腹水的诊断与治疗

J Hepatol：腹水的诊断与治疗

腹水是肝硬化最常见的并发症，其发展是门脉高压的重要标志。肝硬化腹水是内脏动脉血管扩张的恶性循环的结果。全身炎症可加重门脉高压症，促进了腹水的进展，并影响预后。

腹水最常见的原因是晚期肝脏疾病或肝硬化。其他可能导致腹水的因素为盐和水潴留，此外，慢性（长期存在的）胰腺炎患者或者胰腺有炎症的个体可出现胰源性腹水。

腹水的检测应包括病史和临床检查。实验室检查包括全肝筛查、诊断检测（穿刺）和腹部成像。腹水应送交检测人员，计算细胞计数、总蛋白、白蛋白。新发腹水的肝硬化患者应行腹部影像以排除门静脉血栓形成或肝细胞癌。血清腹水白蛋白梯度（SAAG）≥1.1 g/dl 时诊断腹水的准确率为97%。

总蛋白＜1.5 g/dl的晚期肝病患者应考虑接受自发性细菌性腹膜炎（SBP）的初级预防治疗。社区获得性感染的SBP患者的初始经验性治疗为静脉注射第三代头孢菌素，院内感染的SBP患者可给予广谱抗菌药物联合输注白蛋白（第一天，1.5g/Kg；第3天1g/Kg）。二级预防中，抗生素的选择取决于腹水中细菌的耐药性，在无并发症的情况下，可使用氟喹诺酮类药物。

一旦确认肝硬化是腹水的原因，应尽快进行潜在肝脏疾病的病因治疗。应停止血管紧张素转换酶抑制剂和非类固醇消炎药，并应避免氨基糖甙类抗生素，因为它们会加重腹水和/或诱导肾功能衰竭。轻度/中度腹水的初始治疗包括适度摄入钠（80-120mmol /天）和使用利尿剂。

螺内酯（100 mg/d）是首选的利尿剂，联合或不联合天呋塞米40 mg/d。首次出现腹水的推荐治疗为螺内酯单药治疗，复发性腹水首选螺内酯联合呋塞米。螺内酯和呋塞米的最大剂量可以分别增至400 mg/d和160 mg/d。利尿剂治疗的并发症包括急性肾损伤、电解质紊乱、脑病、肌肉痉挛和轻微男性乳房发育症。因此，应密切监测患者，尤其是开始治疗或增加剂量时。7天内肌酐值增加50%或48小时内肌酐值绝对增加>μmol/L (0.3 mg/dL) ，提示应该临时停用利尿剂。如果发生严重低钠血症(＜120 mmol/L)，也应该终止利尿剂治疗。

TIPS是复发性或难治性腹水的替代治疗方案，可改善符合适应证患者的生存率。进行TIPS 之前，应排除显性肝性脑病、血清胆红素＞5mg/dl，门静脉血栓和心功能不全者。结合胆红素水平低于50μmol/L /3mg/dl和血小板计数＞75000个/mm3与最优转归相关。

编译自：Diagnosis and treatment of ascites. Journal of Hepatology. January 21, 2017.