围术期出凝血监测，你get到了么？
出凝血监测
生成增多
血小板功能缺陷
临 床 监 测 3、凝血因子缺乏 ①遗传性凝血因子缺乏， 如血友病，常表现为关节、肌 肉等深部组织及手术部位出血， 轻者仅表现为皮肤、粘膜出血；
临 床 监 测
②
获得性凝血因子缺乏，如弥散 性血管内凝血（DIC）、严重肝 病、白血病、大量库血输入。 其中DIC可表现为全身多个部位 的广泛出血及原发病的表现， 压迫不能止血，需补充凝血因 子。
临 床 监 测
4、纤维蛋白溶解亢进主要见 于DIC纤溶期，常表现为大片状皮 下出血、肌肉等深部组织出血及针 眼样出血，手术伤口无血块形成。
临 床 监 测
（三）病情动态监测 病情动态监测包括： ①出血部位的监测：皮肤、粘膜、 伤口、消化道、泌尿道、鼻咽部等； ②凝血功能实验指标监测； ③生命体征的监测； ④警惕并发症的发生。
概
正常的止血机制包括血 管收缩与血小板反应、 凝血与抗凝系统、纤溶 系统三个部分。凝血和 抗凝系统在正常情况下 保持动态平衡状态，一 旦这种平衡失调，就会 导致异常的出血或血栓 形成。
述
概
述
围手术期，由于原发性疾病、 基础疾病、手术麻醉应激、手术大 出血后大量输血输液及术后严重并 发症等因素，可通过影响小血管功 能、血小板数量与功能、凝血／抗 凝机制及纤维蛋白溶解系统等几个 止血机制，造成出血或血栓形成。
实验室监测
2、血浆血小板第4因子
（platelet factor 4，PF4） 为反映血小板激活的指标，正 常值：2.89～3.2μg/L。若＞ 正常值常提示血栓形成前期或 血栓形成期。
Sonoclot凝血和血小板功能分析仪 凝血和血小板功能分析仪
实验室监测
（三）检查血液凝固机制的实 验 1、全血凝固时间（clotting time，CT）又称凝血时间，主要反 映内源性凝血系统的凝血功能。正 常值5～10min。该法简单但敏感性 与特异性较差。
手术前凝血功能筛查常用的实验方法
手术前凝血功能筛查常用的实验方法随着手术技术的不断发展，手术前的凝血功能筛查一直是临床工作中非常重要的一环。
而在凝血功能筛查中，常用的实验方法有许多种，本文将对常用的凝血功能筛查实验方法进行详细的介绍和分析。
首先，我们知道，凝血功能筛查的目的是为了评估患者的凝血功能状态，从而为手术前的术前准备和手术后的抗凝治疗提供参考。
在临床工作中，常用的凝血功能指标包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）等。
这些指标可以很好地反映出患者的凝血功能状态。
凝血酶原时间（PT）是评价患者外源凝血系统活性的重要指标，它通常用于评估患者的出血风险和抗凝治疗的疗效。
PT检测方法是通过添加外源凝血活化剂和钙离子，使患者外源凝血系统在体外凝聚，从而测定患者的凝血酶原时间。
在实际操作中，我们通常使用的是Quick法进行PT检测，它的优点是操作简便、灵敏度高、结果准确可靠。
PT检测主要用于评估患者的凝血因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ和纤维蛋白原等的活性。
活化部分凝血活酶时间（APTT）是评价患者内源凝血系统活性的重要指标，它通常用于评估患者的凝血因子（除Ⅶ和Ⅻ之外的其他凝血因子）和纤维蛋白原等蛋白质的活性情况。
APTT检测方法是通过添加激活剂和凝血因子Ⅻ激活内源凝血系统，从而测定整个内源凝血通路的凝血时间。
在实际操作中，我们通常使用的是凝血酶比值法进行APTT检测，它的优点是灵敏度高、操作简便、结果准确可靠。
APTT检测主要用于评估患者的凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ和纤维蛋白原等的活性。
凝血酶时间（TT）是评价患者凝血酶原转换和纤维蛋白形成的重要指标，它通常用于评估患者的纤维蛋白原和纤维蛋白形成的活性情况。
TT检测方法是通过加入凝血酶激活纤维蛋白原，使其形成纤维蛋白，从而测定纤维蛋白形成的凝血时间。
在实际操作中，我们通常使用的是凝血酶法进行TT检测，它的优点是操作简便，结果准确可靠。
TT检测主要用于评估患者的纤维蛋白原和纤维蛋白形成的活性。
麻醉科术中血液凝固监测与处理
麻醉科术中血液凝固监测与处理在麻醉科手术中，血液凝固监测与处理是至关重要的。
凝血功能的紊乱可能导致手术过程中出血不止或血栓形成等严重后果。
因此，麻醉科医生需要密切关注患者的凝血功能，并及时采取相应的处理措施。
一、血液凝固监测在麻醉科手术中，我们通常使用一些常见的凝血功能检测方法来监测患者的血液凝固状况。
