急性重症感染抗生素应用经验体会
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胸部CT提示右侧锁骨下软组织感染，右侧头臂静脉栓子 形成；
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右侧锁骨下脓性分泌物细菌学培养示肺炎克雷伯杆菌感染 ：仅对阿米卡星敏感，余均耐药； 血培养（需氧及厌氧）提示：肺炎克雷伯杆菌感染，仅对 阿米卡星敏感，余均耐药； 血常规示：HB：66g/L,PLT:61X 109/L； 凝血功能：FDP：7.6μg/ml，D-D：4.0μg/ml； 电解质、肝肾功及心肌酶正常；
新乡医学院一附院 急诊科 马彦娟
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经典病例1
付某，女，66岁，以“发热、寒战伴恶心、呕吐10余天 ，加重伴意识障碍1天为主诉于2013-05-01入院；
病史特点：
1、T:38.7℃，伴寒战，恶心、呕吐，伴尿频、尿急 ；
2、大小便失禁，脑梗塞、肾功：BUN26.9mmol/L，Cr ：392μmol/L；血常规：WBC：30.09 X 109/L, G： 93.4%，PLT:75 X 109/L ；
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措施：更换美罗培南为阿米卡星治疗；
1周后，体温正常，血尿常规、各脏器功能及血 培养均正常； 停阿米卡星1周后，转康复科继续治疗； 追踪患者病情，未再出现发热症状； 3个月后离院。
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经典病例3
缑某ຫໍສະໝຸດ Baidu男，29岁，以“发热、胸闷4天，加重伴意识障碍、黄疸8小时 ”为代主诉入院；
病史特点： 1、低热、伴有腹痛、尿频、尿急
瘀斑，口唇苍白，呼吸困难明显，两肺可闻及湿性啰音；
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9
辅助检查：
血常规：WBC：27.4 X 109/L，G：94%，RBC:3.22 X 109/L,HB：98g/L,PLT:2X 109/L； 动脉血气：PH：7.54，PO2:82mmHg,BE：-5.5 mmol/L ； 电解质：CO2：7.7mmol/L;乳酸：6.3mmol/L； 肾功：BUN11.59mmol/L，Cr：128.4μmol/L； BNP:27800pg/L； 凝血功能：FDP：49.9μg/ml，D-D：25.2μg/ml；
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诊断：脓毒血症 DIC 多脏器功能不全 酸中毒 泌尿系 感染
处理措施：血尿细菌学培养； 美罗培南1g.q12h； 连续血液净化、纠正心衰、肾衰、输注血浆、血 小板、保护各脏器功能及对症支持治疗；
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效果：5天后神志转清，体温下降； 血常规、肾功、凝血功能好转； 血培养：大肠埃希菌，超广谱-β内酰胺酶阳性菌； 10天后神志清，精神明显好转，体温 血常规、肾功、尿量、白蛋白、凝血功能、BNP正常； 血尿培养； 15天后体温维持在39℃左右，右下腹压痛明显，伴尿频、 尿急、尿痛； 热带念珠菌感染：对二性霉素及制霉菌素敏感，余均耐药
； 尿常规：尿糖3+，白细胞502.08/μl,红细胞：209.26/μl
；
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6
措施：停美罗培南（17天），更换氟康唑静脉输液， 制霉菌素局部应用；
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20天后体温仍较高；
尿培养提示屎肠球菌感染：利奈唑胺敏感，余均耐药 ；
措施：停氟康唑，更换利奈唑胺抗感染治疗，一周 后体温正常，一般情况可，尿频尿急症状消失；
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诊断： 1、脓毒血症 感染性休克 SIRS DIC；2、泌尿系 感染；3、右侧小脑出血；4、高血压3级 极高危组；
处理措施： 拔除锁骨下静脉置管，血培养、尿培养及痰培养； 无创呼吸机辅助呼吸； 连续血液净化； 美罗培南 1g.q8h抗感染； 纠正心衰、输注血浆、血小板、保护各脏器功能 及对症支持治疗；
痰培养示少量 革兰氏阴性菌感染；
措施：继续抗感染及对症支持治疗；
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10天后，神志清，体温反复升高，最高达40℃，伴有寒 战，右侧锁骨下深静脉置管穿刺部位，局部肿胀，行 切开引流，引流出黄色脓液，无腥臭味；
右侧锁骨下B超提示右侧锁骨下低回声，脓肿不除外；
胸部MRI提示右侧锁骨下静脉置管拔出处局部感染，并 右侧颈内静脉、右侧锁骨下静脉、右侧头臂静脉走形 区留空信号消失，考虑广泛静脉血栓形成可能；
