医院新技术项目申请报告书模板
01新技术新项目临床应用准入申请书
高密市妇幼保健院
新技术新项目临床应用准入申请书
技术名称：子宫颈冷刀锥形切除术
申请科室：
技术负责人：
申请时间：2017年12月22日
高密市妇幼保健院制
填表说明
一、本院内凡申请新技术临床应用的科室，均应如实填报本表。
二、技术名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、本表分为“技术的基本情况”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室的承诺”、“医院伦理管理委员会审核意见”及“医院学术委员会审核意见”等6个部分。
五、申报科室应如实填写，不够可另附页。
六、本表一式三份，一份由科室留存，一份由医务科留存，一份由学术委员会留存。
并需提交电子版文件。
一、技术的基本情况
二、申请单位开展该项技术的必要性与可行性
三、技术临床应用效果评价
四、申请开展该项技术的科室的承诺
五、申请科室、伦理管理委员会和学术管理委员会意见
六、需提供的资料
1、知情同意书。
2、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料。
3、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
11。
医院项目申请报告
医院项目申请报告
格式正确
绪论
随着当前医疗事业发展的不断完善，不仅有利于居民健康水平的提高，而且有助于提高医院综合实力和形象。
为积极应对未来的发展，准确把握
发展趋势，建设高质量、高效率的医院，特提出本项目申请报告。
本报告拟详细介绍所提出项目的基本情况及建设内容，包括项目的优
先考虑要点、项目的投资规模及建设范围、财务预算、建设历程及步骤等
内容。
本报告最终目的是，大力发展医院的综合实力与形象，提高医疗服
务质量，减轻患者医疗负担，为社会保健事业的发展作出贡献。
一、项目优先考虑要点
首先，本报告推荐的项目优先考虑以下几个要点：
1.建立更加完善有效的医疗服务领域技术管理体系，主要负责统筹安
排本项目的整体运作，确保其正常有效运行。
2.推进技术创新，促进医疗质量的持续改善，并定期回顾检查技术改
造的进展情况，保障项目及时有效地实施。
3.加强项目的管理，重点是建立完善的财务监管和运营管理机制，防
止过多的浪费。
医院新技术、新项目申报表 (2)
XX医院
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
XX医院科教科制
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。
二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。
XX医院新技术、新项目申请表
XX医院新技术新项目验收申请表
XX医院新技术新项目验收申请表
XX医院新技术、新项目验收表
XX医院医疗技术管理委员会。
医院新技术新项目申报书
**人民医院
医疗新技术新项目申报书
项目名称：
申请人：
所在科室：
申请日期：
说明
1、开展新技术新项目是医院可持续发展的重要建设内容，但新技
术新项目的开展需严格执行准入制度，并遵循伦理原则，并具有实用、
有效、安全、先进等技术特点。
2、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。
3、申请科室应如实填写，不够可另附页。
4、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。
5、填写本表，如涉及伦理问题，即视为申请者已提请本院医学伦理委员会针对所申请项目进行伦理审查和评议，可不再另行提交申请表。
6、项目审批过程包括填写申请表、专家预审、医疗技术管理或/
和医学伦理委员会讨论，表格填写如存在字迹潦草、内容不完整等，
视为废表，将不予预审和讨论。
7、凡未履行准入并填写该申请书的新技术新项目，不得参与医院
年度新技术新项目成果奖励的申报。
8、本申请书及其审批结果，是申请项目完成后进行成果申请、鉴
定的重要基本支持依据。