其中，常用的检测指标包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和血小板功能检测。
1.凝血酶原时间（PT）凝血酶原时间是评估外在凝血通路的功能的指标。
通过检测凝血酶原时间的延长或缩短，我们可以了解患者在手术中血液凝固的情况。
常见的检测方法包括Quick法和INR法等。
2.活化部分凝血活酶时间（APTT）活化部分凝血活酶时间是评估内在凝血通路的功能的指标。
通过检测APTT的延长或缩短，我们可以判断患者的凝血功能是否正常。
常见的检测方法包括钟刺法和凝血酶原法等。
3.血小板计数和血小板功能检测血小板是血液中负责凝血的重要组成部分。
因此，检测患者的血小板计数和血小板功能对于了解其凝血功能的状况至关重要。
常见的检测方法包括血小板计数法、血小板形态学检查和血小板功能检测等。
二、血液凝固处理当我们发现患者的血液凝固功能异常时，我们需要及时采取相应的处理措施，以避免出现严重的并发症。
1.补充凝血因子在麻醉科手术中，如果患者的凝血功能异常，补充凝血因子是一种常见的处理方法。
根据患者的具体情况，可以选择输注新鲜冰冻血浆（FFP）、凝血因子浓缩物或者凝血因子7等来纠正凝血功能异常。
2.抗凝治疗在一些特殊情况下，如心脏手术、血管介入治疗等，为了防止血栓形成，我们可能需要使用抗凝药物。
常见的抗凝药物包括肝素、华法林和新型口服抗凝药等。
在使用这些药物的过程中，需要密切监测患者的凝血功能，以避免出现出血等并发症。
3.血小板治疗当患者的血小板计数较低或血小板功能异常时，我们可以通过输注血小板来纠正凝血功能。
肝移植患者围术期出凝血功能的监护
摘 要 ： 的 探 讨 肝 移 植 患 者 围术 期 出凝 血 功 能 的 监 护 对 手 术 成 功 的 重 要 意 义 。方 法 对 １ ３例 肝 移 植 患 者 进 行 术 前 目 ７
凝 血 功 能 的评 估 准 备 、 中血 栓 弹 力 图的 监 测 及 术 后 出凝 血 功 能 的 监 测 及 护 理 。 结 果 １ ４例 未发 生 与 凝 血 相 关 的 并 术 ４
发 症 。术 中 因广 泛 渗 血 致 Ｄ Ｃ 死 亡 １例 ； 后 ７ １ 腹 腔 出 血行 第 ２次 手 术 止血 １ 例 ， 功 １ ， 亡 ３例 ； Ｉ 术 ～ ０ｄ ３ 成 ０例 死 术后
肝动脉血栓形成 １ ５例 ， 守溶 栓 ４例 ， 术 取 栓 ８例 ， 亡 ３例 。 结 论 肝 移 植 围 术期 积 极 、 理 、 效 地 进 行 出凝 血 保 手 死 合 有
［］ 中 国 临床 康 复 ，０ ５ ９ ３ ） ９ ３ Ｊ． ２０ ，（４ ： 卜９ ． １ ］ 王 玉 龙 ， 向 琼 ， 萍 ， ． 复 早 期 介 人 是 现 代 康 复 的 － ７ 吴 吴 等 康
特 征 ［ ． 国康 复 ，０ ３ １（ ） １ ５１ ７ Ｊ 中 ２ ０ ，８３ ：８ —８．
限 ， 者术 前情 况极 差 。尤其 是终 末 期 肝硬 化或 暴 发 受
１ ２ １ 术 前 评估 准 备 ： 定 手 术 日期 后 立 即行 血 常 ．． 确 规、 凝血 功能检 查 ， 根据患 者血 小板 计数 、 Ｔ、 ＴＴ、 Ｐ ＡＰ 凝 血酶原 活动 度 、 国际 标 准 化 比值 等 ， 步评 估 凝 血 初 功能， 对术 中出血 情 况 做 好 充 分 的 准 备 ； 时术 前 检 同 验 血型 、 留取 血标 本 送 血 库 备 用 ， 血 、 缩 红 细 胞 、 全 浓 血 浆 、 沉淀 等新鲜 血 液制 品应根 据评 估 结 果充 分准 冷 备 。纤 维蛋 白原 、 血 酶原复 合物 及 抑肽 酶 对于 术 中 凝 止 血 的作 用是 某些 血液 制 品所不 具 备 的 ， 也应 作 为 常 规 准备 。
肝移植围手术期凝血功能的监测及调控
１１肝 移植 患者 术 前 的 凝 血 问题 ．
肝 移 植 患 者 由 于术 前 大 都
１２ 肝 移 植 术 中 的 凝 血 问 题 ．
存 在 不 同程 度 的肝 功 能 障 碍 ， 前 血 液 常 呈 低 凝 状 态… 其 产 术 。 生 机 制 与 下列 因素 有 关 １ ． 血 小 板 减 少 症 和 功 能 缺 陷 肝 脏 合 成 血 小 板 生 成 素 ．１ １ （ ｒｍ ｏ ｏ ｔ ，１ ｔ ｏ ｂ ｐ ｉ ｉ １Ｐ ｈ ｅ ｎ ０）的 减 少 及 造 血 原 料 叶 酸 的缺 乏 使 血 小 板生 成减 少 ：脾 功 能 亢进 和肝 脏产 生 血 小 板 抗 体 使 血 小 板 的 扣 留 和破 坏增 加 肝 病 时纤 维 蛋 白 降解 产 物 和 血 浆纤 溶 酶 水 平 的 增 加 ，阻 断 和 降 解 血 小 板 膜 受 体 （ 血 小 板 膜 糖 蛋 白 如
