山东省五级师承学习档案表模板
五级师承医案记录2014
山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师□独立□）患者姓名：高其同性别：男出生日期：1975、6 就诊日期：2014-01-05 初诊发病节气：小寒主诉：咳嗽，咳痰，伴胸闷气喘8天现病史：患者平素饮食不节，8天前因过食肥甘厚味后出现咳嗽，咳痰量多色白，晨起加重，痰出咳减，自服药物治疗未缓解，咳嗽，咳痰日渐加重，咳痰粘稠，黄白相兼，粘稠难咯，伴胸闷气喘，气息粗促，胸部胀满而痛，口渴，神疲，无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。
舌红，苔黄，脉滑数。
既往史：既往体健，无重大疾病史。
否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T38.7°P84次 /分， R19次 /分BP130/80mmHg患者中年男性，神志清，精神可，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。
心率P84次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。
会阴区未查。
脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。
辅助检查：2014-01-05 胸片示双肺下叶肺纹理增粗，呈片状、斑片状炎性浸润；血常规示白细胞计数明显升高，为12×109/L，中性83%。
痰液细菌涂片检查找到大量葡萄球菌与脓细胞、痰中白细胞可找到革兰阳性菌。
中医诊断：咳嗽证候诊断：痰热郁肺西医诊断：大叶性肺炎治法：清热肃肺，化痰止咳处方：清金化痰汤药物:黄芩6g山栀10g桔梗10g麦冬6g桑白皮10g贝母6g知母10g栝蒌10g橘红10g茯苓6g甘草6g复诊：2015-1-09患者自觉咳嗽、咯痰减少，胸闷气喘，气息粗促好转，食欲进步，未曾受凉感冒，胸片示双肺下叶肺纹理增粗，炎性表现较前明显减轻；血常规示白细胞计数正常，嘱继续服用3天，复诊。
五级师承医案记录2016
山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师□独立□）患者姓名：魏改兰性别：女出生日期：1979、1 就诊日期：2016-01-09 初诊发病节气：小寒主诉：双膝关节以下不适感1年。
现病史：患者自诉近1年经常出现双膝关节以下不适感，似痛非痛，似胀非胀，似麻非麻，难以名状，每于夜间难以忍受，常被迫起床揉、锤、捏、拍小腿，或下地走动方能缓解。
此症状于月经过后或受凉加重。
无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。
既往史：既往体健，无重大疾病史。
否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T36.7°P84次 /分， R18次 /分BP130/80mmHg患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓对称，双肺呼吸音清，无闻及痰鸣音。
心率P84次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。
会阴区未查。
脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。
辅助检查：曾多次查血常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等，未有异常；查下肢动静脉彩超未见异常。
脉弦细，舌质淡红，苔薄白。
中医诊断：皮痹证候诊断：血虚西医诊断：不宁腿综合征治法：益气补血，舒筋通络处方：芪归桂芍汤药物:黄芪30克，桂枝15克，白芍20克，当归15克，川芎15克，熟地15克，茯苓15克，炒白术15克，牛膝15克，木瓜15克。
水煎2次合兑，分2次服，药渣再加水1500毫升，煎煮15分钟，足浴半小时，连用10剂。
复诊述愈。
此后每遇复发，即自取上方应用，均有良效。
心得体会：辨证为由于长期蹬踏缝纫伤及下肢筋脉，故见上症。
月经过后失血致血不养筋，受凉后寒凝筋脉，故上症加重。
不宁腿综合征又称不安腿综合征，为临床常见病。
教师档案表45
姓名
王玉亮
性别
男
出生年月
1975.12.15
照片
民族
汉
籍贯
费县
出生地
新安镇大王庄村
入党
时间
