【工程常用表格】重机械制造监督检验证
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起重机械监督检验资料核查表
(三)上述文件如为复印件则必须经整机制造和安装单位加盖公章或者检验章。
(单位签章)
申报人员:年月日
监检员现场核查意见
监检方式
□资料核查（特殊情况可采用：□现场监督□实物检查）
监检结果
□合格□不合格；描述：
监检人员
监检日期
注：(一)表中自查结果栏、申报单位自查意见栏由申请单位填写并盖章；其他由检验机构监检员核查后填写。
(二)填写的内容根据实际情况符合打√,不符合打×、无此项打/,需明确编号、原因、不合格描述的，应文字说明。
起重机械监督检验资料核查表
序号
项目编号
查证内容及要求
自查结果
查验结果
1
1设备
选型
设备用途及使用场所等证明
（用于防爆场所及冶金用起重机械应在证明中提出）
2
2产品技术文件
制造资料
制造监检证明（纳入监检范围）
3
型式试验证明（按覆盖原则）
4
产品质量证明文件
5
安装使用维护说明
6
总图、主要受力结构件图
7
电气、液压系统原理图
15
金属结构在制造厂内进行改造或重大维修时，须有制造地监检证明；在使用现场进行施工时，实施安装监检。
16
新配置或更换的部件须有出厂合格证明及随机文件，是安全部件的还须有型式试验合格证书。
17
改造设备还应有设备合格证明、安装及其使用维护说明及设备改造铭牌。
18
改造大修清单。
19
安全部件型式试验合格证
制动器
8
安装资料
安装许可证能够覆盖所施工起重机械的规格型号
9
过程质量记录和自检记录报告表卡
10
现场安装改造维修作业人员的资格证件
(单位签章)
申报人员:年月日
监检员现场核查意见
监检方式
□资料核查（特殊情况可采用：□现场监督□实物检查）
监检结果
□合格□不合格；描述：
监检人员
监检日期
注：(一)表中自查结果栏、申报单位自查意见栏由申请单位填写并盖章；其他由检验机构监检员核查后填写。
(二)填写的内容根据实际情况符合打√,不符合打×、无此项打/,需明确编号、原因、不合格描述的，应文字说明。
起重机械监督检验资料核查表
序号
项目编号
查证内容及要求
自查结果
查验结果
1
1设备
选型
设备用途及使用场所等证明
（用于防爆场所及冶金用起重机械应在证明中提出）
2
2产品技术文件
制造资料
制造监检证明（纳入监检范围）
3
型式试验证明（按覆盖原则）
4
产品质量证明文件
5
安装使用维护说明
6
总图、主要受力结构件图
7
电气、液压系统原理图
15
金属结构在制造厂内进行改造或重大维修时，须有制造地监检证明；在使用现场进行施工时，实施安装监检。
16
新配置或更换的部件须有出厂合格证明及随机文件，是安全部件的还须有型式试验合格证书。
17
改造设备还应有设备合格证明、安装及其使用维护说明及设备改造铭牌。
18
改造大修清单。
19
安全部件型式试验合格证
制动器
8
安装资料
安装许可证能够覆盖所施工起重机械的规格型号
9
过程质量记录和自检记录报告表卡
10
现场安装改造维修作业人员的资格证件
建筑起重机械检查表(监理单位)
5
是否审核起重机械的使用登记文件
6
是否审核起重机械的安装单位的资质证书
7
是否审核起重机械的安装单位的安全生产许可证
8
是否审核起重机械的安装单位的特种作业人员证件
9
是否审核起重机械的使用单位的资质证书
10
是否审核起重机械的使用单位的安全生产许可证
11
是否审核起重机械的使用单位的特种作业人员证件
12பைடு நூலகம்
是否审核起重机械的安装（拆卸）专项施工方案
建筑起重机械检查表（监理单位）
项目名称：
监理单位:
现场使用机械数量
塔 吊
（台）
物料提升机
（台）
吊篮
（台）
施工升降机
（台）
门式起重机
（台）
其他
（台）
序号
检查项目
自查结果
1
起重机械内业资料
是否审核起重机械的制造许可证
2
是否审核起重机械的产品合格证
3
是否审核起重机械的制造监督证明
4
是否审核起重机械的备案文件
13
是否参加验收
序号
检查项目
自查结果
14
现场检查
是否监督安装（拆卸）单位按所编制的专项方案施工
15
是否对机械的日常使用情况进行监督、检查
16
是否对发现的安全生产事故隐患责令限期整改，并复查整改到位
17
对发现的安全隐患，安装（拆卸）/使用单位拒不整改时，是否及时向建设单位或者属地住建部门报告
建筑起重机械自查结论：
单位：（盖章）
自查人签名： 自查日期： 法人代表（总监）：（签名）
是否审核起重机械的使用登记文件
6
是否审核起重机械的安装单位的资质证书
7
是否审核起重机械的安装单位的安全生产许可证
8
是否审核起重机械的安装单位的特种作业人员证件
9
是否审核起重机械的使用单位的资质证书
10
是否审核起重机械的使用单位的安全生产许可证
11
是否审核起重机械的使用单位的特种作业人员证件
12பைடு நூலகம்
是否审核起重机械的安装（拆卸）专项施工方案
