脑梗死_护理常规

肺
心 腹部 脊柱四肢、神经系统
常用护理诊断
躯体移动障碍 与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关 吞咽困难 与意识障碍后延髓麻痹有关 语言沟通障碍 与脑缺血导致语言功能障碍有关 焦虑 与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持有关 有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关 有皮肤完整性受损的危险
脑 梗 死 临 床 分 型
完全型：起病6h内病情达高峰，为完全性偏瘫， 病情重，甚至昏迷多见于血栓-栓塞（颈动脉粥样 硬化的斑块脱落引起的栓塞）。
进展性：局灶性脑缺血症状逐渐进展，可持续至 6h至数日。症状随梗死部位不同而不同。可出 现对侧偏瘫、失语等。严重者颅内压增高、昏迷、 死亡。
缓慢进展型：起病2周后症状仍逐渐发展。多与全身 或局部因素所致的脑灌流减少有关。
瘫所致长期卧床有关 与意识障碍、偏
脑梗死护理常规
一、观察要点
（1）观察生命体征、意识、瞳 孔变化。 （2）观察有无饮水呛咳、吞咽 困难、咀嚼无力。 （3）观察有无呐吃或失语。 （二）用药护理 （一）一般护理
二、护理措施
（4）观察有无肢体活动障碍或
感觉缺失。 （5）观察特殊用药反应：溶栓
（三）症状护理
•（1）早期溶栓：发病后6h内采用溶栓治疗使血管在再通。常用重组组织型纤溶酶 原激活剂、尿激酶、链激酶。 •（2）调整血压：急性期血压应维持在发病前平时稍高的水平。除非血压过高（收 缩压大于220mmhg），一般不使用降压药，以免血压过低导致脑血流量不足，使 脑梗死加重。若血压过低，应予补液，或适当的升压药物。 •（3）防治脑水肿：发病急骤或梗死范围大可引起脑水肿。脑水肿会进一步加剧脑 组织缺血缺氧，甚至坏死。常用甘露醇、速尿等。 •（4）抗血小板聚集治疗：阿司匹林、波立维、奥扎格雷、双嘧达莫等。 •（5）脑保护治疗：自由基清除剂（依达拉奉）、兴奋性氨基酸受体阻断剂（雅 宇）。
（4）预防复发：遵医嘱正确服用药物。定期门诊检查，动态了解血糖、血 压、血脂等变化。当出现头痛、头晕、肢体乏力、言语不清或进食呛咳、 发热等，及时就诊。
几种脑血管疾病的鉴别
脑血栓形成
发病年龄 中老年人 动脉粥样 硬化 有 安静时 较缓（时、 日） 多无
脑栓塞
青壮年多 风心病 可有 不定 急骤（秒、 分） 多无 无
实验室及其他检查
• 1.血液检查：血常规、血糖、血脂、血液粘稠度、 凝血功能。
• 2.常用影像学检查 （1）CT:最常用。发病当天多无改变。24h后梗死 区出现低密度灶。对脑干和小脑梗死多显示不佳。 （2）MRI:可早期显示缺血组织大小、部位，甚至 可以显示皮质下、小脑及脑干的小梗死灶。 （3）DSA:脑血管造影可显示血栓形成部位、程度 及侧支循环，但不作为常规检查。
可见视网 膜出血
多见
偏瘫
颈强直 脑脊液 CT检查
可有
压力高、含 血
高密度灶
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2019
ppt资料
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脑出血
中老年人 高血压 多无 活动或情 绪激动时 急（分、 时） 多有 有
常见病因
TIA史 发病时 状况 发病急 缓
昏迷
头痛
无
附：几种脑血管疾病的鉴别
脑血栓形成
呕吐 血压 眼底 无 正常 动脉硬 化 多见 无 多正常 低密度灶
脑栓塞
无 正常 可见动 脉栓塞 多见 无 多正常 低密度灶
脑出血
有 明显高
血栓形成相同，原发病的治疗主要在于消除栓子来源，防止脑栓塞复发。
恢复期治疗
恢复期是指病人的神经系统症状和体征不再加重， 并发症得到控制，生命体征稳定。康复治疗与护理 应贯穿于起病至恢复期全过程，要求患者、家属、 医护人员均积极参与。
护理评估
四史
现病史 围绕主诉，询问患者患病后的全过程，即发生、发
展、演变和诊治经过。
食物，避免辛辣粗糙、干硬食物。少量多餐。进食后保持坐立位30-60min。
吞咽困难、不能进食者给予鼻饲。
②防止窒息：指导患者进餐时避免讲话，避免分散注意力。不宜使用吸水 管，如果用杯子喝水，杯中水至少保留半杯。床旁被吸引装置，以防误吸。
心理护理
关心尊重患者，多于患者沟通，及时发现心理问题，进行针对性心理 治疗。争取家庭及社会的支持。
初期可有肢体麻木、无力、头晕、头痛等表现，2-3日内可 出现偏瘫、失语、偏身感觉障碍、意识障碍等情况，严重 者造成死亡。
脑血栓形成是中风发病率最高的，占全部中风病例的半 数以上。
脑栓塞
各种栓子延血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出 现相应脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。
