喘证幻灯

女,65岁,2002年10月8日初诊。半月前因受凉引起咳嗽,气喘,痰多,呈白色
泡沫样,间有黄黏痰,眼睑、双下肢浮肿,少气倦怠,面色灰暗，舌暗红,苔厚
黄,脉滑数“既往有慢性肺源性心脏病史年”查体:双肺呼吸音粗,可闻及 哮鸣音,心率90次/min,律齐“双下肢中度凹陷性水肿”中医诊断:咳喘 证属“气逆咳喘,母病及子”治以宣肺平喘,利水消肿。方拟麻黄杏仁甘草 石膏汤加味:炙麻黄6g,杏仁10g,甘草5g,生石膏30g(先煎),紫苏子10g,桑白 皮10g,浙贝母10g,款冬花10g,地龙15g,葶苈子15g(包煎),车前子15g(包 煎),茯苓15g,金银花20g,连翘15g,板蓝根15g”水煎服日1剂。
喘证
省二 吴方真
概述 •定义（了解）：
• 喘证是由肺失宣降，肺气上 逆，或肺肾出纳失常而致的 以呼吸困难, 张口抬肩,鼻翼 煽动,甚至不能平卧为主要临 床表现的的病证。 • 严重时喘促持续不解，甚则 发为喘脱。
源流
• 《内经》对喘证的症状、病因（外感、内伤）病位（肺肾、 心肝）有详细论述。
• 《金匮要略》总结了外感喘证治疗的经验（射干麻黄汤、葶 苈大枣泻肺汤）。
湿祛痰化饮,服7剂咳喘症状明显减轻,纳食及睡眠尚好,X线胸片示感染症状
消失”。
•2 表寒肺热
• 主症： 咳逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽。加 咯痰粘稠，形寒、身痛、无汗、烦闷、口渴，尿 黄、便干。 • 舌脉：舌质红，脉浮数或滑 • 治法：解表清里，化痰平喘 • 方药：麻杏石甘汤
• 代表方：麻杏石甘汤 • 方义：麻黄――辛温解表，宣肺平喘 • 杏仁――降气平喘 • 石膏――清肺热 • 随症加减： • 表寒重：＋荆芥、防风、苏叶 • 痰热重：＋黄芩、鱼腥草、枇杷叶、桑白皮、瓜 蒌 • 津伤甚：＋天花粉、沙参、麦冬
病因病机的总结
喘证的病位主要在肺、肾，与肝、脾、心有关。 • 明代明确提出了虚喘、实喘的辨证纲领。 • ----“实喘者有邪,邪气实也, • 虚喘者无邪,元气虚也.” • 实喘在肺:外邪、痰浊、肝郁气逆 • 虚喘在肺肾:肺肾气阴两虚 • 临床常见上实下虚，正虚邪实，虚实夹杂之证。
诊断
• 1、以喘促短气、呼吸困难，张口抬肩，鼻翼煽 动，甚至不能平卧、或口唇紫为临床表现。 • 2、多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史， 每遇外感、情志刺激及劳累而诱发。 • 3、体征：两肺可闻干湿罗音。 • 4、实验室检查：血常规（白细胞总数、中性粒 细胞比例升高），x-ray,EKG协诊。
分型论治 •1 风寒壅肺
实喘
• 主症： 喘息，呼吸气促，胸部胀闷+ 咳嗽痰稀白，表寒证，口不渴。 • 舌脉：舌淡苔薄白而滑 • 脉浮紧 • 治法：宣肺散寒 • 方药：麻黄汤合华盖散加减
• 方歌：麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施 • 发热恶寒头项痛，喘而无汗服之宜。
• 代表方：麻黄汤 • 方解：麻黄、桂枝－－宣肺散寒平喘 • 杏仁－－降气平喘 • 甘草――调和 • 随症加减： • 表症不重：－桂枝，用炙麻黄 • 喘重者：＋苏子、前胡降气平喘 • 痰多者：＋法半夏、橘红、瓜蒌、白芥子 • 外寒内饮：小青龙汤加减 • 胸胀闷：＋枳壳、桔梗、苏梗 • 得汗而喘不平：桂枝加厚朴杏子汤
• 张某,女,60岁“因反复气促,咳嗽咯痰10余年,加重伴发热1周
