食管胃静脉曲张出血的诊治
食管静脉曲张破裂出血的急救治疗及护理
三 腔 管 与 病 人 躯 体 问 的 牵 引 角 度 为 ３Ｏ～ ４Ｏ。，重 量 ０．５ ｋｇ，离 地 面 ３０ ｃｍ，观 察 病 人 有 无 胸 闷 、气 急 等 表 现 ，一 旦 发 生 ，应 立 即 剪 断 三 腔 管 行 应 急 处 理 。 注 意 观 察 出 血 是 否 停 止 ，并 记 录 引 流 液 的形 状 、颜 色 及 液 量 ，定 时经 胃管 冲 洗 胃 腔 ，清 除 积 血 ， 以 减 少 旰 性 脑 病 的 诱 发 因 素 。 放 置 三 腔 管 ２４ ｈ后 应 定 时 放 松牵 引 ，改 善 压 迫 部 位 粘 膜 血 液 循 环 ，放 松 时需 做 好 生 命 体 征 的 观察 。插 管 期 间 禁 食 ，放 松 ２４ ｈ无 出血 即 可 拔 除 三 腔 管 ， 拔 管 前 口服 石 蜡 油 ２Ｏ～３Ｏ ｍ１，三 腔 管 压 迫期 限 一 般 为 ７２ ｈ。 ４．３ 内 窥镜 治 疗 护 理 术 后 卧 床 休 息 ，观 察 血 压 、脉 搏 及 腹 部 体 征 ，注 意 大 便 色 、质 ；术 后 禁 食 ８ ｈ，适 当 补 液 ，以 后 予 流 质 饮 食 ，逐 步 过 渡 到 正 常 饮 食 。术 后 ４８ ｈ内 可 有 胸 骨 后 疼 痛 ， 与 硬 化 制 刺 激 食 管 痉 孪 有关 。 ４．４ 腹 水 的 护 理 伴 有 腹 水 的 病 人 注 意 水 肿 皮 肤 的 清 洁 ，防 止 发 生 褥 疮 ，定 期 测 量 体 重 ，腹 围 ；记 录 每 日 出 入 量 ，限 制 水 钠 摄 人 。应 用 利 尿 剂 ，以 联 合 、间 歇 、交 替 应 用 为 原 则 ，防 止 发 生 低 血 钾 。利 尿 不 宜 过 猛 ，以 每 周 体 重 减 轻 不 超 过 ２ ｋｇ 为 宜 。 大 量 腹 水 腹 腔 穿 刺 放 液 一 次 抽 腹 水 不 宜 超 过 ２ ０００～ ３ ０００ ｍ１，抽 毕 置放 腹 带 。 间歇 输 注 血 浆 、新 鲜 血 和 自蛋 白 等 ，提 高 胶 体 渗 透 压 ，有 利 于 改 善 肝 功 能 和 消 退 腹 水 。 ４．５ 肝 性 脑 病 的 护 理 肝 性 脑 病 的 早 期 发 现 是 治 疗 成 功 的 关 键 ，护 理 过 程 中 严 密 观 察 和 记 录 病 人 的 意 识 、性 格 、智 能 等 方 面 的 细 微 变 化 。 昏 迷 病 人 用 床 栏 保 护 ，防 止 坠 床 。禁 用 止 痛 、麻 醉 、安 眠 和 镇 静 等 类 药 物 ，输 血 要 用 新 鲜 血 ，加 强 皮 肤 、 口腔 、呼 吸 道 、泌 尿 道 等 的 护 理 ，防 止 感 染 。 保 持 大 便 通 畅 ，口 服 或 鼻 饲 硫 酸 镁 导 泻 ，也 可 用 生 理 盐 水 或 弱 酸 性 溶 液 灌 肠 有 利 于清 除肠 内 含 氮 物 。 ４．６ 心 理 护 理 初 次 出 血 者情 绪 紧 张 ，护 理 人 员 应 给 予 安 慰 和 鼓 励 ，同 时 应沉 着 冷 静 ，积 极 投 入 抢 救 ，从 而 消 除 思 想 顾 虑 和恐 惧 感 ；反 复 出 血 者 往 往 出 现 焦 虑 、失 望 的 心 理 ，护 理 人 员 应语 言 亲 切 ，态 度 和 蔼 ，关 爱 病人 ，使 病 人 得 到 安 慰 ，增 强 战 胜 疾 病 的 信 心 ，尽 快 稳 定 心 态 而 配 合 治 疗 。 护 理 人 员 应 多 与 病 人 进 行 思 想 交 谈 ，随 时 掌 握 病 人 的思 想 情 况 和 各 种 反 应 ，有 针 对 性 地 做 好 心 理 护 理 。关 心 体 贴 病 人 ，给 予 病 人 必 要 的 生 活 护 理 ，减 少 病 人 的 体 力 消 耗 ，关 心 病 人 的饮 食 起 居 情 况 。 同 时 做 好 心 理 护 理 ，争 取 病 人 家 属 的配 合 ，病 人 家 属 的 理 解 与 配 合
食管、胃静脉曲张治疗
食管静脉曲张首次出血的年发生率：5%-
15% 食管静脉曲张出血后： 1天内的再出血率可达30%-50%， 1年内的再出血率可达60%-80%
胃静脉曲张见于5%-33%的门静脉高压患者中。 胃静脉曲张出血的发生率较食管静脉曲张出血为低， 但出血量往往比较大，病情严重，病死率可高达45%， 十二指肠静脉曲张、小肠静脉曲张、结直肠静脉曲张 虽然少见，但也是门静脉高压导致消化道静脉曲张的 一部分，也可以出现静脉曲张破裂出血。 内镜检查时消化道静脉曲张及其出血诊断的金标准， 学者发现用脾大和血小板减少这两项指标预测食管静 脉曲张存在的敏感性可达77%
硬化剂治疗有效控制食管静脉曲张急性出 血，重复硬化剂治疗能有效根除曲张静 脉，从而明显减少致命性大出血的发生。
