国家化妆品不良反应上报空白表

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化妆品不良反应(空表)

化妆品不良反应事件报告表(空表)

化妆品不良反应事件报告表(空表) 化妆品不良反应/事件报告表报告表编号：报告来源：报告类型：□一般□严重___□生产企业□经营企业□个人□其他患者/消费者信息：性别：年龄：民族：患者/消费者姓名：联系通讯地址：过敏史：有无化妆品过敏史□有，具体□无□不详有无药品过敏史：□有，具体□无□不详有无食物过敏史：□有，具体□无□不详有无其他接触物过敏史：□有，具体□无□不详使用信息：开始使用日期：□年□___□日不良反应发生日期：□年□___□日停用日期：□年□___□日不良反应/事件过程描述及处理情况：过程描述：1.潜伏期（可疑化妆品□开始□停止使用时间～出现临床表现的时间差）:（□小时□天□月）2.自觉症状：□瘙痒□灼热感□疼痛□干燥□紧绷感其他3.皮损部位：□面部（□___□颊部□眼周□鼻部□口唇□口周□颏部）□头皮□外耳廓□颈部□全身□胸部□腹部□背部□腋窝□腹股沟□上肢□下肢□手部□甲周□甲板□无□其他4.皮损形态：□红斑□丘疹□斑块□丘疱疹□水肿□水疱□粉刺□风团□毛囊炎样□毛细血管扩张□色素沉着□色素减退□色素脱失□毛发脱色□毛发变脆□毛发分叉□毛发断裂□毛发脱落□甲板变形□甲板软化□甲板剥离□甲板脆裂□甲周皮炎□伴糜烂□渗出□痂□鳞屑□苔藓样变□萎缩□抓痕□无□其他5.其他损害：□神经系统□全身性□肾损害□精神障碍□无□其他过程描述补充说明(采取过何种处理措施及其他内容)：1000汉字初步判断：化妆品接触性皮炎□化妆品光感性皮炎□化妆品皮肤色素异常□化妆品痤疮□化妆品唇炎□化妆品毛发损害□化妆品甲损害□化妆品荨麻疹□激素依赖性皮炎□其他不良反应/事件结果：___○___○未好转○___○其他化妆品信息：化妆品1：□怀疑□并用批准文号（备案号）：商标名：类别：特殊□育发类□染发类□烫发类□脱毛类□美乳类□健美类□除臭类□祛斑类□防晒类化妆品名称：通用名：普通□发用类□护肤类□美容修饰类□香水类生产批号：属性名：生产厂家：产品来源：购买地点：化妆品有关斑贴试验：欧标、澳标变应原。

药品器械化妆品不良反应事件报告表参考

备注
附件2：
可疑医疗器械不良事件报告表
报告日期：年月日编码：
报告来源：生产企业经营企业使用单位单位名称：
联系地址:邮编：联系电话：
A．患者资料
1．姓名：
2．年龄：
3.性别男女
4．预期治疗疾病或作用：
B．不良事件情况
5．事件主要表现：
6．事件发生日期：年月日
7．发现或者知悉时间：年月日
8.医疗器械实际使用场所：
关联性评价
报告人评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：
报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：
报告人信息
联系电话：
职业：医生□药师□护士□其他□
电子邮箱：
签名：
报告单位信息
单位名称：
联系人：
电话：
报告日期：年月日
生产企业请
填写信息来源
医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□
2020年9月20日
不良反应
发生日期：
2020年9月25日
停用日期：
2020年9月27日
不良反应/事件过程描述（包括症状体征等）及处理情况:（可多选）
过程描述:
1潜伏期（可疑化妆品□开始□停止使用时间～出现临床表现的时间差）:7天（□小时天□月）
2自觉症状:瘙痒灼热感□疼痛□干燥□紧绷感其他
3皮损部位:面部（□额部□颊部□眼周□鼻部□口唇□口周□颏部）□头皮□外耳廓□颈部□全身□胸部□腹部□背部□腋窝□腹股沟□上肢□下肢□手部□甲周□甲板□无 □其他
相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□
药品
批准文号
商品名称

