包茎手术同意书

哈尔滨天泰医院
手术同意书
科别：病案号：
姓名：性别：年龄：病房：床号：
术前诊断：拟行术式：
拟行麻醉：预定手术时间：年月日术者：助手：
一、术中、术后可能发生的情况及并发症：
1、心脑血管意外,危及生命。

2、术中出血；并发血肿。

3、损伤周围脏器(阴茎，神经等)。

4、术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解。

5、术后出血,再次手术止血可能。

6、感染，伤口愈合不良。

7、术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能。

8、尿道外口狭窄可能。

二、术中、术后脑中风（脑出血、脑梗塞）
1.心脏骤停（猝死）。

2.呼吸骤停。

三、拒绝手术治疗的后果：
四、其他：
说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，未挽救生命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后、发生意外死亡，家属应予以理解，并承担所发生的有关费用。

负责医生向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑后，如同意请签字为凭。

患者或被委托人签字：与患者的关系：
经治医师签字：手术前签字时间：年月日。