入院”症见：发热气粗,喘促,咳嗽,痰粘稠色黄,脉滑数，查 体:体温38.9度,气促口唇紫绀,两肺布满干湿罗音“胸片:双 肺纹理明显增重紊乱”血白细胞16200,中性78%, 诊断为喘证, 证属痰热壅肺,治以清热涤痰;桑白皮15g,半夏10g,黄连15g, 苏子15g,黄芩10g,浙贝10g,栀子10g,服剂,症状好转,减黄连 剂量至10g,续服5剂,热退,喘促平，两肺湿罗音消失,干罗音
治疗原则
• １．发ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ时治标、治肺；平时治本、治肾 • ２．实喘--重在治肺，祛邪利气。因寒、热、痰、 气不同病因，宜采用温宣、清肃、化痰、降气等 法。 • • 虚喘--重在肺肾，以肾为主，宜补气摄纳。 虚实夹杂--分清主次，权衡标本
实喘者当辨别外感内伤，虚喘则应辨清病变脏器。 治疗原则实证宜祛邪利肺，虚证当培补摄纳。
•２、辨病位
• 在肺--因外邪、痰浊、七情等致邪壅肺气，宣降
不利而喘者。 • 在肺肾--因久病劳欲，肺肾出纳失常而致喘者。
•3 、辨寒热
• 属寒--咯痰清稀，色白有沫，面色青灰，伴形寒 肢冷，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白脉浮紧或沉 迟而弦。 • 属热--咯痰粘稠，色黄或白，口渴欲饮，尿黄便 结，舌红苔黄腻或黄燥，脉滑数。
• 久病劳欲 肾虚气失摄纳--- 出多入少,肾气上奔而喘
实喘为痰邪壅肺，宣降不利 虚喘属精气虚衰，肺肾出纳失常，反复发作可致喘脱
• 严重阶段，肾阳虚衰，水饮凌心，心阳不振。心 脉上贯于肺，肾脉上络于心，心阳根于命门之火， 因此，喘证到严重阶段，肺肾俱虚，肾阳无力温 煦心阳。面色、唇舌、指甲青紫，甚则喘汗致脱， 出现亡阴亡阳的危急症候。
• 代表方：五磨饮子 • 趣味方歌：木屋只有冰箱 • 对照： 木乌枳 槟香 • 方义：沉香、槟榔、乌药――降逆平喘 • 木香、枳实――疏肝理气开郁 • 随症加减： • 咽中窒塞：＋半夏厚朴汤 • 烦燥易怒，面红目赤：＋龙胆草、黄芩、夏枯草、 栀子 • 纳差，大便不爽：＋枳实、白芍、焦槟榔 • 失眠、心悸：＋夜交藤、合欢皮、酸枣仁、远志 • 平素可服用：逍遥散

服药3剂后,浮肿消退,咳喘减轻,自觉有力，以上方去车前子、葶苈子、茯 苓,加白前10g,继服4剂而愈”嘱避风寒,平日加服六味地黄丸及蛤蚧定喘 丸各1丸,日2次,以增强体质,防止复发。
•3 痰热郁肺
• 主症：喘咳气涌，胸部胀痛+咳嗽痰多色黄粘稠， 或痰中带血，身热、汗出，面红，尿赤，咽干， 口渴喜冷饮，便结或发热。 • 舌脉：舌红苔黄腻 • 脉滑数 • 治法：清热化痰，宣肺平喘 • 方药：桑白皮汤
10g,葶苈子9g,水煎服。3d后痰量减少,夜能平卧,逐以上方加 地龙、丹参、炙麻黄10剂后,咳、痰、喘,明显减轻,饮食增加。 继以六味汤加减,调理脾胃,以固疗效。追访月后停药至今未 再复发。
•5 肺气郁痹（肝气乘肺）
• 主证： 每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短 促，息粗气憋或＋咽中如塞，胸闷胸痛，失眠心 悸，不思饮食，大便不爽 • 舌脉：舌质淡，苔薄白，脉弦 • 或舌红，苔薄黄，脉弦数 • 治法：开郁降气平喘 • 方药：五磨饮子
• 临证参考——痰湿之患，既可由气滞而致，又可 导致气滞，故治疗时要注意顺气，气顺则一身之 津液亦随之而顺
