硝酸酯类药物规范化应用66页
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硝酸酯类药物规范化应用 黄铁球
AHA/ACC的ACS 治疗指南
急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗
硝酸酯药物的在急诊治疗时的I 类推荐：
- 进行性缺血：舌下含服 NTG: 0.5mg 然后评估静脉用药的必要性 - 对进行性缺血、高血压和肺充血的病人予以静脉治疗 起始剂量：5-10g /min(非吸附性输液器)； 25g /min(聚乙烯输液器) 递增剂量：5-20g /min（每3-5min递增一次）最大剂量： 直至症状减轻或MBP下降达10%（血压正常）或30%（高血压），但 SBP不应低于90mmHg，或者下降幅度不超过30mmHg
ISDN和5-ISMN的药代动力学区别
ISDN
生物利用度
半衰期 活性代谢产物 血浆水平 剂 型
5-ISMN
100%
4-5 h 无 高
oral, SR
20-25%
30-60 min 2-ISMN, 5-ISMN 低
IV, SL, oral, SR, ointment, spray#
# 美国只有口服剂舌下含服剂型
- 糖尿病和/或LV失调的所有CAD病人，用ACEI (I-A)
- 有CAD的病人，使用降LDL-胆固醇的药物（I-A） - 舌下含服或喷用NTG，用于即刻终止心绞痛发作 (I-B) - -阻滞剂存在禁忌症时，首选钙拮抗剂或长效硝酸酯控制症状 (I-B) - 单用-阻滞剂效果不佳时，合用钙拮抗剂或长效硝酸酯 (I-B)
口服ISMN
口服ISMN-SR
20 bid
60 -120 qd
30-60
60-90
3-6 h
10-14 h
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
硝酸酯规范应用ppt课件
硝酸甘油主要用于终止缺血发作 二硝酸和单硝酸主要用于预防缺血发生
硝酸甘油
是硝酸酯的代表药物，易从口腔黏膜、胃肠道和皮肤吸收，有舌下含片、静脉、
口腔喷剂和透皮贴片等多种剂型。舌下含服吸收迅速完全，生物利用度可达 80%，2-3 min起效，5 min达最大效应，作用持续20-30min，半衰期仅为数分钟
容
硝酸酯类药物的分类及特点 硝酸酯类药物在冠心病中的应用
硝酸酯的耐药性、机制和预防方法
硝酸酯类药物的分类
短效的硝酸甘油（nitroglycerin, NTG） 二硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate, ISDN）：消心痛，异舒吉，
爱倍 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate, ISMN）：异乐定 鲁南欣康、依姆多、长效心痛治、德脉宁 亚硝酸异戊酯、戊四硝酯已很少应用
大剂量：阻力小动脉扩张，BP
- 心脏后负荷下降 - 心肌氧需求量进一步下降（MVO2）
伴随的负效应 - 反射性心动过速和心肌收缩力增加 - 增加氧耗量
硝酸酯治疗心绞痛作用机制
通过扩张动脉 外周动脉阻力↓ 后负荷↓氧耗量↓ 通过扩张静脉， 前负荷↓心室壁 张力↓需氧量↓
扩张冠脉，痉挛、病变 血管扩张，侧支开放， 血流阻力↓↓，↑氧供
- 心室壁张力下降（心肌耗氧量的决定因素）
- 心肌前负荷下降
心肌耗氧量（MVO2）↓↓
硝酸甘油对二尖瓣反流患者的血液动力学和容积指标的影响
基线
硝酸甘油
LVEDV = 110 mL
LVEDV = 90 mL
200 160 120左室舒张末 容量降低Fra bibliotekmm Hg
0.4cm2 MRA 0.2cm2
硝酸酯类药物应用ppt课件
硝酸酯类药物在心血管 疾病中的运用
硝酸酯类药物运用于临床曾经有 100 多 年的历史，直至目前仍是心血管疾病领 域最为常用的药物之一。该类药物起效 快、疗效确切、经济方便、治疗范围广， 在各种新型药物不断涌现的今天，依然 在心血管疾病用药中占据着重要的位置。
但目前硝酸酯类药物在临床运用时仍存 在很多的误区，如药品种类的甄别、剂 型的选择、顺应证的把握等。
慎用硝酸酯：严重二尖瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包 填塞等心室充盈受限的疾病、中度自动脉瓣狭窄及右心衰为主的心衰发作。 ●慢性心力衰竭
β受体阻滞剂、ACEI/ARB 及利尿剂等规范治疗的根底上，对仍有明显充 血性病症的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯； 硝酸酯可显著改善冠心病合并心力衰竭时反复发作的心肌缺血。 〔3〕高血压危象和围手术期高血压
硝酸酯的忌讳证：肥厚性梗阻型心肌病、重度自动 脉瓣和二尖瓣狭窄、心脏压塞或缩窄性心包炎、限 制性心肌病、已运用磷酸二酯酶抑制剂、颅内压增 高。
总结
1. 硝酸酯类药物运用是心血管疾病领域的重要治疗 手段之一；
2. 不同的硝酸酯制剂在药代动பைடு நூலகம்学、制剂特点、药 物相互作用、不良反响等方面存在不同；
3. 科学运用硝酸酯类药物是关键。
硝酸酯类药物在心血管疾病中的运用
1. 临床治疗三大顺应证 〔1〕冠状动脉性心脏病 ●急性冠脉综合征
控制心肌缺血，或控制合并存在的高血压、心力衰竭，需继续静脉运用硝酸酯； 下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯。 ●慢性稳定性心绞痛 ●无病症性心肌缺血