化 规 律 作一 综 述 ， 旨在通 过 凝血 功 能 的 适 时监 测 和合 理 调控 ， 少 围手 术期 的 出血 ， 预 防肝 动 脉血 栓 形 成 。 减 并
［ 键 词 ］ 肝 移 植 ； 血 功 能 ； 测 ； 控 关 凝 监 调 ［ 图分类号］ Ｒ ３． 中 ７ ５７ ［ 献标识码 ］ Ｃ 文 ［ 文章 编 号 ］ １ ０ — ９ ４ ２ ０ ）４ ０ ７ — ３ ０ ７ １５ （０ ７ ０ — ２ ０ ０ 外 ， 血 酶清除延迟 、 限性或 弥散性 血管内凝 血 、 血 、 凝 局 出 生 成 增 多 的 纤 溶 酶 水 解纤 维 蛋 白原 和 多 种 凝 血 因 子 等 ． 致 凝 导
前 激 肽 释 放 酶 ， 分 子 激 肽 原 ） 凝 血 抑 制 物 （ 凝 血 酶 Ⅲ 和 高 、 抗 抗 胰 蛋 白 酶 ）促 进 纤 溶 因 子 （ 溶 酶 原 ） 、 纤 以及 纤 溶 抑 制 因 子 （ ２ 抗 纤 溶 酶 ） 。 肝 移 植 患 者 围手 术 期 肝 脏 合 成 功 能 的 变 ａ一 等 化 ． 致 了 各 种 与 凝 血 相 关 的 因子 数 量 和 功 能 的 变 化 ． 凝 导 对
出凝血监测【2】
（四）DIC的防治
1、治疗必须个体化 2、原发病治疗 3、支持疔法 4、肝素 5、抗纤溶药物 6、其他药物
三、弥散性血管内凝血（ DIC）
可发生在许多疾病的病理过程中，是一组严重 的出血综合征。特点是在某些致病因素作用下 首先出血短暂的高凝状态，血小板聚集、纤维 蛋白沉着，形成广泛微血栓，继之出现消耗性 低凝状态并发继发性纤溶亢进。临床表现为出 血、栓塞、微循环障碍及溶血等，急性型凶险， 不及时治疗可危及生命。
1、麻醉因素 几乎所有麻醉药都可扩张毛细血管增加渗血， 长时间或大量应用乙醚、氟烷可抑制血小板聚 集，引起纤溶亢进。 2、手术因素 多由手术原因引起 手术期间血浆纤溶活性升高，凝血因子消耗 而引起凝血功能障碍，导致出血或渗血不止 肝移植术应补充各种凝血因子
3、大量输血输液 大量输血、输液导致稀释性血小板、凝血 因子减少引发出血倾向，有肝肾疾病更易发生； 输入库存血时凝血因子与血小板减少可导 致出血； 术中误输异型血可致DIC，使血小板、纤维 蛋白原、凝血酶原消耗或纤溶亢进，导致术区 渗血。
（二）凝血因子评估
各种凝血因子的缺乏，无论是先天性还是后天 性的均可引起术中异常出血。对于先天性凝血 因子缺乏的患者，术前须应用相应的凝血因子 作为替代治疗。临床上最常见的是后天获得性 凝血因子缺乏（表12-3），对其必须考虑原发 病的治疗。
表12—3 获得性凝血因手缺乏常见的 疾病
1、临床表现
（1）存在易引起DIC的原发疾病。 （2）有下列两顼以上临床表现： ①多发性出血倾向； ②不易用原发病解释的微循环衰竭或休 克； ③多发性微血管栓塞的症状和体征，如 皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、 肺、脑等器官功能障碍。
先天性心脏病患儿围术期凝血功能监测
ｄｅ ｔ ｃｎｅ ｔ ｅｒ ｄ ｅｓ ｅｅｃｌ ｃ ｄｒｎ ｏ ｌ ｄｄ ｉ ｄｉｔ ｙ ｏ ｃｇ ｕ Ｎ ｇｏｐ ｎ：３ ） ｄｃａｏ－ ｒｎ ｌｏ ｇｎ ａ ｈａｔ ｉ ａｅｗ ｒ ｌ ｔ ｄｍ ｙ ｉ ｄ ｎｏ ｃａ ｔ ｒ ｐ（ ｒ ， ０ ａ ｙｎｔ ｌ ｉ ｌ ｇ ｏｅ ｅ ａ ｎ ａ ｖｅ ａ ｎ ｉ ｏ ｕ ｎ ｉ ｇ ｕ （ ｒｕ ， ｃ ｒ ｐ Ｃ ｇｏｐ ｎ＝３ ） ｅｔ ｌ ｅｏ ｓ ｌ ｄｗ ｓｗｔｄａ ｅ ｅｓｒ ｏＡ Ｔ，ｌ ｔ ａｄＰ ｔ ｅｆ ｏ ｉ ｏ ０ ．Ｃ ｎ ａ ｎｕ ｏ ａ ｉ ｒｗ ｄｔ ｍ ａｕｅＳ ｎ Ｃ Ｃｏ Ｂ ｅｎ Ｆａ ｔ ｌ ｗｎ ｒ ｖ ｂｏ ｈ ｏ ｔ ａ ｏ ｈ ｇ ｔ ｅｐ ｉｔ： ｆ ｒ ｅｔｅｉ（ Ｉ ，０ ｍｎ ｔｓａｅ ｍｔｍｎ ｄ ｉｉｒｔ ｎ Ｔ ） ｎｄ２ ｏｒｍｅｉ ｔ ａ ｃｅｔｕ ｅ ｉ ｏ ｓ ａ ｅ ｓ ｓ Ｔ ） １ ｉｕｅ ｆ ｒｐ ａ ｉｅａ ｍｎｓ ａ ｏ （ ２ ，ａ ４ ｈｕ ｄａｉ ｌ ｈｓ ｔｂ ｍ ｎ ｔ ａ ｈ ａ ｎ ｔ ｔｉ ｓ ｎ
摘要： 目的 使用 Ｓｎｃ ｔ 血与血小板功能分析仪 （ｏｏｌ 分析仪 ） ｏｏｌ 凝 ｏ Ｓｎｃ ｔ ｏ 监测非紫绀型及紫绀 型先 天性心脏病 患儿
围术期凝血功能 的变化并评价其 可行性。方 法 随机 选择先心病患儿 ６ ， ０例 分为非紫 绀型（ Ｎ组 ， ｎ＝３ ） ０ 和紫绀 型（ Ｃ组 ， ｏ） ｎ＝３ 两组 ， 分别于麻醉诱导后 （ 和鱼精蛋 白中和肝素 １ ｉ （ ２ 抽颈 内静 脉血 ， Ｔ） ０ｒ ｎ后 Ｔ ） ａ 检测激活凝 血