参加工
作时间
1997.7
健康状况
健康
现有专业技术
职务资格
二级
现有工勤技能职
务（技术等级）
小学二级教师
熟悉专业
有何专长
小学数学
学历学位
毕业院校
及专业
曲阜师范大学
毕业时间
1992.助级十二级
拟聘用岗位及等级
助级十二级
聘用期限
三年
简
历
一、个人情况
殷海亮，男，1975年12月出生，1991年毕业于费县师范学校，二级教师。现任职于山东省临沂市兰山区王庄小学，担任学校正教工作，教龄12年，多次荣获市、县、区优秀成绩奖、优秀教学个人和教研组长。
二、主要业绩成果
1、2001年获县优秀少先队辅导员
2、2002年9月荣获县优秀教学成绩奖
3、2003年9月荣获市优秀教学绩奖
4、2004年9月获得市教学成绩奖。
6、2012年荣获救优秀教研组长。
三、学术水平情况
现发表国家级论文二篇幅，省级论文二篇，区科学论文荣获一等奖，发表市级课题“高年级学生的自学探究”受到专题教师的好评。
中医专长和师承人员申请表格模板
中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、省中医师承出师考核考试报名汇总表10、省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：：：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。
五级师承考核表
五级师承考核表一、考核人员基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 所属门派：5. 师承层级：6. 考核日期：二、师承经历1. 师傅姓名：师妹/师弟姓名：师承起始日期：师承结束日期：详细描述师承的过程、时间、地点等。
2. 师傅姓名：师妹/师弟姓名：师承起始日期：师承结束日期：详细描述师承的过程、时间、地点等。
（继续添加师承经历，根据情况增加小节或者分段描述）三、师承技能及成就1. 技能一：描述：详细说明你在此技能方面的修炼情况、成就、特长等。
2. 技能二：描述：详细说明你在此技能方面的修炼情况、成就、特长等。
（继续添加技能及成就，根据情况增加小节或者分段描述）四、师承心得体会1. 经验一：描述：详细叙述你在师承过程中的收获、感悟以及对师傅的感谢之情。
2. 经验二：描述：详细叙述你在师承过程中的收获、感悟以及对师傅的感谢之情。
（继续添加师承心得体会，根据情况增加小节或者分段描述）五、师承考核评价请师傅根据以下评价标准，对本人进行考核评价。
评价标准：1. 技能修炼情况2. 学习态度与勤奋程度3. 自律能力及悟性4. 师徒关系和相处融洽程度5. 其他补充评价请师傅在下方进行考核评价填写。
六、最终评定根据考核结果，本人根据考核人员的表现与成绩，对其进行最终的评定。
1. 考核人员是否合格：（√）合格（）不合格2. 最终师承层级：（）一级（）二级（）三级（）四级（√）五级3. 评定人：职称/头衔：七、备注（在此处填写其他需要补充说明的内容，例如未完成的考核项目、特殊情况等）以上是对本次师承考核的总结和评估。
本人将继续努力修炼，并以更高的层级来对待师傅的期望与教导。
感谢评价人员的指导和对我成长的关心！（文章结束）。
山东省五级师承学习档案表
山东省五级师承学习档案表附件7山东省五级中医药师承教育工作学习档案管理单位:指导老师姓名:继承人姓名:继承时间段:目录序号项目份数起止页码备注16 1 平时考核表6 2 每月心得共10 跟师医案临床3医案独立临床医案共2 四大经典经典理论 4学习心得专科著作5 发表论文及论著6 在研课题情况7 阶段考核表8 其他注:1、本学习档案每半年为一时间段，按目录顺序装订后归档;2、发表论文及论著提供封面和论文复印件;3、在研课题情况提供年度进展报告。
附件6山东省五级中医药师承教育工作平时考核表继承人姓名: 指导老师姓名: 起止时间年月日至年月日2跟师日期跟师日期跟师日期病房/门诊病房/门诊病房/门诊 (上午/下午) (上午/下午) (上午/下午)要求的是每周1.5天以上，所以至少要6-7次本月跟师天数: 天导师签名: 门诊部负责人(科室主任)签字:独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊要求的是每周2天以上，所以至少要8-9次本月独立临床实践天数: 天科室主任签字: 此处签字管理单位审核意见:此处盖医务科章负责人(盖章):年月日注:,、该表由继承人如实填写，每月由管理部门审核存档;,、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。