建筑起重机械检查表（监理单位）
项目名称：
监理单位:
现场使用机械数量
塔 吊
（台）
物料提升机
（台）
吊篮
（台）
施工升降机
（台）
门式起重机
（台）
其他
（台）
序号
检查项目
自查结果
1
起重机械内业资料
是否审核起重机械的制造许可证
2
是否审核起重机械的产品合格证
3
是否审核起重机械的制造监督证明
4
是否审核起重机械的备案文件
13
是否参加验收
序号
检查项目
自查结果
14
现场检查
是否监督安装（拆卸）单位按所编制的专项方案施工
15
是否对机械的日常使用情况进行监督、检查
16
是否对发现的安全生产事故隐患责令限期整改，并复查整改到位
17
对发现的安全隐患，安装（拆卸）/使用单位拒不整改时，是否及时向建设单位或者属地住建部门报告
建筑起重机械自查结论：
单位：（盖章）
自查人签名： 自查日期： 法人代表（总监）：（签名）
起重机械制造监督检验项目表填写说明
起重机械制造监督检验项目表填写说明一、总则为规范制造监督检验行为，确保制造监督检验工作质量，完善制造监督检验记录填写和监督检验证书的出具，保障监督检验人员科学、公正的开展工作，依据《特种设备安全监察条例》、《起重机械安全监察规定》、《起重机械制造监督检验规则》特制定该填表说明。
在制定中：1、严格执行《特种设备安全监察条例》、《起重机械安全监察规定》中相关制造许可的规定；2、按照国家颁布的《起重机械制造监督检验规则》要求的检验项目、方法和方式进行；3、按照国家颁布的《起重机械制造监督检验规则》规定的监督检验品种实施监督检验。
二、适用范围对于被监督检验的对象和实施监督检验的人员必须符合以下要求:1、取得制造许可证(型式许可备案)或制造许可申请已经国家(省)质监局受理的单位制造的起重机械产品；2、被监督检验的起重机械产品（或部件）的制造是在该单位取得制造许可的场地范围内组织的，或按照《起重机械安全监察规定》符合委托或在使用现场制造的；3、被监督检验的起重机械产品属于《起重机械制造监督检验规则》规定的范围之内；4、属于我院监督检验资格有效范围之内的；5、属于监督检验人员监督检验资格有效范围之内的。
三、填表要求1、制造单位：按照制造许可证（型式许可备案）或已经国家（省）质监局申请受理的单位名称填写。
2、制造许可证（型式许可备案）编号：对于已经取得制造许可证的填写“制造许可证编号”；对于取得型式许可备案的（一般指超大型起重机）填写“型式许可备案号”；对于已经国家（省）质监局申请受理的填写“申请受理编号”3、联系人电话：填写质量保证工程师（或质监部门负责人）电话4、制造地址：对于制造许可证（型式许可备案、制造申请受理）上单个许可制造地址的填写制造许可证（型式许可备案、制造申请受理）上的制造地址；对于制造许可证（型式许可备案、制造申请受理）上多个许可制造地址的，填写主梁的制造地址；当制造监督检验的是部件时，填写部件的制造地址。
起重机械监督检验流程表
起重机械监督检验流程表
使用单位
安装（改造/ 大修）单位报检设备台数 /名称来自设备使用地点 /所属区域
（工程名称）
安监站设备 注册登记编号
安徽中兴联建筑机械租赁有限公司
联系人 电话 联系人 电话
希望安排 时间、要求
以上信息由报检人填写（对真实性负责）
受理情况
受理人/日期
费用 安排情况 是否复检 备注
元 收费人/日期
起重机械监督检验流程表使用单位联系人电话安徽中兴联建筑机械租赁有限公司联系人电话安装改造大修单位报检设备台数名称设备使用地点所属区域工程名称安监站设备注册登记编号以上信息由报检人填写对真实性负责受理情况费用安排检验是否复检复检费用是否政府卖单希望安排时间要求受理人日期收费人日期检验组长日期收费人日期检验安排查询电话
月 日 安排检验 复检费用
检验组长/日 期
收费人/日 期
是否政府卖单
检验安排查询电话； 3356590 3356591 报告查询电话； 3356601 服务和投诉电话：3356610 3356629
使用单位
安装（改造/ 大修）单位报检设备台数 /名称来自设备使用地点 /所属区域
（工程名称）
安监站设备 注册登记编号
安徽中兴联建筑机械租赁有限公司
联系人 电话 联系人 电话
希望安排 时间、要求
以上信息由报检人填写（对真实性负责）
受理情况
受理人/日期
费用 安排情况 是否复检 备注
元 收费人/日期
起重机械监督检验流程表使用单位联系人电话安徽中兴联建筑机械租赁有限公司联系人电话安装改造大修单位报检设备台数名称设备使用地点所属区域工程名称安监站设备注册登记编号以上信息由报检人填写对真实性负责受理情况费用安排检验是否复检复检费用是否政府卖单希望安排时间要求受理人日期收费人日期检验组长日期收费人日期检验安排查询电话
月 日 安排检验 复检费用
检验组长/日 期
收费人/日 期
是否政府卖单
检验安排查询电话； 3356590 3356591 报告查询电话； 3356601 服务和投诉电话：3356610 3356629
起重机械制造监督检验证书