易被忽视，需求临床医生加强关注和注重，早期及时干涉以改善预后。 ●在 CABG 和冠脉造影 PCI 手术中的运用
2. 预防、减少耐药的方法：留足「空白窗」 〔1〕偏心给药： ISDN 普通片〔作用时间 4～5 h〕：10～40 mg tid 或 qid
硝酸酯类药物运用于临床曾经有 100 多 年的历史，直至目前仍是心血管疾病领 域最为常用的药物之一。该类药物起效 快、疗效确切、经济方便、治疗范围广， 在各种新型药物不断涌现的今天，依然 在心血管疾病用药中占据着重要的位置。
但目前硝酸酯类药物在临床运用时仍存 在很多的误区，如药品种类的甄别、剂 型的选择、顺应证的把握等。
慎用硝酸酯：严重二尖瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包 填塞等心室充盈受限的疾病、中度自动脉瓣狭窄及右心衰为主的心衰发作。 ●慢性心力衰竭
β受体阻滞剂、ACEI/ARB 及利尿剂等规范治疗的根底上，对仍有明显充 血性病症的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯； 硝酸酯可显著改善冠心病合并心力衰竭时反复发作的心肌缺血。 〔3〕高血压危象和围手术期高血压
硝酸酯的忌讳证：肥厚性梗阻型心肌病、重度自动 脉瓣和二尖瓣狭窄、心脏压塞或缩窄性心包炎、限 制性心肌病、已运用磷酸二酯酶抑制剂、颅内压增 高。
总结
1. 硝酸酯类药物运用是心血管疾病领域的重要治疗 手段之一；
2. 不同的硝酸酯制剂在药代动பைடு நூலகம்学、制剂特点、药 物相互作用、不良反响等方面存在不同；
3. 科学运用硝酸酯类药物是关键。
硝酸酯类药物在心血管疾病中的运用
1. 临床治疗三大顺应证 〔1〕冠状动脉性心脏病 ●急性冠脉综合征
控制心肌缺血，或控制合并存在的高血压、心力衰竭，需继续静脉运用硝酸酯； 下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯。 ●慢性稳定性心绞痛 ●无病症性心肌缺血
易被忽视，需求临床医生加强关注和注重，早期及时干涉以改善预后。 ●在 CABG 和冠脉造影 PCI 手术中的运用
2. 预防、减少耐药的方法：留足「空白窗」 〔1〕偏心给药： ISDN 普通片〔作用时间 4～5 h〕：10～40 mg tid 或 qid
硝酸酯类药物
10
精品课件
硝酸酯类药物的合理使用
间歇给药：
间歇给药主要是提供无硝酸盐期，即24h内至少 有8-12h的无药期，使细胞内硝酸酯代谢和巯基 的数量得以恢复，能有效的防止耐药性。然而这 种间断给药方法不适合不稳定性心绞痛，因无硝 酸酯类药物浓度的间歇期可造成心绞痛症状复发。 部分病人在无药期不能维持治疗作用，可能发生 反跳现象，可酌情加用-阻滞剂或钙拮抗剂。
最佳O2平衡
精品课件
硝酸酯在心衰治疗中的作用机制
减少静脉回流，降低心脏前后负荷，减轻肺淤血；
大剂量时可以降低动脉阻力，增加心排量，治疗 心力衰竭时硝酸酯类药物的剂量需要较大。
8பைடு நூலகம்
精品课件
硝酸酯类药物禁忌症
硝酸酯类药物过敏； 休克； 严重低血压； 伴低血压的急性心力衰竭； 急性心肌梗塞并发舒张压明显降低者（特别是
14
精品课件
谢谢大家！
再见！
15
精品课件
大剂量扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏后负荷。
抗血小板作用（促进合成EDRF、PGI2,抑制TXA2）。
当冠状动脉狭窄>90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流。
抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，
5
改善心室重构。
精品课件
硝酸酯类药物适应症
心肌缺血综合征：各种类型的稳定性心绞痛、 冠状动脉痉挛、无痛性心肌缺血、急性心肌梗 塞；
右室心肌梗塞）； 心包填塞及缩窄性心包炎； 肥厚梗阻性心肌病； 青光眼；
9
精品课件
硝酸酯类药物的合理使用
小剂量给药：
长期大剂量口服硝酸酯类易产生耐药性，每日给 2-3次比一日4次的疗效佳，因无药间期较长。一 组多中心试验提示每日上、下午各给10~20mg单 硝酸异山梨酯，比大剂量组其心绞痛发作次数减 少。故临床应用宜从小剂量开始，以最小有效剂 量维持较好疗效。
硝酸酯类药物的规范应用培训课件
血流的重新分布: 改善缺血区灌注
Imdur-0007-6
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
硝酸酯剂量依赖性的血管舒张效应
大剂量：阻力小动脉扩张 BP - 心脏后负荷下降 - 心肌氧需求量进一步下降（MVO2）
伴随的负效应 - 反射性心动过速和心肌收缩力增加 - 增加氧耗量
Imdur-0007-3
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硝酸酯剂量－血管效应关系
基线
静脉
(容量血管)
动脉
(传导血管)
小动脉
(阻力血管)
Imdur-0007-4
Abrams J, Am Heart J, 1rate dose
80 -120 qd 60-90
20 bid
30-60
60 -120 qd
60-90
药效维持时间 20-30 min 45-120 min 2-6 h 10-14 h 3-6 h 10-14 h
Imdur-0007-11
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Imdur-0007-5