3附件6山东省五级中医药师承教育工作平时考核表继承人姓名: 指导老师姓名: 起止时间年月日至年月日跟师日期跟师日期跟师日期病房/门诊病房/门诊病房/门诊 (上午/下午) (上午/下午) (上午/下午)本月跟师天数: 天导师签名: 门诊部负责人(科室主任)签字:独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊本月独立临床实践天数: 天科室主任签字:管理单位审核意见:负责人(盖章):年月日注:,、该表由继承人如实填写，每月由管理部门审核存档;,、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。
跟师学习笔记本
（3）生理功能
推动和调节人体的生长发育与生殖机能；推动和调控各脏腑、经络、五体、官窍的生理活动。
（4）征象
元气旺盛，则人体生长发育和生殖机能正常，各脏腑组织器官生理活动协调，身体健康、活力旺盛，延年益寿；元气衰弱，可见生长发育迟缓，生殖机能低下，各脏腑组织器官生理活动减弱或失调，体弱多病，未老先衰，甚至夭折。
论治，则是在辩证基础上所确定的治疗法则。
（2）“症”、“病”、“证”的区别联系：
1）症：指疾病过程中出现的单个的独立的具体表现，包括症状和体征。
2）病：是机体发生病变时，对疾病全过程的特点及规律所作的概括。
3）证：指证候，是对疾病过程中某一特定病理阶段的病因、病位、病性及病势（邪正盛衰）的高度概括，反映了病变本质。
（3）生理功能
a.行呼吸；b.行血气；c.资先天。
3．营气
（1）基本含义
又称“荣气”，是行于脉中而具有营养作用的气。
（2）生成与分布
由脾胃运化的水谷之精中精华部分所化生，进入脉中，运行全身。
（3）生理功能
a.化生血液；b.营养全身。
4．卫气
（1）基本含义
卫气，是行于脉外而具有保卫作用的气。
（2）生成与分布
“症”、“病”、“证”三者有着密切的关系：症是证的依据，证的本质即是由一组有内在联系的症状和体征反映出来的。证是病的某一特定阶段病理变化的实质，中医学尤注重对证的辨识。
日期
阳历
2015-01-13上午
阴历
农历冬月二十三
节气
小寒
地点
门诊
天气情况
晴
阴阳学说
概念
阴阳是对自然界相互关联的某些事物和现象对立双方的属性的概括。阴阳学说是研究事物阴阳的属性及其运动变化规律，并用以阐释宇宙万物的发生、发展和变化的古代哲学思想，是古代朴素的宇宙观和方法论。
师承教育
表1学术经验继承工作平时考核表本月跟师天数：天导师签名：门诊部负责人（科室主任）签字：本月独立临床实践天数：天科室主任签字：２、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。
表2学术经验继承工作年度考核表继承人姓名:导师姓名: 师承专业: 检查时间：年月日注：1、Ⅰ和Ⅱ项为考核项目，加★为重点指标；达到规定要求为考核合格；未达到规定要求为考核不合格；2、Ⅲ—Ⅴ项为检查项目，如实填写检查结果。
考核人(签章)：盟市蒙中医药管理部门(签章)：表3首批自治区老蒙中医药专家学术经验继承工作学习档案盟市：管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：继承时间段：目录注：1、本学习档案每半年为一时间段，按目录顺序装订后归档；2、发表论文及论著提供封面和论文复印件；3、在研课题情况提供年度进展报告。
表4首批自治区老蒙中医药专家学术经验继承工作跟师学习笔记本盟市：管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：记录时间段：表5首批自治区老蒙中医药专家学术经验继承工作经典学习笔记本盟市：管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：记录时间段：表6首批自治区老蒙中医药专家学术经验继承工作每月心得首批自治区老蒙中医药专家学术经验继承工作经典学习心得首批自治区老蒙中医药专家学术经验继承工作医案记录（跟师□独立□）患者姓名：性别：出生日期：就诊日期：初诊、复诊发病节气：主诉：现病史：既往史：过敏史：体格检查：辅助检查：蒙中医诊断：证候诊断：西医诊断：治法：处方：复诊：心得体会：签名：年月日指导老师评语（不少于100字）：签名：年月日。
全省五级中医药师承教育工作表附件
