宫颈手术知情同意书
妇科常用医疗知情同意书
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟
史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
6.如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否
4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)术中出血；
2)继发感染；
3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；
③介入治疗
④期待疗法
各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：
①手术创伤及并发症；
②持续性宫外孕；
③药物的全身副反应；
④可能导致不孕症或减少妊娠机会；
保守治疗失败需要手术；
保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
妇产科各类手术同意书【范本模板】
妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍:受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为:输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见.异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险,一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果:可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管;切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗:药物治疗：MTX，米非司酮，中药.③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异,各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点:①手术创伤及并发症;②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3。
我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β—HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的:提高确诊率；协助诊断异位妊娠.优点：确诊率高,无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长,期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。
米索前列醇促宫颈成熟知情同意书
门诊号_______ 科室米索前列醇促宫颈成熟知情同意书住院号
患者因病住病区
床,现诊断（拟诊）为_________________________________________________ 目前建议您使用米索前列醇片，现将米索前列醇片的使用原因及其危险性交待如下：
引产中可能发生的情况：
1、不协调宫缩、宫缩过强；
2、脐带受压、脐带脱垂；
3、急产、软产道损伤；
4、子宫破裂；
5、引产失败；
6、药物过敏；
7、羊水栓塞；
8、胎儿窘迫；
9、其他：
谈话医师签名______________ 一我巨•亍掠命百豪确词后建市而底南桂以反而篦反反而福疝荻藏语而熹秘用缩宫素及同意必要时人工破膜。
患者本人签名：________________
或代理人签名：与患者的关系
或单位负责人签名：职务：工作单位
年月日
一汪「函患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
LEEP刀手术知情同意书
LEEP刀手术知情同意书
刀手术知情同意书
您因患：疾病需施行刀手术治疗现将术前、术后情况告知如下：1．手术前应做宫颈细胞学检查，了解宫颈病变有无恶性细胞的存在，便于术前得到明确诊断 2．阴道镜检查：在阴道镜下可以观察到宫颈病变的特点更进一步提高诊断复合率
3．应用刀前要确定适宜的时间：一般选在月经干净3－7天进行，治疗前几天应禁性生活
4．术后应用抗生素预防感染
5．术后一周复诊，4－6周分别复诊，检查宫颈创面愈合情况，告知患者遵守时间6．3个月内禁止性生活
7．阴道流液情况：术后3天阴道有少量出血，但不需处置，4－6周可自行停止，如出血较多应及时来院诊查
8．切除的病理组织应做病理检查医生签字：患者签字：
时间：。
妇科子宫切除手术知情同意书
妇科子宫切除手术知情同意书尊敬的病人：您好！根据您目前的病情情况，医生建议您接受妇科子宫切除手术。
在您决定是否进行手术之前，我们需要向您详细解释手术的相关信息，以确保您对手术有充分的了解，知情同意。
请您仔细阅读以下内容，并签署同意处，表示您已了解并同意接受手术。
一、手术名称及目的：妇科子宫切除手术是一种用于治疗子宫相关疾病的手术，如子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异位症等。
手术的目的是解决您目前的痛苦和病情，提高您的生活质量。
二、手术方法：妇科子宫切除手术通常分为腹腔镜手术和开腹手术两种。
具体选择哪种手术方式将根据您的病情和医生的建议来确定。
手术过程中，医生会在您的腹部进行切口，将子宫完整地切除。
三、手术风险：妇科子宫切除手术是一种常见的手术，但仍存在一定的风险，包括但不限于术后感染、出血、术后疼痛、尿失禁等。
在手术前，医生会对您进行全面评估，降低手术风险。
四、术前准备：在手术前，您需要完成一系列的术前检查，包括血常规、心电图、B超等。
根据医生的建议，您可能需要在手术前禁食、禁饮水，以确保手术过程顺利进行。
五、术后护理：手术后，您需要在医院进行一定的恢复期，遵守医生的嘱托，定期复查。
术后恢复期间，要注意休息、饮食清淡，避免剧烈运动，保持伤口干燥清洁。
六、同意事项：我已经仔细阅读以上内容，对手术的目的、方法、风险、术前准备和术后护理有了充分的了解。
我愿意并同意接受妇科子宫切除手术，并愿意配合医护人员的治疗和护理。
七、同意签名：(病人签字)______________(日期)_____________请您在阅读完以上内容后，如同意接受手术，请在同意签名处签字并填写日期。
如有任何疑问或不解之处，请随时向医生提出，我们将竭诚为您解答。
祝您手术顺利，早日康复！医院名称：__________医生签名：__________ 日期：__________。
妇科手术同意书
妇科手术知情同意书患者：性别比年龄30岁住院
号2000104
术前诊断:1.会阴陈旧性裂伤HI。
2.慢性子宫颈炎手术方式：会阴陈旧性裂伤修补术根据病情，患者现需手术治疗，手术中可能出现以下情况：
1.术中可能发生麻醉意外；.手术中可能因心、肝、肾等疾患突发而发生意外；
2.可能发生大出血、必要时输血治疗，大量失血可能致DIC,严重者危及病人生命；.
