分支杆菌脓肿亚种'的杆菌，对不同年龄的人都会引发脓肿、肺部和伤口局部感染。

这种致病菌在体内的潜伏期及感染后的治疗时间都较长，造成感染的主要途径是受污染的水或手术器械。

宿州市立医院眼科发生院内感染9只眼球被摘2005年12月11日，像往常一样，安徽省宿州市立医院眼科的几位医生在为即将开始的白内障超声乳化手术做准备。

这一次共有10名患者，按照以往的情况，在早上10点左右，来自上海的眼科主任医师徐某和上海舜春扬科技贸易有限公司的几个工作人员就会有条不紊地开始手术，并在术后当天返回，而患者在市立医院住上几天，就能回家了。

然而这一次似乎有点异常，手术后几名患者都觉得眼睛疼痛难忍，但是这并没有引起几位眼科医生的重视。

直到第二天，当护士拆开纱布时，他们才惊讶地发现，10名患者的眼睛都又红又肿——感染了！12月12日下午，经过一番周折，这10名患者被紧急送往上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，该医院经过检查后认定，由于感染严重，其中9名患者应施行眼球摘除手术，另一名患者施行玻璃体切割手术。

就这样，原本满怀希望的患者不得不承受眼球被摘之痛，而安徽省卫生厅、卫生部专家组以及安徽、上海两地的食品药品监督管理部门也对此事进行了调查。

他们发现：上海舜春扬科技贸易有限公司未获得相关部门颁发的《医疗器械经营企业许可证》，不具备医疗服务资质，宿州市立医院违规与之合作，并组织病员、提供场地及相关设备材料，允许上海舜春扬科贸公司组织的没有资质的人员在该院从事诊疗活动；医院院内感染管理混乱，手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭菌。

由于这些原因，导致手术出现重大感染，9名患者眼球被摘除。

随后，安徽省卫生厅和宿州市委、市政府先后作出处罚决定，撤销宿州市立医院二级甲等医院的称号，责令医院立即终止与上海舜春扬科贸公司的合作协议，没收非法所得318，601．86元，罚款3万元。

院长郝朝春被撤销党内外一切职务，调离卫生系统，分管副院长邵正明被处以党内严重警告、行政记大过处分，眼科有关责任人被处以警告、记过直至留党查看处分，并停止执业活动9个月至1年；分别给予宿州市卫生局局长杨立瑾与副局长宋天祥行政记大过、行政记过处分，给予市卫生局医政科科长张邦圣党内警告处分；上海舜春扬科技贸易公司眭氏兄弟和手术医生徐某3人因涉嫌非法行医案被立案侦查。

就这样，原本到医院寻找光明的患者，在医院痛失光明！记者观察眼球事件：凸现“短板之痛”一位业内人士告诉记者，早在1998年，深圳市妇儿医院就发生过一起严重的院内感染事件，为医院管理者敲响了警钟。

这一次，9只眼球的代价让所有人不得不再次直面医院管理的“短板”——医院感染管理。

该业内人士认为，宿州市立医院并不是不知道有关规范，只是没有认真落实到位。

但是即使换到其他医院，只要有可能引起感染的各个环节都存在，谁也不敢保证这类严重的院内感染事件在其他医院就绝对不会发生，因为我国的医院感染管理还存在一些薄弱环节。

对此，北京大学第一医院感染管理科主任李六亿就曾经指出，我国的医院感染管理通过10余年的工作，虽然取得了很大的成绩，但是的确存在一些软肋。

例如有的医院管理者对感染管理的重视度不够，虽然成立了医院感染管理组织，但是流于形式。

也有的人认为“医院感染是几个感染控制护士和个别行政科室领导的事”，以为医院感染管理工作即单纯的消毒隔离，殊不知医院感染管理学涉及临床医学、传染医学、流行病学、微生物学、抗菌药物学、管理学、护理学、卫生统计学、消毒学等诸多学科，医院感染管理工作需要多学科的知识、多部门的合作。

还有一个普遍存在的问题是，目前国内医院感染管理人员的数量、质量、构成比例不科学，从事医院感染管理的工作人员对管理、统计、流行病等知识了解不多，专业人才缺乏，整个医院感染管理队伍的素质还有待进一步提高。

另外，专职人员的待遇、职称、晋升等问题也有待解决。

现在社区卫生服务中心、家庭病床工作的开展，也让医院感染管理专业人员的配备及素质水平的培养与提高，非专业人员医院感染意识和知识的普及成为亟待解决的问题。

李六亿还指出，在医院感染管理的具体工作当中也存在很多不足。

如医院感染发病率的监测，采用回顾性调查，医院感染病例漏报率高；控制措施不得力，消毒灭菌工作仍然存在许多不足，抗菌药物应用不合理等，这些问题都是医院感染管理的软肋，使其成为医院管理的一个“短板”。

挺直“脊梁”：加强与临床微生物学的合作如何加强医院感染管理呢？对于这个问题，李六亿认为，首要的应该是落实国家的有关政策，同时应该加强人才队伍的建设，积极主动地解决一些实际问题，包括人员编制、待遇、职称等，以吸引高层次的专业人才。

另外，还应该加强医院感染管理的成本效益与成本效果的研究，以及对医院感染的管理、新的监测方法、控制措施、医院感染的发病机制等的研究，以适应我国医院感染管理工作发展的需要。

除此之外，上海复旦大学附属中山医院的胡必杰教授认为，还应该加强与临床微生物学的合作，“作为医院感染控制和管理的一个重要组成部分，国内临床微生物实验室的技术人员应该积极参与到医院感染的监控工作中”。

国外有学者称“临床微生物实验室是医院感染控制的脊梁”，甚至将医院感染控制办公室设立于临床微生物科内，这种做法值得借鉴。