化妆品不良反应报告单(最新版)

化妆品不良反应报告单(最新版) 1.基本信息报告单号。

[填写报告单号]姓名。

[填写姓名]年龄。

[填写年龄]性别。

[填写性别]联系电话。

[填写联系电话]报告日期。

[填写报告日期]2.化妆品信息化妆品名称。

[填写化妆品名称]化妆品品牌。

[填写化妆品品牌]生产批号。

[填写生产批号]生产日期。

[填写生产日期]进口/国内。

[填写进口/国内]购买地点。

[填写购买地点]3.不良反应描述请描述您所经历的不良反应，包括但不限于以下内容：反应类型。

[选择适用项]皮肤瘙痒皮肤红肿皮疹过敏反应刺激性反应其他（请具体描述）反应部位。

[填写反应部位]反应症状。

[填写反应症状]4.治疗情况是否就医。

[是/否]就医日期。

[填写就医日期]就医医院。

[填写就医医院]治疗方式。

[填写治疗方式]5.文件上传请上传相关文件，包括但不限于以下内容：购买凭证（、小票等）反应部位照片所用化妆品照片其他相关证明文件6.其他注意事项请确保填写相关信息真实有效。

如需进一步证明，请保留相关证据。

我们将尽快对您的报告进行处理，并与您联系。

以上为化妆品不良反应报告单的最新版，感谢您的配合与支持。

Note: This is a template for the cosmetics adverse n report form。

Please fill in the required n accordingly.。

化妆品不良反应报告表

附件1化妆品不良反应报告表ﻬ附件2化妆品不良反应报告表填写规范一、纸质报告表填写注意事项(一)需用钢笔、签字笔书写,填写内容、签署意见(包括有关人员得签字)字迹要清楚,不得用报告表中未规定得符号、代号、不通用得缩写形式与花体式签名、其中选择项画“√”,叙述项应准确、完整、简明,不得有缺漏项。

(二)每一个病例填写一张报告表。

(三)填报内容应真实、完整、准确、尽可能详细地填写报告表中所要求得项目、(四)对于报告表中得描述性内容,如果提供得空间不够,可另附Ａ4纸说明。

二、各项目填写要求(一)报告基本信息举例:如河北省第一份报告即为1300０1,山西省第十份报告为“140010"。

2、报告类型:严重化妆品不良反应,就是指人们日常生活中正常使用化妆品所引起得皮肤及其附属器大面积或较深度得严重损伤。

主要有以下5类:(1)导致一过性或永久性功能丧失影响正常人体与社会功能得,如残疾、毁容、失明等;(2)全身性损害,如败血症、肾衰竭等;(3)先天异常;(4)生命风险,如危及生命、死亡等;(5)其她严重得需要予以住院治疗得。

一般化妆品不良反应,就是指除严重化妆品不良反应以外得由化妆品引发得不良反应。

(二)报告人报告单位信息1、报告单位名称:填写医疗卫生机构、化妆品生产企业或经营企业得完整全称。

如:不可简写为“一医院",应填写“XX市第一人民医院”、2、报告单位类型:填表人根据自己单位属性选择报告单位类型。

1)医疗卫生机构:指从事预防、诊断、治疗疾病活动得医疗机构、疾病控制机构、保健机构、计划生育服务机构等。

2)化妆品生产、经营企业:指分别从事化妆品生产与销售得单位,美容院、理发室等属于经营企业。

3)个人:指消费者本人、4)其她:不属于以上四种者。

(三)患者(消费者)信息１、患者(消费者)基本情况:填写患者(消费者)真实全名;根据实际情况填写性别、年龄、民族、联系方式、通讯地址;注意体重以千克(公斤)为单位,如果不知道准确体重,请做一个最佳得估计。