因解剖变异，严重粘连等可能无法防止的损伤周围脏器，如输尿管、膀胱、肠道等，术中发现那么行修补术。
即使修补，远期仍有可能发生尿屡、粪屡等。
3.术中可能无法切除病灶，或者术后复发，需进一步治疗。
4.术中可能损伤输尿管、膀胱、肠管等，导致直肠阴道瘦、直肠皮下瘦。
5.术后可能发生再出血、局部、全身感染，必要时需再次手术。
6.会阴伤口感染，延期愈合，严重者发生伤口裂开需二期缝合。
7.术后可能发生下肢静脉血栓、肺栓塞等，严重者需要再次手术或危及生命。
8.其它无法治疗或不能防范并发症。
患者签名：
患者近亲属（需注明与患者关系）:
谈话医师签名：
年月日。
宫颈LEEP刀术知情同意书
鄂托克前旗医院术前记录住院号：姓名年龄性别初诊日期年月日住址电话主诉：现病史：既往病史：药敏史：月经史：初潮年龄岁经期天周期天经量：多中少痛经：无轻重末次月经年月日婚育史：未婚已婚孕次产次哺乳：否是（个月）体格检查：体温℃脉博次/分血压 / mmHg 心肺腹部其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫附件辅助检查：血常规血型 Rh 乙型肝炎病毒表面抗原丙肝梅毒血清试验 HIV心电图其他初步诊断：处理方案：医生签名：年月日鄂托克前旗医院宫颈 LEEP 刀手术知情同意书患者_________ 年龄___ 岁联系电话___________________ ，诊断_______________________ _，拟定于______年____月____日行宫颈LEEP刀手术，以达到_______________________目的。
宫颈LEEP刀术是采取高频电刀利用LEEP金属丝由电极尖端产生3.8mhz超高频电波，接触身体组织产生高热，使细胞内水分形成蒸汽波来达到各种切割、止血等手术目的。
可进行宫颈赘生物摘除术、宫颈环形电切术、宫颈锥切术，分别适用于宫颈赘生物、宫颈尖锐湿疣、宫颈糜烂、宫颈上皮内瘤变等宫颈疾病的治疗。
具有出血少、无痛苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合效果较好等优点，同时又具有治疗、诊断双重效果。
术后休息30分钟，无明显阴道出血即可离院。
术后一周左右可能出现阴道排液，少量阴道出血。
虽然宫颈LEEP刀术具有出血少愈合效果好等优点但仍存在一定风险并可能发生如下情况：1．手术中出血不能停止，术后创面愈合过程中出血多，需来院进一步处理。
２.宫颈粘连，术后感染，术后复发。
宫颈病变组织愈合后有原组织弹性下降。
３.若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次宫颈LEEP刀术以进一步治疗。
４.若术后常规病理提示送检组织恶化则需二次扩大手术等。
５.其他不可预料的情况等。
宫颈LEEP刀术后注意事项：①离院后阴道出血达到或超过平素月经量，请随时来院或当地就诊②术后一周复诊，并请到妇科门诊取病理报告单③术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗3月。
宫颈手术知情同意书new
XXX医院
子宫颈手术（LEEP）知情同意书患者姓名：年龄：床号：住院号：
联系电话：身份证号码：
临床诊断：
患者因初步诊断为，为明确诊断，驱除病灶，建议对患者进行子宫颈环切术（LEEP）、活检术及病理检查，该手术一般是安全的，但由于医学的局限性和个体差异，存在一定的风险，现告知如下，包括但不限于：
1、出血；
2、感染；