Ｔ、２ ｌＴ 时点 ， 与 Ｃ组问的 Ｃｏ ｔ 有统计学 差异（Ｐ ＜ ． １ ； Ｎ组 ｌ Ｂ ｅ ｔ ａ ０ Ｏ ） Ｎ组与 Ｃ组 患者术后 ２ ４ｈ胸腔 引流量 有统计学
产科围术期监测内容及要求
产科围术期监测内容及要求一、常规监测项目1.血压妊娠末期血压的变化常受体位的影响。
有5%～10%孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少，发生仰卧位低血压综合征。
有报道约50%产妇于临产期取平卧位时出现仰卧位低血压综合征，表现为低血压、心动过速、虚脱和晕厥。
通过放射学检查发现，在仰卧位时约有90%临产妇的下腔静脉被子宫所压，甚至完全阻塞。
为预防仰卧位低血压综合征，进行椎管内麻醉时，产妇最好采用左侧倾斜体位，或垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜20°～25°，这样可减轻巨大子宫对腹后壁大血管的压迫，并常规开放上肢静脉，给予预防性输液。
少部分患者若左侧倾斜体位改善压迫下腔静脉现象不明显甚至加重，要考虑使用右侧倾斜体位。
当从仰卧位改成侧卧位时，心排血量可增加，症状即解除。
妊娠高血压疾病占孕产妇死亡的15%，是孕产妇死亡的第二大因素，发生率为6%～8%，由于血管痉挛，凝血激活导致器官灌注下降，而引起特异的综合征。
加强监测是了解病情的重要措施和手段，可应用24小时动态血压监测。
妊娠高血压患者大多数是双期高血压，具有夜间血压不降或增高、舒张压的升高较为明显、昼夜血压波动节律性呈非杓型和反杓型等特征；平均血压的升高，尤其是白天舒张压的升高与胎儿出生体重密切相关；而夜间舒张压与肾功能损害相关。
正常孕妇的血压昼夜节律性也多见非杓型改变，与常人不同。
动态血压监测的应用可提供大量有价值的信息，指导妊娠期高血压患者的诊断和规范治疗，从而减少并发症，改善胎儿生长发育。
2.心率在发生仰卧位低血压综合征时，心率首先表现为加快，也有部分患者出现心动过缓。
孕妇心率监测如果发现异常增快可能与母体甲状腺疾病有关。
若椎管内麻醉后，母体血压下降，心率亦下降，要高度重视麻醉的情况，测试麻醉平面是否过高，采取相应的措施以保持循环稳定。
3.呼吸及氧合在妊娠过程中，如果出现呼吸困难，属肺活量显著下降的病理状态，多发生于严重贫血、心肺疾病、肺水肿或膈肌高度上移的孕妇。
凝血机制异常病人的麻醉
青岛市中心（肿瘤）医院凝血机制异常病人的麻醉指南【概述】1.围手术期出凝血功能的监测（1）出凝血异常的临床表现①自发性和轻微创伤后出血难止。
②广泛性出血。
③出血反复发作和出血持续时间较长。
④围手术期无法解释的顽固性出血。
⑤一般的止血药物治疗效果较差。
⑥病人有出血史或家族性出血史。
（2）传统的实验室检查方法：血小板计数、出血时间(BT)、部分凝血活酶时间（PTT）、凝血酶原时间（PT）、ACT、凝血酶时间（TCT）、D-二聚物、纤维蛋白裂解产物（3P 试验）等。
（3）血栓弹力图（TEG）：传统的出凝血功能实验室检测项目只是以发现血凝块为目标，难以动态直观的对出凝血功能进行监测。
而TEG则能动态连续评估血小板（PLT）和凝血级联反应相互作用，以及血液中其他细胞成分(如红细胞、白细胞)对血浆因子活性的影响，全面分析血液凝固与纤溶的整个过程。
临床上TEG主要用于①监测PLT功能；②测定纤维蛋白溶解活性；③明确并诊断凝血因子缺乏或不足；④指导和观察血液成分用于出凝血异常的治疗和效果；⑤高凝状态、DIC诊断。
（4）Sonoclot分析仪：是监测血栓形成黏滞动力学变化的一种新型仪器。
其核心是一套极敏感的黏弹性系统，从凝血的机械角度对血栓形成（凝血）做出直观描述，自动定量和定性，以曲线图形表达。
曲线可反映初期凝血形成时间(ACT)、纤维蛋白形成速率（凝血速率，正常值15~45U/min）和血小板功能（凝血收缩达峰值时间，正常值＜30min）。
Sonoclot仪有助于直接对凝血过程的发生与发展作出判断。
2.危险程度的评估（1）PLT异常：任何手术前都要进行PLT检测，确定PLT数量或质量异常，这对某些特殊手术如神经外科手术、冠脉搭桥手术尤为重要。
总的认为①PL T＞70×109/L且PLT 功能正常者，术中和术后发生异常出血的可能性小；②PLT＞50×109/L者能经受肉眼可及的手术，较大型或急诊手术前为了安全应将PLT提升到（50~70）×109/L以上；③PLT＜50×109/L者有可能会发生创面渗血难止；④PLT＜30×109/L或伴PLT 功能减退者，术前可有皮肤、粘膜出血征象，手术创口广泛渗血；⑤PLT＜20×109/L 者即使不实施手术也会发生自发性出血。