EVL 适应症： 同EIS 禁忌症： 肝性脑病 有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸 曲张静脉直径>2厘米 Le、g患者，胃静脉直径>2厘米 乳胶过敏 环咽部或食管狭窄、穿孔 并发症： 食管狭窄、大出血、发热等。
出血间歇期内镜检查前准备
知情同意，告知内镜检查过程中发现出
血需要进行紧急内镜治疗及治疗的必要 性； 预防性应用抗生素，以降低细菌感染的 风险； 静脉通路 常规备血
一 级 预 防
目的：
防止曲张静脉形成和进展，预防中-重度
曲张静脉破裂出血，防止并发症发生，提高生
存率。
一 级 预 防
不同程度静脉曲张的预防措施
不推荐无静脉曲张者使用非选择性β 受体阻滞剂预防出 血。 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2-3年胃镜复查 一次。 建议有轻度静脉曲张者1-2年胃镜复查一次。 建议失代偿期肝硬化患者每年胃镜检查一次。
肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治
食管静脉曲张的套扎治疗
EVL的 螺旋上 升结扎 法
食管静脉曲张的硬化治疗（EIS）
适应证：同套扎治疗。对于不适合套扎治疗者，也可考虑 应用EIS
禁忌证：有内镜检查禁忌证；休克未纠正；肝性脑病≥Ⅱ 期；伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水或出血抢救时
机理：是将硬化剂直接注射入曲张的静脉内，造成局部血 管内皮无菌性损伤，从而闭塞曲张的静脉
孤立胃静脉曲张的分类
孤立的胃静脉曲张 分为2型
1型（IGV1）位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样、结 节样等。
2型（IGV2）位于胃体、胃窦或幽门周围，此型十分罕见。
孤立的胃静脉曲张IGV1
位于胃底，迂曲 交织，呈串珠样、
瘤样、结节样等，
孤立的胃底静脉曲张需除外腹腔占位及脾静脉栓塞
孤立的胃静脉曲张IGV2
相对禁忌证：重要脏器（心、肺、肝、肾等）功能严重 障碍者，难以纠正的凝血功能异常，未能控制的感染 （胆系感染等），顽固性肝性脑病，肝占位，门静脉海 绵样变性，门静脉主干或主要分支阻塞等
经颈静脉插管的肝内门-腔静脉分流术（TIPS）
肝静脉 TIPS
门静脉
脾静脉 上肠系膜静脉
内镜下治疗后食管胃底静脉丛变化情况
正常胃粘膜内镜图像
胃小弯
胃底 胃体
食管胃静脉曲张GOV1
沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2~5 cm，这种静脉曲张较直， 被认为是食管静脉的延伸
食管胃静脉曲张GOV2
静脉曲张沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更 迂曲或呈贲门部结节样隆起
食管胃静脉曲张GOV3
静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸
食管静脉曲张出血急诊套扎止血
胃静脉曲张出血急诊组织胶注射
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肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识
肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识为规范肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血的诊断与治疗，中华医学会外科学分会门静脉高压症学组特组织有关专家编制本共识，旨在为临床诊断和治疗提供一个基本的规范。
门静脉压力的评估最常用方法是肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG），重复性和可信性高，正常范围是3－5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），≥12 mmHg 是形成静脉曲张和（或）出血的阈值。
食管、胃底静脉曲张（gastroesophagealvarices，GOV）出血及预测静脉曲张最常见的部位见于食管下段2－5 cm处，且易发生破裂出血。
近50％门静脉高压症患者可出现食管、胃底静脉曲张，其程度与肝功能损害的严重程度有关。
肝功能Child－Pugh 分级A级患者仅40％有静脉曲张，Child－Pugh C级患者则为85％。
肝储备功能分级见表1。
HVPG＜12 mmHg 时不会形成静脉曲张；HVPG≥12 mmHg 时，易形成静脉曲张。
当HVPG≥20 mmHg时则易发生早期再出血（入院第一周复发出血）或不可控制的大出血，而且1年内病死率较高。
未经治疗的患者约60％会发生迟发性再出血，多在上次出血后1－2年内发生。
