【心血管系统学习】-主动脉和周围血管病

心包填塞
l 积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引 起 ，也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包 积血
l 临床易误诊为心包炎
休克
l 多由于Ⅲ型ＡＤ并发外膜破裂所致 l 易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、
肺结核和肿瘤等
神经系统病变
l 神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等
l 易误诊为脑血管意外。
l 发病机制
病理分型
分类方法
l 对受累主动脉的部位及范围进行定义
l DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型 l Stanford法Ａ和Ｂ型 l 解剖分类法
l 根据病程分类
解剖示意图
DeBakey分型 Ⅰ型 Stanford分型 A型
Ⅱ型 A型
Ⅲ型 B型
DeBakey分型
DeBakey Ⅰ型夹层起自升主动脉 ,累及主 动脉弓或以远 Ⅱ型夹层仅累及升主动脉 Ⅲ型夹层起自降主动脉 ,并向远端扩展 , 罕有逆行累及主动脉弓
l 无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外 l 夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直
接分支开口 ,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉 重要分支 ,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急 性缺血。
严重的肾血管性高血压、肾衰竭
l 常见于Ⅲ型ＡＤ ,是由于主动脉夹层动脉瘤 病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动 脉狭窄 ,造成急性肾衰竭
主动脉造影
突出优点
l 是确诊ＡＤ首要、准确、 可靠的诊断方法 ,早期报 道其敏感性和特异性为 88%和95%
缺点
l 属于有创性检查 ,有潜在 危险性 ,且准备及操作费 时 ,已少用于急诊
CT、MRI
CT:其诊断AD敏感性为83%～94%,特异性 为87%～100% MRI:其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被 认为是诊断主动脉夹层分离的金标准
l 突发主动脉反流 是Ａ型AD常见并发症 l 目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩
大或瓣叶受累 ,或撕裂的内膜片突入左室流 出道所致
l 易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全
急性心肌梗塞
l 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以 右冠多见
l 这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治 疗会引起严重后果，早期死亡率高达71% ， 因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急 性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行 溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD
主动脉和周围血管病
病例
患者男性，50岁，凌晨如厕后突发胸痛2小时来诊，胸 痛呈持续性，急诊测血压140/100mmHg，心率110次/ 分，急性痛苦面容，双肺未闻及明显啰音。既往有少 许吸烟饮酒史，有血压偏高史，未正规服药。 如果作为急诊科医生，你首先考虑哪些疾病？要做什么 检查，为什么？
患者心电图提示V1-4导联T波低平、浅倒置；急诊查 心肌酶谱、肌钙蛋白均阴性。胸片提示未见明显异常。 患者仍持续胸痛未缓解，伴气短、胸闷。此时还应作 什么检查？
经胸腔UCG或经食管TEE
经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%～85%,特 异性为77% 食管超声心动图 (TEE)
l 目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、 简便的诊断方法 ,且能为心血管外科提供有价值的 信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术
Stanford分型
StanfordＡ和Ｂ型
l Ａ型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层 为Ａ型
l Ｂ型 未累及升主动脉的夹层为Ｂ型
解剖分类
解剖分类为近端夹层和远端夹层。
l 近端夹层包括DeBakey Ⅰ和Ⅱ型或StanfordＡ 型
l 远端夹层包括DeBakey Ⅲ型或StanfordＢ型
病程分类
概述
主动脉夹层 (aortic dissection, AD)
l 系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主 动脉壁内 ,导致血管壁分层
发病率
l AD的平均年发病率为 5-30/百万 l AD最常发生在 50～7 0岁的男性,男女性别比约
3∶ 1, 40岁以下的比较罕见 ,此时应除外有家族史者 及马凡综合征或先天性心脏病等。 40岁以下的Ａ Ｄ患者 50%发生于妊娠妇女
急性期
l 起病2周以内为急性期
慢性期
l 起病超过2月为慢性期
亚急性期
l 主动脉夹层 2周~2月以内
未经治疗的AD患者，发病第一个24小时内每小时 死亡约1%，半数以上一周内死亡；约70%二周内死亡； 约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的
急诊之一 。
临床表现
特点：
多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 l 疼痛 l 出血症状 l 缺血症状 l 压迫症状 l 心功能不全症状
疼痛
l 74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性 剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ，持续 不缓解 ，与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性 加重不同，AD的疼痛往往有迁移的特征 ， 提示夹层进展的途径。
l 疼痛的位置反映了主动脉的受累部位
l 胸痛 可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤwenku.baidu.coml 腹部剧痛 常见于Ⅲ型ＡＤ
主动脉瓣关闭不全
发病机制
本病主要表现为主动脉中层的退行性变 , 任何 破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或 其他条件都能使主动脉易患夹层分离。
主要易患因素
l 高血压，主动脉粥样硬化：约占 70%～ 9 0% l 主动脉中层病变：Marfan综合征 l 内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄 l 壁中血肿蔓延、医源性损伤（IABP、导管） l 妊娠，主动脉炎，创伤等
l 临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭
其它罕见的临床表现
声音嘶哑 上呼吸道阻塞 吞咽困难 咳血或呕血等
体征
血压与脉搏 心脏体征 胸部体征 腹部体征 神经系统体征
影像学诊断
常规的实验室检查对ＡＤ的诊断帮助不大 ， 胸部平片仅有辅助诊断价值 目前可用于此的诊断方法包括
l 主动脉造影术 l 计算机体层摄影 (CT) l 磁共振 (MRI) l 经胸或经食管的超声心动图(UCG) l 血管内超声。
病例
监测血氧饱和度92%，查动脉血气分析示氧分压 55mmHg ↓，二氧化碳分压30mmHg ↓；查凝血分析 提示D-二聚体增高 。 此时考虑患者可能为什么病？进一步明确诊断需作什么 检查？
进一步查肺动脉CTA提示急性肺动脉栓塞，查双下肢 静脉超声提示深静脉血栓形成。
主动脉夹层 （aortic dissection）