3、因病变面积大，病变边缘一次不能切净，需二次或三次LEEP手术；
4、宫颈管粘连，继发不孕；
5、其他如：
为最大限度避免上述风险的发生，促进患者术后恢复，请患者注意以下事项：
1、术后两月内禁止性交、游泳和过度劳累，以免致手术创面出血感染；
2、术后1-2周内出现阴道排液增多或少量阴道出血是正常的，如出血量明显超过月经量需回院复诊；
3、体温如超过37.5℃应回院复诊；
4、术后严格按照医嘱用药，并按照预约时间来院随访检查；
5、术后24小时须回院取纱布。
我对手术的风险以及术后应当注意的相关事项已知悉并理解，愿意接受该手术并承担相应风险。
患者/家属签名：
代理人签名：
医生签名：代理人与患者关系：
年月日。
LEEP手术同意书
**** 医院
L E E P手术知情同意书
姓名：年龄：生育：□有□无
住址及电话：
临床诊断：
□宫颈糜烂（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）
□宫颈息肉
□宫颈囊肿
□外阴、阴道、宫颈、肛周增生物（尖锐湿疣、乳头状瘤）
□前庭大腺囊肿/脓肿（左右）
其他：
LEEP手术可能出现以下情况：
1.宫颈刺激综合症：因刺激宫颈引起迷走神兴奋，致恶心、呕吐、
心率减慢、血压下降、少数严重者危及生命。
2.手术中可因炎症导致出血过多，一般情况下给予局部压迫或特
殊用药后可止血，严重者需住院观察。
3.术后第一周为伤口水肿渗出期，第二周为伤口脱痂出血期，若
大于月经量的出血，需止血治疗。
4.良性宫颈病变一次手术治愈率约为95%，因病情需要有些患者
需要做二次甚至三次手术。
5.宫颈管可能粘连导致经血排出不畅，出现腹痛，需及时就诊。
6.麻醉药物过敏、毒性反应、高热等。
7.为确保治疗成功，患者需遵医嘱用药并来院复查。
8.其他：
同意上述事项，接受手术，请签字。
患者签字：
家属签字：与患者关系：医生签字：
年月日年月日。
LEEP手术知情同意书
LEEP手术知情同意书
手术知情同意书
尊敬的女士：
您好，欢迎您行术，手术是治疗宫颈病变的有效方法，我们将竭诚为您提供高质量的医疗服务
您目前的诊断为：
为了充分尊重您对病情的知情权和对治疗的选择权，并行我们应尽的告知义务，现将您病情、预后、治疗方案、以及相关的并发症等问题向您讲明，希望您在了解病情的基础上慎重考虑并积极配合治疗，以便提高疗效、减少并发症和后遗症，手术是一种侵入性和性治疗方法，可能出现以下意外情况和手术并发症：
1 术中出血
2 术后一月内有黄色分泌物、并且可能伴有少许出血或洗肉水样黄色分泌物若出血多，及时就诊一月后大部分患者症状消失
3 术后感染
4 宫颈管狭窄、梗阴、宫腔积液、宫颈机能不全等
5 损伤邻近组织器官
6 手术效果不理想，或术后复发，可能需要再次手术或其他治疗
7 若术后病便报告为恶性病变需再次入院手术
8 其他
对于以上可能出现的意外情况和手术并发平，我们已给予充分关注并做好了各种预防和应对措施，并将在术后尽一切可能避免其发生如果出现这些问题，我们会及时采取适宜的处理和治疗已将其危害降低到最小希望您能充分理解、消除顾虑、充满信心、积极对待、大力支持和配合我们的治疗工作，从而减少并发症和后遗症，提高疗效和您的生活质量
患者和/或并委托人知情同意与选择
经医生解释，我们对病情、治疗方案、预后以及上述可能出现的并发症等相关问题已完全知道并理解，自愿选择手术，并愿意积极合格各项医疗工作
患者签字：年月日
被委托人签名：年月日与患者的关系：
医师签名：年月日。
宫颈手术知情同意书
.实用文档.