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硝酸酯: 剂量依赖性的血管舒张效应
中剂量：选择性扩张心外膜下大的冠脉输送血管 - 心肌缺血区小动脉因代谢产物堆积而极度扩张 - 有利于血液向缺血区的流动，增加灌注与供氧 - 扩张侧枝血管 - 有利于血液经侧枝更多地分流至缺血区 - 避免“窃血”现象
抗动脉粥样硬化作用
抗LDL脂蛋白的氧化作用
Imdur-0007-8
Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90
Imdur-0007-6
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硝酸酯剂量依赖性的血管舒张效应
大剂量：阻力小动脉扩张 BP - 心脏后负荷下降 - 心肌氧需求量进一步下降（MVO2）
伴随的负效应 - 反射性心动过速和心肌收缩力增加 - 增加氧耗量
Imdur-0007-3
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硝酸酯剂量－血管效应关系
基线
静脉
(容量血管)
动脉
(传导血管)
小动脉
(阻力血管)
Imdur-0007-4
Abrams J, Am Heart J, 1rate dose
80 -120 qd 60-90
20 bid
30-60
60 -120 qd
60-90
药效维持时间 20-30 min 45-120 min 2-6 h 10-14 h 3-6 h 10-14 h
Imdur-0007-11
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Imdur-0007-5
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硝酸酯: 剂量依赖性的血管舒张效应
中剂量：选择性扩张心外膜下大的冠脉输送血管 - 心肌缺血区小动脉因代谢产物堆积而极度扩张 - 有利于血液向缺血区的流动，增加灌注与供氧 - 扩张侧枝血管 - 有利于血液经侧枝更多地分流至缺血区 - 避免“窃血”现象
抗动脉粥样硬化作用
抗LDL脂蛋白的氧化作用
Imdur-0007-8
Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90
郭英杰：硝酸酯类药物规范化应用
二、应用不足：
症状尚未缓解，盲目低剂量维持； 病情尚未稳定，而过早停用，采用间断静脉 用药方法。
什么情况下使用硝酸酯类药物？
起始剂量多少？ 如何增加药物剂量？ 最大剂量又是多少？ 什么时候停药？
1879年，伦敦的William
Murrell第一个用NTG在临床 治疗心绞痛至今， 硝酸酯应 用于临床已有
避免硝酸酯耐药性在偏心给药方法
①采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给 药
②避免大剂量或无间歇使用缓释制剂
③补充巯基供体
④联合用药 , 如 ACEI、 ARB、β受体阻滞剂或利 尿剂等
硝酸酯类药物的规范化应用
一、硝酸
酯的药理
学特性
二、硝酸 酯在心血 管疾病中 的应用建 议
三、硝酸
酯的耐药 性、发生 机制和预 防方法
硝酸酯类临床应用中的主要问题
耐药性
不良反应
反跳现象
硝酸酯类药物的规范化应用
一、硝酸
酯的药理
学特性
二、硝酸 酯在心血 管疾病中 的应用建 议
三、硝酸
酯的耐药 性、发生 机制和预 防方法 四、硝 酸酯的 不良反 应 五、硝 酸酯的 禁忌证
2017/5/17
硝酸酯的耐药性
指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗 缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。 注：连续静脉滴注48-72h，均可产生耐药
5．急性心力衰竭
静脉滴注硝酸甘油是治疗急性心力衰 竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤其适
宜于合并高血压、冠状动脉缺血和重度二
尖瓣关闭不全者。
2017/5/17
6．慢性心力衰竭
在β 受体阻滞剂、ACEl或ARB及利尿剂 等标准治疗的基础上，对仍有明显充血性
硝酸酯类药物应用指南
*2014-08-08一、硝酸酯的主要作用机制*降低心肌氧耗量。
*扩张冠状动脉和侧支循环血管，使冠状动脉血流重新分布，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。
*降低肺血管床压力和肺毛细血管锲压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。
*抗血小板聚集、抗栓、抗增殖、改善冠状动脉内皮功能和主动脉顺应性、降低主动脉收缩压等机制，亦可能在硝酸酯的抗缺血和改善心功能等作用中发挥协同效应。
*硝酸酯的药理学特性二、硝酸酯的药代动力学特点目前临床常用的硝酸酯包括：短效的硝酸甘油(nitroglycerin)和长效的硝酸异山梨酯(亦称二硝酸异山梨酯，isosorbide dinitrate)以及5-单硝酸异山梨酯(isosorbide5-mononitrate)等，硝酸甘油主要用于终止缺血发作，而后两者主要用于预防缺血发生，其药代动力学特点区别显著。
*硝酸酯的药理学特性硝酸甘油：硝酸甘油是硝酸酯的代表药物，易从口腔黏膜、胃肠道和皮肤吸收，有舌下含片、静脉等多种剂型。
舌下含服吸收迅速完全，生物利用度高，2—3 min起效，5 min达最大效应，作用持续20一30min，半衰期仅为数分钟。