起重机械制造监督检验证
书
Prepared on 22 November 2020
起重机械制造监督检验证书
编号：QJ32（2012）-0293
制造单位：济南金梁建工机械有限公司
制造许可证级别：B 制造许可证（型式试验许可备案）编号：TS2437128-2011 产品品种（型式）：普通塔式起重机产品型号规格：QTZ40
设备代产品编号：10374
制造完成日期：2012年7月14日
按照《特种设备安全监察条例》及其有关安全技术规范的规定，该台产品的制造，经我机构监
督检验，安全性能符合《起重机械制造监督检验规则》的规定，特发此证书，并在产品铭牌上打如
下监督检验钢印：
监检：日期：2012年7月13日
审核：日期：2012年7月14日
批准：日期：2012年7月14日
监检机构核准证书号：TS7
注：本证书一式三份，一份由制造单位随出厂文件交使用单位，一份制造单位留存，一
份监检机构
存档。
起重机械年检表格
踏面
按踏面直径测量磨损量小于原尺寸5%踏面直径差应小于公称直径1%,圆度差应小于0.8mm
外观
不得有裂纹、损伤
制动器
按月考核标准重复检查
钢丝绳
按月考核标准重复检查
齿
轮
起升机构齿轮的磨损
第一级齿轮允许磨损量为原齿厚10%；其它齿轮为20%以下
运行机构的齿轮磨损
第一级齿轮允许磨损量为原齿厚15%；其它极齿轮为25%以下；开式齿轮为30%以下
0.5M
注：1、检查人员必须是设备科持证维修人员；
2、检查结果正常用“√”表示；异常用“×”表示。
保存期：2年
起重机械年检检查表
设备名称：
内部编号：
使用证号：
设备所在地点：
检查日期：检查人员签名：
检查项目
考核标准
检查结果
运行轨道
踏面清洁度
不得附着油污及大量灰尘
倾斜度
1/1000
接头
焊缝及轨道不得有龟裂，上下及两侧偏移0.5～1mm
磨损状况
踏面磨损量10%原尺寸,宽度磨损量5%原尺寸
车轮
轮缘
轮缘厚度的磨损量应在原厚度的50%以下，轮缘与轨道侧向总间隙应小于车轮踏面宽度的50%
轴
齿轮轴的磨损
磨损量不得超过原轴颈的1%
其它轴的磨损
磨损量不得超过原轴颈的2%
卷筒
不得有裂纹，筒壁磨损量不得大于原壁厚的20%
键
键与键槽连接不得有松弛及变形，异常磨损
花键
不得有异常磨损及变形
滚动轴承
不得有破损及裂纹
油封
配合面不准有裂纹
电缆
按月考核标准重复检查
集电器，开关
按月考核标准重复检查
按踏面直径测量磨损量小于原尺寸5%踏面直径差应小于公称直径1%,圆度差应小于0.8mm
外观
不得有裂纹、损伤
制动器
按月考核标准重复检查
钢丝绳
按月考核标准重复检查
齿
轮
起升机构齿轮的磨损
第一级齿轮允许磨损量为原齿厚10%；其它齿轮为20%以下
运行机构的齿轮磨损
第一级齿轮允许磨损量为原齿厚15%；其它极齿轮为25%以下；开式齿轮为30%以下
0.5M
注：1、检查人员必须是设备科持证维修人员；
2、检查结果正常用“√”表示；异常用“×”表示。
保存期：2年
起重机械年检检查表
设备名称：
内部编号：
使用证号：
设备所在地点：
检查日期：检查人员签名：
检查项目
考核标准
检查结果
运行轨道
踏面清洁度
不得附着油污及大量灰尘
倾斜度
1/1000
接头
焊缝及轨道不得有龟裂，上下及两侧偏移0.5～1mm
磨损状况
踏面磨损量10%原尺寸,宽度磨损量5%原尺寸
车轮
轮缘
轮缘厚度的磨损量应在原厚度的50%以下，轮缘与轨道侧向总间隙应小于车轮踏面宽度的50%
轴
齿轮轴的磨损
磨损量不得超过原轴颈的1%
其它轴的磨损
磨损量不得超过原轴颈的2%
卷筒
不得有裂纹，筒壁磨损量不得大于原壁厚的20%
键
键与键槽连接不得有松弛及变形，异常磨损
花键
不得有异常磨损及变形
滚动轴承
不得有破损及裂纹
油封
配合面不准有裂纹
电缆
按月考核标准重复检查
集电器，开关
按月考核标准重复检查
起重机械制造质量检验记录表
化验单：
（3）各项指标
应当符合相应的材料标准；符合□ 不符合□
见材质证明或化验单：
5
2.2材料标记移植
B
主要受力结构件材料标记移植
应该正确无误，并且与实际用材相符；
见标记移植通知单：
6
2.3材料代用手续
B
主要受力结构件和主要零部件实际用材若发生材料代用的情况
有□ 无□材料代用，手续应符合有关规定，材料代用审批单：
部门负责人:年月日监检人：年月日
单位名称：设备型号：出厂编号：设备代码：
序号
检验
项目
检验项目
细化
监检级别
检验内容
检验要求及工作见证
检验
结果
检验人
签字
备注
12
3主要受力构件质量
3.3隐蔽件
A
实物结构
应与图样一致
实物的材质
材质标记与设计一致
结构件位置
位置应与图样一致
结构件尺寸
尺寸应与图样一致
焊缝外观
焊缝尺寸应达到设计要求，外观质量应无缺陷
7
2.4配套件
B
（1）主要配套件
应当有出厂合格证及进厂检验（验证）纪录，并且符合图样要求，其上应当有制造厂名称、型号、主要参数和出厂编号等，
见零部件安全装置一览表：
（2）合格证
8