一、新技术、新项目开展申报表
（字数不限，不够可附页）二、拟采用的知情同意书：。
医院新技术新项目申报书
**人民医院
医疗新技术新项目申报书项目名称：
申请人：
所在科室：
申请日期：
说明
1、开展新技术新项目是医院可持续发展的重要建设内容，但
新技术新项目的开展需严格执行准入制度，并遵循伦理原则，并
具有实用、有效、安全、先进等技术特点。
2、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。
3、申请科室应如实填写，不够可另附页。
4、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。
5、填写本表，如涉及伦理问题，即视为申请者已提请本院医学伦理委员会针对所申请项目进行伦理审查和评议，可不再另行提交申请表。
6、项目审批过程包括填写申请表、专家预审、医疗技术管理
或/和医学伦理委员会讨论，表格填写如存在字迹潦草、内容不完
整等，视为废表，将不予预审和讨论。
7、凡未履行准入并填写该申请书的新技术新项目，不得参与
医院年度新技术新项目成果奖励的申报。
8、本申请书及其审批结果，是申请项目完成后进行成果申请、鉴定的重要基本支持依据。
一、新技术、新项目开展申报表
（字数不限，不够可附页）
二、拟采用的知情同意书：
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
医院临床检验新项目申请表
6、预计报告发放时间（要求及时、准确，满足临床需要） 每周共发放次报告。
科主任签名 年 月曰
医院专家审批意见（至少三人以上的专家组） 医务部审批意见
年 月曰
主管院长审批意见 年 月曰
医院临Байду номын сангаас检验新项目申请表
申请科室
申请时间
年 月曰
拟申请临床检验新项目名称
申请理由（对学科建设的贡献）
科室开展检验项目必备的条件说明
1、专职人员（至少两人以上，能做到二级检诊）
姓名
职称
检验资质
培训证明
2、试剂（需提供国家批准文号和质量保证书）
试剂名称
厂家
国家批准文号
3、是否有收费标准
4、仪器设备（1、购置经费来源，2、是否有操作规程，请附页说明）
某医院新技术新项目申请书
附件1
新技术新工程申请书
项目名称
项目水平
项目负责人
所在科室
项目起止时间
填表日期
填表说明
一、填表前，请认真阅读?医院临床新技术新工程管理方法〔试行〕?。
二、申请书的各项内容要实事求是地逐条填写，做到文字应用准确，语句表达严谨，字迹清晰易辩。
外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩写词必须注出全称。
三、正式申报时不必装订“填表说明〞，请不要用塑料封面。
四、一律用A4纸打印填写，双面印刷，并左侧装订，一式三份，佐证材料附后一同装订。
申请书中各栏目的空格不够时，请使用A4复印纸自行加页。
五、通过申请人所在科室主任审核同意并签署意见，由科室统一报医务处。
六、工程名称应少于25个字，关键词3～5个。
七、工程申请者必须是我院在职人员〔含合同制人员〕并具备中级专业技术职称。
一、工程根本情况
二、工程详细情况
四、承诺与审核。
某医院新技术新项目申请书
附件1
新技术新项目申请书
项目名称
项目水平
项目负责人
所在科室
项目起止时间
填表日期
填表说明
一、填表前，请认真阅读《医院临床新技术新项目管理办法（试行）》。
二、申请书的各项内容要实事求是地逐条填写，做到文字应用准确，语句表达严谨，字迹清晰易辩。
外来语要同时用原文和中文表达，
第一次出现的缩写词必须注出全称。
三、正式申报时不必装订“填表说明”，请不要用塑料封面。
四、一律用A4纸打印填写，双面印刷，并左侧装订，一式三份，佐证材料附后一同装订。
申请书中各栏目的空格不够时，请使用A4复印纸自行加页。
五、通过申请人所在科室主任审核同意并签署意见，由科室统一报医务处。
六、项目名称应少于25个字，关键词3～5个。
七、项目申请者必须是我院在职人员（含合同制人员）并具备中级专业技术职称。
一、项目基本情况。
医院新技术新项目申请及可行性论证报告