肝移植围手术期凝血／纤溶功能的变化及监测
中图分类号 Ｒ ４ ．１ ，６ ７３ ４ ６１＇ Ｒ ５ ． ９
自 １６ ９ ３年 世 界 首 例 人 同 种 肝 移 植 成 功 后 ．同 种 异 体 肝
移 植 （ｒ ｏ ｐ ｖｒ ｒ ｓｌ ｔｉｎ Ｏ Ｔ就 逐 渐 成 为 临 床 治 ｏ ｈｔ ｉ ｌ ｅ ａ ｐａ ａ ｏ． Ｌ ） ｔ ｏ ｃ ｉ ｔｎ ｎ ｔ 疗 多 种 急 、 性终 末期 肝 病 的重 要 手 段 。随 着 免 疫 抑 制 、 官 慢 器
出血 时 间 ｆ 延 长 。 绝 大 多 数 的肝 病 都 影 响 了 血小 板期 的凝 Ｂ 血功能 ． 晚期 肝 病 患 者 有 ７ ％可 发 生 血 小 板 减 少 ． 可 能 与 ０ 这
均延长 ４ Ｏ秒 ，ｂ 平 均 减 少 ０ ７，网 肝 细 胞 病 、 Ｆｇ ． ｇＬ 。 ９ 门静 脉 高
者 的 更 甚［ ４ １ １ 术 中 ． ２
程 密不 可分 因此 准 确及 时 地 监 测 肝 移 植 围 手 术 期 凝 血／ 一 纤溶
功 能并 进 行 调 控 是 肝 移植 手术 成 功 的重 要 条 件 。 １ 肝移 植 围手 术 期 凝 血， 溶 功 能 的 变 化 纤 １ 术 前 ． １
如 低凝 状 态 、 溶 亢 进 、 Ｉ 血 管 内血 栓 形 成 等 。 末 期 肝 病 纤 Ｄ Ｃ。 终
患者 多 出现 外 周 血 管扩 张 和侧 枝 血 管形 成 ． 将 降 低 血 管 的 这 收 缩 性 和 弹 性 。 少 血 管 壁 和 血 小 板 的相 互 作 用 ． 而 导致 减 从
于 术后 ６个 月 死 亡 ．另 外 １ ％ ６３ ． １． ２ ％的 患 者 出 现 吻 合 口血
栓 形 成 ． 死 率 可 达 １ ％ ８ 。 肝 移 植 患 者 在整 个 围 手 术 病 ５ １ ％ｍ 期 均 易 发 生 凝 血， 凝 血 和纤 溶 ， 纤 溶 功 能 的 紊 乱 这 与 术 抗 抗 前 患 者 的 终 末 期 肝 病 有 关 ． 时也 与 手术 过 程 中 的 止 凝 血 过 同
凝血四项的临床应用分析和体会
凝血四项的临床应用分析和体会在临床医学领域中，凝血四项是一项重要的检查指标，用于评估患者的凝血功能。
它包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）和纤维蛋白原测定（FIB）。
通过对这些指标的测量，医生可以更好地了解患者的凝血状态，从而进行准确的诊断和治疗。
凝血四项的临床应用主要体现在以下几个方面。
首先，凝血四项可以帮助医生对患者的凝血功能进行评估。
通过测量PT和APTT，可以判断患者血液的凝血活性和凝血因子的功能情况。
如果这些指标异常，可能意味着患者存在凝血功能障碍，比如凝血因子缺乏或活性异常。
这对于早期诊断一些凝血疾病，如出血性疾病和血栓性疾病，具有重要意义。
其次，凝血四项在手术前的评估中也发挥着重要作用。
在进行大型手术前，医生通常会要求患者进行凝血四项检查，以了解其凝血功能的状况。
如果患者存在凝血功能异常，医生可以采取相应的措施，如给予凝血因子替代治疗或调整手术方案。
这有助于减少手术过程中的出血风险，并提高手术的成功率。
此外，凝血四项还可以用于监测抗凝治疗的效果。
对于一些需要长期服用抗凝药物的患者，如心脏瓣膜置换术后患者和静脉血栓栓塞症患者，定期检查凝血四项可以帮助医生了解抗凝治疗的效果。
如果患者的凝血功能正常，可能说明其抗凝治疗达到了预期效果。
反之，如果患者的凝血指标异常，可能需要调整抗凝药物的剂量或更换其他治疗方案。
最后，凝血四项还可以用于判断出血病因的可能性。
凝血因子功能异常或血浆中纤维蛋白原水平降低可能是导致出血的原因之一。
通过对凝血四项的测量，医生可以初步判断出血病因的可能性，然后进一步进行相关检查，以明确诊断。
通过实践经验，我深刻体会到凝血四项在临床中的重要性。
它们是临床医生评估患者凝血功能的重要依据，为医生提供了直观的信息，以指导临床工作。
然而，凝血四项也有其局限性。
它们只是反映了凝血系统某些方面的功能情况，对于一些特殊类型的凝血障碍可能不敏感。
出凝血监测
❖ 国内标准
DIC诊断成立3条件：
引起DIC原发病 ≥1
相关的临床表现 ≥2
实验室指标
≥3
1．临床表现
❖ (1)存在易引起DIC的原发疾病。 ❖ (2)有下列2项以上临床表现：