2.5安全保护装置
B
有型式试验要求的安全保护装置
应当有有效的证明文件，见零部件安全装置一览表：
9
2.6外协件
B
外协件
应当有合同（协议）及其进厂检验（验证）纪录，其名称、型号、规格（参数）符合规定，见零部件一览表：
10
3 主要受力构件质 量
（3）各项指标
应当符合相应的材料标准；符合□ 不符合□
见材质证明或化验单：
5
2.2材料标记移植
B
主要受力结构件材料标记移植
应该正确无误，并且与实际用材相符；
见标记移植通知单：
6
2.3材料代用手续
B
主要受力结构件和主要零部件实际用材若发生材料代用的情况
有□ 无□材料代用，手续应符合有关规定，材料代用审批单：
部门负责人:年月日监检人：年月日
单位名称：设备型号：出厂编号：设备代码：
序号
检验
项目
检验项目
细化
监检级别
检验内容
检验要求及工作见证
检验
结果
检验人
签字
备注
12
3主要受力构件质量
3.3隐蔽件
A
实物结构
应与图样一致
实物的材质
材质标记与设计一致
结构件位置
位置应与图样一致
结构件尺寸
尺寸应与图样一致
焊缝外观
焊缝尺寸应达到设计要求，外观质量应无缺陷
7
2.4配套件
B
（1）主要配套件
应当有出厂合格证及进厂检验（验证）纪录，并且符合图样要求，其上应当有制造厂名称、型号、主要参数和出厂编号等，
见零部件安全装置一览表：
（2）合格证
8
2.5安全保护装置
B
有型式试验要求的安全保护装置
应当有有效的证明文件，见零部件安全装置一览表：
9
2.6外协件
B
外协件
应当有合同（协议）及其进厂检验（验证）纪录，其名称、型号、规格（参数）符合规定，见零部件一览表：
10
3 主要受力构件质 量
主要施工机械工器具安全用具检验取证报验表
主要施工机械检验取证报验表表号：A16
工程名称：华能罗源电厂一期工程编号：ZJSH(4)-0TJ-A16-001
合同工程名称
华能罗源电厂一期（2×660MW）机组工程灰场工程
致北京中城建设监理有限公司华能罗源电厂项目监理部：
现报上本工程使用的主要施工机械清单、检验证件、资料及自查结果，请审查，工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
59000492
山东兴润建设有限公司
\
黄为栋
2016.11.10
3
Z3252M3640Z自卸汽车
071217006702
59000490
山东兴润建设有限公司
\
黄为栋
2016.11.10
主要施工机械/工器具/安全用具检验取证报验统计表表号：A16-1
序号
施工机具设备名称及规格
器具编号
检验证编号
发证单位
有效日期
自检人/日期
1
山东临工牌装载机LG953
1211L136425
612600820010
潍柴动力股份有限公司
\
黄为栋
2016.11.10
2
ZZ3252M3640自卸汽车
07121701309Y
附件：1、检验合格证（复印件）及相关证明文件；
2、自检记录。
承包单位（章）
负责人：
日期：年月日
监理单位审查意见：
监理单位（章）
安全监理工程师：
日期：年月日
建设单位
工程部意见：
负责人:____________
日期：年月日
安质部意见：
负责人:___，项目监理单位一份，承包单位自留两份(一份随资料上报建设单位)。
工程名称：华能罗源电厂一期工程编号：ZJSH(4)-0TJ-A16-001
合同工程名称
华能罗源电厂一期（2×660MW）机组工程灰场工程
致北京中城建设监理有限公司华能罗源电厂项目监理部：
现报上本工程使用的主要施工机械清单、检验证件、资料及自查结果，请审查，工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
59000492
山东兴润建设有限公司
\
黄为栋
2016.11.10
3
Z3252M3640Z自卸汽车
071217006702
59000490
山东兴润建设有限公司
\
黄为栋
2016.11.10
主要施工机械/工器具/安全用具检验取证报验统计表表号：A16-1
序号
施工机具设备名称及规格
器具编号
检验证编号
发证单位
有效日期
自检人/日期
1
山东临工牌装载机LG953
1211L136425
612600820010
潍柴动力股份有限公司
\
黄为栋
2016.11.10
2
ZZ3252M3640自卸汽车
07121701309Y
附件：1、检验合格证（复印件）及相关证明文件；
2、自检记录。
承包单位（章）
负责人：
日期：年月日
监理单位审查意见：
监理单位（章）
安全监理工程师：
日期：年月日
建设单位
工程部意见：
负责人:____________
日期：年月日
安质部意见：
负责人:___，项目监理单位一份，承包单位自留两份(一份随资料上报建设单位)。
起重机械施工监督检验申报单及反馈表
□平面移动类□巷道堆垛类□水平循环类
□垂直升降类□简易升降类□汽车专用升降机类
制造单位名称
产品型号规格
产品制造编号