化妆品不良反应事件报告表(空表)

报告人评价结果：○肯定○很可能○可能○可能无关○待评价 ○无法评价
报告人:
系统默认不可改
报告人电话:
报告日期:默认系统时间
报告人职业：
□医护人员□美容美发师□销售人员□其他
报告单位名称:
系统默认不可修改
备注:
附件:类型：产品信息、患者表现、诊断结果、其他
□眼部用彩妆（眉笔、眼线笔、睫毛膏）
□指（趾）甲用化妆品
□香水类
生产厂家:
生产批号:
产品来源
□商场（超市、专柜）□网购□美容美发机构 □其他
购买地点：
化妆品有关
斑贴试验：
□未做
□已做：□原物斑贴实验：□阳性□阴性
□光斑贴试验：□阳性□阴性待确定
欧标、澳标变应原系列斑贴试验：
□未做
□已做□有呈阳性受试□无呈阳性受试物质
化妆品名称：
商标名:
通用名：
属性名：
类别：
□特殊
□普通
□育发类
□染发类
□烫发类
□脱毛类
□美乳类
□健美类
□除臭类
□祛斑类
□防晒类
□发用类
□护肤类
□美容修饰类
□香水类
□洗发 □护发 □养发 □固发 □美发
□膏 □霜 □乳液 □化妆用油
□面膜 □化妆水类
□胭脂香粉
□唇膏（护唇膏、唇彩、口红）
□洁肤类（沐浴液、洗手液）
4皮损形态:□红斑□丘疹□斑块□丘疱疹□水肿□水疱
□粉刺□风团□毛囊炎样□毛细血管扩张
□色素沉着□色素减退□色素脱失
□毛发脱色□毛发变脆□毛发分叉□毛发断裂□毛发脱落
□甲板变形□甲板软化□甲板剥离□甲板脆裂□甲周皮炎
□伴糜烂□渗出□痂□鳞屑□苔藓样变□萎缩□抓痕□无□其他

化妆品不良反应报告表

化妆品不良反应报告表背景化妆品作为人们日常生活中的重要用品之一，应当确保其使用安全性。

然而，有时人们可能会对某些化妆品产生不良反应或过敏反应。

为了收集相关信息并确保化妆品的质量和安全性，我们建立了化妆品不良反应报告表。

目的该报告表的目的是提供给消费者或相关部门，用于记录和报告化妆品的不良反应。

通过收集这些信息，我们能够监测和评估化妆品的安全性，并及时采取必要的措施以保护消费者的健康。

报告内容以下是化妆品不良反应报告表中的必填项：1. 报告日期：填报该报告的日期。

报告日期：填报该报告的日期。

2. 消费者信息：填写消费者的姓名、联系方式和地址等个人信息。

消费者信息：填写消费者的姓名、联系方式和地址等个人信息。

3. 化妆品信息：填写化妆品的名称、品牌、生产批号以及购买地点等相关信息。

化妆品信息：填写化妆品的名称、品牌、生产批号以及购买地点等相关信息。

4. 不良反应描述：详细描述消费者所遇到的不良反应，包括症状、发生时间和持续时间等。

不良反应描述：详细描述消费者所遇到的不良反应，包括症状、发生时间和持续时间等。

5. 就医情况：如消费者已就医，请填写就医医院和医生的信息。

就医情况：如消费者已就医，请填写就医医院和医生的信息。

6. 其他信息：填写其他相关的信息，如消费者对该化妆品的使用惯和频率等。

其他信息：填写其他相关的信息，如消费者对该化妆品的使用习惯和频率等。

提交报告完成报告后，请将其通过以下方式提交：- 电子邮件：将填写好的报告以附件形式发送至我们提供的邮箱地址。

数据保护我们承诺对提交的报告信息严格保密，并仅用于化妆品质量监测和安全评估的目的。

我们将符合相关的隐私和数据保护法律法规，确保消费者的个人信息安全。

请感知消费者填写此报告的重要性，并明确告知他们我们将采取必要的措施来保护他们的权益。

谢谢合作！。

化妆品不良反应调查表(最新版)