食管、胃底静脉曲张分级与分型食管静脉曲张分为轻、中、重3级。
轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。
中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。
重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤样（不论是否有红色征）。
胃底静脉曲张也可分为3型。
1型静脉曲张（GOV1）：最常见，表现为连续并沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下2~5 cm，这种静脉曲张较直；2型静脉曲张（GOV2）：沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部呈结节样隆起；3型静脉曲张（GOV3）：既向小弯侧延伸，又向胃底延伸。
肝硬化、食管及胃底静脉曲张破裂出血该怎样治疗
肝硬化、食管及胃底静脉曲张破裂出血该怎样治疗出现食管胃底静脉曲张，多数是门静脉高压导致的肝硬化，会表现出食管、胃底部的静脉由于张力比较大，导致破裂性出血，可引起消化道大出血，危及患者生命，因此需早期诊断和治疗。
针对肝硬化、食管及胃底静脉曲张破裂出血症状，临床当中有三种治疗方式:1、降低门脉压力，2、保护并处理食管胃底静脉曲张，3、改善患者肝功能，具体内容如下文所示。
1.降低门脉压力降低门静脉压力的目的，在于防止出血。
目前较好的方法，就是将一部分门静脉血液分流到腔静脉系统，以减少门静脉的回肝血流量，从而降低门静脉的压力。
（1）应用相对应的活性药物:形成肝硬化门脉高压的一个重要因素是身体内脏处于高血流灌注状态。
因此，使用血管活性药物成为临床当中调整内脏血流状态的重要治疗手段之一。
常用的活性药物有如下几种:①非选择性β受体阻滞剂:非选择性β受体阻滞剂，如普萘洛尔，通过作用于β1和β2受体，降低心率和心输出量，舒张内脏血管，进而降低门脉压力和静脉曲张患者的出血风险。
但长期服用此类药物会引起血脂异常和致命性支气管痉挛等症状，目前临床上已较少应用。
②血管加压素及其类似物:该活性药物是临床上最早用于降低门脉压力的药物，可在急性出血期间降低门脉压力，其主要作用于内脏血管，通过收缩肝动脉达到减少门脉血流量、降低肝窦内血压的作用，进而降低门脉压力，改善肝肾功能。
该项药物具有收缩全身内脏血管的作用，所以高血压患者行谨慎服用，以防突发心肌梗死等其他严重并发症。
③生长抑素及其类似物:该类药物通过收缩肠系膜血管，达到降低门脉压力的目的，其能够选择性地直接作用于内脏血管的平滑肌，收缩内脏小血管，减少门静脉血流。
也可以抑制胃酸、胃泌素以及胃蛋白酶的分泌，促进胃粘膜上皮细胞的修复，使通过胃与食管侧支循环的血流量减少。
因此生长抑素及其类似物能够用于降低门脉压力以及门脉高压性胃病出血的治疗。
（2）介入治疗:①经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）:该手术方式是介入科处理门静脉高压患者常用的手术方式之一，这类手术主要针对的问题是门静脉高压出血，患者若有反复出血的症状，应尽早接受介入治疗，降低患者出血的频率，降低门脉压力，同时进行出血静脉血栓，对于已经出血的患者，可以有效止血，对于未出血但是有出血倾向的患者，可以有效降低出血风险。
食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗
生长抑素/奥曲肽；
• 注意：急性出血时禁止使用β受体阻滞剂，因其能降低血 压和掩盖出血导致的生理性心率增快。
• 应在12 h内行EGD明确诊断，并行套扎或硬化疗法治疗 出血(Class 1．Level A)； 在早期止血方面，食管静脉曲张套扎术(EVL)略优于 硬化疗法，EVL是控制急性食管静脉曲张出血的首选内镜 疗法。对治疗急性胃静脉曲张出血，内镜下注射组织黏合 剂更有效。 药物与内镜联合治疗是急性静脉曲张出血治疗的最佳办法。
本患者选择的治疗方法
• 禁食、补液、输血、潘妥洛克抑酸、生长抑素→ 呕血次数减少，黑便3次/日； • 2天后：完善胃镜，行聚桂醇硬化剂治疗→压升高超过基线水平，并 且再出血率及死亡率更高。同样，一般也应避免大量补充 盐溶液。
2、积极止血措施
• 一旦怀疑静脉曲张出血，即可进行药物治疗，确诊后持 续3-5 天(Class l，Level A)： （一线治疗） 血管紧张素+硝酸甘油（副作用大，不可连续用>24h）； 特利加压素；
食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗
刘京宇
食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗原则
• • • • 急性出血的治疗： 1、防治失血性休克； 2、积极止血措施； 3、预防感染和肝性脑病。
