儿童暴发性心肌炎2例

儿童暴发性心肌炎死亡引发医疗纠纷鉴定2例

儿童暴发性心肌炎（FMC）是指发生于儿童、起病急骤，病情发展迅猛，预后凶险的急性重型心肌炎。临床表现为急性充血性心力衰竭、心源性休克、和（或）恶性心律失常，后者可导致阿-斯综合征发作。该病由于早期症状不典型、病情进展快，死亡率高，容易引发医疗纠纷。现将笔者近两年在司法鉴定实践过程中遇到的2例儿童暴发性心肌炎死亡引发医疗纠纷的案例，报道如下。

1.案例

案例1：患儿，李某某，女，7岁。于2016年4月27日21：42 以“腹痛伴呕吐1天”为主诉到某市某三甲医院门诊就诊。门诊检查：神清，面色苍白，精神萎靡，咽稍红，肺部呼吸音粗，心率齐，腹平软，脐周轻压痛，未及包块，肠呜音存在。腹部B超：腹腔及右下腹未见明显包块及积液。初步诊断：腹痛待查。给予安达、赖安酸、常乐康及复合维生素B口服。2016年4月29日02：00再次到急诊科就诊，查体:T 79/57mmHg，P 130次/分，BP77/54mmHg ，SPO285-90%。腹软，左上、下腹部压痛，无明显反跳痛，肠呜音5次/分。诊断：腹痛：胃肠炎？ 3：45血常规示：WBC9.6×109，NE73.3%，M6%，ALT34U/L，CRP7.3mg/L。因患儿血压偏低，考虑休克，腹痛待查。于2016年4月29日04：10收入儿科住院治疗。入院时查体：T35.9C 度，P162次/分，R44次/分， BP77/54mmHg,SaO298%。神志清楚，精神差，面色苍白，眼窝稍凹陷，鼻翼无扇动，口周无青紫，双侧扁桃

体I°肿大、充血，未见分泌物。双肺叩诊清音，呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率162次/分，心音低钝，心率齐，各瓣膜区无限杂音，肝肋下3cm触及肿大。肠呜音4次/分，四肢末端皮肤凉、苍白，毛细血管充盈时间不能引出。病理征阴性。辅助检查：心电图报告：室性心动过速。血液生化报告：肌酸激酶（CK）2879.6（参考区间：26-174），肌酸激酶同工酶（CKMB）386（参考区间：0-25），乳酸脱氢酶（LDH）946（参考区间：109-245）。初步诊断：腹痛（待查），心肌炎？休克？轻度脱水。2016年4月29日06：05患儿呼吸心跳停止，经抢救无效于06：35宣布临床死亡。法医病理解剖：心包腔内见淡红色渗出液，心脏增大、质地柔软。镜下见心肌间质水肿，可见弥漫性淋巴细胞浸润，部分心肌细胞变性、坏死（附照1）。双侧肺泡充满内见大量伊红着色水肿液，可见心衰细胞。法医病理学诊断：急性淋巴细胞性心肌炎，脑、肺、肝、脾、肾等器官淤血、水肿。

案例2：患儿朱某某，女，11岁。因“头晕、乏力、发热、呕吐1天”于2016年5月6日上午10时5分许到某县医院就诊，血常规检查：WBC：3.89×109/L，Neu：66.3%，LYM：27%，HGB：11.5g/L。门诊拟诊“发热原因待查”收住儿科。入院时体格检查：T:37℃ P78次/分 R:20次/分 BP：110/60mmHg。神志清楚，精神倦怠，面色苍白，发育正常，营养中等。咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大。心率78次/分，心律齐，心音强，各瓣膜听诊区未闻及杂音。未检见其它异常。初步诊断：头晕，呕吐原因待查：急性胃炎。入院后查血液生

化：门冬氨酸氨基转肽酶339.7u/L(参考区间：8-40)，肌酸激酶（CK）2376.1（参考区间：26-174），肌酸激酶同工酶（CK-MB）320（参考区间：0-25），乳酸脱氢酶（LDH）847（参考区间：109-245）。给予头孢他啶抗感染、补液、维持水电解质平衡等对症治疗。2016年5月7日15时10分，患儿突发呼吸、心搏骤停，全身发绀，经抢救无效于15时40分宣布临床死亡。法医病理解剖：心包腔内见淡红色渗出液，心脏增大、质地柔软。镜下见心肌间质水肿，可见弥漫性淋巴细胞浸润，部分心肌细胞变性、坏死，房室结受累明显（照片2、3）。法医病理学诊断：急性淋巴细胞性心肌炎并累及心传导系统，脑、肺、肝、脾、肾等器官淤血、水肿。

2.讨论

（1）儿童暴发性心肌炎的法医病理学鉴定

心肌炎是指各种原因引起的心肌的炎症性病变，多种原因如感染性因素、自身免疫性因素、物理性因素和化学性因素均可引起心肌炎，其中以感染性因素占大多数，在感染性因素中又以病毒性感染如柯萨奇病毒、埃可病毒等导致的病毒性心肌炎最为常见。有学者统计，在国内青年人猝死中，病毒性心肌炎的检出率为8.6-12.0%，在40岁以下猝死者中约占20%。国外也有类似的统计数据。近年来，病毒性心肌炎在儿童和青少年中发病率有逐年上升趋势，已成为该年龄段猝死的一个重要原因，已引起国内外学者的关注。

因病毒性心肌炎死亡者，其心脏的典型改变主要有心脏增大、重量增加、心肌质软呈灰黄色、心腔扩张，如合并心包炎或心内膜炎是，

可有心包积液或心内膜（包括心瓣膜）炎性赘生物或附壁血栓。镜下可见局灶性或弥漫性心肌纤维水肿，肌纤维溶解坏死，心肌间质见大量以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，部分还可累及心脏传导系统。本文所报道的两例，均有典型大体及镜下改变，其中案例2还合并有心脏传导系统的病变，其它重要器官如脑、肺、肝、脾、肾等仅见淤血水肿等急性死亡病理改变，因此鉴定因病毒性心肌炎导致死亡依据充分。

病原学检查是诊断病毒性心肌炎最直接的证据，条件许可时应取心脏病变组织、心血做病毒培养，以便确定病毒的种类。但在法医检案实际工作中，由于尸体腐败等各种原因开展的并不多见。

（2）儿童暴发性心肌炎易引起医疗纠纷的原因分析

（3）小结

附照1：心肌间质见弥漫性淋巴细胞浸润。

照片2：房室结内见多量淋巴细胞浸润。

照片3：上图局部放大。