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3、症状加重，意识障碍，皮肤瘀斑；当地血培养及尿
培养均提示有细菌生长； 4、既往糖尿病，乳腺癌； 5、辅助检查：血常规：WBC：36.2 X 109/L，G：91.7%，RBC:2.65 X
109/L,HB：79g/L,PLT:8 X 109/L； PCT:强阳性，大于2； 动脉血气：PH：7.18，PO2:mmHg,BE：-20.5mmol/L; 电解质：CO2：6.6mmol/L;乳酸：2.4mmol/L； 肾功：BUN23.85mmol/L，Cr：229μmol/L； BNP:22800pg/L； 凝血功能：FDP：7.5μg/ml，D-D：3.1μg/ml， 肝胆胰脾双肾B超提示右肾积水病输尿管上段扩张
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效果：3天后，神志转清，诉胸闷不适，体温正常，生命体 征稳定，右侧锁骨下深静脉置管穿刺部位可见淡黄色分泌 物渗出，两肺底呼吸音粗，可闻及湿性啰音，四肢可见多 发淤青；
血常规：WBC 10.6X 109/L ，PLT:3X 109/L；
电解质、肾功基本正常； BNP:1430pg/L； 凝血功能：FDP：19μg/ml，D-D：11.2μg/ml；
血常规：WBC：21.8 X 109/L，G：85%，PLT:9X 109/L； 肾功：BUN38.63mmol/L，Cr：406μmol/L； 肝功能：白蛋白25.9 g/L，总胆红素：195.9μmmol/L，结
恶心、呕吐、咳嗽、胸闷、气喘、心悸 意识障碍、血压下降、黄疸、咯血； 2、脊髓栓剂综合征，下肢活动障碍，排尿困难； 3、查体：意识模糊，皮肤黄染；
血压下降，心率：130次/分； 氧分压：52mmHg，两肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音； 腹胀，胃管内可引流出血性胃内容物； 全身可见多发皮肤瘀斑；
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4、辅助检查：
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经典病例2
刘某，女，65岁，以“头晕7天，发热4天，血压降低12小 时”为代主诉入院；
病史特点： 1、小脑出血，锁骨下静脉置管 体温最高38.5℃
60/39mmHg、心率180-190次/分、意识模糊； 2、尿培养提示大肠埃希菌感染，血培养示肺炎克雷伯杆
菌感染； 3、查体：血压暂稳定（升压药物），浅昏迷，多发皮下
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右侧锁骨下脓性分泌物细菌学培养示肺炎克雷伯杆菌感染 ：仅对阿米卡星敏感，余均耐药； 血培养（需氧及厌氧）提示：肺炎克雷伯杆菌感染，仅对 阿米卡星敏感，余均耐药； 血常规示：HB：66g/L,PLT:61X 109/L； 凝血功能：FDP：7.6μg/ml，D-D：4.0μg/ml； 电解质、肝肾功及心肌酶正常；
新乡医学院一附院 急诊科 马彦娟
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经典病例1
付某，女，66岁，以“发热、寒战伴恶心、呕吐10余天 ，加重伴意识障碍1天为主诉于2013-05-01入院；
病史特点：
1、T:38.7℃，伴寒战，恶心、呕吐，伴尿频、尿急 ；
2、大小便失禁，脑梗塞、肾功：BUN26.9mmol/L，Cr ：392μmol/L；血常规：WBC：30.09 X 109/L, G： 93.4%，PLT:75 X 109/L ；
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措施：更换美罗培南为阿米卡星治疗；
1周后，体温正常，血尿常规、各脏器功能及血 培养均正常； 停阿米卡星1周后，转康复科继续治疗； 追踪患者病情，未再出现发热症状； 3个月后离院。
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经典病例3
缑某ຫໍສະໝຸດ Baidu男，29岁，以“发热、胸闷4天，加重伴意识障碍、黄疸8小时 ”为代主诉入院；
病史特点： 1、低热、伴有腹痛、尿频、尿急
瘀斑，口唇苍白，呼吸困难明显，两肺可闻及湿性啰音；
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辅助检查：
血常规：WBC：27.4 X 109/L，G：94%，RBC:3.22 X 109/L,HB：98g/L,PLT:2X 109/L； 动脉血气：PH：7.54，PO2:82mmHg,BE：-5.5 mmol/L ； 电解质：CO2：7.7mmol/L;乳酸：6.3mmol/L； 肾功：BUN11.59mmol/L，Cr：128.4μmol/L； BNP:27800pg/L； 凝血功能：FDP：49.9μg/ml，D-D：25.2μg/ml；
