重庆亚特高级润滑油有限公司“4·6”较大爆炸事故调查报告

生爆炸引发大火，造成黄代友、符明祥、仇礼权三名作业人员当场 死亡。
(二)事故应急处置情况
事故发生后，事故单位立即拨打 119 报警电话及 120 急救电话。璧山 区政府紧急启动应急预案，赶赴事故现场开展救援和抢险。市安监 局领导立即率领相关处室负责人和市政府专家组人员到现场指导救 援工作。璧山区消防支队于 10 时 57 分接到火警电话，立即派出 6 辆 消防车和 46 名官兵前往爆炸火灾现场进行抢险救援。12 时，火势被 基本扑灭。火势被扑灭后，消防支队继续利用消防水枪针对火罐及 邻近罐持续降温监护确保安全。
2.事故现场残留一台电机非防爆的移动泵，离打开的人孔约 0.8 米；
3.储油罐区内无防爆插座，作业人员使用一个非防爆的插线板代替。 插线板放在移动泵附近，电源线从插线板引出后接到销售油罐区的 插座；
4.移动泵接连一根新的输油管，为清罐作业前新增，该输油管从移 动泵出来，经过隔墙后接到备用罐顶部。
五、事故发生的原因和事故性质
且清罐作业人员也未进行充分通风换气，未使用含氧探测仪及可燃 气检测仪对周围气体浓度进行严格监测，违章使用非防爆的临时移 动泵和插线板进行作业；
(3)亚特公司未严格落实安全隐患排查制度。施工现场没有持证安全 管理人员进行日常安全管理，未能及时排查和消除施工现场清罐作 业人员未进行充分通风换气、未使用含氧探测仪及可燃气检测仪对 周围气体浓度进行严格监测、使用非防爆的临时移动泵和插线板作 业等重大安全隐患；
险化学品《安全生产许可证》。亚特公司保留调和车间和废水处理车 间，“4.6”较大爆炸事故发生在调和车间的储油罐区。
二、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过
2017 年 4 月 5 日，亚特公司主要负责人万国福安排黄代友、符明祥、 仇礼权把储油罐剩余 20-30 厘米高的燃料油抽转出来，然后进行清 罐作业。
2016 年 6 月 8 日至 2016 年 7 月 25 日期间，市安监局虽注销亚特公 司的危险化学品《安全生产许可证》，但亚特公司并未到工商部门更 改经营范围。在此期间，亚特公司不再具有危险化学品生产资质， 区安监局不再作为行业行政主管部门。由于区安监局退出监管时未 明确应由哪个部门履行行业安全监管责任，区经信委、区商务局、 区环保局作为行政监管部门，共同承担行业安全监管责任。区安监 局作为安全生产综合监督管理部门，承担安全生产综合监管责任。
事故得到有效控制，无次生事故发生，善后处理有序开展，3 名死者 善后赔偿到位，社会秩序稳定。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)人员伤亡情况
序号 姓名 性别 年龄 身份 住址 伤亡情况
1 黄代友 男 54 岁
副厂长 重庆市璧山区来凤街道来凤村 14 组 13 号 死亡
2 符明祥 男 62 岁 工人 重庆市璧山区来凤街道孙河村 7 组 127 号 死亡
(一)直接原因
1.清罐作业人员打开储油罐人孔后，未进行充分通风换气，周围遮 挡严密，造成作业区域弥漫大量易燃易爆油气；
2.作业人员违章使用非防爆的移动泵和插线板，当作业人员接通移 动泵电源的瞬间，移动泵插头和插线板插孔之间产生的电气火花， 引爆油气和空气形成的爆炸性混合物后引发火灾。
(二)间接原因
调查组通过现场勘察、询问有关当事人、查阅相关资料和专家论证， 查明了事故发生的时间、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情 况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建 议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
重庆亚特高级润滑油有限公司(以下简称亚特公司)—公司类型：有 限责任公司；成立时间：1985 年 1 月 28 日；单位地址：重庆市璧山 区来凤街道新华路 1 号；法定代表人：万国福；注册资本：贰佰柒 拾陆万元整；营业期限：1985 年 1 月 28 日至 2047 年 2 月 28 日。