①多发性出血倾向； ②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 ③多发性微血管栓塞的症状和体征，如皮肤、 皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、 脑等器官功能障碍。
2.实验室检查（ ≥ 3）
❖ ⑴ 血小板＜l00×109/L或进行性下降 或有下述2项以上血浆血小板活化产物增高： ①β血小板球蛋白；②PF4；③ TXB2 ④颗粒膜蛋白(GMP)140
❖ ⑵ 血浆Fg异常 ＞4g/L 或 <1.5g/L 或 进行性下降 （白血病及其他恶性肿瘤＜1.8g/L，肝病＜
㈢ DIC监测*
❖ 1. 监测DIC基础疾病的变化。 ❖ 2. 观察出血进展及全身各处有无出血。 ❖ 3. 判断DIC的分期
①高凝期： ②消耗性低凝期： ③继发性纤溶亢进期：
DIC分期
高凝期
消耗性 低凝期 继发性纤 溶亢进期
DIC 的分期
临床表现
CT KPTT Fg Plt
3P
其他
test
↓ 微循环障碍 血栓
出凝血监测在围 手术期的应用
❖ 围手术期出血原因分析：多为手术所致，但 止血功能障碍导致的出血往往易被忽略
➢ 术前：止血功能障碍性疾病
➢ 术中/术后渗血不止： 止血不彻底？
原止血功能障碍性疾病加重？
大量输血、继发性plt与凝血因子↓？、 DIC？、原发性纤溶？
一、出凝血功能的术前评估
除了解症状、体征、病史、家族史、既往史外， 还应评估血小板和凝血因子 ㈠血小板数量与质量的评估 血小板功能正常： ①血小板≥ 100×109/L 大手术无异常出血 ②血小板（50 ～100）×109/L：严重外伤时 出血倾向
心外科围手术期抗凝与凝血
抗凝治疗的并发症和风险
出血
药物过敏 药物相互作用
肝素、华法林、利伐沙班和阿哌沙班都有出血的 风险。
可能引发荨麻疹、胃肠道毒性、休克等不良反应。
需要特别注意华法林和其他药物的相互作用。
围手术期凝血治疗的策略
1
手术前准备
心外科围手术期抗凝与凝 血
抗凝治疗在心外科围手术期扮演着重要角色。本文将从药物、剂量、监测和 调整等方面深入探讨抗凝治疗的应用和风险。
心外科手术和术后凝血风险
1 手术导致凝血功能异常
心外科手术创伤直接影响凝血功能， 负压引流和抽血等操作也增加了出血 风险。
2 心血管病本身的凝血异常
部分心血管病患者凝血功能受损，令 手术过程中血小板聚集和凝血酶生成 异常。
阿哌沙班
术前一晚口服剂量， 术后3～6天口服。
抗凝治疗的监测和调整
APTT
对于应用肝素治疗患者，可通过 APTT 值调整用 药量。
利伐沙班 aPT T
利用 aPTT 值或者赖氨酸肽检测利伐沙班的抗凝 水平。
华法林 INR
利用 INR 值监测患者受到华法林治疗的抗凝水 平。正常 INR 值为 1。
阿沙班
3 术后出血和血栓风险
未能很好控制凝血功能可能导致大出血，而强化抗凝则会增加出血和血栓风险。
常用的抗凝药物和剂量
肝素
术前，皮下注射 50100 U/kg。术后，每 小时 10-15 U/kg。
华法林
术前一夜口服药，以 及手术后的第二天， 剂量按 INR 值调整。
利伐沙班
术前口服或输注一次。 术后按照指南剂量使 用。
个体化治疗
医学专题围术期凝血功能的监测与调控
正常值： 阴性
临床意义：阳性见于DIC早期、大手术、严重创伤等，阴性见于正常人、
DIC晚期、原发纤溶症等。
D-二 聚体
正常值： 定性 阴性（凝集法）
定量﹤0.5mg/L（ELISA双抗体夹心(jiāxīn)法）
临床意义：用于鉴别原发性纤溶（正常）与继发性纤溶（显著增高）。 增高见于DIC继发性纤溶亢进，血栓性疾病，先兆子痫，慢性肾病等。
第四页，共五十页。
血栓形成的机理
血栓形成是凝血系统被过度激活，凝血功能亢进(kàngjìn)导致的病理
结果。目前公认的血栓形成的条件仍是一个世纪前Virchow提出的三 要素，即血管壁异常；血液成分改变；血流异常。
因此，对血栓的研究也是以“血管壁–血液成分–血液流变学” 为基轴展开的。这三个因素也决定了血栓形成的部位、血栓的成 分、血栓的大小和血栓的转归。由于动、静脉壁结构不同，血液 流变学不同，它们形成的血栓的成分也不同。动脉血栓的启动因
线侧因子为促进反应 CINH C1抑制物
标侧红字为抑制反应 AT-Ⅲ 抗凝血酶Ⅲ
FⅢ 组织因子
FⅡ 凝血酶原
Fg 纤维蛋白原
Fm 纤维蛋白单体
cFb 纤维蛋白多聚体
FPA, FPB纤维蛋白肽A(B)
第七页，共五十页。
简述 凝血过程 (jiǎn shù)
内源途径(tújìng)
外源途径(tújìng)
共同途径
液 态
稳定纤维蛋
凝
白多聚体形成
胶
成熟血块+血清
固
纤维蛋白＋血小板＋红细胞
态
第八页，共五十页。
第九页，共五十页。