硝酸甘油含片有效期较短，须避光保存，每3个月更换1瓶新药。
如舌下黏膜明显干燥需先湿润，否则含化无效。
含服时应尽可能取坐位，以免加重低血压反应。
对心绞痛发作频繁者，可在用力大便或劳动前5～10 min预防性含服。
**硝酸甘油注射液需用5％的葡萄糖注射液或生理盐水稀释混匀后静脉滴注，不得直接静脉注射，且不能与其他药物混合。
应选用玻璃瓶或其他非吸附型的特殊输液器，否则需明显增大药物剂量。
*静脉滴注硝酸甘油具有起效和清除代谢迅速的特点，因此剂量易于控制和调整，加之直接进入血液循环，避免了肝脏首过清除效应等优点，在急性心肌缺血发作、心力衰竭和肺水肿等治疗中占据重要地位，但大量或连续使用可导致耐药，因而需小剂量、间断给药。
停药时应逐渐减量，以免因骤然停药而导致心绞痛反跳等不良后果。
硝酸酯类药物的规范化使用
硝酸酯类药物的规范化使用
药理学特性简介
• 1846年，Ascanio Sobrero首先合成硝酸甘 油（NTG） • 1867年，T. Lander Brunton报道了亚硝酸 异戊酯的抗心绞痛作用 • 1879年，William Murrell首次在临床治疗心 绞痛中使用NTG • 1987年，发现此类药物是通过释放NO来介 导药理学
硝酸酯类药物在冠心病治疗中的 地位
临床治疗的着眼点
• 急性期治疗→ACS • 长期治疗→稳定性心绞痛
AHA/ACC的ACS治疗指南
急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗 在急诊治疗时的Ⅰ类推荐： 进行性缺血：舍下含服NTG，然后评估静 脉用药的必要性 对进行性缺血、高血压和肺充血的病人予 以NTG静脉治疗 起始剂量：5-10ug/min 递增剂量：5-20ug/min（每3-5min） 上限剂量：200ug/min
AHA/ACC的ACS治疗指南
急性期硝酸酯药物应用的注意事项： • 连续静脉给药24h，即产生耐药性； • 若需连续24h以上静滴，则应小剂量间断给药； • 若缺血症状或体征小时，持续静脉用药时不正确 的； • 若在连续使用静脉NTG过程中出现缺血复发，增 加给药剂量，可回复药物反应； • 若缺血症状或体征消失达12-24h，即应逐渐减少 静脉剂量，冰箱非耐药剂型的口服药过渡；
• 两者互相取长补短！
ESC的稳定性心绞痛治疗指南
• 降低症状和缺血的药物： 短效/长效硝酸酯类（Ⅰ-B） B-阻滞剂（Ⅰ-A） CCB（Ⅰ-C） 钾通道开放剂/窦房结阻滞剂（Ⅱ-A） • 改善预后的药物 阿司匹林（Ⅰ-A） 他汀类（Ⅰ-A） ACEI（Ⅰ-A） 口服B-阻滞剂（Ⅰ-A）
ESC的稳定性心绞痛治疗指南
克服耐药性的手段
药理学特性简介
• 1846年，Ascanio Sobrero首先合成硝酸甘 油（NTG） • 1867年，T. Lander Brunton报道了亚硝酸 异戊酯的抗心绞痛作用 • 1879年，William Murrell首次在临床治疗心 绞痛中使用NTG • 1987年，发现此类药物是通过释放NO来介 导药理学
硝酸酯类药物在冠心病治疗中的 地位
临床治疗的着眼点
• 急性期治疗→ACS • 长期治疗→稳定性心绞痛
AHA/ACC的ACS治疗指南
急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗 在急诊治疗时的Ⅰ类推荐： 进行性缺血：舍下含服NTG，然后评估静 脉用药的必要性 对进行性缺血、高血压和肺充血的病人予 以NTG静脉治疗 起始剂量：5-10ug/min 递增剂量：5-20ug/min（每3-5min） 上限剂量：200ug/min
AHA/ACC的ACS治疗指南
急性期硝酸酯药物应用的注意事项： • 连续静脉给药24h，即产生耐药性； • 若需连续24h以上静滴，则应小剂量间断给药； • 若缺血症状或体征小时，持续静脉用药时不正确 的； • 若在连续使用静脉NTG过程中出现缺血复发，增 加给药剂量，可回复药物反应； • 若缺血症状或体征消失达12-24h，即应逐渐减少 静脉剂量，冰箱非耐药剂型的口服药过渡；
• 两者互相取长补短！
ESC的稳定性心绞痛治疗指南
• 降低症状和缺血的药物： 短效/长效硝酸酯类（Ⅰ-B） B-阻滞剂（Ⅰ-A） CCB（Ⅰ-C） 钾通道开放剂/窦房结阻滞剂（Ⅱ-A） • 改善预后的药物 阿司匹林（Ⅰ-A） 他汀类（Ⅰ-A） ACEI（Ⅰ-A） 口服B-阻滞剂（Ⅰ-A）
ESC的稳定性心绞痛治疗指南
克服耐药性的手段
硝酸酯类药物的规范应用090520
硝酸酯治疗冠心病的目的 主要目的：抗缺血（心绞痛 + 无痛缺血）
→ 改善症状，提高运动耐量 → 降低心血管病事件风险？ 长期获益： – 抗动脉粥样硬化 – 降低病死率？
潜在长期获益的理由 内源性NO↑ → 扩张血管、抗栓、抗白细胞聚
集、抗平滑肌细胞增殖、抗凋亡和抗氧化能力
增加内源性NO利用度的药物（ACEI、他汀等）
I IIa IIb III
B
急性STEMI治疗指南2005
I IIa IIb III
持续缺血症状的患者应该舌下含服NTG（0.4mg／片），每5 分钟1片，共3次。然后评估是否需要静脉输注NTG。
I IIa IIb III
静脉NTG用于缓解舌下硝酸酯类治疗无反应的持续缺血症状， 控制血压，治疗肺充血。
I IIa IIb III
Intravenous NTG is indicated for relief of ongoing ischemic discomfort that responds to nitrate therapy, control of hypertension, or management of pulmonary congestion.