附件1全省五级中医药师承教育工作级指导老师审批表附件2全省五级中医药师承教育工作级继承人审批表附件4附件5附件6附件7全省五级中医药师承教育工作教学协议书市（州）、县（市、区）指导老师继承人签订日期继承教学协议经单位同意及上级主管部门批准，双方自愿建立学术继承关系。
为了保证完成三年继承教学任务，根据五级中医药师承带教跟师要求，双方签订继承教学协议如下：1.继承教学时间：自年月日至年月日止。
2.继承教学的基本目标：3.继承教学的主要内容：4．继承教学的方式方法：5.指导老师职责：为人师表，保证临床（实践）带教时间，根据继承人情况精心组织教学，悉心传授临床（实践）经验和技术专长，严格督促、检查继承人学习，按照确定的继承教学计划，高质量完成带教任务。
6.继承人职责：尊师守纪，保证跟师临床（实践）和独立临床（实践）时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床（实践）经验和技术专长，认真作好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究、提升，诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核。
高质量完成教学计划确定的继承教学任务，努力提高自身的职业素质和专业技能。
7.其他：指导老师（签名）：继承人（签名）：年月日年月日指导老师单位意见：负责人（签章）：（盖章）年月日继承人单位意见：负责人（签章）：（盖章）年月日附件8全省五级中医药师承教育工作平时考核表带教单位：指导老师：继承人：起止时间：年月日至年月日本月跟师天数：天；导师签名：；门诊部负责人（科室主任）签字：２、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午全省五级中医药师承教育工作阶段考核表带教单位：指导老师：继承人：起止时间：年月日至年月日全省五级中医药师承教育工作年度考核表（第年度）指导老师：带教单位：继承人：工作单位：注：Ⅰ和Ⅱ项为考核项目，加★为重点指标；达到规定为考核合格；未达到规定为考核不合格；Ⅲ项为检查项目，如实填写检查结果。
考核组(签名)：卫生部门(签章)：年月日。
中医师承和确有专长考核考试报考用全套表格模板
中医师承和确有专长考核考试报考用全套表格模板一、简介中医师承和确有专长考核考试是对中医医师的专业知识和技能进行全面评估的一项重要考试。
为了方便考生报考和准备考试，特为各位考生准备了一套全面的表格模板，供参考和使用。
二、表格模板说明本套表格模板分为以下几个部分：1. 个人信息表格：用于填写考生的基本个人信息，包括姓名、性别、出生日期、身份证号码等。
2. 学历及相关证书表格：用于填写考生的学历情况，包括所获得的学位、学历证书和相关培训证明。
3. 中医执业情况表格：用于填写考生的中医执业情况，包括执业地点、执业时间、执业单位等。
4. 专业技能表格：用于填写考生的中医专业技能情况，包括主要擅长病症、临床经验、科研成果等。
5. 师承信息表格：用于填写考生的师承情况，包括师承的老师姓名、所在门派、授业时间等。
6. 自荐信表格：用于填写考生对自己的介绍和自荐，可以突出自己在中医领域的特长和贡献。
三、使用方法1. 下载并打印表格模板。
2. 根据表格的要求填写相关信息，确保信息的真实性和准确性。
3. 注意填写内容的格式和排版，保持整洁美观。
4. 可根据自己的情况，适当增减相关表格的内容。
5. 如需附加材料，可在表格后方附件处添加相关文件。
四、注意事项1. 填写表格时要认真仔细，尽量避免错误和擦改。
如有错误，应使用正确的方式进行修正。
2. 填写完毕后，请检查表格是否填写完整，确保没有遗漏。
3. 如需提交报名材料，请将填写完毕的表格与其他材料一并递交。
4. 若有疑问或需要帮助，请及时与招生部门或相关机构联系。
5. 表格中的信息将作为报名材料的依据，请慎重填写，并确保真实可靠。
通过使用本套表格模板，希望能为考生报考中医师承和确有专长考核考试提供一定的便利，帮助考生准备和整理报名材料。
祝愿各位考生在考试中取得优异成绩！。
档案表
初中以上学习简历
起止日期
学习学校
证明人
2008年9月—2011年6月
2011年9月—2015年6月
汶上一中
齐鲁工业大学
胡克苓
严可
进修情况
起止日期
进修单位
进修内容及成绩
工作简历
起止日期
工作单位
职务
承担主要工作任务
三、教学工作获奖情况
获奖时间
授奖单位
奖励内容（荣誉称号）及级次
本人位次
四、教研情况
已聘任年限
1年
行政职务
无
任职
时间
学位及授予时间
2015年6月
取得学历情况
研究生