化妆品不良反应调查表(最新版)化妆品不良反应调查表（最新版）背景为了确保消费者的安全和健康，我们需要收集和分析化妆品使用者的不良反应数据。

此调查表旨在帮助我们全面了解和记录化妆品使用者的不良反应情况。

调查表请以下是我们最新版的化妆品不良反应调查表，以便识别潜在的问题和采取必要的措施：1. 消费者信息消费者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系方式：- 使用化妆品的时间段：2. 化妆品信息化妆品信息- 品牌：- 产品名称：- 批次/生产日期：- 是否商业产品（是/否）：3. 不良反应描述不良反应描述- 类型（请从以下选项选择）：- 皮肤发红/过敏- 皮肤干燥/脱皮- 眼睛疼痛/痒- 呼吸困难/哮喘- 其他（请描述）：- 症状描述：- 持续时间（小时/天）：- 使用化妆品前是否存在过敏史（是/否）：- 是否在使用化妆品后咨询过医生（是/否）：4. 其他信息其他信息- 使用化妆品的频率：- 使用方式（涂抹/喷雾等）：- 是否同时使用其他化妆品（是/否）：- 若回答是，请列出其他化妆品名称和品牌：数据分析和隐私保护我们将严格保护收集到的数据，并仅用于分析化妆品不良反应和改进产品质量。

消费者个人信息将被保密处理，并符合相关隐私法规。

数据将被汇总和匿名化，以保护消费者的隐私。

提交反应报告请将填写完成的调查表发送至我们的电子邮件地址：[email protected]。

我们将根据收到的报告进行进一步的分析和处理。

结论收集和分析化妆品不良反应数据对确保产品安全至关重要。

通过填写本调查表，您的反馈将有助于我们改进化妆品的质量和消费者的体验。

谢谢您提供这些重要信息！注：本调查表仅用于调查不良反应情况，请勿用于法律目的或作为证据使用。

上报药品不良反应空表

备注
报告人职业（医疗机构）赤峰松山中蒙医院
注：严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者：
导致死亡；危及生命；致癌、致畸、致出生缺陷；导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；
导致住院或者住院时间延长；
导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
关联性评价
报告人
肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□
签名
报告单位
肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□
签名
报告人信息
联系电话
职业
医生□药师□护士□其他□
电子邮箱
签名
报告单位信息
单位名称
电话
联系人
报告日期
生产企业请
填写信息来源
医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□
有□无□不详□
相关重要信息
吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□其他□
药
品
批准文号
商品名称
通用名称
（含剂型）
生产厂家
批号
用法用量
（次剂量、途径、日次数）
用药
起止时间
用药原因
怀
疑
药
品
并
用
药
品
不良反应/事件名称
不良反临床检验等）及处理情况（可附页）
填写说明附后
不良反应/事件的结果
治愈□好转□未好转□不详□有后遗症□
表现
死亡□
直接死因
死亡时间
不良反应/事件分析
停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？
是□否□不明□未停药或未减量□
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？

化妆品不良反应记录表(最新版)