– 事件发生率
比较药物（治疗1月）：
– 卡托普利 ；单硝酸异山梨醇酯 ；Mg
未能证明单硝酸异山梨醇酯对预后有影响
GISSI-3 随机 开放（1992）
18995例 急性心梗患者 观察终点：随访6月 –生存率 –左室功能
比较药物（治疗6周） –赖诺普利、静脉硝酸甘油及贴膜、安慰剂 未能证明GTN对预后有影响
增加心肌供氧 冠状动脉扩张
– – – – 痉挛 病变血管扩张 侧支开放 血流阻力显著↓(1/d4)
硝酸酯类药物
大剂量扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏后负荷。
抗血小板作用（促进合成EDRF、PGI2,抑制TXA2）。
当冠状动脉狭窄>90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流。
抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。
硝酸酯类药物的药理作用
A
心肌缺血综合征：各种类型的稳定性心绞痛、冠状动脉痉挛、无痛性心肌缺血、急性心肌梗塞；
减少静脉回流，降低心脏前后负荷，减轻肺淤血；
大剂量时可以降低动脉阻力，增加心排量，治疗心力衰竭时硝酸酯类药物的剂量需要较大。
壹
贰
硝酸酯在心衰治疗中的作用机制
青光眼；
心包填塞及缩窄性心包炎；
伴低血压的急性心力衰竭；
休克；
肥厚梗阻性心肌病；
急性心肌梗塞并发舒张压明显降低者（特别是右室心肌梗塞）；
严重低血压；
硝酸酯类药物的合理使用
间歇给药主要是提供无硝酸盐期，即24h内至少有8-12h的无药期，使细胞内硝酸酯代谢和巯基的数量得以恢复，能有效的防止耐药性。然而这种间断给药方法不适合不稳定性心绞痛，因无硝酸酯类药物浓度的间歇期可造成心绞痛症状复发。部分病人在无药期不能维持治疗作用，可能发生反跳现象，可酌情加用-阻滞剂或钙拮抗剂。
谢谢大家！
再见！
汇报人姓名
硝酸酯类药物过敏；
硝酸酯类药物禁忌症
硝酸酯类药物的合理使用
小剂量给药：
长期大剂量口服硝酸酯类易产生耐药性，每日给2-3次比一日4次的疗效佳，因无药间期较长。一组多中心试验提示每日上、下午各给10~20mg单硝酸异山梨酯，比大剂量组其心绞痛发作次数减少。故临床应用宜从小剂量开始，以最小有效剂量维持较好疗效。
硝酸酯类药物的代谢
硝酸酯
抗血小板作用（促进合成EDRF、PGI2,抑制TXA2）。
当冠状动脉狭窄>90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流。
抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。
硝酸酯类药物的药理作用
A
心肌缺血综合征：各种类型的稳定性心绞痛、冠状动脉痉挛、无痛性心肌缺血、急性心肌梗塞；
减少静脉回流，降低心脏前后负荷，减轻肺淤血；
大剂量时可以降低动脉阻力，增加心排量，治疗心力衰竭时硝酸酯类药物的剂量需要较大。
壹
贰
硝酸酯在心衰治疗中的作用机制
青光眼；
心包填塞及缩窄性心包炎；
伴低血压的急性心力衰竭；
休克；
肥厚梗阻性心肌病；
急性心肌梗塞并发舒张压明显降低者（特别是右室心肌梗塞）；
严重低血压；
硝酸酯类药物的合理使用
间歇给药主要是提供无硝酸盐期，即24h内至少有8-12h的无药期，使细胞内硝酸酯代谢和巯基的数量得以恢复，能有效的防止耐药性。然而这种间断给药方法不适合不稳定性心绞痛，因无硝酸酯类药物浓度的间歇期可造成心绞痛症状复发。部分病人在无药期不能维持治疗作用，可能发生反跳现象，可酌情加用-阻滞剂或钙拮抗剂。
谢谢大家！
再见！
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硝酸酯类药物过敏；
硝酸酯类药物禁忌症
硝酸酯类药物的合理使用
小剂量给药：
长期大剂量口服硝酸酯类易产生耐药性，每日给2-3次比一日4次的疗效佳，因无药间期较长。一组多中心试验提示每日上、下午各给10~20mg单硝酸异山梨酯，比大剂量组其心绞痛发作次数减少。故临床应用宜从小剂量开始，以最小有效剂量维持较好疗效。
硝酸酯类药物的代谢
硝酸酯
硝酸酯类药物的静脉应用规范 ppt课件
ppt课件
19
高血压急症
注意事项：
1.静脉硝酸酯类药物在高血压急症中起效迅速，疗效明确， 但它扩张外周动脉的作用相对较弱，呈剂量依赖性，且 存在个体差异，故需要监测血压，调整剂量，直至达到 目标血压。对于ACS、心衰合并高血压患者较为适宜。
ppt课件
20
高血压急症
2.硝酸酯类药物可引起颅内压升高，降低脑组织灌注压， 不建议用于出血性或缺血性卒中伴高血压患者。 总之，对于其他非 ACS 相关的高血压急症，应优先考虑 其他降压药。
ppt课件
6
硝酸酯类药物静脉制剂的临床应 用
硝酸酯类药物静脉应用具有起效快，便于调节的特点， 主要用于：
急性冠脉综合征（ACS） 急性心衰或慢性心衰加重期 高血压急症 冠脉旁路移植术（CABG ）围手术期和经皮冠脉造影或 介入术中
ppt课件
7
ACS
硝酸酯类药物静脉应用改善急性心肌缺血的 机制：它具 有血管扩张作用，通过减轻左室前负荷，降低左室舒张 末期容量，使心肌耗氧量下降；扩张外周动脉作用 ，降 低左室后负荷；扩张冠脉的心外膜血管、病变区及非病 变区的冠脉和侧枝血管，使血液易从心外膜向心内膜缺 血区流动，增加缺血区的血流量。在临床常用剂量内， 不引起微动脉的扩张，避免“冠脉窃血”的发生。
ppt课件
11
ACS