• 病案举例:董某,男,50岁,1997年10月诉咳嗽频繁,气喘胸闷2 月,证见痰多如涌,张口即出,不得平卧。舌苔厚腻,脉滑。两 肺满布痰鸣。典型痰浊阻肺证,拟祛痰降逆法。方药:半夏、
茯苓各12g、陈皮、白芥子、莱菔子、苍术、桂枝、杏仁各
• 延伸病例：陈某,女,58岁“于2005年11月3日就诊”咳喘气短,痰多反复发作 20余年,加重3天“20年前无明显诱因出现咳喘痰多,每逢冬春季节遇寒发作 曾用西药治疗时轻时重,故来中医门诊,现症:咳喘咯白色泡沫样痰,量多,夜 不能平卧难以入睡,纳少,舌质淡,苔薄白微黄,脉浮略数”诊断:慢性支气管炎, 阻塞性肺气肿合并感染 • 中医喘证，属外寒里饮，“为小青龙汤证”药用炙麻黄5,桂枝15,干姜10,炙 甘草10,五味子15,细辛3,半夏10,杏仁10,苏子15,黄芩15,白芍20“服药4剂症 状好转,咳喘明显减轻可平卧,少许汗出,方中加茯苓15,白术15取其健脾燥
明显减少,胸片复查炎症吸收,血白细胞正常。
临证参考——痰热哮喘要诊察有无便燥(李贺 林)：临床多见痰热阻肺引起的哮喘气急诸症， 当并存便结不通时，采用清肺兼通腑攻下法，则 疗效显著。痰热阻肺易见食少、大便燥结不通， 糟粕久留、腑气不通更影响肺气的肃降，二者互 相关联、互为因果。
“肺与大肠相表里”“腑气 不通则肺气不降”
•6 水凌心肺
（课本无）
• 主症：喘咳气逆，倚息难以平卧加咳嗽痰稀白， 心悸，面目肢体浮肿，尿少。怯寒肢冷，面色晦 暗，唇甲青紫 • 舌脉：舌胖暗，苔白滑，脉沉细。 • 治法：温阳利水，泻壅平喘。 • 方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤
• • • • • • • • • •
范围
• 肺炎，喘息型支气管炎，慢阻肺，心源性哮喘， 重症肺结核，肺不张，矽肺，成人呼吸窘迫综合 征，睡眠呼吸暂停综合征、癔症等病出现以喘症 （呼吸困难）为主要的临床表现。
现代医学对喘证的认识
• 呼吸困难 • 主观上：病人感觉呼吸费力，或空气不足。 • 客观上：表现呼吸频率、节律、深度异常 • "喘证"的确切含义是: • 喘证是指以呼吸急促费力,呼吸次数、节律、 深度异常，表现面青、唇紫、鼻翼煽动、烦躁不 安为特征的病证。
病因病机
掌握喘证主因：外感（外邪侵袭）=风寒+风热；内伤=饮食不当+情志不调+久病劳欲。 病理机制，实喘在肺，虚喘在肺肾两脏
外感风寒 • 外邪袭肺 风热壅肺 邪壅肺气 表寒里热 • 饮食不当 痰浊内蕴，上干于肺-痰热蕴肺 • 情志失调--肝气逆乘于肺--------
肺 气 不 宣
气 逆 而 喘
肺虚气失所主--- 气短而喘
临床常见呼吸困难几种类型
１．肺源性呼吸困难（喉及大气管狭窄、喘支、 COPD、重症肺炎或TB、肺泡Ca、肺不张、ARDS等） ２．心源性呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、心 源性哮喘） 3．贫血和代谢性疾病致喘 ４．神经、肌肉、精神因素致喘 ５．急重病人呼吸中枢衰竭、临濒死亡的呼吸异 常几种呼吸形式（潮式呼吸、间停呼吸、点头呼 吸、下颌呼吸、叹息呼吸、双吸气呼吸、 鼾声 呼吸。）
• 代表方：桑白皮汤 • 趣味方歌：苏子情连贝母，桑枝伴杏仁 • 对照 ：苏子芩连贝母，桑栀半杏仁 • 方义：桑白皮、黄芩、黄连、栀子――清肺热 • 贝母、杏仁、苏子、半夏――降气化痰 • 随症加减： • 痰多粘稠：＋海蛤粉、瓜蒌、枇杷叶、鱼腥草、 金荞麦、蒲公英、冬瓜子 • 痰涌便秘，喘不能卧：＋葶苈子、大黄、芒硝 • 痰中带血：＋白茅根、侧柏叶、藕节、白芨