设备使用登记证编号
单位内部编号
制造许可证编号或型式试验合格证书编号
申报监检需提交以下资料：
1、特种设备制造许可证、安装改造维修许可证或者许可受理决定书。
2、安全保护装置（制动器、起重量限制器、起重力矩限制器、起升高度限制器、防坠安全器等）和电动葫芦型式试验备案证明。
□门式起重机
□通用门式起重机□防爆门式起重机
□造船门式起重机□电动葫芦门式起重机
□轮胎式集装箱门式起重机□架桥机
□轨道式集装箱门式起重机□装卸桥
□岸边集装箱起重机
□塔式起重机
□普通塔式起重机□电站塔式起重机
□门座式起重机
□门座起重机□固定式起重机
□升降机
□施工升降机□简易升降机
□机械式停车设备
□升降横移类□垂直循环类□多层循环类
编号：：
经审查，你单位起重机械安装改造重大修理监督检验申请（申请表编号：）
□不接受申请，理由如下：
□1、缺特种设备制造许可证
□2、缺特种设备安装改造维修许可证或者许可受理决定书
□3、缺安全保护装置（□制动器、□起重量限制器、□起重力矩限制器、□起升高度限制器、□防坠安全器等）和（□电动葫芦）型式试验备案证明
3、整机型式试验备案证明或者样机型式试验约请单。
4、特种设备安装改造修理告知书。
5、施工合同和施工方案。
6、注册登记表。
备注：现场是否需要分段组装(焊接)□需要□不需要
申请单位联系人(签字)：
(申请单位公章)
日期：年月日
注：申报单可根据情况附页填写。
□垂直升降类□简易升降类□汽车专用升降机类
制造单位名称
产品型号规格
产品制造编号
设备使用登记证编号
单位内部编号
制造许可证编号或型式试验合格证书编号
申报监检需提交以下资料：
1、特种设备制造许可证、安装改造维修许可证或者许可受理决定书。
2、安全保护装置（制动器、起重量限制器、起重力矩限制器、起升高度限制器、防坠安全器等）和电动葫芦型式试验备案证明。
□门式起重机
□通用门式起重机□防爆门式起重机
□造船门式起重机□电动葫芦门式起重机
□轮胎式集装箱门式起重机□架桥机
□轨道式集装箱门式起重机□装卸桥
□岸边集装箱起重机
□塔式起重机
□普通塔式起重机□电站塔式起重机
□门座式起重机
□门座起重机□固定式起重机
□升降机
□施工升降机□简易升降机
□机械式停车设备
□升降横移类□垂直循环类□多层循环类
编号：：
经审查，你单位起重机械安装改造重大修理监督检验申请（申请表编号：）
□不接受申请，理由如下：
□1、缺特种设备制造许可证
□2、缺特种设备安装改造维修许可证或者许可受理决定书
□3、缺安全保护装置（□制动器、□起重量限制器、□起重力矩限制器、□起升高度限制器、□防坠安全器等）和（□电动葫芦）型式试验备案证明
3、整机型式试验备案证明或者样机型式试验约请单。
4、特种设备安装改造修理告知书。
5、施工合同和施工方案。
6、注册登记表。
备注：现场是否需要分段组装(焊接)□需要□不需要
申请单位联系人(签字)：
(申请单位公章)
日期：年月日
注：申报单可根据情况附页填写。
起重机械监督检验工作见证 表二
起重机械监督检验工作见证 表二
报告编号:
设备名称
规格型号
出厂编号
序号
项目
自检
结果
备注
1
安装、改造、重大修理过 程检查
2
安全距离检查
3
附设装置检查
4
结构型式、主要配置和标志检查（结构型式、主要配置、标记、产品铭 牌与安全警示 标志）
5
主要几何尺寸测量
6
材料和结构件检查（材料、焊缝质量、金属结构检查、门、梯子、走台和栏杆）
7
主要零部件检查（钢丝绳、链条、链轮、吊具、滑轮防钢丝绳脱 槽装置、特殊场合用钢丝 绳、升降机专项要求、冶金起重机专项 要求）
8
液压和气动系统检查
9
司机室检查
10
电气系检查
11
安全保护和防护装置检查
12
隔热、降温措施检查
13
绝缘电阻检查
施工单位
自检意见
经现场检验，以上项目符合要求，自检合格。
(施工单位签章)
自检人员： 日期：
监检方式
□资料核查 □现场监督 □实物检查
监检结果
□合格
□不合格
监检人员
监检日期
说明：
报告编号:
设备名称
规格型号
出厂编号
序号
项目
自检
结果
备注
1
安装、改造、重大修理过 程检查
2
安全距离检查
3
附设装置检查
4
结构型式、主要配置和标志检查（结构型式、主要配置、标记、产品铭 牌与安全警示 标志）
5
主要几何尺寸测量
6
材料和结构件检查（材料、焊缝质量、金属结构检查、门、梯子、走台和栏杆）
7
主要零部件检查（钢丝绳、链条、链轮、吊具、滑轮防钢丝绳脱 槽装置、特殊场合用钢丝 绳、升降机专项要求、冶金起重机专项 要求）
8
液压和气动系统检查
9
司机室检查
10
电气系检查
11
安全保护和防护装置检查
12
隔热、降温措施检查
13
绝缘电阻检查
施工单位
自检意见
经现场检验，以上项目符合要求，自检合格。
(施工单位签章)
自检人员： 日期：
监检方式
□资料核查 □现场监督 □实物检查
监检结果
□合格
□不合格
监检人员
监检日期
说明：
重机械工程 安全监理平行检验表.
