入院医患沟通记录单

黄铺中心卫生院医患沟通记录单入院时医患沟通记录单

姓名性别年龄

科别床号住院号

1、初步诊断：

2、病情状况：

3、可供选择的治疗方案或初步治疗方案（住院治疗、门诊治疗）：

①门诊治疗，不行住院治疗，不利于病情的观察；②完善相关检查，予以住院治疗；③住院期间病情可能发生变化，可能出现其他不可预料的意外，如：基础疾病急性发作，心肺功能异常，肺栓塞、脂肪栓塞、深静脉栓塞等致生命危险的情况发生

4、进一步治疗及检查方案：

治疗期间随着病情变化，应作相应的检查；

5、治疗风险、药物副作用：

①病情变化，加重可能；心血管意外、猝死可能；②诱发原有或潜在疾病发作可能；③住院期间可能发生药物过敏、毒副作用、输液反应等情况；④应激性溃疡、消化道出血可能；⑤卧床患者褥疮形成、肺部感染及深静脉血栓形成可能；

6、需要患者及其家属配合的事宜：

①需家属陪护，避免摔伤、坠床；②患者禁止擅自离开病区；若需离开，需在家属陪同下并请假离开；③禁止在病房使用电器设备，预防火灾；

7、患者需要了解的其它情况：

①患者可以选择保守（药物）治疗；或其它医院治疗②新农合（医保）患者24小时内至合管办登记入网，出院后及时报帐，否则后果自负；

8、可能意想不到的事宜：

今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：与患者关系：

参加沟通的医师签字：沟通时间：年月日