家庭经济情况调查表(1)
家庭经济情况调查表(范本)
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况姓名
性
别
出生年月民族
身份
证号
码
如实填写
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口
数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭详细地址
邮政编码
联系电
话
（区号）－
家庭成员情况姓名年龄
与学
生
关系
工作（）单位
职
业
年收
入
（元）
健康状况
如实填写
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况
如实填写。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签名：民政部门经办人必须签字
单位名称：最好填写
（加盖公章）必须是两级公章（村+民政所/
街道+民政局）或单独民政公章
年月日
民政部门信息详细通讯地
址
最好填写
邮政编码最好填写联系电话（区号）－必须填写（固定或移动电话）。
家庭经济情况调查表 (1)
姓 名
性别
出生年月
民 族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人
口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是 □否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
家
庭
成
员
情
况
姓 名
年 龄
与学生
关系
工作(学习)单位
职 业
年收入(元)
健康
状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生上年已获资助情况：
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况(含地震受灾情况)：。
签
章Hale Waihona Puke 学生本人
学生
家长
或监
护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政
编码
联系电话
（区号）—
附件1：高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
家庭经济情况调查表(样表)
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码 联系电话 （区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表1贵州省普通高中学生家源自经济情况调查表学校名称：学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生日期
民 族
身份证号码
政治面貌
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
个人特长
孤 残
□ 是 □ 否
单 亲
□ 是 □ 否
低保户
□是□否
烈士或优抚对象子女
□ 是 □ 否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
家庭经济情况调查表
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定用。可复印，请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：学院（部）：专业：年级：
学生本人基本情况姓名Fra bibliotek性别出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
家庭经济状况调查表
邮政编码
联系电话
注：1.本表系我院在校期间申请家庭经济困难认定专用信息调查表；
2.家庭经济困难学生认定工作实行学年动态认定制，此表作为学生申请年度困难认定的必须材料。
广东技术师范学院天河学院2013-2014学年家庭经济状况调查表
填写要求：
1、学生本人必须据实填写，如有虚假一经查实，将给予相应的校纪处分。
2、系部要根据实际情况进行严格审核。
系：_____专业：_ _班级:_____________学号:____________填表日期：___________
学生
其他情况说明：。
签
章
学生
本人
学生家庭所在地村委会或居委会审核意见
学生家庭经济状况核查结果：
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门审核意见
学生家庭经济状况审查结果：
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
家长或监护人
村委会或居委会信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
民政部门信息
家庭详细通讯地址
家庭邮政编码
家庭联系电话
家庭经济年收入（元）
家庭人均年收入（元）
家庭人口数
家庭
主要成员
信息
姓名
年龄
与本人关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
本年家庭
经济
状况
有关
信息
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭是否欠债：；欠债金额：。
家庭经济情况调查表
学院：专业：年级：填表日期年月日
研究生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
学号
家庭人口数
个人
特长
入学前
户口
□城镇 □农村
孤 残
□是□否
单 亲
□ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学院意见
根据学校家庭经济困难学生界定标准，该生情况属：
1.困 难 □
2.不 困 难 □
负责人签字（盖章）：
村委会或居委会信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：
村委会或居委会
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
乡镇或街道民政部门
家庭经济情况调查表(样表)
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码 联系电话 （区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政Байду номын сангаас门
经办人签字：
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生日期
民 族
身份证号码
政治面貌
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
个人特长
孤 残
□ 是 □ 否
单 亲
□ 是 □ 否
低保户
□是□否
烈士或优抚对象子女
□ 是 □ 否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
工作（学习）单位
家庭经济情况调查表(范本)
单位名称：最好填写
（加盖公章）必须是两级公章（村+民政所/街道+民政局）或单独民政公章
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
最好填写
邮政编码
最好填写
联系电话
（区号）－必须填写（固定或移动电话）
:
职业
~
年收入（元）
健康状况
如实填写
)
#
`
:
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
如实填写。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
》
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
|
身份证号码
如实填写
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
@
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
—
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭详细地址
邮政编码
—
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（ ）单位
家庭经济情况调查表
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职务
年收入（元）
健康
状况
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生上学年已获奖助情况（新生含高中阶段已获资助情况）
。
家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
生源地信用助学贷款（贷款银行及金额）：□是□否。
其他情况：。
家庭
所在地
相关
部门
签章
村委会（居委会或社区）
联系电话：
行政公章：
年月日
乡、镇人民政府（街道办）
联系电话：
行政公章：
年月日
县（市、区）民政局
联系电话：
行政公章：
年月日
家长
签字
学生
签字
备注
注：本表可复印使用。请学生如实填写并加盖相关部门行政公章。请备注经办人姓名及联系电话。
四川托普信息技术职业学院学生家庭经济情况调查表（-学年度）
院系：年级：专业班级：□新生□在校生
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业中学
个人
特长
孤残
□是□否
低保
□是□否
烈士子女
□是□否
单亲
□是□否
家庭
通讯信息详细通讯来自地址邮政编码联系
电话
家庭主要成员情况
普通高中家庭经济调查表
联系 电话 工作（学习）单位 职业 年收入
家庭 成员 情况
家庭人均年收入
（元）。 。 。 。 。
影响 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 家庭 经济 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 状况 有关 信息 家庭成员失业情况：家庭欠债情况：
其他情况：
学生 在校 受资 助情 况
经办人签字：
签章
学生 本人
学生家长 或监护人
学生所在高 单位名称： 中学校 （加盖公章） 年
月
日
注：本表供学生申请生源地信用助学贷款用（可复印），请如实填写，由学生所在高中学校核 实并盖章。“学生在校受资助情况”由学校经办人填写。
普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称： 姓名
学生 本人 基本 情况
性别 政治 面貌 个人 特长 □是 □否 低保户
出生年月 户口 孤残 □是 □否
民族 □城镇 □农村 □是 □否 □是 □否
身份证 号码 家庭人 口数 单 亲 详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与 信息
学生家庭经济情况调查表
限选一项
F1.〇
F2.〇
F3.〇
F4.〇
F5.〇
F6.〇
F7.〇
F8.〇
F9.〇
F10〇
村委会或居委会或国营农场办公室
对以上资料的审查结果：
经办人签名： 联系电话： 盖章
年 月 日
乡镇政府或街道办意见
经办人签名： 联系电话： 盖章
年 月 日
学生本人确认并承诺
2、各系在表右侧栏内对村委（居委）会划的原因进行审核，如情况属实，在对应的栏上划√，如与事实不符，在相应的栏上划ⅹ。
〇D2.家庭人口多（5人或5人以上）,家中成员（除父母）年迈（65岁以上，几乎
无任何收入）人，但劳动能力少（低于或等于20%）其中祖辈人，父辈人，
同辈人，有劳动能力的人
〇D3.家中多子女上学，其中读博士人，硕士人，本科人，大中专人，高中人，初中、小学人，幼儿园人
〇D4.本人患重病（正在治疗中）（需医院诊断证明），每年需治疗费元
〇A8单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源
〇A9单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中收入只能解决基本生活问题
〇A10单亲，家庭收入未能解决生活基本问题
〇A11单亲，家庭收入只能解决生活基本问题
〇A12单亲，父母离婚，只跟随一方，由父母双方供养
限选一项（A5至A9项必须提供医院证明）
〇D5.本人意外致残（需医院诊断证明）或天生残疾
〇D6.本人每年需交学费元
〇D7.家庭成员（含本人）因患病治疗而负债，共负债元
可选多项
D1.〇
D2.〇
D3.〇
D4.〇
学生家庭经济困难情况调查表(最标准)
附件1学生家庭经济困难情况调查表就读学校名称：年级：班别：填表时间：学生个人基本情况姓名性别出生年月民族入学年份家庭人口数入学前户籍性质□城市□县镇非农□农村学生居民身份证号码联系电话家庭住址省/自治区市县（区）邮政编码家庭类型(单选)□双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿学生学生类型(可多选)□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户学生家庭成员情况姓名与学生关系年龄工作（学习）单位月收入（元）健康状况影响家庭经济状况信息（本项由家庭经济困难学生据实填写，由学生家庭所在村(居)委会核实确认）家庭年人均（纯）收入元，家庭月人均（纯）收入元，家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员下岗情况：。
家庭成员患病情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
学生签名：家长或学生监护人签名：学生家庭所在村(居)委会意见：经办人签名（加盖公章）年月学生家庭所在地乡镇人民政府或街道办事处意见：经办人签名（加盖公章）年月学生家庭所在地县级民政部门意见:□属于城乡低收入家庭□属于城乡孤儿经办人签名（加盖公章）年月附件2学生家庭经济困难学生认定申请表就读学校名称：年级：班别：填表时间：学生个人基本情况姓名性别出生年月民族入学年份家庭人口月人均（纯）收入元学生居民身份证号码联系电话家庭住址省/自治区市县（区）邮政编码学生申请认定理由申请认定家庭经济困难学生，请选择以下经济困难类型（在选项中打√，只能选择一项，并提供相关印证材料）：1.城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。
（含当年领取记录）2.农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。
（含当年领取记录）3.城乡低收入家庭的学生，县级民政部门需在《学生家庭经济困难情况调查表》盖章认定。
4.城乡孤儿的学生，县级民政部门需在《学生家庭经济困难情况调查表》盖章认定。
5.因突发事件导致家庭经济困难的学生，需提供当年下岗待业证、伤残证或家庭成员重大疾病病历等证明材料复印件。
低收入家庭及家庭情况调查表
低收入家庭及家庭情况调查表
调查目的
本调查表的目的是了解低收入家庭的家庭情况和生活状况，以便提供相关支持和帮助。