年月毕业于校（院）专业（学制年）
大学本科
2015年6月毕业于齐鲁工业大学校（院）音乐表演专业（学制四年）
大学专科
中专
其他
取得教师
资格种类
教师资格证书号码
参加何学术
团体合奖励情况
时间
授奖单位
奖励内容（荣誉称号）
1.发表、出版论文、著作及编写教材情况（被其他刊物转载、摘录的，请在备注栏内注明。）
论文、著作
及教材名称
总字数
职责
位次
本人撰写
部分及字数
时间及刊物或
出版社名称
备注
五、近5年来指导课外活动情况
起止日期
小组名称
参加
人数
一学期
活动次数
活动内容
成绩或奖励
教师业务档案一览表
姓名陈新
任教学科
和年级四年级（语文）
专业技术
职务教师
汶上县实验小学西和园校区
二○一五年九月
全省五级中医药师承教育级继承人审批表模板
全省五级中医药师承教育级继承人审批表模板申请人信息：姓名：_______________________性别：_______________________出生年月：_______________________身份证号：_______________________联系电话：_______________________通信地址：_______________________邮编：_______________________教育及工作经历：1. 学位：_______________________2. 毕业院校：_______________________3. 学历：_______________________4. 取得学位时间：_______________________5. 从事中医药工作年限：_______________________6. 所在医院/诊所名称：_______________________7. 个人简历：（请逐条列出，最近经历排在最前） - ________________________- ________________________- ________________________- ________________________继承人资格审批成绩：1. 文化课考试成绩：- 科目成绩- ________________________ ______- ________________________ ______- ________________________ ______- ________________________ ______2. 专业技术考试成绩：- 科目成绩- ________________________ ______- ________________________ ______- ________________________ ______- ________________________ ______3. 临床实践考试成绩：- 科目成绩- ________________________ ______- ________________________ ______- ________________________ ______- ________________________ ______附件：- 身份证明文件复印件- 学历证明文件复印件- 学位证明文件复印件- 相关职业资格证明文件复印件申请人承诺：本人郑重承诺所提供的申请信息和材料真实有效，并愿意接受相关中医药承教育级继承人资格审批的监督和检查。
中医师承教育工作表格
中医师承教育工作表格姓名：_______________________________性别：_______________________________年龄：_______________________________所在机构：___________________________职称/职务：__________________________联系电话：___________________________专业背景及经验：教育背景：工作经历：研究成果及学术活动：专业资质及证书：培训经历及参与项目：师从情况：1. 师承姓名：___________________师承时间：___________________师承地点：___________________师承经历：___________________2. 师承姓名：___________________师承时间：___________________师承地点：___________________师承经历：___________________3. 