化妆品不良反应记录表(最新版)
1. 背景
为确保消费者的安全和健康，记录和分析化妆品的不良反应是至关重要的。

通过记录不良反应的详细信息，可以及时采取措施，避免进一步损害消费者。

本文档旨在提供一个标准格式的化妆品不良反应记录表，以便将来进行分析和研究。

2. 不良反应记录表格
3. 表格字段说明
1. 序号：记录每个不良反应的唯一编号，便于跟踪和参考。

2. 化妆品名称：填写引起不良反应的化妆品名称。

3. 反应类型：标明不良反应的类型，例如过敏、刺激、发炎等。

4. 反应描述：简要描述不良反应的症状和表现。

5. 发生时间：记录不良反应发生的日期和时间。

6. 严重程度：评估不良反应的程度，可用轻微、中度和严重来
划分。

7. 操作员：记录记录表格的操作员姓名或编号。

4. 使用说明
1. 使用尽可能准确和详细的描述填写记录表格。

2. 每个不良反应应单独编写一行记录。

3. 如有额外信息需要补充，请在记录表格下方注明。

5. 数据保密和分析
1. 所有记录表格中的个人信息和敏感信息都应得到妥善的保密
处理。

2. 记录表格中的数据应定期进行分析和评估，以识别出现频率
较高的不良反应和可能的趋势。

3. 分析结果可用于改进化妆品的配方、警示标签和使用说明，以降低不良反应的发生率。

药品不良反应报告表(国家)

药品不良反应报告(bàogào)表(国家)制表单位：国家(guójiā)食品药品监督管理局药品不良反应 / 事件报告表新的□严重(yánzhòng)□一般(yībān)□医疗卫生机构(jīgòu)□生产(shēngchǎn)企业经营企业□个人□编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位名称：部门：电话：报告日期：年月日◇不良反应/事件(shìjiàn)分析1.用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？有□无□2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？是□否□不明□3.停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□5.反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□否□不明□◇严重药品不良反应/事件是指有下列(xiàliè)情形之一者：①引起(yǐnqǐ)死亡□②致畸、致癌或出生(chūshēng)缺陷□③对生命有危险并能够导致人体永久(yǒngjiǔ)的或显著的伤残□④对器官功能产生永久损伤□⑤导致住院或住院时间延长□◇编码规则：省(自治区、直辖市)市（地区）县（区）单位年代流水号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□注：省（自治区、直辖市）、市（地区）、县（区）编码按中华人民共和国行政区划代码填写。

单位编码第一位如下填写：医疗机构1、军队医院2、计生机构3、生产企业4、经营企业5。

个人报告单位编码一栏填写6000◇注：通用名称一栏，首次获准进口5年内的进口品种用*注明国家药品不良反应监测中心药品不良反应监测中心通信地址：北京市崇文区法华南(Huánán)里11号楼二层通信地址：邮编：100061邮编：电话：（010）67164979电话：传真：（010）67184951传真：E – mail ：report@ E – mail：新的、严重的药品(yàopǐn)不良反应/事件病例报告要求药品生产企业报告(bàogào)要求1.填报(tiánbào)《药品不良反应/事件报告表》；2.产品(chǎnpǐn)质量检验报告；3.药品(yàopǐn)说明书（进口药品还须报送国外药品说明书）；4.产品注册、再注册时间，是否在监测期内（进口药是否为首次获准进口5年内）；5.产品状态(是否是国家基本药物、国家非处方药、国家医疗保险药品、中药保护品种)；6.国内上年度的销售量和销售范围；7.境外使用情况(包括注册国家、注册时间)；8.变更情况（药品成分或处方、质量标准、生产工艺、说明书变更情况）；9.国内外临床安全性研究及有关文献报道情况；10.除第1、2项以外，其他项目一年之内如无变更，可以免报。

化妆品不良反应报告表(模板)