2.下壁、右室心肌梗死时 慎用硝酸酯类药物，因为这类患 者常因右室功能障碍，而致左室舒张末期容量减少，出 现低血压，硝酸酯类药物的血管扩张作用易致左室前负 荷进一步下降，加重低血压状态，不宜应用。但如果出 现血压升高伴心肌缺血相关症状或心衰时，在严密监测 下可应用。
ppt课件
12
硝酸酯类药物规范化应用
3）降低肺静脉压力和肺毛细血管锲压，增加心输出量，改善心功
能。 4）抗血小板聚集，改善冠脉内皮功能。
2019/3/8 4
常用药物及药代动力学
药物名称 硝酸甘油（短效） 舌下含服 0.3-0.6mg 2-3 20-30 min 常用剂量(mg) 起效时间(min) 作用持续时间
喷剂
透皮贴片 硝酸异山梨酯
0.4mg
5-10mg
2-3
30-60
20-30 min
8-12h
舌下含服
口服平片 口服缓释制剂 5-单硝酸异山梨酯（长效） 口服平片 口服缓释制剂
2019/3/8
2.5-15mg
5-40mg, 2-3 次/日 40-80mg, 1-2次/日
2-5
15-40 60-90
1-2h
4-6 h 10-14 h
2019/3/8
18
发生机制：
具体不完全明确，可能与血管内过氧化物生成过多 以及生物活化/转化过程异常等有关，如巯基耗竭可导致 硝酸酯在血管内的生物转化异常而引发耐药。
2019/3/8
19
预防方法:
1）小剂量、间断使用，每天至少有6-8h的药物“真空期”； 2）有研究表明，巯基供体类药物、-受体阻滞剂、他汀、 ACEI或ARB等药物可能对预防硝酸酯的耐药性有益，同时 这些又多是改善冠心病和心力衰竭预后的重要药物，因此 提倡合并使用。
2019/3/8
高血压危象和围手术期高血压
9
应用适应证
冠心病
--急性冠脉综合征
1）包括ST段抬高型MI、非ST段抬高型MI、不稳定型心绞痛等； 2）硝酸甘油：含服，每5min一次，总量不超过1.5mg；静滴，起始剂量5-10g/min， 每3-5min以5-10g/min递增剂量，一般不超过200g/min。应间断用药。 3）检测血压。尽可能加用改善预后的-受体阻滞剂和/或ACEI。当出现血压下降等 限制上述药物合用的情况时，应首先停用硝酸酯，为-受体阻滞剂或ACEI的使用提 供空间。 4）临床试验：多个随机临床试验结果显示，硝酸酯可使急性心肌梗死病死率降低
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单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate, ISMN）：依姆多 鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐啶
戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate, PET）：已很少应用
ISDN和5-ISMN的药代动力学区别
ISDN
5-ISMN
生物利用度
20-25%
100%
2-6 h
80 -120 qd 60-90
10-14 h
20 bid
30-60
3-6 h
60 -120 qd
60-90
10-14 h
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
硝酸酯类药物在冠心病治疗中的 地位
- 急性冠脉综合征（ACS）
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
硝酸酯的有益临床作用
舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷
促进血流向易于缺血的心内膜下分布，改善缺血区血供
改善中心动脉的顺应性
改善LV 重塑
抑制血小板聚集
抑制白细胞黏附于血管内皮 降低血管内皮细胞的氧化张力
J Am Coll Cardiol, 2019; 44:632-634
Although nitrates do not appear to dramatically improve overall mortality in infarction patients, they favorably influence many other end points. Chest pain is clearly and safely ameliorated, but additionally, left ventriculary function is improved, ischemic injury and infarct size are limited,…….. Thus, nitrates remains a cornerstone of therapy for acute infarctions, especially those complicated by ventricular dysfunction or ongoing ischemia.
- Richard L Mueller, M.D
《Cardiovascular Drug Therapy》
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗 指南
2019-2019-2019
ACC/AHA/ESC/中华医学会心血管学分会/中华心血管病杂志编委会
AHA/ACC的慢性指稳南定性心绞痛治疗
抗动脉粥样硬化作用
抗LDL脂蛋白的氧化作用
Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90
硝酸酯类药物的分类