师承姓名：___________________师承时间：___________________师承地点：___________________师承经历：___________________教学经验：科研项目情况：论文发表及参与出版物：学术兼职及荣誉：参与中医师承教育的目的和理念：1. 目的一：_________________________理念一：_________________________2. 目的二：_________________________理念二：_________________________3. 目的三：_________________________理念三：_________________________教育工作计划和展望：1. 计划一：_________________________展望一：_________________________2. 计划二：_________________________展望二：_________________________3. 计划三：_________________________展望三：_________________________请将填写完整的表格发送至指定邮箱：邮箱：_______________________________备注：以上信息仅用于中医师承教育相关工作，将严格保密并依法处理。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件7山东省五级中医药师承教育工作学习档案管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：继承时间段：目录序号项目份数起止页码备注1 平时考核表 62 每月心得 63临床医案跟师医案共10 独立临床医案4 经典理论学习心得四大经典共2专科著作5 发表论文及论著6 在研课题情况7 阶段考核表8 其他注：1、本学习档案每半年为一时间段，按目录顺序装订后归档；2、发表论文及论著提供封面和论文复印件；3、在研课题情况提供年度进展报告。
附件6山东省五级中医药师承教育工作平时考核表继承人姓名：指导老师姓名：起止时间年月日至年月日跟师日期 （上午/下午）病房/门诊跟师日期 （上午/下午）病房/门诊跟师日期 （上午/下午）病房/门诊本月跟师天数： 天 导师签名： 门诊部负责人（科室主任）签字：独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊本月独立临床实践天数： 天 科室主任签字：管理单位审核意见：负责人(盖章)：年 月 日注：１、该表由继承人如实填写，每月由管理部门审核存档；２、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。
要求的是每周1.5天以上，所以至少要6-7次要求的是每周2天以上，所以至少要8-9次此处签字此处盖医务科章附件6山东省五级中医药师承教育工作平时考核表继承人姓名：指导老师姓名：起止时间年月日至年月日跟师日期（上午/下午）病房/门诊跟师日期（上午/下午）病房/门诊跟师日期（上午/下午）病房/门诊本月跟师天数：天导师签名：门诊部负责人（科室主任）签字：独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊本月独立临床实践天数：天科室主任签字：管理单位审核意见：负责人(盖章)：年月日注：１、该表由继承人如实填写，每月由管理部门审核存档；２、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。
附件6山东省五级中医药师承教育工作平时考核表继承人姓名：指导老师姓名：起止时间年月日至年月日跟师日期（上午/下午）病房/门诊跟师日期（上午/下午）病房/门诊跟师日期（上午/下午）病房/门诊本月跟师天数：天导师签名：门诊部负责人（科室主任）签字：独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊本月独立临床实践天数：天科室主任签字：管理单位审核意见：负责人(盖章)：年月日注：１、该表由继承人如实填写，每月由管理部门审核存档；２、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。
