JCI评审下的医院质量监控指标体系构建及运作

１
质量监控的重点是医院流程运行与管理的薄弱环节．涉 及全院各个部门。因此。医院有必要制定全院性的质量监控 指标管理制度。该制度需要包含以下要素。
１．１．１
质量监控指标的选定原则
（１）符合法律法规、行业
标准的要求。各项指标的选定需要与国家卫生行政部门的规 定、各种医院评审标准一致。 （２）与医院的宗旨和发展目标
一致。监控指标的选择需要与医院近期和远期目标一致，且
医院质量监控指标蕾理体系
质量监控指标是衡量医院质量管理水平的“数据”标准． 能够直接反映医院质量水平与管理水平（１】。对此，ＪＣＩ评审标 准有专门针对质量监控指标的条文．要求医院收集质量监控 指标资料，以监控各类流程的执行情况，并对指标进行分析， ①浙江大学医学院附属第二医院浙江杭州
Ａｃｃｒｅｄｉｔａｔｉｏｎ／
Ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｏｆ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ａｎｄ Ｃｏｎｔｒｏｌｌｉｎｇ ｌｎｄｅｘ Ｕｎｄｅｒ ＪＣｌ
ＨＵＡＮＧ Ｘｉａｏ—ｈｕａ，ＤＡＩ Ｘｉａｏ－ｎａ，ＬＵ Ｎａ／／Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，２０１４，３４（２）：４３—４４ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｔｈｅ ｓｙｓｔｅｍ ａｎｄ ｏｐｅｒａｔｉｎｇ ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ ｏｆ ｈｏｓｐｉｔａ Ｊ ｑｕａｉｌｔｙ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ａｎｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｉｎｇ ｉｎｄｅｘ ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｕｎｄｅｒ
中的应用们．浙江临床医学，２００９，１１（８）：８８７—８８８． 【２】景雪冰，韩庆坤．Ｓｅｒｖｑｕａｌ模型在外科护理服务质量测评中的应
【３】苏
用【Ｊ】．中华现代护理杂志，２０１１，７（４）：４４４—“６． 秦．服务质量、关系质量与顾客满意——模型、方法及应用
［Ｍ】．北京：科学出版社，２０１０．
Ｙ，Ｌｉ Ｓ
要有衡量医院综合和发展目标的指标．比如。医院宗旨里包 含“科技创新”．那么需要设立与医院科研发展关联的监控指 标如“临床研究不良事件发生率”等指标对临床科研进行监 控。 （３）符合以患者为中心的原则。不管是ＪＣＩ评审还是国 家卫生行政部门的各种评审．核心原则就是以患者为中心．
３１０００９
工作量大且繁忙，收入一般．自感发展前景暗淡。其次是医 生感受性差．移情性不满意程度为１７．６％～２２．Ｏ％。对医院的 信任度降到５２．９％。管理人员的感受性最好。有１７．６％和 １６．９％的护士对自身利益和需求表示不满。临床一线员工以 医技人员的移情性、有形性感受最差，其次是响应性：医生 以移情性差，响应性次之。 本研究认为．提升职工感知服务质量是提升患者感知的 医疗服务质量满意程度途径之一。同时医院管理人员关心病 人满意度．通过提高顾客满意度而得到患者忠诚是有现实意
ａｒｅ
ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｐｒｏｍｏｔｅ ｔｈｅ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ｉｎｄｅｘ ａｎｄ ｉｍｐｒｏｖｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｑｕａｌｉｔｙ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｌｙ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｍｅｄｉｃａｌ ｑｕａｌｉｔｙ。