主要参考自：2007年美国肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防 治指南
1、防治失血性休克
• 肝硬化急性胃肠道出血患者应重症监护，静脉补液或输血 （凝血障碍），使血红蛋白保持在8 g／dL(Class 1 Level B)。
• TIPS应用指征为食管静脉出血无法控制或药物与内镜联 合治疗后再出血的患者(Class I．Level c)。
• 气囊压迫可作为一种权宜疗法(最长应用24 h)，用于无 法止血并且有更确定的治疗方案者(如TIPS或内镜)(Class 1．Level B)。
食管胃底静脉曲张及破裂出血诊断与治疗PPT
适应症：食管胃底 静脉曲张破裂出血
治疗方法：经皮穿 刺、球囊扩张、支 架置入等
优点：创伤小、恢 复快、疗效确切
注意事项：术前评 估、术后护理、并 发症处理等
手术目的：减轻静脉曲张，防止出血 手术方法：内镜下套扎、硬化剂注射、激光治疗等 手术适应症：静脉曲张严重、出血风险高、保守治疗无效 手术风险：出血、穿孔、感染等 术后护理：禁食、抗感染、监测生命体征等
内镜下治疗：包括套扎、硬化剂注射、激光治疗等 介入治疗：包括经颈静脉肝内门体分流术、经皮肝穿刺门体分流术等 外科手术治疗：包括脾切除术、门奇静脉断流术等 药物治疗：包括非选择性β受体阻滞剂、质子泵抑制剂等
食管胃底静脉曲张 破裂出血的诊断
呕血、黑便：患者可能出现呕血、黑便 等症状
腹痛、腹胀：患者可能出现腹痛、腹胀 等症状
食管胃底静脉曲张 及破裂出血的预防
避免辛辣、刺激性食物 减少高脂肪、高糖、高盐食物的摄入
保持良好的饮食习惯，定时定量，避免 暴饮暴食
避免饮酒，尤其是烈性酒
增加富含纤维的食物，如蔬菜、水果等
保持良好的心态，避免过度紧张和焦虑
保持良好的饮食习惯，避免暴饮暴 食
避免长时间站立或久坐，适当活动
避免过度劳累，保持充足的休息
定期随访：根据病情和治疗情况，定期进行随访和复查 复查项目：包括血液检查、影像学检查等 饮食指导：指导患者合理饮食，避免刺激性食物 心理支持：给予患者心理支持和鼓励，帮助其树立信心，积极配合治疗
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汇报人：
手术目的：修复食管胃底静脉曲张，防止再次出血 手术方式：内镜下套扎术、内镜下硬化剂注射术、内镜下激光治疗术等 手术时机：出血停止后24-48小时内进行手术 手术效果：手术成功率高，复发率低，并发症少
食管胃底静脉曲张的内镜治疗
食管胃底静脉曲张的内镜治疗陈明锴邓琴武汉大学人民医院消化内科，武汉，430060 武汉大学人民医院消化内科陈明锴食管胃底静脉曲张出血 ( Esophageal and Gastric Varices Bleeding, EGVB )是各种原因所致门静脉高压患者常见的并发症和主要死因之一，其病情凶险，首次出血病死率为20％-40 ％，再出血发生率为50 ％-80 ％，病死率为30 ％-50 ％[1] 。
到目前为止，除肝脏移植外尚无公认、高效的对因治疗方法。
近年来随着内镜技术的不断发展，食管胃底静脉曲张的内镜下治疗得到了广泛应用，并收到一定效果[2-3] , 内镜检查不仅可明确疑诊食管和(或)胃底静脉曲张破裂出血患者的病因和出血部位，评估静脉曲张的严重程度，还可行内镜下治疗。
目前常用于食道胃底静脉曲张内镜下治疗的方法包括：曲张静脉内组织粘合剂注射术、曲张静脉硬化治疗术( Endoscopic Injection Sclerotherapy ，EIS )、曲张静脉套扎术 ( Endoscopic Variceal Ligation ，EVL )，上述方法既可单独使用亦可联合应用；本文结合内镜下静脉曲张的治疗指南及笔者的临床实践，简要介绍门脉高压食管胃底静脉曲张内镜下几种主要治疗方案。
1. 食管胃底静脉曲张的病因及分型1.1 食管胃底静脉曲张的病因：食管胃底静脉曲张出血多继发于各种原因导致的肝硬化门脉高压症及区域性门脉高压，在我国以各种肝炎后肝硬化为多，而区域性门脉高压包括脾胃区门脉高压，占门脉高压各种病因的5% ，其中又以为胰源性和肿瘤性为多；尸检时发现门静脉血栓形成发病率为0.05%~0.5% ，是西方国家肝外门脉高压的首要原因；17%~25% 的骨髓纤维化患者合并门脉高压；另外还有特发性门脉高压、窦周纤维化、先天性肝纤维化、肝脏实质病变和肝静脉阻塞等[4] 。
1.2 门脉高压食管胃底静脉曲张的分型：目前国际上常用日本门静脉高压研究会的FLCE 分类和欧洲PALMER 分型，上述方法从形态、基本色调、红色征、病变部位几个方面描述记录曲张静脉。
食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗
• 1、起病前 多有呕吐 • 2、有时出 血量大可 出现休克
• 3、48-72 小时可愈 合
• 4、可反复 发作
上消化道出血的症状
1、呕血、黑便和便血