医院新技术新项目申请及可行性论证报告报告标题：医院新技术、新项目申请及可行性论证报告报告目的：本报告旨在申请医院引进新技术或开展新项目，并通过可行性论证评估其是否值得投资和推行，以提供决策依据。
一、项目背景及目标（介绍医院背景、规模及发展现状；明确引进新技术或开展新项目的目标和意义）二、项目介绍1.新技术或项目概述（简要介绍新技术或项目的基本信息，包括原理、应用领域、技术指标等）2.技术或项目优势（详细阐述新技术或项目相较于目前应用的技术或项目方面所具备的优势，如效果更佳、费用更低、操作更简便等）3.技术或项目的关键技术及应用范围（说明新技术或项目的关键技术要点，以及适用的病种或临床领域）三、可行性论证1.市场需求（调研市场对于该项技术或项目的需求情况，并结合实际情况进行分析）2.技术可行性（数据支撑该项技术或项目的可实施性，包括技术研发现状、成果转化情况等）3.经济可行性（评估该项技术或项目的经济效益，包括预计投入产出比、运营成本等）4.医院条件与能力（分析医院目前的设备、人员和管理能力是否满足技术或项目的要求，以及改进和配套措施的可行性）5.法律法规及政策支持（研究当地相关法律法规对该项技术或项目的限制、支持程度等）四、项目实施方案1.项目预算（列出项目所需投入的资金预算，包括设备购置、培训费用、运营费用等）2.时间计划（制定项目实施的时间节点，并分阶段规划）3.人员与技术培训（明确项目实施所需的专业人员配备，并列出相应的技术培训计划）4.风险评估及控制措施（分析项目实施过程中可能面临的风险，并提供相应的控制措施）五、推进措施及效益预期1.推进措施（提出将要实施的具体措施，包括组织架构调整、经费筹措、资源整合等）2.效益预期（列出新技术或项目实施后预计产生的效益，包括病患治疗效果、医院声誉提升、经济效益等方面的预期结果）六、结论与建议（综合可行性论证的结果，对引进新技术或开展新项目的前景进行综合评估，并提出建议）八、附录（如有需要，附上相关图表、数据、调研问卷等支撑材料）以上为医院新技术、新项目申请及可行性论证报告的模板，只需根据实际情况进行相应的填写和调整，以满足具体需求。
开展医疗新技术、新业务的申请书
八、相同适应症与其它技术比较的优势：
九、人员技术力量是否能保证：
医院伦理委员会审批意见：
200 年 月 日
医院评审意见
200 年 月 日
上级行政主管部门审批意见：
200 年 月 日
表二
开展新技术、新业务审批评价表
项目名称： 科室： 负责人：
伦理原则
准入情况
技术支持情况
表一
开展医疗新技术、新业务的申请书
项目名称：
申报科室：
项目负责人：
申报日期：
项目名称：
一、项目负责人情况：
项目负责人情况
姓名
性别
职称
年龄
职务
电话
本人学术成就：
二、该新技术、新业务目前国内外应用情况、风险评估：
三、是否符合行政管理部门的有关规定：
四、 研究目的及意义：
五、项目的主要技术内容：
六、适应症、禁忌症、疗效标准：
设备情况
安全性
质量可控性
疗效分析
风险效益比
社会效益
综合评定
200 年 月 日
表三
开展新技术、新业务年度考核表
项目名称：科室：负责人：
伦理原则
安全性
开展情况
风险效益比
社会效益
年度考核结果
200年日
某医院新技术新项目申请书
附件1
新技术新项目申请书
项目名称
项目水平
项目负责人
所在科室
项目起止时间
填表日期
填表说明
一、填表前，请认真阅读《医院临床新技术新项目管理办法（试行）》。
二、申请书的各项容要实事地逐条填写，做到文字应用准确，语句表达严谨，字迹清晰易辩。
外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩写词必须注出全称。
三、正式申报时不必装订“填表说明”，请不要用塑料封面。
四、一律用A4纸打印填写，双面印刷，并左侧装订，一式三份，佐证材料附后一同装订。
申请书中各栏目的空格不够时，请使用A4复印纸自行加页。
五、通过申请人所在科室主任审核同意并签署意见，由科室统一报医务处。
六、项目名称应少于25个字，关键词3～5个。
七、项目申请者必须是我院在职人员（含合同制人员）并具备中级专业技术职称。
一、项目基本情况
二、项目详细情况
四、承诺与审核。
医疗新技术、新项目临床应用申请表
. .. . .