ｑｕａｌｉｔｙ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ｉｎｄｅｘ。ＪＣＩ ａｐｐｒａｉｓａＩ ｓｔａｎｄａｒｄ 开ｒ吼一ａｕｔｈｏｒ’ｓ ａｄｄｒｅｓｓ Ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ ＨｏｓｐｉｔａＩ ｏｆ Ｚｈｅｊｉａｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ＳｃｈｏｏＩ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ。Ｚｈｅ－ ｊｉａｎｇ。３１０００９。Ｃｈｉｎａ
险领域、服务量大、易出问题的环节。医院的运行系统庞大 而复杂．由于大部分医院的资源有限，不能针对所有项目来 收集数据并监控ｆＩ】。因此．医院只能选择对患者有较高风险、 服务量大、易出问题的项目进行监控，将有限的资源用到医 院质量提升中去。 １．１．２质量监控指标管理基本要素 质量监控指标的基本要 素包含指标定义、目标值、指标收集人、数据验证人、收集 频率、分析工具等。在选定监控指标时。须同时确定指标基 本要素．确保指标能够得到切实的收集与分析。
１．２质量监控指标体系运作模式
远短于国内平均１１６ ｍｉｎ的平均值。为急性缺血性脑卒中患
ＪＣＩ评审标准针对医院质量监控指标的设立有严格的规 定．要求医院在１１个临床领域和９个管理领域设立监控指 标．比如“患者评估”、 “实验室服务”、 “法律法规所要求 的活动的上报”、“财务管理”等。医院需要在这些领域根据 指标选定原则设立具体的监控指标至少一项．并据此进行改 进。为了让监控指标能真正衡量和评价到医院质量水平与服 务水平，建立和运行质量监控指标组织架构非常重要１３１。在这
４３
万方数据
ＪＣｌ评审下的医院质量监控指标体系构建及运作——黄晓花等
（中国医院管理）第３４卷第２期（总第３９１期）２０１４年２月
因此。指标的பைடு நூலகம்定必须与患者密切相关。
（４）重点监控高风
溶栓患者的Ｄｏｏｒ—ｔｏ—Ｎｅｅｄｌｅ时间由１０８ ｒａｉｎ缩短至７６ 者的救治争取到宝贵的时间。 ３体会与思考
ｒａｉｎ，
参考 文献
Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ａｃｃｒｅｄｉ．
控指标是对医院重点环节和流程的监控，因此．常与员工的 执行力与培训有关．当某监控指标与员工的培训和教育有关 时，质量管理办公室须制定书面分析报告交到人力资源部． 由人力资源部制定相应的员工教育培训计划。 ２改进成效 ２０１３年．我院建立了ＪＣＩ全院重点监控指标３６项．涵 盖了１１个临床领域、９个管理领域、６大ＪＣＩ国际患者安全 目标、５项ＪＣＩ数据库指标，并就医院排名前五的重点病种 及临床路径开展环节监控．共计开展质量监控指标的全院性 ＰＤＣＡ项目４０余项。指标达标率１００％，尤其是对重点环节、 重点病种的流程改善起到了巨大的推动作用．取得了ＪＣＩ评 审委员的一致认可与高度评价。 比如．在缩短急性缺血性脑卒中溶栓患者的Ｄｏｏｒ—ｔｏ— Ｎｅｅｄｌｅ时间的改进项目中．医院质量与安全管理委员会审批 通过将急性缺血性脑卒中溶栓患者的ＤＴＮ时间作为年度重点 监控指标之一，同意目标值设定为＜８０ ｍｉｎ，指定神经内科作 为该指标的负责科室．由其负责完成指标验证与指标数据收 集工作。质量管理办公室将“急性缺血性脑卒中溶栓患者的 Ｄｏｏｒ—ｔｏ—Ｎｅｅｄｌｅ时间”纳入月度指标报表．每月分析指标趋 势，提交质量监控指标工作小组。通过开通院内绿色通道、 加强对神内科溶栓医师的培训、协调后勤电梯等确保患者转 运及时等有力措施，经过３个月的改进，急性缺血性脑卒中
ＪＣＩ（Ｊｏｉｎｔ Ｃｏｍｍｉｓｓｉｏｎ Ｉｎｔｅｍａｔｉｏｎａｌ）是美国联合委员会
实施并保持能促进医院质量改进的项目。
１．Ｉ建立医院质量监控指标管理制度
用于对美国以外的医院进行评审的机构．目前已对全球５１个 国家超过４３１家医疗机构进行了评审。在我国内地。自２００３ 年开始，已经陆续有２４家医疗机构通过了ＪＣＩ的评审。评审 主要针对“以患者为中心”和“医院组织与管理”两个方面． 注重患者安全与质量改进。２０１３年２月。我院成为一次性通 过ＪｅＴ学术医疗中心评审的医院。现将具体做法报告如下。
