透析室质控评价标准

2.监测结果符合有关要求。对不合格情况有处理措施及记录。
3
2
八、突发院感事件事件及院感病例报告
5分
1、发现院感病例及时报告
2、医务人员了院感暴发预案及报告要求
3
2
8
2.透析液每月进行细菌监测，细菌数＜200 cfu/ml；每季度进行内毒素监测，内毒素<2EU/ml。每台透析机每年至少监测1次。
7
四、职业
防护5分
1.严格执行医务人员职业暴露防护、报告及处理制度，医务人员发生职业暴露应及时报告、登记、处理、务人员能正确、合理、有效地使用。
1
五、医疗
废物管理
5分
1.医疗废物分类无误，收集后密闭运送。包装物与容器符合国家规定，外标识明确。锐器放入锐器盒。医疗废物按照《医疗废物管理条例》要求进行处置。
3
2.医疗废物登记本内容完善，登记资料齐全。
2
七、环境卫生学监测
5分
1.当怀疑医院感染流行或暴发与环境卫生学有关时，及时进行监测，或每季进行重点部门的环境卫生学监测。
1
3.医务人员应了解发生职业暴露后的处理及报告程序。
2
五、手卫生管理
5分
1.设置流动水洗手设施，应配备清洁剂，肥皂应保持清洁与干燥，洗手处应张贴洗手流程图。
2
2.治疗车(盘)应配有速干手消毒剂。手消毒剂应符合国家标准。
1
3.干手方法必须达到没有二次污染、方便、可行的要求。重点科室宜选择干手纸巾。
1
4.洗手液、速干手消毒剂和/或纸巾应有一定的消耗量。
4
5.（1）新入或转入的患者，要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染得相关检查，并于第3、6月再次复查相关指标（即0、3、6原则），建议6个月内使用一次性透析器。如6个月后感染指标均为阴性，可使用复用透析器，以后每半年复查一次。（2）维持血液透析病人应每每半年复查乙型肝炎、丙型肝炎指标，建议定期做肝功酶检查（ALT、AST），下列特殊情况应重复检测：①有输血制品史者，建议输血后3、6个月复查感染指标，建议6个月内使用一次性透析器，结果为阴性，可使用复用透析器，以后每半年复查一次。②肝功酶增高但感染指标全阴性者，需仔细寻找原因并给予护肝处理，监测肝功酶直至正常后每半年复查一次。
14
6.每次透析结束后，应严格按要求对透析机进行有效的水路消毒（消毒方法按厂家出厂说明进行）。
4
7.每次透析结束后，对透析单元内的透析机等设备设施表面、物品表面用适宜的消毒剂进行擦拭消毒，被血液、体液及分泌物污染时应及时清洁消毒。对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。
4
8.应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。
4
9.浓缩液B液配置环境符合要求，必须现用现配，保存不超过24h。
4
10.定期对医务人员进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种。
4
三、监测
15分
1.透析用水每月进行细菌监测，细菌数＜200 cfu/ml；每季度进行内毒素含量监测，内毒素<2EU/ml。采样部位为反渗水输水管路的末端。每台透析机每年至少监测1次。软水硬度及游离氯检测每周一次；每年做化学污染物监测一次。
4
2.进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩，必要时戴手套。
4
3.血液透析区设非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施，备有速干手消毒剂。对不同患者进行操作时，必须更换手套并洗手。
4
4.丙型肝炎病患者应当在隔离透析治疗间进行专机血液透析，隔离透析间诊疗护理用品、仪器专用，工作人员相对固定。
血液透析室质量控制评价标准
项目
评价标准及内容
分值
评分
一、布局
设置5分
1.布局合理，分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求
5
二、感染
控制
50分
1.制度健全：有血透室医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等。