医疗新技术、新项目
临床应用申请表
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
xx省xx医院制
2020年月
填表说明
一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。
二、本表分为“技术的基本情况”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。
三、申请科室应如实填写，不够可另附页。
四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。
一、技术的基本情况
二、申请科室开展该项技术的必要性与可行性
三、技术临床应用效果评价
四、申请开展该项技术的科室承诺
五、审批意见
六、需提供的其他相关资料
1、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料
2、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
修建医院项目申请报告
修建医院项目申请报告尊敬的项目审批部门：我谨代表XXX机构，向贵部门提交我方修建医院项目的申请报告，希望能够得到批准和支持。
一、项目背景及概述近年来，我国人口快速增长和经济发展导致了医疗资源紧缺的问题日益凸显。
为了解决这一问题，我机构计划修建一座现代化医院，旨在提供优质的医疗服务和改善居民的就医体验。
二、项目目标1. 提供全面的医疗服务：医院将建立全科医生团队，提供综合医疗服务，包括预防保健、诊断治疗、康复护理等各个环节，以满足居民的各类医疗需求。
2. 引入先进的医疗技术与设备：医院将引进最新的医疗设备、先进的诊断技术和治疗方案，提升医疗技术水平，提高医疗服务质量。
3. 注重医院环境和人性化设计：医院建筑将注重环保、高效并融入自然，提供宽敞明亮的病房和诊疗区域，以提升患者的就医舒适度和满意度。
4. 建立紧密的合作网络：医院将与附近的社区卫生服务中心、专科医院等建立合作关系，形成完善的就医转诊机制，提高资源利用效率。
三、建设规模与进度1. 建设规模：医院总建筑面积约为XXX平方米，包含门诊部、急诊科、住院病区、手术室、检验科室、影像科室等功能区，可容纳XXX张病床。
2. 建设进度：预计总工期为XX个月，按阶段进行，具体工作进度将根据实际情况进行调整。
四、投资与筹资1. 项目投资：预计项目总投资XXX万元，该资金将用于土地购置、医院建设、设备采购、人力资源培养等各个方面。
2. 筹资方式：一方面，我机构将投入一部分自有资金进行项目建设，另一方面，我们也计划向银行或其他金融机构申请贷款，以满足项目资金需求。
五、项目效益分析1. 提升居民医疗服务水平：新建医院将为居民提供更全面、高效、便捷的医疗服务，解决就医难题，在方便和及时性上得到明显改善。
2. 带动经济发展：医院建设将带动相关产业的发展，包括医疗器械制造、药品供应等，推动当地经济增长。
3. 创造就业机会：医院建设过程中将有一大批工人和技术人员参与，建成后可提供各类医疗相关岗位就业机会，促进就业稳定。
医疗新技术临床应用申请书
医疗新技术临床应用申请书
技术名称：
申请科室：
负责人：
申请日期：
联系电话：
承诺书
一、本申请表的内容均保证具有真实性；
二、我科室将严格按照《医疗技术临床应用管理办法》、《新技术、新项目管理制度》、《医疗技术准入管理制度》的有关规定，建立、完善医疗技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；
三、我科室将按照新技术管理相关规定及时登记、整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，每季度定期上报资料，接受整改建议，确保医疗质量；
四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并如实上医务科。
项目负责人签名:
科室负责人签名:
2021年9月6日
提交材料说明
一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；
二、《申请书》“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。
三、《申请书》“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；
四、需要提交的附加材料：
1.开展该项目的医护人员执业证书（《医师执业证书》、《护士执业证书》）、《职称证书》、符合要求的培训证书等复印件；
2．与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》等复印件；
3．院医学伦理委员会审查报告复印件；
4．申请技术项目相关的质量保障措施
5．诊疗护理规范；
6．诊疗相关的应急预案;
7．与申请技术项目相关的《知情同意书》；。
医院新项目申请报告
医院新项目申请报告项目申请报告是企业投资建设应报政府核准的项目时，为获得项目核准机关对拟建项目的行政许可，按核准要求报送的项目论证报告。
以下是几篇医院新项目申请报告例子，以作参考。