附件6山东省五级中医药师承教育工作平时考核表继承人姓名：指导老师姓名：起止时间年月日至年月日跟师日期（上午/下午）病房/门诊跟师日期（上午/下午）病房/门诊跟师日期（上午/下午）病房/门诊本月跟师天数：天导师签名：门诊部负责人（科室主任）签字：独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊本月独立临床实践天数：天科室主任签字：管理单位审核意见：负责人(盖章)：年月日注：１、该表由继承人如实填写，每月由管理部门审核存档；２、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。
附件6山东省五级中医药师承教育工作平时考核表继承人姓名：指导老师姓名：起止时间年月日至年月日跟师日期（上午/下午）病房/门诊跟师日期（上午/下午）病房/门诊跟师日期（上午/下午）病房/门诊本月跟师天数：天导师签名：门诊部负责人（科室主任）签字：独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊本月独立临床实践天数：天科室主任签字：管理单位审核意见：负责人(盖章)：年月日注：１、该表由继承人如实填写，每月由管理部门审核存档；２、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。
附件6山东省五级中医药师承教育工作平时考核表继承人姓名：指导老师姓名：起止时间年月日至年月日跟师日期（上午/下午）病房/门诊跟师日期（上午/下午）病房/门诊跟师日期（上午/下午）病房/门诊本月跟师天数：天导师签名：门诊部负责人（科室主任）签字：独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊独立临床日期病房/门诊本月独立临床实践天数：天科室主任签字：管理单位审核意见：负责人(盖章)：年月日注：１、该表由继承人如实填写，每月由管理部门审核存档；２、“跟师日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午。
附件3山东省五级中医药师承教育工作跟师每月心得起止时间： 年 月 日至 年 月 日继承人姓名 指导老师姓名本月跟师临证（实践）主要病种（内容）：本月跟师心得体会（要求理论联系实际，不少于1000字。
可附页）签名：年 月 日 指导老师批阅意见：签名：年 月 日每月一份，共6份，后面附页，老师评语尽量好点，1000字以上，手写日期阳历阴历学习书目学习笔记内容山东省五级中医药师承教育工作跟师每月心得起止时间：年月日至年月日继承人姓名指导老师姓名本月跟师临证（实践）主要病种（内容）：本月跟师心得体会（要求理论联系实际，不少于1000字。
可附页）签名：年月日指导老师批阅意见：签名：年月日日期阳历阴历学习书目学习笔记内容山东省五级中医药师承教育工作跟师每月心得起止时间：年月日至年月日继承人姓名指导老师姓名本月跟师临证（实践）主要病种（内容）：本月跟师心得体会（要求理论联系实际，不少于1000字。
可附页）签名：年月日指导老师批阅意见：签名：年月日日期阳历阴历学习书目学习笔记内容山东省五级中医药师承教育工作跟师每月心得起止时间：年月日至年月日继承人姓名指导老师姓名本月跟师临证（实践）主要病种（内容）：本月跟师心得体会（要求理论联系实际，不少于1000字。
可附页）签名：年月日指导老师批阅意见：签名：年月日日期阳历阴历学习书目学习笔记内容山东省五级中医药师承教育工作跟师每月心得起止时间：年月日至年月日继承人姓名指导老师姓名本月跟师临证（实践）主要病种（内容）：本月跟师心得体会（要求理论联系实际，不少于1000字。
可附页）签名：年月日指导老师批阅意见：签名：年月日日期阳历阴历学习书目学习笔记内容山东省五级中医药师承教育工作跟师每月心得起止时间：年月日至年月日继承人姓名指导老师姓名本月跟师临证（实践）主要病种（内容）：本月跟师心得体会（要求理论联系实际，不少于1000字。
可附页）签名：年月日指导老师批阅意见：签名：年月日日期阳历阴历学习书目学习笔记内容附件5山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师□独立□）患者姓名：性别：出生日期：就诊日期：初诊、复诊发病节气：区分出跟师还是独立，手写，10份主诉：现病史：既往史：过敏史：体格检查：辅助检查：中医诊断：证候诊断：西医诊断：治法：处方：复诊：心得体会：签名：年月日指导老师评语：签名：年月日附件5山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师□独立□）患者姓名：性别：出生日期：就诊日期：初诊、复诊发病节气：主诉：现病史：既往史：过敏史：体格检查：辅助检查：中医