凝血系统(xìtǒng)
抗凝系统(xìtǒng)
TEG监测凝血功能对接受体外循环复杂心脏手术成人患者围术期的凝血功能的影响
TEG监测凝血功能对接受体外循环复杂心脏手术成人患者围术期的凝血功能的影响随着医学技术的不断进步，体外循环术（Extracorporeal Circulation，简称EC）已成为复杂心脏手术的重要支持和保障手段。
然而，术后凝血功能的紊乱问题一直困扰着心脏外科医生和患者。
为了解决这一问题，人们逐渐引入了血栓弹力图（Thromboelastograph，简称TEG）来监测围手术期的凝血功能。
本文将阐述TEG监测对接受体外循环复杂心脏手术成人患者围术期凝血功能的影响。
TEG是一种全面评估凝血功能的实时监测系统，能够反映血浆及血细胞的相互作用、血小板功能和纤维蛋白原活性，包括凝血启动时间、血小板聚集、凝血速度、凝血强度等许多参数。
在体外循环术中，操作和使用TEG可以提供实时有关患者凝血状态的信息，及时发现和纠正凝血系统的异常。
首先，TEG监测可以帮助临床医生及时发现术后凝血功能的改变。
体外循环术中关键环节会对凝血系统产生不同程度的损伤，而TEG可以检测到这些损伤引起的血浆透明度增加、血小板聚集异常等现象，提醒医生应及时采取措施，调整患者的凝血功能，避免发生凝血障碍。
其次，TEG监测可以指导凝血因子的补充。
根据每个患者的不同情况，通过监测TEG参数的变化，可以指导医生对相应的凝血因子进行补充。
例如，如果TEG监测显示凝血速度慢、凝血强度低，说明凝血因子的活性可能较低，此时可通过补充凝血因子来增强凝血功能，提高患者的术后出血风险。
此外，TEG监测还可以帮助医生调整抗凝和溶栓药物的使用。
在体外循环术中，为了防止血液在循环系统中发生凝结，常常需要使用抗凝和溶栓药物。
然而，如果不加以监测，很难确定这些药物的使用是否合理。
TEG可以通过监测凝血速度、血小板聚集等参数，帮助医生调整抗凝和溶栓药物的使用，确保疗效和安全性的平衡。
最后，TEG监测可以评估手术改良对凝血功能的影响。
复杂心脏手术的改良和创新是心脏外科发展的重要方向之一。
2020年围术期出凝血管理麻醉专家共识
2020年围术期出凝血管理麻醉专家共识手术患者出凝血管理是围术期的重要问题。
由麻醉学专家对各类手术患者围术期凝血功能的监测、凝血功能异常的诊断、异常出血及凝血功能障碍的处理等达成共识，内容包括：围术期出凝血监测、输血及药物治疗、一般及特殊手术患者围术期出凝血管理，特殊患者主要包括抗栓治疗患者、心胸外科、神经外科、骨科和产科手术患者。
通用原则适用于大部分外科手术患者，特殊患者的出凝血管理与通用原则相异之处在各分论中描述。
1．围术期出凝血监测在考虑为患者选择恰当的围术期出凝血功能监测前，需要详细了解病史并进行恰当的体格检查。
重点关注的病史包括：(1)患者及其家族的出血性疾病史；(2)慢性肝肾功能不全等可能影响出凝血功能的疾病；(3)目前服药情况。
体格检查重点关注出血性疾病相关体征，包括但不限于：紫癜、淤斑、皮下血肿等。
在多数情况下，病史采集及体格检查给患者带来的益处甚至高于传统的APTT、INR和血小板计数等术前检查。
出凝血监测大体可分为：(1)失血量监测在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。
失血情况作定量测定，包括检查吸引罐、止血纱布和外科引流管。
(2)重要脏器灌注或氧供监测除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图等，必要时可行超声心动图、肾功能监测(尿排出量)、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测。
(3)出凝血功能检测出凝血功能检测大体可分为：凝血功能检测和血小板功能检测。
对于有出血史或出血性疾病史患者建议术前进行标准实验室检查(Standard Laboratory Test，SLT)，包括PT、APTT、INR、FIB、D-二聚体等，以评估手术出血风险并调整术前用药。
有条件的情况下，可以联合使用血栓粘弹性检测(Viscoelastic Hemostatic Assay，VHA)以获得更多信息。
目前可用的VHA包括血栓弹力图(Thromboelastogram，TEG)和旋转血栓弹力图(Rotational Thromboelastometry，ROTEM)等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
围术期出凝血监测，你get到了么？
对出凝血功能的评价及临床与实验室监测，必须贯穿于整个围术期，以便及时了解病情的变化，采取有效的治疗措施。
