乳酸检测在ICU中的应用

J Inflamm(Lond) 2010;7:6
研究表明重症感染和感染性休克患者最初6小时乳酸清除率越高， 则住院病人28天、60天死亡率越低。
低血容量休克复苏指南(2007)
• 动脉血乳酸监测 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度
敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现。 持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除wk.baidu.com监测对休克的早期诊 断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要 意义。但是血乳酸浓度在一些特别情况下如合并肝功能不全 难以充分反映组织的氧合状态。研究显示，在创伤后失血性 休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能 障碍的程度及死亡率相关。低血容量休克的监测应重视血乳 酸以及碱缺失水平与持续时间。
严重感染与感染性休克时应该监测动脉血及乳酸清除率的变化
成人严重感染与感染性休克血流动力 学监测与支持指南
血乳酸在严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生
成增加。在常规血流动力学监测指标改变之前，组织 低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高。研究表 明：血乳酸持续升高与APACHE Ⅱ评分密切相关，感 染性休克病人如血乳酸> 4mmol/L，病死率80%，因此 乳酸可作为评疾病严重程度及预后的指标之一。
<1.4mmol/L，病死率为0；
1.4-4.4mmol/L，病死率为22%； 4.4-8.7mmol/L，病死率为78%； 8.7-13.0mmol/L，病死率为90%； >13 mmol/L，则病死率为100%。
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乳酸的测量手段
乳酸测量在其它仪器上操作
– 电极2-8℃冷藏、运输 – 每月更换电极 – 每周更换电极膜 – 费用举例
ABL乳酸电极1.6万元/支，每年一支；每2月更换一次膜，1000元 /次。年费用约2.2万。
Bayer 乳酸/葡萄糖电极6500/套，每套含6支乳酸电极和4支葡萄 糖电极，每年使用5套。年费用约3.2万。
GEM测乳酸：
– 除更换分析包外，无额外的保养需求、试剂盒常温保存 运输。乳酸的费用与以上品牌略低或持平（因测试人份 而不同）。
方法
研究结果
体外膜氧合(ECMO)
由于ECMO（体外循环交换膜式氧合作用） 的强迫性与高费用，只有在病人的病情严 重情况下才进行。血乳酸的测定可以作为 是否需要进行ECMO的依据，也用来评价 ECMO为组织供氧的效果。
Coats等认为，创伤早期（院前急救）检测的血乳酸水平 与创伤的严重程度相关。对不同的休克病人分析表明， 如果血乳酸:
– 需要救治：>4.0 mmol/L – 死亡率高：>9.0 mmol/L
临床医生通过监测乳酸来评估治疗效果，乳 酸水平降低说明组织氧供得到改善。
乳酸酸中毒
乳酸水平的增高可见于多种临床疾病。 最常见于乳酸酸中毒.
– A型乳酸酸中毒：严重组织缺氧时发生，任何原 因引起的组织缺氧将导致A型乳酸酸中毒发生。
乳酸检测在ICU中的应用
沃芬医疗
张浩
人体三大营养物质
蛋白质 脂肪 葡萄糖
葡萄糖的代谢
无氧糖酵解
有氧糖酵解
细胞浆
线粒体
糖元-----葡萄糖---------丙酮酸
O2
2ATP
三羧酸循环 乳酸
CO2 H2O 36ATP
葡萄糖的代谢
有氧代谢 无氧代谢
产物
H2O+CO2 乳酸
能量单位 (ATP) 36
– B型乳酸酸中毒：组织缺氧并不明显，但组织缺 氧可同时存在。
血乳酸监测的意义
提示存在组织缺氧或代谢紊乱 判断病人预后 检测复苏治疗效果
血乳酸的检测指标
乳酸浓度 高乳酸时间( lactime) 乳酸清除率
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乳酸清除率和中心静脉氧饱和度
乳酸清除率
Arnold等在最近多中心166例病人的研究中发现，79%的高乳酸血症患者 ScvO2高于70%(提示灌流达到正常)，乳酸清除率仍小于10%，故高乳酸清除 率比ScvO2更能反映组织灌注不足和生存率。
乳酸动态变化对病人预后的影响
目前更多研究不仅关注于乳酸对于预后的判断，而且更将乳 酸的动态变化用于指导治疗和评估治疗的有效性。
血乳酸水平的动态变化是一个进行性过程，有研究发现： Weil和Afifi证明休克患者血乳酸浓度从2mmol/L上升至
8.0mmol/L时其存活率从90%降至10%。 创伤性休克患者在有效复苏24-48h血乳酸水平开始下降； 低血容量性休克在治疗后，恢复良好的病人的乳酸水平
低血容量休克复苏指南(2007)
• 血乳酸 血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预
后密切相关，持续高水平的血乳酸(>4mmol／L)预示病人 的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映 病人的预后。以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于MAP 和尿量，也优于以D02、V02和CI。以达到血乳酸浓度正 常(≤2mmol／L)为标准，复苏的第一个24h血乳酸浓度恢 复正常(≤2mmol／L)极为关键，在此时间内血乳酸降至正 常的病人，在病因消除的情况下，病人的存活率明显增加。
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1-6h下降50%。
Jan B,Philippe G, Michel C,et al. Serial blood lactate levels can predict the development of multiple organ failure following septic shock [J].Am J Surg,1996,171(2):221-226
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反应地点
线粒体内 线粒体外
线粒体结构模式图
乳酸代谢的器官
肝脏56%
肾脏34%
血乳酸浓度升高的原因
乳酸生成过多 乳酸清除不足
血清乳酸正常参考值
由肌糖元分解而成的乳酸，其中未被氧化的部分， 经血输入肝脏，变为肝糖元，当肝实质细胞有损害 时，肝糖元异生机制障碍，血中乳酸浓度增高；
正常参考值：0.6~1.8mmol/L ( < 2.0 mmol/L)
「如果我比别人看得遠些，那是因為我站在巨人的 肩上而已。」
If I have seen father than Descartes, it is because I have stood on the shoulders of giants.
君子生非异也，善假于物也。 登高而招，臂非加长也，而见者远； 顺风而呼，声非加疾也，而闻者彰。 假舆马者，非利足也，而致千里； 假舟楫者，非能水也，而绝江河。
Henning R J，Wei M N Weiner F. Blood lactate as a prognostic indicator of survival in patients with acute myocardial infarction. Circ Shock,1982,9(3):307
乳酸动态变化监测治疗的效果
连续监测了44例休克患者血乳酸浓度，这些患者均经过积极补液 使血液动力学处于良好状态，在进行有效补液后24小时内每6小时测定 一次乳酸浓度； 存活患者血乳酸每小时以2.5%的速度进行性下降； 死亡病人尽管也给予补液，但血乳酸浓度未下降。
1.资料和方法：85例患者为2004年1月至3月连续收入 我院ICU病房的危重病患者，一般资料如下：
• 推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率
与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参 考这两项指标(C级)。
成人严重感染与感染性休克血流动力 学监测与支持指南
仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态,如合并肝功能 不全的病人,血乳酸浓度明显升高。进一步研究显示:感染性休 克病人复苏6h内乳酸清除率≥10%者,血管活性药用量明显低于 清除率低的病人，且病死率也明显降低(47.12% vs 72.17% ， P < 0.105) ；积极复苏后仍持续高乳酸血症者预后不良,故提出 高乳酸时间( lactime)的概念，即乳酸> 2mmol/L所持续时间。 更多的学者认为连续监测血乳酸水平，尤其是乳酸清除率对于 疾病预后的评价更有价值。因此,动态监测乳酸浓度变化或计算 乳酸清除率可能是更好的监测指标