7、无起重机械检测报告或报告认定检测不合格的，责令使用单位停止使用改正。
8、限位装置定期检查记录和设备维保记录不符合要求的，责令使用单位停止使用改正。
9、无安装单位资质证书、安全生产许可证或证书不符合要求的，责令使用单位停止使用改正。
备注
1、当建筑起重机械进入以下工序（部位）时，应进行检查并填写本表：①塔吊基础承台隐蔽验收；②初始安装作业时；③检测作业时；④首次和末次顶升或加节作业时；⑤附墙杆锚固件隐蔽验收；⑥首次和末次附墙杆安装作业时；⑦使用登记；⑧起重机械拆除作业时等。
8.2.1无限位装置定期检查记录或设备维保记录□
8.2.2限位装置定期检查记录或设备维保记录的填写周期、内容不符合要求□
9安装单位资质证书、安全生产许可证
9.1安装单位资质证书、安全生产许可证符合要求□
9.2无安装单位资质证书、安全生产许可证或证书不符合要求□
处理意见
1、重大危险源网上登记不符合要求的，责令使用单位改正。
危险性较大的分部分项工程安全监理平行检验工作用表
附件2-5施工安全行为—施工升降机、塔式起重机编号：
工程名称
施工单位
检查时间
形象进度及
工序（部位）
检查
具体部位
写明单位工程具体名称和建Βιβλιοθήκη 起重机械（施工升降机或塔式起重机）编号
检查内容
（重点）
1、重大危险源网上登记
2、产权备案
3、安装（或拆卸）告知书
4、使用登记
5.2安装、拆卸专项施工方案不符合要求□
5.2.1 无安装、拆卸专项施工方案
5.2.2 安装、拆卸专项施工方案审批程序不符合要求□
5.2.3安装、拆卸专项施工方案内容不符合要求□
6特种作业人员操作证件（起重信号工、起重司机、起重司索工、安装拆卸工）
8、限位装置定期检查记录和设备维保记录不符合要求的，责令使用单位停止使用改正。
9、无安装单位资质证书、安全生产许可证或证书不符合要求的，责令使用单位停止使用改正。
备注
1、当建筑起重机械进入以下工序（部位）时，应进行检查并填写本表：①塔吊基础承台隐蔽验收；②初始安装作业时；③检测作业时；④首次和末次顶升或加节作业时；⑤附墙杆锚固件隐蔽验收；⑥首次和末次附墙杆安装作业时；⑦使用登记；⑧起重机械拆除作业时等。
8.2.1无限位装置定期检查记录或设备维保记录□
8.2.2限位装置定期检查记录或设备维保记录的填写周期、内容不符合要求□
9安装单位资质证书、安全生产许可证
9.1安装单位资质证书、安全生产许可证符合要求□
9.2无安装单位资质证书、安全生产许可证或证书不符合要求□
处理意见
1、重大危险源网上登记不符合要求的，责令使用单位改正。
危险性较大的分部分项工程安全监理平行检验工作用表
附件2-5施工安全行为—施工升降机、塔式起重机编号：
工程名称
施工单位
检查时间
形象进度及
工序（部位）
检查
具体部位
写明单位工程具体名称和建Βιβλιοθήκη 起重机械（施工升降机或塔式起重机）编号
检查内容
（重点）
1、重大危险源网上登记
2、产权备案
3、安装（或拆卸）告知书
4、使用登记
5.2安装、拆卸专项施工方案不符合要求□
5.2.1 无安装、拆卸专项施工方案
5.2.2 安装、拆卸专项施工方案审批程序不符合要求□
5.2.3安装、拆卸专项施工方案内容不符合要求□
6特种作业人员操作证件（起重信号工、起重司机、起重司索工、安装拆卸工）
起重机械制造监督检验证书
起重机械制造监督检验证书
编号：QJ32（2012）-0293
制造单位：济南金梁建工机械有限公司
制造许可证级别：B制造许可证（型式试验许可备案）编号：TS2437128-2011
产品品种（型式）：普通塔式起重机产品型号规格：QTZ40
设备代码：43103712820100290产品编号：10374
制造完成日期：2012年7月14日
监检机构核准证书号：TS7110076-2012
注：本证书一式三份，一份由制造单位随出厂文件交使用单位，一份制造单位留存，一份监检机构
存档。
按照《特种设备安全监察条例》及其有关安全技术规范的规定，该台产品的制造，经我机构监
督检验，安全性能符合《起重机械制造监督检验规则》的规定，特发此证书，并在产品铭牌上打如
下监督检验钢印：：2012年7月14日
批准：日期：2012年7月14日
监检机构：济南市锅炉压力容器检验研究所
编号：QJ32（2012）-0293
制造单位：济南金梁建工机械有限公司
制造许可证级别：B制造许可证（型式试验许可备案）编号：TS2437128-2011
产品品种（型式）：普通塔式起重机产品型号规格：QTZ40
设备代码：43103712820100290产品编号：10374
制造完成日期：2012年7月14日
监检机构核准证书号：TS7110076-2012
注：本证书一式三份，一份由制造单位随出厂文件交使用单位，一份制造单位留存，一份监检机构
存档。
按照《特种设备安全监察条例》及其有关安全技术规范的规定，该台产品的制造，经我机构监
督检验，安全性能符合《起重机械制造监督检验规则》的规定，特发此证书，并在产品铭牌上打如
下监督检验钢印：：2012年7月14日
批准：日期：2012年7月14日
监检机构：济南市锅炉压力容器检验研究所
起重机械安装改造重大修理监督检验申请表
CQTJ-QZBS245-2017/0
起重机械安装改造重大修理监督检验申请表
监检类别：(安装、改造、重大修理)编号：
申请单位名称
申请单位通讯地址
申请单位联系人电话
联系人手机
使用单位名称
使用单位地址
使用单位
统一社会信用代码
设备类别
设备品种(型式)
型号规格