全监管责任督促指导不力，特别是对区商务局履行行业监管责任督 促指导不力。对来凤街道履行属地监管责任督促指导不力，致使其 在两次安全生产大排查大整治工作中，未能发现亚特公司存在重大 安全隐患；对来凤街道未严格按照检查要件开展日常监管工作失察， 没有发现来凤街道安全生产日常管理中存在漏洞。
4.区商务局未按规定履行“安全监管”、“行业安全监管”和“打 非治违”职责，存在重大失职失责情形。一是 2016 年 6 月 8 日前， 区商务局作为亚特公司从事“销售燃料油(非危化品部分)、柴油(非 危化品部分)，橡胶制品”的行政监管部门，未按规定履行“安全监 管”职责。2016 年 6 月 8 日以后，区商务局作为亚特公司从事“销 售燃料油(非危化品部分)、柴油(非危化品部分)，橡胶制品”(2016 年 6 月 8 日至 2016 年 7 月 25 日)；从事“销售燃料油、柴油、润滑 油”(2016 年 7 月 25 日至 2016 年 9 月 1 日)；从事“销售燃料油、 柴油、润滑油、粗白油”(2016 年 9 月 1 日至事故发生)的行业行政 主管部门，未按规定履行“行业安全监管”职责。区商务局安全生 产大排查大整治工作落实不力，长期未将亚特公司纳入年度安全生 产检查计划，没有相关检查管理记录。没有督促来凤街道履行好日 常监管职责，未严格落实安全隐患排查制度，未能及时发现亚特公 司落实企业主体责任不到位，安全操作规程和安全生产培训存在重 大疏漏等问题。二是未按规定履行“对本行业非法生产经营建设行
(2)本次储油罐清罐作业为受限空间作业，属于特殊作业范畴。作业 前应办理《受限空间安全作业证》等审批手续，清罐作业人员应该打 开人孔进行充分通风换气，并用含氧探测仪及可燃气检测仪对周围 气体浓度进行严格监测后，方才进入罐内用瓢、桶等工具清理油泥。 但本次清罐作业，亚特公司既未按规定办理《受限空间安全作业证》，
重庆亚特高级润滑油有限公司“4·6”较大爆炸事故调查报告 2017 年 4 月 6 日 10 时 50 分，重庆亚特高级润滑油有限公司在清罐 作业过程中，发生一起较大爆炸事故，造成 3 人死亡，直接经济损 失约 357 万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事 故报告和调查处理条例》(国务院 493 号令)、《重庆市安全生产条例》 等有关法律法规之规定，成立了由市安监局牵头，璧山区监察局、 璧山区公安局、璧山区安监局、璧山区商务局、璧山区经信委、璧 山区总工会、璧山区消防支队等部门组成的“重庆亚特高级润滑油 有限公司‘4·6’较大爆炸事故调查组”(以下简称调查组)，并邀 请璧山区人民检察院派员参加。调查组下设技术组、管理组、综合 组。
1.亚特公司企业安全生产主体责任落实不到位：
(1)亚特公司缺乏有效的安全管理，未配备专职或者兼职的安全生产 管理人员。公司安排黄代友为分管生产和分管安全的副厂长，但未 配备其他专职或者兼职的安全生产管理人员。公司没有 2016 年、 2017 年的安全会议记录、安全隐患排查记录、安全检查记录等安全 管理基础资料，没有符明祥、仇礼权、黄元方等作业人员的岗前安 全生产教育培训记录及考试考核录用资料；
企业经营状况：亚特公司自 2016 年 7 月 25 日之后，经营范围变更为 销售，取消生产项目，公司性质变为只以销售燃料油、柴油、润滑 油、粗白油为主的商贸企业。该公司 2015 年的主营业务收入为 472 万，2016 年的主营业务收入为 524.8 万。
亚特公司原有提轻车间、调和车间两个生产车间和一个废水处理车 间。提轻车间属于危险化学品生产车间，调和车间与废水处理车间 不属于危险化学品生产车间。提轻车间因 2015 年 7 月 6 日发生火灾 事故而被关停，2016 年 6 月 8 日，重庆市安监局注销亚特公司的危
(4)亚特公司存在超范围经营情形。亚特公司存在非法从事燃油料勾 兑、调和、除质的生产行为，且除质过程中存在使用少量危化品的 行为。
2.来凤街道办事处未按规定履行“辖区内安全生产工作”职责，存 在重大失职失责情形。亚特公司属于限下企业，按照安全生产监管 原则，应由属地政府负责限下企业的日常监管。来凤街道办事处失 职失责表现在：一是未严格落实区安委办要求，在 2016 年、2017 年 两次安全生产大检查中未能发现亚特公司存在严重的安全隐患，督 促企业落实安全生产主体责任不力；二是未严格执行日常检查计划，