2、失血性周围循环衰竭
3、贫血
（3-4小时开始、24-72小时稀释到最大程度）
4、氮质血症
（24-48小时到高峰、3-4天后降至正常）
肛诊或胃管
• 4、排除鼻出血 • 5、与咯血鉴别 • 6、铁剂、铋剂和某些中药
—上消化道出血的诊断
判断上消化道出血的程度（一）
• 1、出血量大于5ml，OB（+） • 2、大于50ml，黑便
• 3、出血量大于500ml，可引起循环症状
• 4、出血量大于1000ml，可引起循环衰竭
—上消化道出血的诊断
• 特殊检查： 胃镜
——上消化道出血的诊断
胃镜图像
——上消化道出血的诊断
上消化道出血的治疗
• 1、食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗 • 2、非静脉曲张性上消化道出血的治疗
食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗
• • • • • 1、一般治疗 2、补充血容量 3、止血处理 4、胃镜治疗 5、介入治疗及手术治疗（传统观点） 出血停止24小时（现在观点）
止血敏、止血芳酸、安络血、维生素K1等
• 4、去甲肾上腺素+冰盐水口服
——非静脉曲张性上消化道出血的治疗
• 胃镜治疗
• 1、药物喷撒 • 2、药物注射(1/10000肾上腺素) • 3、微波、激光 • 4、钛夹止血
——非静脉曲张性上消化道出血的治疗
有关上消化道出血应记住的几点
• 1、注意甄别假性下消化道出血 • 2、在生命体征允许的条件下应尽早行胃镜检查
食管胃底静脉曲张及其破裂出血怎样治疗
食管胃底静脉曲张及其破裂出血怎样治疗*导读：本文向您详细介绍食管胃底静脉曲张及其破裂出血的治疗方法，治疗食管胃底静脉曲张及其破裂出血常用的西医疗法和中医疗法。
食管胃底静脉曲张及其破裂出血应该吃什么药。
*食管胃底静脉曲张及其破裂出血怎么治疗？*一、西医*1、治疗1.基本治疗食管胃底静脉曲张本身表明门脉高压的存在，而90%的门脉高压都是由肝硬化引起，因而治疗的重点应针对肝病。
(1)休息：应有足够的时间卧床休息，使患者减少体力消耗，改善肝脏循环，有利于肝组织再生。
应根据病情轻重合理安排工作与生活，病轻者可从事一般工作，避免繁重的体力或脑力劳动，病重者必须完全卧床。
(2)饮食：要求热量充足、高蛋白质、高糖、低脂和维生素丰富的食物。
一般成年人每天总热量按每公斤体重35～40kCal。
蛋白质需要量稍高于常人，每天按1.5～2g/kg体重供给。
但要根据患者耐受情况增减，有肝性脑病前兆的患者应限制蛋白质摄入量，病情好转可逐渐增加。
如蛋白质摄入量每天少于30g则阻碍肝细胞再生，因此在减少或暂停蛋白饮食期间，应当静脉内输入人血白蛋白(清蛋白)、血浆或新鲜全血。
肝病患者对不同食物中的蛋白质耐受程度不一，对乳和酪蛋白的耐受性比肉类蛋白好，进食后产氨较少。
植物蛋白中含甲硫氨基酸、芳香氨基酸及硫醇都比较少，可改变肠道菌群，使之产氨降低。
糖类是体内代谢过程中提供能量的最重要来源，也是合成糖蛋白、制备抗体、酶类和细胞构成的重要成分，保持肝细胞内糖原的含量有利于保护肝脏的解毒功能，故肝硬化患者需要充足的糖类，但亦不可过多，以免造成脂肪堆积，甚至形成脂肪肝，食物中脂肪一般维持30～50g/d。
肝硬化患者容易缺乏维生素A、B1、B2、C和E等，应予补充。
此外，锌、锰、硒等元素均应适当供应。
肝硬化患者的饮食应当少渣细软而容易消化，避免粗糙坚硬，禁忌酒类饮料。
(3)增强免疫力：可选用人血丙种球蛋白、转移因子、免疫核糖核酸、胸腺素(胸腺肽)、猪苓多糖或香菇多糖等。
食管胃底静脉曲张破裂出血内科治疗探讨
激及 反流 的 胃酸腐 蚀 而破 裂 出 血 。一 旦 发 生 大 出血 ， 三 用 腔两 囊管 压 迫止 血 、 便 、 单 、 济 ， 效 快 。适 用 于各 级 方 简 经 起 医院 ， 特别 适用 于 基层 医 院 ， 也争 取 了时 问 ， 药 物止 血 、 为 结 扎硬 化 、 术 等治疗 做 好 了准备 ， 防 止 了肝 功 能损 害加 重 手 也
１ 资 料 与 方 法
４７０ ） ５ ０ １
功率为 ９ ． ％ ， 均住院 日 １． 。 ５４ 平 ２ ５ｄ
３ 讨论
肝 硬化 食 管 胃底 静 脉 曲 张破 裂 大 出血 是 内科 常 见 的危
急病 症 ， 势 凶猛 ， 不 及 时 有 效 抢 救 ， 死 率 极 高 。食 管 来 若 病
滴注维生素 Ｋ ， ，止血 芳酸 、 血敏 等 ， 部可 给予凝 血 酶或 云 止 局
有 持续 静脉 滴 注 ， 能保 持 门脉 压 及血 流 量 于较 低 水 平 ， 才 且
要 维持 到破 裂静 脉 基本 愈合 ， 但不 宜长 期 使用 ， 以免 加 重肝
南 白药与少量 冰盐 水混合后每 ２～ ４小时 口服 。②降低 门脉高
息 ， 速输 血 输 液补 充血 容 量使 收缩 压保 持 在 １０ ｍ ｇ 快 ０ ｍ Ｈ