什么是“栓子”呢？有血凝块、脂肪、空气、心脏瓣膜上 的赘生物等。栓子来源可分为心源性、非心源性、来源不 明性三大类。
食富含粗纤维饮食，保持大便通畅。戒烟限酒。
（5）生活护理：做好口腔护理，保持口腔清洁；加强皮肤护理，保持皮肤
清洁，定时翻身，预防压疮；做好大小便护理。
用药护理
（1）使用溶栓抗凝药物，应严格把握剂量，监测出凝血时间、凝血酶原时
间，观察有无皮肤及消化道出血倾向。如：黑便、牙龈出血、皮肤青紫瘀 斑等。
（2）使用血管扩张药物，如尼莫地平等钙通道阻滞剂时，应监测血压 变化，控制输液速度（小于30滴/分），注意观察有无头部胀痛、颜面 部发红、血压降低等，出现以上症状及时报告医生处理。
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（四）心理护理
药物、抗凝剂、脱水剂等。
一般护理
（1）休息与卧位：急性期绝对卧床休息，头位不宜过高。
（2）安全护理：偏瘫者使用床档。行走不稳者有人扶走。感觉障碍禁用电 热毯、热水袋。烦躁不安者正确使用约束带。 （3）保持呼吸道通畅：长期卧床者定时翻身拍背。必要时口咽部滴药，吸 痰。 （4）饮食护理：进食低盐低脂，清淡易消化高蛋白食物。鼓励多饮水、多
既往史 既往健康状况和曾患疾病，手术史，尤其与现病有
关的疾病
过敏史 食物或药物过敏史
家族史 如高血压、糖尿病等
护理评估
五方面
饮食
休息与睡眠 排泄
自理情况及保健措施
嗜好
六心理 社会
精神状态
心理状态 对疾病的认识
护理评估
性格及交往能力
家庭关系 经济情况
七体检
护理评估
生命体征、身高、体重 一般状况 头颈部
症状护理
（1）偏瘫：置肢体于功能位，使用体位垫、气垫床、防旋鞋等。早期进行 被动活动按摩，稳定后，应鼓励病人做主动锻炼，并逐渐增加活动量。 （2）失语：包括运动性失语、感觉性失语、混合性失语、命名性失语。 应鼓励并加强语言功能的锻炼。从简单的发音诱导病人。 （3）吞咽困难： ①鼓励能吞咽的患者进食。提供充足的进食时间。选择软饭、半流或糊状
脑梗死
• 定义：脑梗死(CI)又称缺血性脑卒中，是指脑部
血液循环障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织的 缺血性坏死和软化。
• 原因：供应脑部血液的颅内或颅外动脉发生闭塞，
侧支循环供血尚未形成。
• 分类（1）脑血栓形成
（2）脑栓塞 （3）腔隙性梗死
脑血栓形成
由于脑动脉粥样硬化，使血管内腔逐渐狭窄乃至完全闭塞 所引起的疾病。根据血管闭塞的部位和范围不同，症状亦 不同。 多发生在50-60岁以上的动脉硬化者，多伴有高血压、冠心 病、糖尿病。男性稍多于女性。多在安静状态下发病。发 病时意识清醒，少数病人有不同程度的意识障碍。
其病变范围一般为2-20毫米，其中以2-4毫米者最为多见。
临床上患者多无明显症状，约有3/4的患者无病灶性神经损 害症状，或仅有轻微注意力不集中、记忆力下降、轻度头 痛头昏、眩晕、反应迟钝等症状。 多发性的腔隙性脑梗塞，可影响脑功能，导致智力进行 性衰退，最后导致脑血管性痴呆。
可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过24h， 但在1-3周内完全恢复，不留后遗症。可能与未导致不 可逆神经细胞损害，侧支循环迅速建立等有关。
三、健康教育
（1）心理指导：耐心讲解脑梗死的发病因素、主要危险因素和危害，告知 本病的早期症状和就诊时机，鼓励患者树立信心，坚持锻炼。 （2）饮食指导 （3）日常生活指导： ①改变不良的生活方式，适当活动，多参加有益身心的社交活动。 ②改变体位时宜缓慢，转头不宜过猛过急，洗澡时间不宜过长。 ③注意保暖，防止感冒。
治疗要点
以脑血栓形成的治疗为例
根据病因、发病机制、临床分型、发病时 间等确定针对具体病例的治疗方案。
在一般治疗基础上，酌情选用改善脑循环、 脑保护、抗脑水肿、降颅压等措施。
脑血栓形成按病程通常可分为急性期（1-2 周）、恢复期（2周-6个月）、后遗症期（6 个月以后）。重点是急性期治疗。
常用急性期治疗
•（6）抗凝治疗：适用于进展型脑梗死。出血性梗死或有高血压者禁用。 •（7）血管扩张剂：在亚急性期（发病2-4周）脑水肿基本消退时，可适当应用。 •（8）中医药治疗：丹参、川芎嗪、银杏叶、疏血通等。
•（7）其他治疗：高压氧舱治疗、血管内介入治疗、外科治疗。
脑栓塞治疗包括脑部病变及引起栓塞的原发病治疗。脑部病变的治疗与脑
任何年龄均可发病，风湿性心脏病引起者以中青年多见。 安静与活动均可发病，以活动中发病多见。起病急骤。数 秒或很短时间内症状发展至高峰。 症状和脑血栓形成相似，常见局限性抽搐、偏瘫、偏盲、 偏身感觉障碍、失语等。意识障碍常较轻且很快恢复。 严重者可致昏迷、死亡。
腔隙性梗死
是脑梗塞的一种特殊类型，是在高血压、动脉梗化的基础 上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起脑组织缺血性软化 病变。