2017团体保险理赔申请书

团体保险理赔申请书

被保险人资料

投保单位名称：

主被保险人姓名: 性别： 年龄： 证件号码:

附属被保险人姓名: 性别： 年龄： 证件号码: （如发生费用为子女或配偶请同时填写此栏）

是否开具分割单 □是 □否 （如勾选“是”请在提交理赔前留存发票复印件）

申请理赔项目

□门急诊医疗 □住院医疗 □住院津贴 □重大疾病 □生育 □意外医疗 □疾病身故 □意外身故 □意外残疾 □其他

保险事故资料 (以下带 * 为必填项)

就诊信息 (就诊费用请按日期逐条填写)

就诊日期* 就诊医院* 就诊病因* 收据（张）* 申报金额(元)* 备注

合计

发生意外事故者请填写此栏

事故发生日期： 年 月 日 时 事故发生地点：

事故原因及经过：（因疾病理赔不需填写）

被保险人授权

本人承诺及授权：以上填写内容及提供的理赔材料均合法、真实、有效，否则本人愿承担相应责任；同时授权光大永明人寿保险有限公司可向任何机构和个人查询或获得与本次理赔相关的记录、报告和资料。

被保险人签名： 手机号码： 电子邮箱 申请日期：

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客户留存联

公司地址：北京市建国门内大街28号民生金融中心C 座10层 邮政编码：100005 咨询电话：95105698

被保险人填写

保险公司填写

被保险人姓名 证件号码 退回理赔收据数量（张） 附属被保险人姓名 证件号码 退回理赔收据金额（元）

申请理赔收据（张） 申请日期 签收人员 申请理赔金额（元）

其它

签收日期