个人信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 联系方式：
5. 家庭地址：
家庭成员信息
1. 家庭成员数量：
2. 成年人数量：
3. 不满18岁的子女数量：
4. 居住在同一屋檐下的其他亲戚数量：
5. 是否有残疾成员：是/否
家庭收入状况
1. 家庭月收入：
2. 收入来源：
3. 是否有其他经济来源：是/否
- 如果是，请描述其他经济来源：
家庭支出状况
1. 房租/房贷：
2. 生活费用（如食品、水电费等）：
3. 子女教育费用：
4. 医疗费用（包括保险）：
5. 其他固定支出：
6. 是否存在负债：是/否
- 如果是，请描述负债情况：
特殊情况
1. 是否有慢性病患者：是/否
- 如果是，请描述患者情况：
2. 是否有残疾家庭成员：是/否
- 如果是，请描述残疾家庭成员情况：
其他备注
请在此提供任何其他与家庭情况相关的信息或备注：
私密性保护
我们将严格保护您提供的信息的私密性，并仅将其用于统计和帮助获取适当的支持和帮助。
请填写完整并如实填写此调查表，非常感谢您的配合！。
家庭经济情况调查表
附表一：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名性别出生年月民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否
烈士或优抚
对象子女
□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
可复印。
请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
家庭经济情况调查表(样表)
年龄
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡 镇或街道 民政部门
附表1
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生日期
民 族
身份证号 码
政治面貌
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
个人特长
孤 残
□ 是 □ 否
单 亲
□ 是 □ 否
低保户
□是□否
烈士或优抚对象子女
□ 是 □ 否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
经办人签字：
单位名称：
（பைடு நூலகம்盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码 联系电话 （区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
学生家庭经济情况调查表
砖硬化
土路无硬化
5、你家的电视是什么种类？（）
大屏幕液晶电视机
小屏幕液晶电视机
老式电视机
6、你家长使用的是什么类型的手机？
机型
4000元以上智能机
2000元以上智能机
1000元以内智能机
只能接打电话的老年机
部数
学生资助：学生家庭经济情况调查表
1、你家住房情况？（）
自建房
近一年内准备买房
房
2、你家车辆情况？（）
小轿车
大货车
面包车
三轮车
摩托车
电动车
拖拉机
3、你家是否装修？（）
房屋吊顶
铺地板砖
水泥硬化
屋地面没有处理
墙面乳胶漆
墙面白水泥处理
有吊灯、壁灯
有壁柜或买新式柜子
4、你家院里是否硬化？（）
家庭经济情况调查表
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校.
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校:
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
高等学校学生及家庭情况调查表
学校:院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号)－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字:年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A。家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B。家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难□
认定决定
院(系）意见
经评议小组推荐、本院（系)认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见.调整为。
健康
状况
影响家庭经济
家庭经济情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
家庭经济情况调查表
院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民镇部门核实、盖章后，交到学校。
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表(附件1)附件2
附件 1：贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表学校名称：学姓名性别出生年月民族生身份证政治本户口□城镇□农村号码面貌人基家庭个人孤残□是□否本人口数特长情烈士或优抚况单亲□是□否低保户□是□否□是□否对象子女家详细通讯地址庭通讯邮政编码联系电话（区号）—信息姓名年龄与学生工作（学习）单位职业年收入健康状况关系（元）家庭成员情况影家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况响。
家家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
庭家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
经济家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
状其他情况：。
况有关信息学学生学生家庭经办人签字：签生家长所在地乡单位名称：章本或监镇或街道（加盖公章）人护人民政部门年月日民详细通讯地址政部门邮政编码联系电话（区号）—信息注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。
请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附件 2：贵州省普通高中国家助学金申请表学校名称：学生性别出生姓名年月民族政治入学面貌照片时间年级身份班级证号与本姓名年龄人工作或学习单位家庭关系成员情况户籍性质□农业主要□非农业收入来源家庭邮编经济家庭住址联系电话状况家庭人均年家庭人口总数年收入收入申请助学金的主要理由申请人签名：年月日班级审核意见班主任签名：年月日学校审核意见及公示结负责人签字（公章）：年月日果填表说明：1．此表为申请国家助学金必备表格，所有申请国家助学金的学生都必须用黑色碳素笔认真填写。
确保内容准确无误。
2．户籍性质请在相应位置打“√”。
3．此表由学校长期保存。
4．各方签字人必须保证签署内容的真实性，凡弄虚作假将追究相关责任。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。Байду номын сангаас
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－