XXX医院
宫颈手术知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院号：：
住址：预约手术日期：
符合以下诊断的打“√〞
1、宫颈糜烂〔I、II、III〕及其它良性病变〔〕
2、宫颈上皮肉瘤变〔CLN1，2，3〕〔〕
3、宫颈癌〔原位癌或微小浸润癌〕〔〕
4、宫颈湿疣/宫颈HPV亚临床感染〔〕
5、外阴/肛周湿疣〔〕
6、前庭大腺囊/脓肿〔〕
7、其它：
方式：LEEP 手术部位：宫颈〔〕、外阴〔〕、阴道〔〕、肛周〔〕
考前须知：
1、手术中可因炎症致出血过多〔3%〕，一般由医生给予局部压迫或特殊用药处理，
严重者住院观察。
2、手术第一周为伤口水肿渗出期，第二周为伤口脱痂出血期，大于月经量的出血
称为过多，发生率为3%，需止血治疗。
3、良性宫颈病第一次手术治愈约为95%，因病情需要有些病人需做二次或三次手
术。
4、为保证治疗的成功，病人需遵医嘱用药及护理并来院复诊。
经医生告知，我已理解手术的风险及考前须知。
我自愿接受该手术治疗。
患者/家属签名：
主治医师签名：日期：
.。
医院知情同意书-宫颈活组织检查术知情同意书
****医院
宫颈活组织检查术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有宫颈病变可能，需要在麻醉下进行手术。
宫颈活组织检查是一项有创性的检查，包括用组织活检钳在宫颈局部钳取可疑病变组织，以及用高频电刀环切宫颈部分组织和宫颈锥切术。即在患者的子宫颈处获取组织，然后将该组织送病理检测。得到组织病理学检查结果，以明确疾病的诊断。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)类人流综合症：面色苍白、出汗、Байду номын сангаас晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；
2)术中、术后出血多，严重者可致休克，需要输血，子宫动脉栓塞等，甚至子宫切除，危及生命；术后出血可能发生在术后10~14天。
3)感染，瘘管及窦道形成，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等；
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
宫颈活检手术知情同意书
宫颈活检手术知情同意书尊敬的患者：您好!根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、拟行手术名称、替代医疗方案、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。
帮助您了解相关知识，做出选择。
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：【目前诊断】【拟行手术名称】【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.2.【患者自身存在的高危因素】【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】□1、宫颈迷走神经反射综合症（血压下降，脉搏减慢，恶心、呕吐，甚至出现晕厥和抽搐）□2、术中、术后出血，需反复纱条填塞或电凝、缝合止血：必要时子宫动脉栓塞或子宫全切止血。
□3、局部感染、引起盆腹腔感染的可能。
□4、疼痛（个体差异），术后可能出现轻微下腹痛、腰低部酸胀感。
□5、宫颈病变多为多中心性，故宫颈取材有一定局限性，仍然有漏诊可能□6、可能发生宫颈子宫内膜异位症。
□7、根据病检结果决定下一步处理。
其他：我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备，及手术过程中的监测。
针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。
但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
【术后主要注意事项】1、术后1月内禁止性交、盆浴、游泳；2、等待病检结果决定下一步治疗方案。
我已向患者/患者授权委托人解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者/患者授权委托人已知并理解了上述信息。
经治医师签字：签字时间：年月日时分术者签字：签字时间：年月日时分患者及委托代理人确认：医师已向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就【请填第（）到（）项】医疗风险向我进行了详细说明。
阴式子宫颈肌瘤手术知情同意书
阴式子宫颈肌瘤手术知情同意书尊敬的患者：您好!根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、拟行手术名称、替代医疗方案，术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。
帮助你了解相关知识，做出选择。
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：病案号：【术前诊断】子宫颈肌瘤【建议拟行手术名称】阴式子宫颈粘膜下肌瘤剥除术【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1. 放置子宫托：优点：非手术性治疗缺点：非根治性治疗，需每日取出清洗更换。