诊断：证候诊断：西医诊断：治法：处方：复诊：心得体会：签名：年月日指导老师评语：签名：年月日附件5山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师□独立□）患者姓名：性别：出生日期：就诊日期：初诊、复诊发病节气：主诉：现病史：既往史：过敏史：体格检查：辅助检查：中医诊断：证候诊断：西医诊断：治法：处方：复诊：心得体会：签名：年月日指导老师评语：签名：年月日附件5山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师□独立□）患者姓名：性别：出生日期：就诊日期：初诊、复诊发病节气：主诉：现病史：既往史：过敏史：体格检查：辅助检查：中医诊断：证候诊断：西医诊断：治法：处方：复诊：心得体会：签名：年月日指导老师评语：签名：年月日附件5山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师□独立□）患者姓名：性别：出生日期：就诊日期：初诊、复诊发病节气：主诉：现病史：既往史：过敏史：体格检查：辅助检查：中医诊断：证候诊断：西医诊断：治法：处方：复诊：心得体会：签名：年月日指导老师评语：签名：年月日附件5山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师□独立□）患者姓名：性别：出生日期：就诊日期：初诊、复诊发病节气：主诉：现病史：既往史：过敏史：体格检查：辅助检查：中医诊断：证候诊断：西医诊断：治法：处方：复诊：心得体会：签名：年月日指导老师评语：签名：年月日附件5山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师□独立□）患者姓名：性别：出生日期：就诊日期：初诊、复诊发病节气：主诉：现病史：既往史：过敏史：体格检查：辅助检查：中医诊断：证候诊断：西医诊断：治法：处方：复诊：心得体会：签名：年月日指导老师评语：签名：年月日附件5山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师□独立□）患者姓名：性别：出生日期：就诊日期：初诊、复诊发病节气：主诉：现病史：既往史：过敏史：体格检查：辅助检查：中医诊断：证候诊断：西医诊断：治法：处方：复诊：心得体会：签名：年月日指导老师评语：签名：年月日附件5山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师□独立□）患者姓名：性别：出生日期：就诊日期：初诊、复诊发病节气：主诉：现病史：既往史：过敏史：体格检查：辅助检查：中医诊断：证候诊断：西医诊断：治法：处方：复诊：心得体会：签名：年月日指导老师评语：签名：年月日附件5山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师□独立□）患者姓名：性别：出生日期：就诊日期：初诊、复诊发病节气：主诉：现病史：既往史：过敏史：体格检查：辅助检查：中医诊断：证候诊断：西医诊断：治法：处方：复诊：心得体会：签名：年月日指导老师评语：签名：年月日附件2山东省五级中医药师承教育工作经典学习笔记半年两份本管理单位：指导老师姓名：继承人姓名：记录时间段：目录学习时间集中/自学学习书目及内容备注附件4山东省五级中医药师承教育工作经典学习心得起止时间：年月日至年月日继承人姓名指导老师姓名著作名称、读书篇数：心得体会（要求理论联系实际、有分析。
可附页）签名：年月日指导老师批阅意见：签名：年月日日期阳历阴历学习书目学习笔记内容附件4山东省五级中医药师承教育工作经典学习心得起止时间：年月日至年月日继承人姓名指导老师姓名著作名称、读书篇数：心得体会（要求理论联系实际、有分析。
可附页）签名：年月日指导老师批阅意见：签名：年月日日期阳历阴历学习书目学习笔记内容附件8山东省五级中医药师承教育工作阶段考核表年 月 日继承教学内容 继承教学形式 继承教学地点 指导老师 单位 继承人单位考核时间自 年 月 日至 年 月 日（半年）。
应跟师天数 30 实际跟师天数独立实践天数缺勤原因教学计划完成情况（如未能完成，需说明理由）：主要继承成绩（包括经验整理、论著发表/出版情况及科研成果等）：指导老师对继承人本阶段学习情况的评语：把6次考核表跟师和独立实践天数加起来老师签字指导老师签名：年月日带教单位考核意见（包括：本阶段继承教学实施情况的总体评价，对指导老师的带教态度，继承人的学习态度、工作态度，继承教学质量和效果等作出评议。