2016 年 7 月 25 日ຫໍສະໝຸດ Baidu今，亚特公司变更营业执照，取消了“生产燃料 油、柴油，润滑油调配”和“废油回收”的经营项目，只具有“销 售：燃料油、柴油、润滑油。零售：无铅汽油、柴油、润滑油(以上 零售项目限有资格的分公司经营)”的资格。2016 年 9 月 1 日，亚特 公司营业执照经营范围增加“销售粗白油”一项，同时进一步明确 其销售的“燃料油、柴油”须“闪点大于 60 度”。区商务局作为亚 特公司的行业行政主管部门，承担行业安全监管责任。区安监局作 为安全生产综合监督管理部门，承担安全生产综合监管责任。
2016 年 6 月 8 日以前，亚特公司经营范围为“生产销售：燃料油、 柴油(按《安全生产许可证》核定事项从事经营)。润滑油调配。废油 回收。销售：橡胶制品。零售：无铅汽油、柴油、润滑油(以上零售 项目限有资格的分公司经营)”。区安监局作为行业行政主管部门， 承担行业安全监管责任；区经信委、区商务局、区环保局作为行政 监管部门，承担安全监管责任。区安监局作为安全生产综合监督管 理部门，承担安全生产综合监管责任。
4 月 6 日上午 8 时，黄代友和仇礼权在废水处理车间清理隔油池，符 明祥使用固定泵将储油罐的剩余油料转移到其他罐体储存；10 点 30 分左右，符明祥转油完毕，储油罐剩下油泥和油的混合物，油泥是 粘稠的膏状体，重量大约占 80%，油的重量大约占 20%。固定泵安装 位置离储油罐底约有 5-6 厘米，这部分剩余油料不能用固定泵转出， 于是三名作业人员打开罐底四个人孔并布设新的输油管，准备使用 临时移动泵进行抽转；10 点 50 分许，作业人员用插头插向非防爆的 插线板时，产生电气火花引爆油气和空气形成的爆炸性混合物，发
未对亚特公司相关证照、安全操作规程和安全生产培训情况等进行 检查；三是未按规定开展打非治违工作，未能发现亚特公司存在超 范围经营情形。
3.区安监局未按规定履行“行业安全监管”和“安全生产综合监管” 职责，存在重大失职失责情形。一是没有严格按照区政府批复方案 要求的关闭标准执行对亚特公司的关停验收工作。针对亚特公司提 轻车间生产出的部分产品燃料油，督促亚特公司及时妥善处理不力， 未消除其储存能力，未消除重大安全生产隐患。致使亚特公司违规 将这部分产品燃料油与购买的 DST5#燃料油和粗白油进行非法勾兑、 调和、除质及储存。根据事故调查组技术分析报告，引发爆炸的正 是上述油品混合后产生的油气和空气形成的爆炸性混合物。二是未 按规定履行“危化品安全生产打非治违”职责。在打非治违工作中， 区安监局对来凤街道督促指导不力，未能发现亚特公司存在涉及危 化品的生产工艺。三是未按规定履行“牵头建立、执行重点行业领 域安全工作联席会议制度”职责。区安监局在退出行业监管时，未 及时牵头召开危化品安全工作局级联席会议，未向相关单位通报亚 特公司注销危化品生产许可证情况，未明确该公司后续行业安全监 管责任单位，造成安全监管工作出现严重的“脱节”和“空白”问 题。四是未按规定履行“安全生产综合监管”职责。区安监局作为 安全生产综合监管部门，对区商务局、区经信委、区环保局履行安
3 仇礼权 男
58 岁 工人 重庆市璧山区来凤街道新华路 169 号 死亡
(二)直接经济损失情况 1.丧葬及善后赔偿费用：297 万元； 2.财产损失：5 万元； 3.事故罚款：55 万元。 以上合计：357 万元。
四、事故现场勘查情况
(一)事故罐基本情况
储油罐为本次爆炸事故的事故罐。储油罐为立式罐，可储存油料约 200 吨，下部开有 4 个人孔，人孔之间夹角为 90 度。储油罐既作为 储存罐在使用，购进的粗白油、5#燃料油等原料油暂存于此,也作为 混合罐在使用。
储油罐会在使用一段时间后进行清罐，但清罐时间并不固定。购进 的油品质不同，遗留下的油泥数量就不同。作业人员会根据储油罐 油泥情况不定期进行清罐作业，上一次清罐作业为 2016 年 12 月。
(二)现场勘查分析
1.事故罐的四个人孔均呈打开状态，且人孔盖完好，无爆炸震裂损 坏痕迹，说明爆炸前人孔已打开；