2.阴式子宫肌瘤剥除术：3.腹腔镜下子宫预肌瘤剥除术；4.腹式子宫肌瘤剥除术。
【患者自身存在的高危因素】因手术创伤较大，手术时间较长，手术耐受程度差等易并发心脑肺等重要器管意外可能。
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】口1.麻醉意外（过敏、休克、呼吸、心跳骤停等）危及生命：麻醉插管后声音嘶哑、喉部水肿等症。
口2、手术有发生心、脑、肺等重要器官血管意外可能，危及生命：以及引发或加重原脏器疾病，如：心脏病、高血压、糖尿病、肝病、肺病、等，严重者危及生命。
口3、术中、术后并发呼吸梗阻、窒息，危及生命可能，必要时需行紧急气管切开。
口4、术中出现难以控制出血，危及生命；输血可能产生严重输血反应和感染传染病（详见输血知情同意书）；术后仍然存在出血可能，需再次手术探查。
口5、损伤邻近脏器，如膀胱、输尿管、肠管等，需行相应修补术、术后遗留功能障碍。
口6、术后肠粘连、肠梗阻、静脉炎、栓塞性疾病（如肺栓塞、脑梗塞.下肢静脉栓塞、严重时危及生命）等并发症，伤口愈合不良，延期愈合，感染。
口7、术后出现阴道残端膀胱、阴道前后璧自发膨出等问题。
口8、术后疤痕明显，阴道发生痉挛、性交不适等后遗症，术后排尿功能不能完全复原，需功能锻炼等。
口9、如术中冰冻结果为恶性，则需行开腹探查术，根据需要做相应处理，术后若复发，需化疗、放疗等治疗口10、因人体结构复杂及个体差异，有其它无法预测的意外事件发生可能【其他】：宫颈粘连等无法预测的风险及意外我们将以高度的贵任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备，及手术过程中的监测。
宫颈手术知情同意书三篇
宫颈手术知情同意书三篇篇一：宫颈LEEP刀术知情同意书患者__________，_____岁，联系方式___________________，诊断________________________，拟定于______年____月____日行宫颈LEEP刀手术，以达到_______________________目的。
宫颈LEEP刀术是采取高频电刀利用LEEP金属丝由电极尖端产生3.8mhz超高频电波，接触身体组织瞬间产生高热，使细胞内水分行成蒸汽波来达到各种切割、止血等手术目的。
可进行宫颈赘生物摘除术、宫颈环形电切术、宫颈锥切术，分别适用于宫颈赘生物、宫颈尖锐湿疣、宫颈糜烂、宫颈上皮内瘤变、宫颈原位癌等宫颈疾病的治疗。
具有出血少、无痛苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合效果较好等优点，同时又具有治疗、诊断双重效果。
术后休息30分钟，无明显阴道出血即可离院。
术后一周左右可能出现阴道排液，少量阴道出血。
虽然宫颈LEEP刀术具有出血少愈合效果好等优点但仍存在一定风险并可能发生如下情况：1．手术中因出血不能停止，需入院进一步处理。
2．术后创面愈合过程中出血多，需来院进一步处理。
3．宫颈粘连4．术后感染5．宫颈病变组织愈合后原有组织弹性下降6．术后复发7．若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次以宫颈LEEP刀术治疗8．若术后常规病理提示送检组织恶化则需二次扩大手术或其他不可预料的情况等宫颈LEEP刀术后注意事项：①离院后阴道出血达到或超过平素月经量，请随时来院或当地就诊②术后一周复诊，并请到妇科门诊服务台取病理报告单③术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗3月④禁骑车2月，注意外阴清洁卫生，注意营养休息，避免劳累及剧烈运动⑤按医嘱用药，定期复诊患者或其法定代理人声明：对宫颈LEEP刀术的必要性以及可能出现的各种情况表示知情理解，同意进行宫颈LEEP刀术，签字为证：____________________ ____________________医院经治医师签字：___________________(对本知情同意书如有不理解，请勿签字)年月日咨询联系电话妇科门诊........LEEP刀室..........篇二：子宫颈Leep刀环行电切术知情同意书本人因患有：1、慢性宫颈炎：宫颈糜烂（轻、中、重）；宫颈息肉；纳氏囊肿；宫颈肥大；宫颈管增生。
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XXX医院
宫颈手术知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院号：电话：
住址：预约手术日期：
符合下列诊断的打“√”
1、宫颈糜烂（I、II、III）及其它良性病变（）
2、宫颈上皮肉瘤变（CLN1，2，3）（）
3、宫颈癌（原位癌或微小浸润癌）（）
4、宫颈湿疣/宫颈HPV亚临床感染（）
5、外阴/肛周湿疣（）
6、前庭大腺囊/脓肿（）
7、其它：
方式：LEEP 手术部位：宫颈（）、外阴（）、阴道（）、肛周（）
注意事项：
1、手术中可因炎症致出血过多（3%），一般由医生给予局部压迫或特殊用药处理，
严重者住院观察。
2、手术第一周为伤口水肿渗出期，第二周为伤口脱痂出血期，大于月经量的出血
称为过多，发生率为3%，需止血治疗。
3、良性宫颈病第一次手术治愈约为95%，因病情需要有些病人需做二次或三次手
术。
4、为保证治疗的成功，病人需遵医嘱用药及护理并来院复诊。
经医生告知，我已理解手术的风险及注意事项。
我自愿接受该手术治疗。
患者/家属签名：
主治医师签名：日期：。