硝酸甘油（nitroglycerin, NTG）： 二硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate, ISDN）：消心痛，异舒吉
AHA/ACC Guidelines
硝酸酯治疗可否改善心梗预后
支持
1988年Yusuf等.荟 萃分析死亡率降低 35%.
GISSI-3亚组分析 >70岁老人和妇女 死亡率降低
不支持
GISSI-3 ISIS-4 77000例 死亡率降低无统计 学意义
但是： 对照组硝酸酯60% 频繁给药 观察时间5周
硝酸酯药物的规范化应用
报告提纲
硝酸酯类药物的药理学特性简介 硝酸酯类药物在冠心病治疗中的地位 长效硝酸酯药物依姆多的治疗优势 临床使用应注意的问题
硝酸酯类药物的药理学特性 简介
硝酸酯：剂量依赖性的血管舒张效应
小剂量：大的容量血管（静脉）扩张，LVEDP 中剂量：大的传输动脉扩张（心外膜下冠状A） 大剂量：阻力小动脉扩张 BP
- 稳定性心绞痛
AHA/ACC的ACS 治疗指南
急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗
硝酸酯药物的在急诊治疗时的I 类推荐：
- 进行性缺血：舌下含服 NTG: 0.4mg 5min 0.4mg
然后评估静脉用药的必要性
5min0.4mg
- 对进行性缺血、高血压和肺充血的病人予以静脉治疗
起始剂量：5-10g /min(非吸附性输液器)； 25g /min(聚乙烯输液器) 递增剂量：5-20g /min（每3-5min递增一次）最大剂量：
半衰期
30-60 min
4-5 h
活性代谢产物 2-ISMN, 5-ISMNΒιβλιοθήκη 无血浆水平低
高
剂型
IV, SL, oral, SR, ointment, spray# oral, SR # 美国只有口服剂舌下含服剂型
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
直至症状减轻或MBP下降达10%（血压正常）或30%（高血压），但 SBP不应低于90mmHg，或者下降幅度不超过30mmHg
AHA/ACC Guidelines
AHA/ACC的ACS 治疗指南
急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗
硝酸酯药物在住院治疗中的推荐：
- 最初48小时内，对持续缺血、高血压和心衰的病人予以静脉治疗， 但应同时合用降低病死率的药物-阻滞剂和ACEI等（I-B） - 48小时后，对复发缺血、持续心衰的病人仍应予以静脉、口服或局部 的硝酸酯药物，但仍需与-阻滞剂和ACEI等合用（II-B） - 24小时或48小时后，对无缺血复发或持续缺血及心衰的病人， 使用硝酸酯仍可能获益，只是也许获益幅度较小, 在目前实践中难于 确定（II-b） - SBP<90mmHg或低于基线30mmHg、HR<50bpm或>100bpm 及右室梗死者不宜使用硝酸酯 (III-C)
常见硝酸酯类药物的药理学特性
药物名称 舌下含服NTG 舌下含服ISDN 口服ISDN 口服ISDN-SR 口服ISMN 口服ISMN-SR
常用剂量(mg) 起效时间(min) 药效维持时间
0.3-0.6
2-5
20-30 min
2.5-10.0
5-20
45-120 min
10 - 60 bid, tid 15-45
戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate, PET）：已很少应用
ISDN和5-ISMN的药代动力学区别
ISDN
5-ISMN
生物利用度
20-25%
100%
2-6 h
80 -120 qd 60-90
10-14 h
20 bid
30-60
3-6 h
60 -120 qd
60-90
10-14 h
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
硝酸酯类药物在冠心病治疗中的 地位
- 急性冠脉综合征（ACS）
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
硝酸酯的有益临床作用
舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷
促进血流向易于缺血的心内膜下分布，改善缺血区血供
改善中心动脉的顺应性
改善LV 重塑
抑制血小板聚集
抑制白细胞黏附于血管内皮 降低血管内皮细胞的氧化张力
J Am Coll Cardiol, 2019; 44:632-634
Although nitrates do not appear to dramatically improve overall mortality in infarction patients, they favorably influence many other end points. Chest pain is clearly and safely ameliorated, but additionally, left ventriculary function is improved, ischemic injury and infarct size are limited,…….. Thus, nitrates remains a cornerstone of therapy for acute infarctions, especially those complicated by ventricular dysfunction or ongoing ischemia.