（ ｇ： ．３ Ｐ ） 右 ， １ ｍｍ Ｈ ０ １３ｋ ａ 左 尿量 在 每小 时 ２ ｌ ５ ｍ 以上 ， 病 使
人保持安静状态。第二步 ： 药物治疗 ： 止血药物 的应用 ： ① 静脉
王 传 花
（ 中原 油 田第九 管理 中心 第二 医院 ， 河南濮 阳
食管胃底静脉曲张致上消化道出血患者的内镜下诊治
者 的急诊硬化治疗止血成功率为８． ～ ８ 。 １ ％ ９． ６ ０ 我 院从 １８ 年 至２ ０ 年 共 进行 急诊 治 疗７９ ，急 诊 ９７ ０５ １次
止 血 率达９ ％。Ａｇａｗ ｌ 报 道 了１例 妊娠 妇女 肝 ７ ｇｒ ａ ７ 硬 化 并发 曲张 静脉 出血 ， 经硬 化治 疗 ，８２ ８．％的患 者 出血 终止 。Ｙ ｃｈ 等 报道 ８ 例 小儿 曲张静 脉 出血 ａｈａ ６ 的治疗 ， 止血 成功 率为 １０ 其 ０ ％。 ３ ．曲张静 脉 根 除 情 况 ：Ｉ 的 曲 张静 脉 根 除 率 ＥＳ
四、 胃底静脉 曲张 出血 的 内镜下 治疗 胃底 静 脉 曲张 分 为 ：１ 胃贲 门部 的静 脉 曲张 ； （）
（ ） 胃贲 门 胃底 部 的静脉 曲张 ；３ 胃底 部 的孤 立 ２ （）
压迫止血或先行生长抑素持续静脉给药，在１ Ａ ２ｈ
右 行套 扎 治疗 ，会减 少 胃 内存血 对 套 扎器 的影 响 。 发 现 出血 点或 血 栓 头 时应该 在 出血 位 点 的下 方进 行 套 扎 ， 现 交 通支 可 以在 交 通支 上 加 固套 扎 。 直 发 接 正 对 出血 点或 血 栓 进 行 套 扎 ，是 非 常危 险 的 操 作， 因为在 负压 吸 引 时会 引发 大 出血 。 在处 理 出血
认 为 ， 扎 治疗 不 宜用 在 出血 点位 于 齿 状 线１ｃ 套 ｍ以 下 的食 管 胃底 静脉 出血 患者 的 急救 。 １套 扎 治疗 的机 制 ：Ｖ 出现 于２ 世 纪８ 年代 ， ． ＥＬ ０ ０ 其 原 理 就 是 将 套 扎 的皮 圈拉 开 后 直 接 放在 与 内镜 前 端 紧 密连 接 的透 明 帽上 ， 用 负压 将 曲张静 脉 直 利
腹 肌 较 紧 的腹 水 征 。
肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血 介入治疗及外科手术治疗
肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血
——介入治疗及外科手术治疗
1.三腔二囊管：
药物治疗无效，无急诊胃镜和TIPS治疗条件时，可作为暂时挽救措施，为内镜、TIPS或外科手术赢得时间。
2.TIPS：
经颈静脉肝内门-体静脉分流术，是药物和/或内镜治疗失败患者的挽救治疗。
3.BROT:
通过球囊导管阻断异常分流道，注入硬化栓塞剂，从而控制胃静脉曲张出血。
球囊导管通过右侧股静脉插入左肾静脉，然后导管插入脾肾分流道流出口，充盈球囊阻塞血流，通过导管注入硬化栓塞剂，直到所有的胃底曲张静脉和一半的流入静脉被充盈。
4.脾切除和/或贲门周围血管断流术：
Child-Pugh A/B ，药物和胃镜治疗失败，或没有急诊TIPS条件时的挽救治疗；仍是控制AEVB的有效方法。
食管胃静脉曲张破裂出血(EVB)诊治相关试题及答案
食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）诊治相关试题及答案
1、EVB检查的金标准是（）
A、肠镜
B、活检
C、胃镜
D、CT
E、血液检查
2、（）内膜支架应用于临床，显著降低了TIPS术后再狭窄及血栓形成的严重并发症
A、聚四氟乙烯
B、金属
C、聚氨酯
D、聚乙二醇
E、镍钛记忆合金
3、门静脉高压症最常见的病因为（）
A、各种原因所致的肝硬化
B、胆道梗阻
C、病毒性肝炎
D、高血压
E、长期饮酒
4、关于EVB的预防的描述中错误的是（）
A、EVB的一级预防，推荐对于出血风险不大者，首选NSBB，对NSBB有禁忌症、不耐受或依从性差可选EVL
B、EVB的一级预防，推荐单独应用硝酸酯类药物或与NSBB联用进行一级预防
C、不推荐螺内酯用于一级预防
D、不推荐EVL联合NSBB同时用于一级预防
E、不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防
5、内镜诊断静脉曲张出血的依据是（）
A、静脉曲张伴活动性出血
B、静脉曲张表面有白色血栓
C、静脉曲张表面有血凝块
D、存在静脉曲张但无其他潜在的原因可以解释出血
E、以上任意一条
答案：CAABE。
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——2015年《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》
兰大一院感染科
几个概念
◆ 门静脉高压症 （Portal hypertension, PHT）——