设备代码
产品编号
使用登记证编号
单位内编号
制造许可证编号
(型式试验合格证书
编号)
提交的资料：1.特种设备制造许可证、源自装改造维修许可证或者许可受理决定书。
2.安全保护装置和电动葫芦型式试验备案证明。
3.整机型式试验备案证明或者样机型式试验约请单。
4.特种设备安装改造修理告知书。
5.施工合同和施工方案。
备注：
(申请单位公章)
申请单位联系人(签字)：日期：年月日
注：申请表可根据情况附页填写。
起重机械安装改造重大修理监督检验申请表
监检类别：(安装、改造、重大修理)编号：
申请单位名称
申请单位通讯地址
申请单位联系人电话
联系人手机
使用单位名称
使用单位地址
使用单位
统一社会信用代码
设备类别
设备品种(型式)
型号规格
设备代码
产品编号
使用登记证编号
单位内编号
制造许可证编号
(型式试验合格证书
编号)
提交的资料：1.特种设备制造许可证、源自装改造维修许可证或者许可受理决定书。
2.安全保护装置和电动葫芦型式试验备案证明。
3.整机型式试验备案证明或者样机型式试验约请单。
4.特种设备安装改造修理告知书。
5.施工合同和施工方案。
备注：
(申请单位公章)
申请单位联系人(签字)：日期：年月日
注：申请表可根据情况附页填写。
建筑起重机械专项检查表格
符合口不符合口
2
建筑起重机械与外电架空线路之间的最小安全距离，应符合规定。
符合口不符合口
3
基础及地基应符合说明书或设计要求，基础周围应有排水措施，不应积水。
符合口不符合口
4
标准节与基础连接应采用预埋件或连接螺栓，预埋件或地脚螺栓应有防锈蚀措施，锈蚀程度不应超过规定。
符合□不符合口
5
建筑起重机械的主体结构构件应采用原厂的相应型号产品。各构件、零件无裂纹，变形量、破损量、磨损量不超过报废标准。
6
建筑起重机械安装完成，应自检合格后，应有检测合格报告。
符合口不符合口
7
检测合格后，使用单位应组织安装单位、监理单位、租赁单位进行联合验收，验收合格后方可使用，并在机械明显处悬挂验收合格标志牌。
符合口不符合口
8
使用单位应在联合验收合格之日起30日内到建设行政主管部门办理使用登记手续。
符合口
不符合口
9
符合口不符合口
22
回转限位器符合要求。
符合口不符合口
23
爬升装置防脱功能符合要求。
符合口不符合口
24
起重量限制器和起重力矩限制器符合要求。
符合口不符合口
25
塔机应安装吊钩上极限位置的起升高度限位器。当吊钩装置顶部升至起重臂下端的最小距离为800mm处时，应能立即停止起升运动，但应可以向下运动。
符合口不符合口
工程名称:
建筑起重机械管理资料检查表
设备类型：
施工单位：安装单位:
序号
检查内容
检查结果
检查情况描述
1
特种设备制造许可证、产品合格证、产权备案证明、安装使用说明书。
符合口不符合口
2
签订租赁合同（附租赁单位营业执照）、施工升降机安装（拆卸）合同、安全协议。
2
建筑起重机械与外电架空线路之间的最小安全距离，应符合规定。
符合口不符合口
3
基础及地基应符合说明书或设计要求，基础周围应有排水措施，不应积水。
符合口不符合口
4
标准节与基础连接应采用预埋件或连接螺栓，预埋件或地脚螺栓应有防锈蚀措施，锈蚀程度不应超过规定。
符合□不符合口
5
建筑起重机械的主体结构构件应采用原厂的相应型号产品。各构件、零件无裂纹，变形量、破损量、磨损量不超过报废标准。
6
建筑起重机械安装完成，应自检合格后，应有检测合格报告。
符合口不符合口
7
检测合格后，使用单位应组织安装单位、监理单位、租赁单位进行联合验收，验收合格后方可使用，并在机械明显处悬挂验收合格标志牌。
符合口不符合口
8
使用单位应在联合验收合格之日起30日内到建设行政主管部门办理使用登记手续。
符合口
不符合口
9
符合口不符合口
22
回转限位器符合要求。
符合口不符合口
23
爬升装置防脱功能符合要求。
符合口不符合口
24
起重量限制器和起重力矩限制器符合要求。
符合口不符合口
25
塔机应安装吊钩上极限位置的起升高度限位器。当吊钩装置顶部升至起重臂下端的最小距离为800mm处时，应能立即停止起升运动，但应可以向下运动。
符合口不符合口
工程名称:
建筑起重机械管理资料检查表
设备类型：
施工单位：安装单位:
序号
检查内容
检查结果
检查情况描述
1
特种设备制造许可证、产品合格证、产权备案证明、安装使用说明书。
符合口不符合口
2
签订租赁合同（附租赁单位营业执照）、施工升降机安装（拆卸）合同、安全协议。
建筑工程起重机械专项安全检查表资料
缆风绳未使用钢丝绳或未与地锚连接, 扣 10 分
钢丝绳直径不不小于8mm 或角度不符合45°～60°规定, 扣5～10分
安装高度超过30m 旳物料提高机使用缆风绳, 扣 10 分
地锚设置不符合规范规定, 每处扣 5 分
4
钢丝绳
钢丝绳磨损、变形、锈蚀到达报废原则, 扣 10 分
10
钢丝绳绳夹设置不符合规范规定, 每处扣 2 分
10
避雷装置
物料提高机在其他防雷保护范围以外未设置避雷装置, 扣5分
5
避雷装置不符合规范规定, 扣 3 分
小计
40
检查项目合计
100
检查人员:
年 月 日
施工升降机检查评分表
序
号
检查项目
扣 分 标 准
应得
分数
扣减
分数
实得
分数
1
保 证 项 目
安全装置
未安装起重量限制器或起重量限制器不敏捷, 扣10分
10
证
项
目
施工方案
未编制专题施工方案或专题施工方案未经审核、审批扣10分
10
超规模旳起重吊装专题施工方案未按规定组织专家论证扣10分
2
起重机械
