延安涉水问题调查问卷模板

尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解延安地区涉水问题现状，分析问题原因，制定针对性的解决方案，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对改善延安地区水资源状况起到重要作用。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
（）男
（）女
2. 您的年龄：
（）18岁以下
（）18-25岁
（）26-35岁
（）36-45岁
（）46-55岁
（）56岁以上
3. 您所在的地区：
（）城市
（）农村
4. 您的职业：
（）公务员/事业单位
（）企业员工
（）教师
（）医务人员
（）自由职业者
（）其他
二、涉水问题现状
5. 您所在地区的水资源状况：
（）充足
（）一般
（）紧张
（）极度紧张
6. 您所在地区是否存在以下涉水问题？（可多选）（）水质污染
（）水资源浪费
（）水生态环境破坏
（）地下水超采
（）洪涝灾害
（）干旱灾害
7. 您认为造成涉水问题的原因有哪些？（可多选）（）工业污染
（）农业污染
（）生活污水排放
（）生态环境破坏
（）水利工程不足
（）水资源管理不善
（）其他
三、问题影响
8. 涉水问题对您所在地区的生活产生了哪些影响？（可多选）
（）生活用水紧张
（）水质下降
（）农作物减产
（）生态破坏
（）其他
9. 涉水问题对您所在地区的经济发展产生了哪些影响？（可多选）
（）工业生产受限
（）农业发展受阻
（）旅游业受损
（）其他
四、解决方案
10. 您认为解决涉水问题应采取哪些措施？（可多选）
（）加强水资源管理
（）加大环保力度
（）加强水利工程
（）提高公众节水意识
（）发展循环经济
（）其他
11. 您认为政府、企业、个人在解决涉水问题中应承担哪些责任？（可多选）（）政府：加大投入，完善政策法规
（）企业：提高环保意识，减少污染排放
（）个人：节约用水，减少污染
五、其他建议
12. 您对延安地区涉水问题有何其他建议？
感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！我们承诺对您的个人信息严格保密，并保证仅用于统计分析。

再次感谢您的支持与配合！
问卷填写说明：
1. 请根据您的实际情况填写问卷，如有疑问，请参照题目描述。

2. 部分题目为多选题，您可根据实际情况选择多个选项。

3. 请在规定时间内完成问卷，以便我们及时收集并分析数据。

问卷填写截止日期：____年____月____日
延安涉水问题调查问卷组
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