5实验室检查结果表明不良反应与化妆品使用有相关性？□是□否□不明口未做
*评价结果：□肯定□很可能□可能□可能无关口待评价口无法评价（可能很可能二选一勾选）
评价补充
*报告人：
报告人电话：
不良反应发现或者获知
时间：
*报告人职业：
0医护人员□美容美发师口销售人员口监管/监测机构人员口企业监测人员□药师
□其他
*初步判断：0化妆品接触性皮炎口化妆品光感性皮炎□化妆品皮肤色素异常口化妆品座疮口化妆品唇炎口化妆品毛发损害口化妆品甲损害□化妆品尊麻疹□激素依赖性皮炎口其他
*不良反应结果：口痊愈回好转口未好转口后遗症口其他
本化妆品1:0怀疑口并用
特殊化妆品注册证书编号/普通化妆品备案编号：
*化妆品名称：
*商标名：
有无食物过敏史
口有，具体口无
口不详
有无其他接触物过敏史
口有，具体口无口不详
*开始使用日期：
2024年3
月10日
*化妆品不
良反应发生
日期：
2024年3月12
0
停用日期：
2024年3月14日
不良反应过程描述（包括症状体征等）及处理情况：（可多选）
过程描述：
*1自觉症状：0瘙痒□灼热感口疼痛口干燥口紧绷感其他O
儿童化妆品：
□是
生产批号：
*类别：
普通一发用类一洗发
*受托生产企业名称：
*化妆品注册人/备案人：
汉高股份有限公司
境内责任人：
/
是否在使用期限内：
0是口否
产品来源：
口商场（超市、专柜）0网购口美容美发机构□其他
购买地点/平台：
天猫施华蔻官方旗舰店
原物斑贴试验：

化妆品不良反应报告表(最新版).doc

化妆品不良反应报告表（试行）
不良反应过程描述（包括症状、体征等）及处理情况：（包多选）：
主诉：
现病史：
1潜伏期（可疑化妆品开始使用时间〜岀现临床的时间差）：天
2病史：天/ 月/ 年
3自觉症状：灼热感□瘙痒□ 疼痛□ 紧绷感□ 无口其他
4皮损部位：全身口头皮口颈部口面部口（额部口颊部口眼周口鼻部口口唇口口周口颏
部口）
外耳廓口胸部口背部口腋窝口腹股沟口上肢口下肢口手部口甲周口其他
5皮损形态：红斑口水肿口毛细血管扩张口
丘疹口斑块口丘疱疹口水疱口风团口粉刺口毛囊炎样口
色素沉着口色素减退口色素脱失口
伴糜烂口渗出口痂口鳞屑口苔藓样变口萎缩口抓痕口其他
6 损害面积：占体表面积的0 —5%口5% —10°%J 10% —30%^ 30% —50% 30% —70炬70% —100汇辅助检查：
1是否做斑贴试验：是□（实验内容：结果：）否口不详□
2 是否做其他检查：是□（项目及结果：）否口不详口
采取何种措施：
1停用可疑化妆品：未停口已停口，已停用时间天/______________ 。

2局部处理：
3系统用药：
4转归：治愈口好转口未好转口恶化口死亡口不详口
5转归时间：口年口月口日
资料供参考，加油每一天。

化妆品不良反应登记表(最新版)

化妆品不良反应登记表(最新版)
1. 表格简介
该登记表用于记录化妆品使用过程中出现的不良反应情况，旨在收集有效数据，帮助监管部门分析化妆品的安全性和风险。

请在使用化妆品时出现不良反应的情况下填写本登记表。

2. 填写说明
请用户在发生不良反应后及时填写以下信息，并将登记表交给相关单位或销售商。

请务必提供准确详细的信息。

2.1 基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系
- 电子邮箱：
2.2 化妆品信息
- 品牌：
- 产品名称：
- 批号：
- 使用日期：
- 不良反应发生日期：
- 使用部位：
- 使用方式：
2.3 不良反应描述
请描述不良反应的症状、程度和持续时间。