是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组
临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。
◆ 上消化道出血——Treitz韧带以上的消化道，包
★ 门静脉系与腔静脉系之间有四个交通支
正常门静脉压力: 13-24cmH2O
门静脉高压:
30-50 cmH2O
压力不超过25cmH2O时，食管胃底曲张静 脉很少破裂出血。
肝静脉压力梯度（HVPG）
定义——经颈静脉插管测定肝静脉锲入压与游离
压，两者之差即为HVPG，反映门静脉压力的大小。
正常值：3-5mmHg HVPG>5mmHg：存在门静脉高压 HVPG>10mmHg：可发生静脉曲张 HVPG>12mmHg：可发生EVB HVPG>20mmHg：提示预后不良
旧版推荐H2RA及 PPI用于辅助治 疗，新版则仅推
荐PPI。
推荐意见：PPI可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃
疡及近期再出血率，作为合并胃粘膜病变或内镜治疗后 的辅助治疗。
内镜下治疗
目的：控制肝硬化急性食管静脉曲张出血及尽可能使
静脉曲张消失或减轻，防止其再出血。
适应症：
急性食管静脉曲张出血
外科手术等其他方法治疗后食管静脉曲张再发急性出血
对食管胃静脉曲张的发展、曲张静脉出血的风险、腹水、自发性腹 膜炎、肝癌和死亡有预测价值。
食
管
胃
静
脉
曲
张
和
出
血
患
者
的
自
然
病
程
（>20mmHg：预后不良）
食管胃静脉曲张出血的诊断
金标准——食管胃十二指肠镜（EGD）检查
出血12-24小时之内进行，内镜下可见曲张静脉活动性 出血（渗血、喷血），在未发现其他部位有出血病灶但 有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头。
肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁 用非选择性β受体阻滞剂。
总结
建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次胃镜
推荐失代偿期肝硬化患者0.5-1年检查1次胃镜
一级预防中推荐使用非选择性β阻断剂或食管曲张静脉 套扎治疗（EVL）
急性静脉曲张出血药物与内镜下治疗联合应用是最合理
药物治疗
抗生素
◆ 对肝硬化急性静脉曲张破裂出血的患者应短期使用抗生素 ◆ 首选头孢三代类抗生素——新旧指南区别 ◆ 若头孢三代过敏，则选择喹诺酮类抗生素 ◆ 疗程：5-7天。
推荐意见： 抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相
关病死率，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的辅助治疗。
药物治疗
质子泵抑制剂（PPI）
Wilson 病
酒精性肝硬化
门/脾静脉血栓
原发性胆汁性肝硬化 (PBC)
Budd–Chiari 综合征
原发性硬化性胆管炎 (PSC)
结节病
药物
自身免疫性肝炎
工业毒物
门静脉解剖学特点
★ 门静脉无瓣膜，其压力维持是通过：
—— 流入的血量 —— 流出的阻力
★ 门静脉系位于两个毛细血管网之间
—— 一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网 —— 另一端是肝小叶内的肝窦
PLT<50 输血小板 FIB<1g/L、INR>1.5倍 输凝血因子
输血目标值：
维持血流动力学稳定并使Ｈｂ在6ｇ／dL以上
有效血容量恢复的指征
收缩压 90-120mmHg 脉搏<100次／min 尿量>17ml/ｈ 临床表现：神志清楚／好转，无明
显的脱水貌
药物治疗
➢早期降门脉压药物
➢ 血管加压素
容量复苏
？ 限制性容量复苏
血容量恢复过快会导致门脉压力升高，增 加再出血和死亡率 稀释性低凝血症 避免过于积极的用盐水复苏，致再次出血， 加重腹水或其它部位液体聚积
输血指征
8版内科书
★ 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 ★ 失血性休克 ★ HB<70g/L或血细胞比容<25%
NICE推荐：
一级预防—中、重度静脉曲张
1、如果没有出血但是具有出血的高风险（Child分级B/C级或存
在红色征），推荐使用非选择性β阻断剂或食管曲张静脉套扎
治疗（EVL）预防首次静脉曲张出血；
2、如果没有出血且没有出血的高风险，推荐首选非选择性β阻
断剂，当存在β阻滞剂的禁忌症、不耐受或服药依从性不好时， 应考虑行EVL。
★ 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次 胃镜。
★ 推荐失代偿期肝硬化患者0.5-1年检查1次胃镜。