【４】Ｈｕａｎｇ Ｙ
Ｊ．Ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ ｑｕａｌｉｔｙ ｐｅｒｃｅｐｔｉ９ｎ ｇａｐｓ ａｍｏｎｇ ｅｍｐｈｙｅｅｓ，ａｎｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｔｈｅ
ｏｕｔｐ。ａｔｉｅｎｔ
Ｅｘｅｃｕｔｉｖｅｓ。ｆｒｏｎｔｌｉｎｅ ｓｅｒｖｉｃｅｓ ｉｎ Ｔａｉｗａｎ
ｈｏｓｐｉｔａｌｓ叨．Ｑｕａｌｉｔｙ
Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｉｎ
种架构中，各部门权责清晰。分工到位，建构起质量监控的
由于质量监控指标常涉及不同科室、不同专业人员，因 此，医院有必要建立一套机制，各科室各司其职，共同推进 指标的改进与质量的提升。我院自２０１１年开始，授权医院质 量与安全管理委员会对全院的质量监控指标进行审核与批准． 下设医院质量监控指标工作小组．质量管理办公室作为委员 会及工作小组的秘书部门．承担对质量监控指标的内审工作。 负责对指标进行具体监管。委员会制的建立，有助于各部门 对质量目标达成共识、形成团队默契，从而利于医院更快达 到指标监控的目标值１２ｌ。 医院质量与安全管理委员会对每年度的医院重点质量监 控指标作审批．确定指标管理基本要素，指标负责科室提交 指标至质量管理办公室．质量管理办公室每月汇总分析。提 交至质量监控指标工作小组．获得审核之后按卫生行政部门 规定的要求上报。同时．质量管理办公室每季度对监控指标 进行分析，包含是否达到目标值、能否按照预期达到目标值 等．对于连续３次超出不达标或者不能按照预期进度达到目 标值时．质量管理办公室将发送书面的监控指标改进工作联
Ｖ０１．３４
ｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇ ｓｕｒｇｉｃａｌ
ｐａｔｉｅｎｔ
ｗｉｔｈ
Ｐｒｚｅｇｌａｄ
ｈｏｓｐｉｔａｌ
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
ａｔ
ｔｈｅ
ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｐｏｌｓｋｉ
Ｃｈｉｍｒｇｉｅｚｎｙ，２０１２，８４
一
（３）：１３６—１４３．
【收稿日期２０１３—１１—１ ６】（编辑程学薇）
Ｎｏ．２（ＳＵＭ Ｎｏ．３９１）Ｆｅｂ．２０１４
系单反馈至指标负责科室，并提出改进建议。另外，质量监
多部门沟通协助工作模式．能够有效地促进医院的质量管理 与质量提升ｆ４１。 我院质量与安全管理委员会统领医疗、护理、院感、伦 理、设备、设施、输血、药事等各相关委员会，能最大限度 地研究医院的质量问题．协力推动各方面的持续质量改进。 质量指标的持续监控，往往与质量改进相结合，在质量改进 的过程中．经常会遇到跨部门改进措施的落实问题，利用委 员会工作制度．能有效协调和落实这些跨部门的难以执行的 改进措施。同时。在利用质量改进工具改善质量监控指标的 过程中。也经常会遇到改进瓶颈。在我院这种指标管理架构 中，可以有效地利用委员会的资源，集思广益，快速地解决 瓶颈问题．使监控指标能够在最短的时间内取得最好的成效， 达到提升医院质量的目的。 质量管理办公室作为医院质量与安全管理委员会的日常 事务性部门，在该体系构建及运作中承担了质量内审的工作。 通过指标数据的收集与分析．质量管理办公室能够掌握医院 基本和重要的质量信息。从第三方的角度．以患者为中心的 视角，能够及时、客观地将医院各项指标数据呈现出来。向 医院质量与安全管理委员会反馈医院质量目标与实际的差距． 协助和促进各部门利用有限的资源及时开展质量改进。当然， 作为专职质量管理部门．本身对法律法规、行业标准须相当 了解，在对监控指标设定、目标值确定等方面能够很好地衡 量与把关．起到医院质量与安全管理委员会与各指标负责部 门很好的沟通与桥梁作用。同时．质量管理办公室能够提供 管理工具运用等技术支持．对需要改进的项目进行改进措施 的建议，帮助指标负责部门提请委员会．争取和落实各种资 源，共同促进质量指标的快速提升。