未安装荷载限制装置或不敏捷扣10分
10
未安装行程限位装置或不敏捷扣10分
起重拔杆组装不符合设计规定扣10分
起重拔杆组装后未履行验收程序或验收表无负责人签字扣 5～10分
施, 扣 5 分
防护措施不符合规范规定, 扣 5 分
未安装避雷接地装置, 扣10分
避雷接地装置不符合规范规定, 扣 5 分
电缆使用及固定不符合规范规定, 扣 5 分
小计
40
检查项目合计
钢丝绳直径不不小于8mm 或角度不符合45°～60°规定, 扣5～10分
安装高度超过30m 旳物料提高机使用缆风绳, 扣 10 分
地锚设置不符合规范规定, 每处扣 5 分
4
钢丝绳
钢丝绳磨损、变形、锈蚀到达报废原则, 扣 10 分
10
钢丝绳绳夹设置不符合规范规定, 每处扣 2 分
10
避雷装置
物料提高机在其他防雷保护范围以外未设置避雷装置, 扣5分
5
避雷装置不符合规范规定, 扣 3 分
小计
40
检查项目合计
100
检查人员:
年 月 日
施工升降机检查评分表
序
号
检查项目
扣 分 标 准
应得
分数
扣减
分数
实得
分数
1
保 证 项 目
安全装置
未安装起重量限制器或起重量限制器不敏捷, 扣10分
10
证
项
目
施工方案
未编制专题施工方案或专题施工方案未经审核、审批扣10分
10
超规模旳起重吊装专题施工方案未按规定组织专家论证扣10分
2
起重机械
未安装荷载限制装置或不敏捷扣10分
10
未安装行程限位装置或不敏捷扣10分
起重拔杆组装不符合设计规定扣10分
起重拔杆组装后未履行验收程序或验收表无负责人签字扣 5～10分
施, 扣 5 分
防护措施不符合规范规定, 扣 5 分
未安装避雷接地装置, 扣10分
避雷接地装置不符合规范规定, 扣 5 分
电缆使用及固定不符合规范规定, 扣 5 分
小计
40
检查项目合计
起重机械监督检验申报表+监督检验资料登记表
设备信息
注册代码
额定起重量
t
设备名称
跨度（工作幅度）
m设备代码起升来自度m规格型号起升速度
m/min
出厂编号
大、小车运行速度
m/min
制造日期
工作级别
检验类别
□新装、□移装、□改造、□重大修理（相应项目前打√）
应提供材料
安装、改造、修理监督检验
1、按照《起重机安装改造重大修理监督检验登记表》要求准备相关资料，并按照《起重机械施工单位配合监督检验工作指南》的相关要求提交相关见证资料。
序号
名称
备注
份数
1
安装资质文件
复印件
2
告知书
原件
3
施工合同
复印件
4
施工计划
原件
5
施工质量计划（列明A、B类，停止点）
原件
6
施工前、施工过程、施工后等记录（见证）
原件
7
质量手册、程序文件、施工作业（方案）文件等体系文件
原件
8
人员任命书（现场施工项目负责人、质量保证体系责任人员、专业技术人员、技术工人）
起重机械监督检验申报表
使用单位：（盖章）安装（改造、修理）、维保或制造单位：（盖章）
预约检验时间： 年 月 日 上次检验合格有效期至： 年 月 日
使用单位地址
联系人/电话
起重机械施工地点
使用单位安全管理员
安装、改造、维保单位
施工单位负责人
安装、改造、修理
许可证编号
施工单位联系人
/电话
制造单位
制造许可证编号
申报经办人签名： 日 期： 年 月 日
受理经办人签名：（受理专用章）日 期： 年 月 日
注册代码
额定起重量
t
设备名称
跨度（工作幅度）
m设备代码起升来自度m规格型号起升速度
m/min
出厂编号
大、小车运行速度
m/min
制造日期
工作级别
检验类别
□新装、□移装、□改造、□重大修理（相应项目前打√）
应提供材料
安装、改造、修理监督检验
1、按照《起重机安装改造重大修理监督检验登记表》要求准备相关资料，并按照《起重机械施工单位配合监督检验工作指南》的相关要求提交相关见证资料。
序号
名称
备注
份数
1
安装资质文件
复印件
2
告知书
原件
3
施工合同
复印件
4
施工计划
原件
5
施工质量计划（列明A、B类，停止点）
原件
6
施工前、施工过程、施工后等记录（见证）
原件
7
质量手册、程序文件、施工作业（方案）文件等体系文件
原件
8
人员任命书（现场施工项目负责人、质量保证体系责任人员、专业技术人员、技术工人）
起重机械监督检验申报表
使用单位：（盖章）安装（改造、修理）、维保或制造单位：（盖章）
预约检验时间： 年 月 日 上次检验合格有效期至： 年 月 日
使用单位地址
联系人/电话
起重机械施工地点
使用单位安全管理员
安装、改造、维保单位
施工单位负责人
安装、改造、修理
许可证编号
施工单位联系人
/电话
制造单位
制造许可证编号
申报经办人签名： 日 期： 年 月 日
受理经办人签名：（受理专用章）日 期： 年 月 日
表～建筑起重机械设备检查表格
表2-1-3施工总包或使用单位建筑起重机械检查表施工总包企业（使用单位）名称：
检查人：
工程经理确认（签章）：
表2-1-4工程工程监理单位建筑起重机械检查表工程监理单位名称:
检查人：
工程总监确认（签章）：
表2-1-5设备安装（拆卸）单位建筑起重机械检查表设备安装（拆卸）单位名称：
设备安装（拆卸）单位工程负责人确认（签字）：
表2-1-6设备出租单位建筑起重机械检查表设备出租单位名称：
设备出租单位工程负责人确认（签字）：
表2-1-7检测单位建筑起重机械检查表
注：每部起重机械应填一份自查表检查人：
检测单位工程负责人确认（签字）:。
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