2.4 医疗处理情况
请填写是否就医、就医机构、医生意见等相关信息。

2.5 其他备注
如有其他补充信息，请在此填写。

3. 隐私保护
所有填写的信息都将被严格保密并仅用于化妆品安全评估和监管。

相关单位将按照相关法规和隐私政策处理您的个人信息。

请您理解，填写本登记表不代表一定承担法律责任，但能够为监管部门有效分析化妆品安全性提供重要数据。

以上是《化妆品不良反应登记表(最新版)》的详细说明，谢谢您的使用。

药品不良反应报表空白表

关联性评价
报告人评价：肯定□√很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：
报告单位评价：肯定□√很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：
报告人信息
联系电话：
职业：医生□药师□护士□√其他□
电子邮箱：
签名：
报告单位信息
单位名称：
联系人：
电话：
报告日期：年月日
生产企业请
填写信息来源
医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□
备注
不良反应/事件的结果：痊愈□√好转□未好转□不详□有后遗症□表现：
死亡□直接死因：死亡时间：年月日
停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□√否□不明□未停药或未减量□
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□√不明□未再使用□
对原患疾病的影响：不明显□√病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□
附表1
药品不良反应/事件报告表
首次报告□√跟踪报告□编码：
报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□√经营企业□生产企业□个人□其他□
患者姓名：
性别：男□女□
出生日期：
或年龄：
民族：
体重（kg）：
联系方式：
原患疾病：盆腔炎
医院名称：xxxx
病历号/门诊号：xxxx
既往药品不良反应/事件：有□无□√不详□
家族药品不良反应/事件：有□无□√不详□
相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□
药品
批准文号
商品名称
通用名称
（含剂型）
生产厂家
生产批号
用法用量
（次剂量、途径、日次数）
用药起止时间

化妆品不良反应报告表

化妆品不良反应报告表1化妆品使用与不良反应出现有无合理的时间关系？口有口无2停止使用化妆品后不良反应是否消失或减轻？口是□否□不明3再次使用可疑化妆品是否再次出现同样反应？口是□否□未再使用4不良反应是否可用其他接触物的作用，患者/消费者的病情进展解释？口是□否5斑贴试验结果是否可以说明化妆品使用与不良反应出现有明显的相关性？口是□否□不明□未做附件:附件2化妆品不良反应报告表填写规范一、纸质报告表填写注意事项（一）需用钢笔、签字笔书写，填写内容、签署意见（包括有关人员的签字）字迹要清楚，不得用报告表中未规定的符号、代号、不通用的缩写形式和花体式签名。

其中选择项画“ J”，叙述项应准确、完整、简明，不得有缺漏项。

（二）每一个病例填写一张报告表。

（三）填报内容应真实、完整、准确。

尽可能详细地填写报告表中所要求的项目。

（四）对于报告表中的描述性内容，如果提供的空间不够，可另附A4纸说明。

二、各项目填写要求（-）报告基本信息1、报告表编号：报告表编号采取“省份代码+四位流水号”的编码规则，具体各省份代码见下表。

举例：如河北省第一份报告即为130001,山西省第十份报告为“140010”。

2、报告类型：严重化妆品不良反应，是指人们日常生活中正常使用化妆品所引起的皮肤及其附属器大面积或较深度的严重损伤。

主要有以下5类：（1）导致一过性或永久性功能丧失影响正常人体和社会功能的，如残疾、毁容、失明等；（2）全身性损害，如败血症、肾衰竭等；（3）先天异常;（4）生命风险，如危及生命、死亡等；（5）其他严重的需要予以住院治疗的。

