经皮氧分压反映低血容量性休克患者组织灌注的临床研究

经皮氧分压反映低血容量性休克患者组织灌注

的临床研究

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经皮氧分压反映低血容量性休克患者组织灌注的临床研究于晴刘玲刘松桥张朋书卢院华吴爱萍杨毅邱海波

东南大学附属中大医院ICU 东南大学急诊与危重病医学研究所【摘要】目的：探讨经皮氧分压及氧分压分流对低血容量性休克患者液体复苏过程中组织灌注的评估价值。方法：8例收住ICU的低血容量性休克患者纳入研究。记录入ICU时(复苏目标达到前)及达到液体复苏目标后(如6h仍未达到复苏目标则记录液体复苏6h)的经皮氧分压(PtcO2)、经皮二氧化碳分压(PtcCO2)、血流动力学、氧合及组织灌注情况，分别计算经皮氧分压差值(PaO2-PtcO2)、氧分压分流[PO2Shunt=(PaO2-PtcO2)/PaO2]，评估PtcO2及PO2Shunt 与乳酸(Lac)及中心静脉血氧饱和度(ScvO2)的相关性。结果：8例低血容量性休克患者中6例达到液体复苏目标，所有监测结果显示PtcO2均低于PaO2(t=，p<，PtcCO2与PaCO2呈正相关(r=,p<。达到液体复苏目标后PaO2-PtcO2和

PO2Shunt较液体复苏目标达到前有所降低，但差异无统计学意义。PtcO2与ScvO2呈正相关(r=，p<、PaO2-PtcO2及PO2Shunt均与ScvO2呈负相关(r=和，p均<。结论：低血容量性休克液体复苏过程中PtcO2及PtcO2Shunt可能是反映组织灌注的指标。

【关键词】低血容量性休克；液体复苏；经皮氧分压

目前有很多精确测量心脏及呼吸功能的措施，但是临床上仍迫切需要能够监测局部组织灌注情况及氧代谢的方法。皮肤是休克发生时循环改变最早的器官，器官功能障碍发生最早。在皮肤表面放置Clark电极，通过电极直接测量留存在皮肤组织内的O2及

CO

2（PtcO

2

/PtcCO

2

），可以部分的反应局部组织的灌注情况。可能会是一个用于临床评

估皮肤组织氧供及灌注的敏感指标。但PtcO2/PtcCO2受很多因素影响，与动脉氧分压，皮肤氧耗量及血流量有关[1]。本实验通过观察低血容量性休克液体复苏过程中PtcO2、

PaO

2-PtcO

2

及PtcO

2

Shunt等指标的变化，探讨在低血容量性休克液体复苏过程中监测

PtcO

2

可以判断患者组织灌注情况。

资料与方法

1、研究对象 2009年8月至2010年2月入住东南大学附属中大医院重症医学科诊断为低血容量性休克的患者入选本研究。研究方案经东南。大学医学院伦理委员会批准，入组实验前与患者或家属签署知情同意书。

入选标准：年龄16-90岁，性别不限，符合低血容量性休克的诊断标准[2]：①继发于体内外急性大量失血或失液，或有液体的严重摄入不足；②有组织低灌注表现如：口渴、精神状态改变、皮肤湿冷、脉搏细速等表现；收缩压下降(<90mmHg或较基础血压下

降>40mmHg，1mmHg=或脉压差减少(<20mmHg)、尿量<(kg·h)、心率>100次/min、中心静脉压(CVP)<5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)<8mmHg。

排除标准：年龄<16岁或>90岁；其它原因引起的休克；大面积皮肤烧伤或局部严重的皮肤疾病或损伤；胸腹部不能放置电极者；患者及家属不同意者。

患者准备及监测：患者入科后参照中华医学会重症医学分会《低血容量休克复苏指南(2007)》，给予病因治疗、液体复苏、血管活性药物等治疗措施，留置动脉导管，监测动脉血压，采血监测动脉血气分析仪(Nova M，美国NOVA Biomedical公司)，中心静脉置管监测中心静脉压，监测中心静脉血气分析，在胸部或腹部放置Clark电极，电极温度设定为摄氏度，监测PtcO2及PtcCO2，采用经皮氧分压监测仪(TCM4，丹麦Radiometer Copenhagen公司)。

2、实验观察记录患者入科后即刻(0h)、复苏1小时(1h)、复苏2小时(2h)、及6小时(6h)以及达到液体复苏目标时(end)各监测参数。如果6小时内已经达到休克液体复苏目标，则记录达到治疗目标时的各参数值。

液体复苏目标：达到或维持血流动力学稳定，平均动脉压>70mmHg或者两小时内不需要增加血管活性药物的用量及正性肌力的药物用量，也不需要额外的液体管理治疗平均动脉压下降>10mmHg，或心率变化>30%，而血压稳定(平均动脉压变化<10mmHg，心率变化<30%)。

3、统计学处理数据以均值±标准差表示，统计学处理采用SPSS 统计软件包，各指标间比较采用Bivariate法进行相关性分析，分别采用单因素方差分析、χ2检验及秩和检验，组间比较采用配对t检验。p<有统计学意义。

结果

1、患者一般资料 8例患者(其中男性6例，女性2例)入选本研究，平均年龄±岁，APACHEⅡ评分为±，低血容量性休克病因多为急性失血及失液，手术止血治疗5例，其中2例未能行外科止血的患者死亡(表1,图1)。

2、8例患者各监测时间点PtcO2均低于PaO2(t=,p<，同时两者之间无相关性(r=,p=；

PtcCO

2与PaCO

2

存在显着相关性(r=,p<；图2)，同时与乳酸显着相关(r=,p<。

3、存活患者达到液体复苏目标后与达到液体复苏目标前比较，Lac、ScvO2、PtcO2、

PaO

2-PtcO

2

及PO

2

Shunt均无统计学差异。PtcO

2

，PaO

2

-PtcO

2

，PO

2

Shunt有所降低，但无

统计学意义(图3)。PaO2-PtcO2及PO2Shunt均与ScvO2显着负相关(r=和,p均<；但与Lac 均无相关性；

讨论有效循环血量不足，组织灌注不足，进而组织细胞缺血缺氧、细胞代谢紊乱及功能受损是低血容量休克的基本病理生理过程。目前研究发现反应局部组织灌注参数的变化判断休克患者的预后比反应全身组织灌注的指标(Lac，ScvO2及氧摄取率等)更敏感

[3]。皮肤是全身的组织灌注减少反应最早的器官，皮肤组织缺血缺氧表现最早。PtcO

2

在一定程度上反映皮肤组织微循环灌注状况和细胞线粒体呼吸功能，但受很多因素影响。

PtcO

2取决于PaO

2

、组织的氧消耗量及局部组织血流量[6]。早期研究[4、5]显示在循环

稳定的情况下，PtcO2与PaO2存在显着相关，PtcCO2与PaCO2呈正相关，本研究结果显示在循环不稳定的情况下PtcCO2与PaCO2亦存在显着相关，PtcCO2与监测毛细血管动脉化内的CO2经过皮肤表层弥散到皮肤表面的CO2所产生的张力，因CO2的弥散速度快，所以

PtcCO

2反映的主要是PaCO

2

和皮肤组织代谢情况，受局部组织灌注影响不大。然而PtcO

2

则相反，Tremper[5]等研究新生儿及神经外科术后患者PtcO2在心输出量（CO）充足的情况下可以反应PaO2，而在低血容量性休克及休克的液体复苏过程中可以反应心输出量。Tatevossian研究[8]显示PtcO2受局部血流量影响较大，组织氧债增加,全身组织灌注指