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诊断：脓毒血症 DIC 多脏器功能不全 酸中毒 泌尿系 感染
处理措施：血尿细菌学培养； 美罗培南1g.q12h； 连续血液净化、纠正心衰、肾衰、输注血浆、血 小板、保护各脏器功能及对症支持治疗；
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效果：5天后神志转清，体温下降； 血常规、肾功、凝血功能好转； 血培养：大肠埃希菌，超广谱-β内酰胺酶阳性菌； 10天后神志清，精神明显好转，体温 血常规、肾功、尿量、白蛋白、凝血功能、BNP正常； 血尿培养； 15天后体温维持在39℃左右，右下腹压痛明显，伴尿频、 尿急、尿痛； 热带念珠菌感染：对二性霉素及制霉菌素敏感，余均耐药
； 尿常规：尿糖3+，白细胞502.08/μl,红细胞：209.26/μl
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措施：停美罗培南（17天），更换氟康唑静脉输液， 制霉菌素局部应用；
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20天后体温仍较高；
尿培养提示屎肠球菌感染：利奈唑胺敏感，余均耐药 ；
措施：停氟康唑，更换利奈唑胺抗感染治疗，一周 后体温正常，一般情况可，尿频尿急症状消失；
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诊断： 1、脓毒血症 感染性休克 SIRS DIC；2、泌尿系 感染；3、右侧小脑出血；4、高血压3级 极高危组；
处理措施： 拔除锁骨下静脉置管，血培养、尿培养及痰培养； 无创呼吸机辅助呼吸； 连续血液净化； 美罗培南 1g.q8h抗感染； 纠正心衰、输注血浆、血小板、保护各脏器功能 及对症支持治疗；
痰培养示少量 革兰氏阴性菌感染；
措施：继续抗感染及对症支持治疗；
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10天后，神志清，体温反复升高，最高达40℃，伴有寒 战，右侧锁骨下深静脉置管穿刺部位，局部肿胀，行 切开引流，引流出黄色脓液，无腥臭味；
右侧锁骨下B超提示右侧锁骨下低回声，脓肿不除外；
胸部MRI提示右侧锁骨下静脉置管拔出处局部感染，并 右侧颈内静脉、右侧锁骨下静脉、右侧头臂静脉走形 区留空信号消失，考虑广泛静脉血栓形成可能；
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3、症状加重，意识障碍，皮肤瘀斑；当地血培养及尿
培养均提示有细菌生长； 4、既往糖尿病，乳腺癌； 5、辅助检查：血常规：WBC：36.2 X 109/L，G：91.7%，RBC:2.65 X
109/L,HB：79g/L,PLT:8 X 109/L； PCT:强阳性，大于2； 动脉血气：PH：7.18，PO2:mmHg,BE：-20.5mmol/L; 电解质：CO2：6.6mmol/L;乳酸：2.4mmol/L； 肾功：BUN23.85mmol/L，Cr：229μmol/L； BNP:22800pg/L； 凝血功能：FDP：7.5μg/ml，D-D：3.1μg/ml， 肝胆胰脾双肾B超提示右肾积水病输尿管上段扩张
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效果：3天后，神志转清，诉胸闷不适，体温正常，生命体 征稳定，右侧锁骨下深静脉置管穿刺部位可见淡黄色分泌 物渗出，两肺底呼吸音粗，可闻及湿性啰音，四肢可见多 发淤青；
血常规：WBC 10.6X 109/L ，PLT:3X 109/L；
电解质、肾功基本正常； BNP:1430pg/L； 凝血功能：FDP：19μg/ml，D-D：11.2μg/ml；
血常规：WBC：21.8 X 109/L，G：85%，PLT:9X 109/L； 肾功：BUN38.63mmol/L，Cr：406μmol/L； 肝功能：白蛋白25.9 g/L，总胆红素：195.9μmmol/L，结
恶心、呕吐、咳嗽、胸闷、气喘、心悸 意识障碍、血压下降、黄疸、咯血； 2、脊髓栓剂综合征，下肢活动障碍，排尿困难； 3、查体：意识模糊，皮肤黄染；
血压下降，心率：130次/分； 氧分压：52mmHg，两肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音； 腹胀，胃管内可引流出血性胃内容物； 全身可见多发皮肤瘀斑；
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4、辅助检查：
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经典病例2
刘某，女，65岁，以“头晕7天，发热4天，血压降低12小 时”为代主诉入院；
病史特点： 1、小脑出血，锁骨下静脉置管 体温最高38.5℃
60/39mmHg、心率180-190次/分、意识模糊； 2、尿培养提示大肠埃希菌感染，血培养示肺炎克雷伯杆
菌感染； 3、查体：血压暂稳定（升压药物），浅昏迷，多发皮下