一般化妆品不良反应，是指除严重化妆品不良反应以外的由化妆品引发的不良反应。

（二）报告人报告单位信息1、报告单位名称：填写医疗卫生机构、化妆品生产企业或经营企业的完整全称。

如：不可简写为“一医院",应填写“XX市第一人民医院”。

2、报告单位类型：填表人根据自己单位属性选择报告单位类型。

化妆品不良反应实验报告模板

采取何种措施：
1、停用可以化妆品：未停用□ 已停□，已停用时间
天/
月。
2、局部处理：。
3初、步系诊统断用：药：
。
化妆品接触性皮炎□ 化妆品光感性皮炎□ 化妆品色素异常□
毛发损害□
化妆品甲损害□ 化妆品荨麻疹□ 激素依赖性皮炎□ 其他
化妆品痤疮□
化妆品唇炎□ 。
化妆品
严重程度
接触部位散在病变□ 接触部位弥漫病变□ 全身反应□
化妆品不良反应报告表
报告表编号
报告单位名称
报告单位类型
医疗卫生机构□ 生产企业□ 经营企业□ 使用机构□ 个人□ 其他□
患者姓名
性别
年龄
（岁）体重
（kg)
联系电话
有无化妆品过敏史
通讯地址
有无药品过敏史
有无食物过敏史有□，具体，无□，不详□
其他接触物
开始使用日期
年
月
日
化妆品不良反应发生日期
年月日
4、皮损部位：全身□ 头皮□ 颈部□ 面部□ （额部□ 颊部□ 眼周□ 鼻部□ 口唇□ 口周□
颏部□）
外耳廓□ 胸部□ 背部□ 腋窝□ 腹股沟□ 上肢□ 下肢□ 手部□ 甲周□ 其他
5、皮损形态：红斑□ 水肿□ 毛细血管扩张□
丘疹□ 斑块□ 丘疱疹□ 水疱□ 风团□ 粉刺□ 毛囊炎样□
色素沉着□ 色素减退□ 色素脱失□
伴糜烂□ 渗出□ 痂□ 鳞屑□ 苔藓样变□ 萎缩□ 抓痕□ 其他
6、损害面积：占体表面积的0-5%□ 5%-10%□ 10%-30%□ 30%-50%□ 30%-70%□ 70%-100%□
辅助检查：
1、是否做斑贴实验：是□ （实验内容：

化妆品不良反应报告表(最新版)

辅助检查：
1 是否做斑贴试验：是□ （实验内容：结果：）否□ 不详□
2 是否做其他检查：是□（项目及结果：）否□ 不详□
采取何种措施：
1 停用可疑化妆品：未停□ 已停□，已停用时间天/月。
2 局部处理：
3 系统用药：
4 转归：治愈□ 好转□ 未好转□ 恶化□ 死亡□ 不详□
5 转归时间：□ 年□ 月□ 日
有效期至
经营企业
化妆品2：怀疑并用
化妆品名称
类别
生产厂家
批准文号（备案号）
生产许可证号（卫生许可证号）
生产批号
有效期至
经营企业
关联性评价：
1化妆品使用与不良反应出现有无合理的时间关系 □有 □无
2 停止使用化妆品后不良反应是否消失或减轻 □是 □否 □不明
3不良反应是否可用其他接触物的作用，患者/消费者的病情进展解释 □是 □否
初步诊断：
化妆品接触性皮炎□化妆品光感性皮炎□化妆品色素异常□化妆品痤疮□化妆品唇炎□化妆品毛发损害□化妆品Байду номын сангаас损害□化妆品荨麻疹□激素依赖性皮炎□其他
严重程度
接触部位散在病变□接触部位弥漫病变□全身反应□
化妆品1：怀疑并用
化妆品名称
类别
生产厂家
批准文号（备案号）
生产许可证号（卫生许可证号）
生产批号
化妆品不良反应报告表（试行）
报告表编号
报告单位名称
报告单位类型
医疗卫生机构□ √生产企业□经营企业□使用机构□个人□其他□
患者姓名
性别
年龄
（岁)
体重
(kg)
联系电话
有无化妆品过敏史
有□，具体，无□，不详□

国家化妆品不良反应上报空白表

化妆品不良反应(空表)

化妆品不良反应事件报告表(空表)

药品器械化妆品不 良 反 应 事 件 报 告 表参考

化妆品不良反应报告单(最新版)

化妆品不良反应报告表

化妆品不良反应事件报告表(空表)

化妆品不良反应报告表

化妆品不良反应调查表(最新版)

上报药品不良反应 空表

化妆品不良反应记录表(最新版)

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化妆品不良反应报告表(模板)

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