作者 | 波比
来源 | 医学界麻醉频道
生理情况下，血液在循环系统血管中流动，一方面必须保持流体状态下不发生凝固，另一方面，一旦发生创伤，即可通过正常止血机制达到止血目的。
正常的止血机制包括血管收缩与血小板反应、凝血与抗凝系统、纤溶系统三部分。
凝血和抗凝系统在正常情况下保持动态平衡，一旦这种平衡失调就会导致异常的出血或血栓形成。
围术期由于原发性疾病、基础疾病、手术麻醉应激、手术大出血后大量输血输液及术后严重并发症等因素，可通过影响微小血管功能、血小板数量与功能、凝血/抗凝机制及纤维蛋白溶解系统等几个止血机制，造成出血或血栓形成。
因此，对出凝血功能的评价及临床与实验室监测，必须贯穿于整个围术期，以便及时了解病情的变化，采取有效的治疗措施。
围术期出血大多是手术所致，但是止血功能障碍所导致的出血往往容易被忽略。
围术期出血应从两方面考虑，一是术前已存在止血功能障碍性疾病，这应根据疾病性质认真做好术前准备；二是术中或术后渗血不止，除术中止血不彻底外，应考虑原有止血功能障碍性疾病的加重，或大量输血、继发性血小板与凝血因子减少、DIC及原发性纤溶等。
1
术前评估
■血小板数量与质量的评估
血小板数量与质量的异常，与手术出血密切相关。
如果血小板功能正常，则：① 血小板≥100×109／L以上，即使接受大手术也无异常出血。
②血小板（50～100）×109／L，严重外伤时，患者有可能因血小板数量减少发生出血倾向。
③ 血小板（20～50）×109／L，轻度外伤时易发生出血，自发性出血少见，但术中和术后可能发生创面渗血过多，危险性大，被视为手术禁忌。
术前最好使血小板至少达到（70～80）×109／L或以上。
④ 血小板<>
血小板功能异常以后天性居多，许多药物可引起血小板功能异常，其中最主要的是阿司匹林和非甾体抗炎药物。
长期服用阿司匹林的患者，停药7～10天后才能使出血时间恢复，非甾体类抗炎药物的作用持续时间较短。
■凝血因子评估
各种凝血因子的缺乏，无论是先天性还是后天性的均可引起术中异常出血。
对于先天性凝血因子缺乏的患者，术前需应用相应的凝血因子作为替代治疗。
临床上最常见的是后天获得性凝血因子缺乏，如肝脏疾病、DIC、大量输血输液等所导致的凝血因子缺乏。
■止血功能障碍患者行区域麻醉的风险评估
随着心脑血管疾病发病率的升高，平时服用抗凝药物或抑制血小板聚集药物以预防血栓形成的患者越来越多，髋关节骨折等患者术前或术后可能应用抗凝血药物或纤溶药以防止深静脉血栓形成，这些患
者围术期出血风险显著增加，应仔细评估其行区域麻醉的风险。
一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气管等。
由于术后拔除硬膜外导管导致出血的风险不亚于穿刺时的风险，所以拔管前需结合有关实验室检查，认真评估停药时间及拔管后再次用药时间。
2
术中与术后出血分析
麻醉与手术中及术后遇到不明原因的出血不止或手术术野广泛渗血，应考虑到止血功能障碍的发生或原有止血功能障碍性疾病的加重，应从以下几方面考虑。
■麻醉因素
除氯氨酮外，几乎所有的麻醉药物都因扩张末梢血管而增加渗血。
麻醉药物对凝血过程的影响并不一致，吸入麻醉药如异氟烷、七氟烷、地氟烷对凝血过程没有影响。
临床常用的静脉麻醉药、肌松药对凝血过程也几乎没有影响，浅麻醉导致的应激反应增强，可引起血中可的松水平升高，有增强纤溶活性的可能。
■手术因素
围术期出血多数是由于手术原因如打结线脱落、术中止血不全等，但手术本身对凝血过程的影响并不与出血成正比。
最为普通的原因是手术期间血浆纤溶活性升高，凝血因子消耗而引起凝血功能障碍，导致出血或渗血增加。
由于除因子Ⅷ以外，大部分凝血因子都由肝脏合成，所以肝脏移植手术应注意补充各种凝血因子。
此外，在需要体外循环的手术中，由于体外循环对凝血的影响较为复杂，引起出血的原因也较多，主要与血小板减少、纤溶活性增强、凝血因子消耗、肝素中和不足以及鱼精蛋白过量等因素有关，尤其以后者引起的出血最为常见。
■ 大量输血输液
大量输血输液，如生理盐水、乳酸林格液、血浆代用品、库存血、红细胞等必会导致稀释性血小板减少症，也会导致凝血因子的稀释，从而引发出血倾向，在原有严重肝肾疾病等出凝血功能障碍患者更容易发生。
在采血过程中血小板损伤可达20%，放置24小时后损失50%，48小时后损失达70%，因此，输入大量库存时间很长的血液，会引起血小板与凝血因子的减少而导致出血。
所以在大量输血输液的同时，应注意补充血小板与凝血因子，另外，术中误输异型血液可导致血管内凝血，使血小板、纤维蛋白原、凝血酶原消耗或纤维蛋白溶解亢进，引起手术区域大量渗血。