- Richard L Mueller, M.D
《Cardiovascular Drug Therapy》
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗 指南
2019-2019-2019
ACC/AHA/ESC/中华医学会心血管学分会/中华心血管病杂志编委会
AHA/ACC的慢性指稳南定性心绞痛治疗
抗动脉粥样硬化作用
抗LDL脂蛋白的氧化作用
Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90
硝酸酯类药物的分类
硝酸甘油（nitroglycerin, NTG）： 二硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate, ISDN）：消心痛，异舒吉
AHA/ACC Guidelines
硝酸酯治疗可否改善心梗预后
支持
1988年Yusuf等.荟 萃分析死亡率降低 35%.
GISSI-3亚组分析 >70岁老人和妇女 死亡率降低
不支持
GISSI-3 ISIS-4 77000例 死亡率降低无统计 学意义
但是： 对照组硝酸酯60% 频繁给药 观察时间5周
硝酸酯药物的规范化应用
报告提纲
硝酸酯类药物的药理学特性简介 硝酸酯类药物在冠心病治疗中的地位 长效硝酸酯药物依姆多的治疗优势 临床使用应注意的问题
硝酸酯类药物的药理学特性 简介
硝酸酯：剂量依赖性的血管舒张效应
小剂量：大的容量血管（静脉）扩张，LVEDP 中剂量：大的传输动脉扩张（心外膜下冠状A） 大剂量：阻力小动脉扩张 BP
- 稳定性心绞痛
AHA/ACC的ACS 治疗指南
急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗
硝酸酯药物的在急诊治疗时的I 类推荐：
- 进行性缺血：舌下含服 NTG: 0.4mg 5min 0.4mg
然后评估静脉用药的必要性
5min0.4mg
- 对进行性缺血、高血压和肺充血的病人予以静脉治疗
起始剂量：5-10g /min(非吸附性输液器)； 25g /min(聚乙烯输液器) 递增剂量：5-20g /min（每3-5min递增一次）最大剂量：
半衰期
30-60 min
4-5 h
活性代谢产物 2-ISMN, 5-ISMNΒιβλιοθήκη 无血浆水平低
高
剂型
IV, SL, oral, SR, ointment, spray# oral, SR # 美国只有口服剂舌下含服剂型
Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.
直至症状减轻或MBP下降达10%（血压正常）或30%（高血压），但 SBP不应低于90mmHg，或者下降幅度不超过30mmHg
AHA/ACC Guidelines
AHA/ACC的ACS 治疗指南
急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗
硝酸酯药物在住院治疗中的推荐：
- 最初48小时内，对持续缺血、高血压和心衰的病人予以静脉治疗， 但应同时合用降低病死率的药物-阻滞剂和ACEI等（I-B） - 48小时后，对复发缺血、持续心衰的病人仍应予以静脉、口服或局部 的硝酸酯药物，但仍需与-阻滞剂和ACEI等合用（II-B） - 24小时或48小时后，对无缺血复发或持续缺血及心衰的病人， 使用硝酸酯仍可能获益，只是也许获益幅度较小, 在目前实践中难于 确定（II-b） - SBP<90mmHg或低于基线30mmHg、HR<50bpm或>100bpm 及右室梗死者不宜使用硝酸酯 (III-C)
常见硝酸酯类药物的药理学特性
药物名称 舌下含服NTG 舌下含服ISDN 口服ISDN 口服ISDN-SR 口服ISMN 口服ISMN-SR
常用剂量(mg) 起效时间(min) 药效维持时间
0.3-0.6
2-5
20-30 min
2.5-10.0
5-20
45-120 min
10 - 60 bid, tid 15-45