新旧指南对于随访建议的区别
旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2-3 年检查1次胃镜，新版更新每2年检查1次。
旧版建议失代偿期肝硬化患者每1年检查1次胃镜
，新版更新为0.5-1年检查1次。
括食管、胃、十二指肠或胰胆等部位病变引起的出血。
上消化道出血的病因
（80%的病人可找到出血的病因）
诊断
百分比（%）
消化性溃疡
35～50
胃十二指肠糜烂
8～15
食管炎
5～15
食管胃静脉曲张
5～10
Mallory-Weiss撕裂
15
上消化道恶性疾病
1
血管畸形
5
罕见病因
5
几个概念
◆ 食管胃静脉曲张出血 (esophageal and
非静脉曲张出血 （20%左右）
120h内85-90%止血 成功
出血原因不明或有急诊内镜条 件，早期内镜诊治，无急诊内 镜条件，三腔二囊管压迫止血
常规血液检查、配血， 维持有效循环血容量
快速建立有效的静脉通路， 估计失血量，判断病情， 生命体征不稳定者入住ICU
监护及液体复苏条件下，早期 在全麻插管下内镜诊治。
外科手术
HVPG＞20mmHg但Child A级的患者可行急诊分流术 Child B级的患者多考虑实施急诊断流术 Child C级的患者决定手术应极为慎重（病死率≥50%） 分流术在降低再出血率方面非常有效，但增加肝性脑病的 风险，且与药物及内镜治疗相比，并未改善生存率 对Child C级者肝移植是理想的选择
一级预防中的六个不推荐
➢ 硝酸酯类（不论单用或与非选择性β阻断剂连 用）
➢ 使用螺内酯 ➢ 使用ACEI／ARB类药物 ➢ 非选择性β受体阻断剂与EVL联合预防 ➢ 分流治疗（外科手术或TIPS） ➢ 内镜下硬化治疗
➢ 复苏和初步治疗 ➢ 药物治疗 ➢ 内镜治疗 ➢ 介入及外科治疗 ➢ 预防并发症
二级预防方案
急诊手术或 TIPS挽救治疗。
长期随访，跟踪治疗， 病因治疗，检测肝癌
二级预防
预防目的：根除食管曲张静脉，减少再出血
率及病死率。
◆ 再出血的危险因素：
肝硬化 Child-Pugh C 级 门静脉血栓或癌栓 重度静脉曲张（直径>20 mm）
HVPG>18mmHg可能是食管胃静脉曲张再出血最可靠的预测指标。
既往有食管静脉曲张破裂出血史
推荐意见：药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生的经
验，早期实施内镜或TIPS治疗。
内镜下治疗
静脉曲张套扎治疗 （EVL）
内镜下治疗
曲张静脉注射治疗 (EIS)
内镜下治疗
药物与内镜下治疗联合应用是急性静脉曲张出血最 合理的治疗方法；
食管静脉曲张首选EVL，次选EIS；胃底静脉曲张首 选组织黏合剂闭塞治疗；
二级预防
预防时机： 预防方法：
既往有EGVB病史的患者
★ 药物治疗
急性EGVB终止后5天的患者
★ 内镜治疗 ★ 非选择性β受体阻滞剂联合内镜治疗 ★ 外科手术 ★ 经颈静脉肝内门体静脉分流术（Tips）
二级预防
◆ 未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性β受 体阻滞剂或内镜单独治疗或二者联合治疗；
◆ 对于已接受非选择性β受体阻滞剂一级预防应答差的患 者或不能耐受者，可改为内镜治疗；
◆ 如果内镜或外科手术治疗不可及，可以联合应用5-单硝 酸异酸梨酯。
二级预防
TIPS、外科手术可作为Child-Pugh A/B级患者药物或 内镜治疗失败的挽救治疗；
Child-Pugh C级者优先进入肝脏移植等待名单，选择 合适的二级预防方法作为肝移植的过渡桥梁；
推荐意见：Child-Pugh A/B 级患者，药物或内镜治疗失败者，早期
外科手术仍是控制急性食管胃静脉曲张出血的有效方法（A，1）。
预防并发症
预防低蛋白血症 预防感染 预防腹水、肝性脑病、自发性腹膜炎 保护肾脏功能 防治水与电解质、代谢紊乱
肝硬化急性上消化道出血患者
早期应用血管活性药 物：生长抑素及其类 似物或特利加压素
EGVB治疗原则
预防初次出血：一级预防
控制急性出血：
预防再次出血：二级预防
改善肝功能储备：
目的：防止曲张静脉形成和进展、预防中
－重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生， 提高生存率。
一级预防—无静脉曲张
1、不推荐用非选择性β阻断剂预防静脉曲张的出现；
2、初次EGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者，每2年复 查EGD；
一般急救措施
禁止搬运，卧床休息，平卧位，禁止搬动，头偏向一侧， 避免误吸，保持呼吸道通畅及情绪稳定 开放周围静脉通路（至少2条）/中心静脉通路 吸氧，禁食水 监测生命体征：血压、心率、呼吸、尿量、神志 观察呕血与黑粪情况；必要时中心静脉压监测 定期复查RBC、HB、BUN等 必要时留置胃管、尿管、气管插管