医院新项目申请报告【范文一】审定审查项目负责人某咨建设工程咨询有限责任公司二O一O年二月编制人员姓名职称执业资格工程师全国注册咨询工程师工程师全国注册咨询工程师高级工程师全国注册咨询工程师工程师全国注册咨询工程师助理工程师助理工程师目录第一章申报单位及项目概况 11.1 项目申报单位概况 11.1.1 建设项目概况 11.1.2 申报单位基本情况 21.1.3 编制单位 21.2 项目概况 31.2.1 编制依据 31.2.2 项目区域状况 31.2.3 项目选址 111.2.4 项目提出的理由与过程 131.2.5 建设规模与建设内容 151.2.6 建筑设计 161.2.7 结构设计 201.2.8 给排水工程 221.2.9 电气工程 251.2.10 接地、安全及防雷 351.2.11 项目投资估算及资金筹措方案 361.2.12 主要技术经济指标 41第二章发展规划、产业政策和行业准入分析 43 2.1 发展规划分析 432.1.1 项目建设符合某市城市总体规划 432.1.2 项目建设符合某市医疗卫生发展规划 44 2.2 产业政策分析 472.3 行业准入分析 482.3.1 行业准入制度概念 482.3.2 医院的准入条件 48第三章资源开发及综合利用 52第四章节能方案分析 544.1 我国节能现状分析 544.2指导思想 564.3节能目标 564.4 节能标准和节能规范 574.5 节能计算 574.6 节能措施及节能效果分析 59第五章建设用地、征地拆迁及移民安置分析 62 5.1 项目选址及用地方案 625.2 土地利用合理性分析 665.2.1 目前中国土地利用现状 665.2.2 项目合理性分析 675.3 征地拆迁和移民安置规划方案 68第六章环境和生态影响分析 696.1 环境和生态现状 696.2 拟建项目生态环境分析 706.2.1 环境影响评价依据 706.2.2 经营期间的环境影响与治理 716.2.3 各种污染的处理措施 736.2.4 施工期间的环境影响与治理 786.3 生态环境保护措施 836.3.1 设计中环保 836.3.2 施工中环保 846.3.3 运营中的环保84….9 电气工程1、设计依据中华人民共和国现行主要规程、规范、标准及法规，主要包括：1)《低压配电设计规范》 GB 50054-95;2)《供配电系统设计规范》 GB 50052-95;3)《10KV及以下变电所设计规范》 GB 50053-94;4)《通用用电设备配电设计规范》 GB 50055-93;5)《建筑物防雷设计规范》 GB 50057-94 (2000年版);6)《民用建筑电气设计规范》 JGJ16-2008;7)《民用建筑设计通则》 GB 50352-2005;8)《火灾自动报警系统设计规范》 GB 50116-93;9)《汽车库、修车库、停车场设计防火规范》 GB 50067-97;10)《医院洁净手术部建筑技术规范》 GB50333-2002;11)《高层民用建筑设计防火规范》 GB50045-2005;12)《建筑照明设计标准》 GB 50034-2004。
医院科室开展新技术申请书
医院科室开展新技术申请书
一、申请科室基本情况
1. 科室名称：
2. 科室主任：
3. 申请人：
4. 联系方式：
二、新技术概述
1. 新技术名称：
2. 新技术简介（包括适应症、操作流程、预期效果等）：
三、新技术的必要性和可行性分析
1. 开展新技术的必要性：
2. 新技术在本科室的可行性分析：
2.1 人员配备
2.2 设备配置
2.3 病房床位
2.4 经费保障
2.5 其他条件
四、新技术的风险评估
1. 潜在风险分析：
2. 风险防范措施：
五、新技术的伦理审查情况（如有）
六、请求与承诺
1. 请求事项：
2. 承诺事项：
申请人签字：
科室主任签字：
年月日。
医院新技术新项目申报书
**人民医院
医疗新技术新项目申报书项目名称：
申请人：
所在科室：
申请日期：
说明
1、开展新技术新项目是医院可持续发展的重要建设容，但新
技术新项目的开展需严格执行准入制度，并遵循伦理原则，并具
有实用、有效、安全、先进等技术特点。
2、院凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。
3、申请科室应如实填写，不够可另附页。
4、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。
5、填写本表，如涉及伦理问题，即视为申请者已提请本院医学伦理委员会针对所申请项目进行伦理审查和评议，可不再另行提交申请表。
6、项目审批过程包括填写申请表、专家预审、医疗技术管理
或/和医学伦理委员会讨论，表格填写如存在字迹潦草、容不完整等，视为废表，将不予预审和讨论。
7、凡未履行准入并填写该申请书的新技术新项目，不得参与
医院年度新技术新项目成果奖励的申报。
8、本申请书及其审批结果，是申请项目完成后进行成果申请、鉴定的重要基本支持依据。
一、新技术、新项目开展申报表
二、拟采用的知情同意书：。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
编号：□□□□□□
省中西医结合医院
新技术项目申报书技术名称：
技术类别：
技术负责人：
申报科室：
申报日期：
医务部印制
填表说明
一、总体要求
申报书填报容要求客观真实，除首页和签字容外，申报书容请按“行间距
1.5倍、字号小四、字体宋体”格式填写。
二、具体要求
1.项目名称：要求采用专业术语表述，简明扼要，不超过25字。
临床类要求按照临床专业术语填写；中医类新技术请用中医专业术语填写；器械类要求填写器械的标准名称。
2.技术类别：该项为选填项，各科室可根据新技术类别选择填写。
3.领先水平、风险等级：请参照医院印发的《新技术项目管理办法》填写。
4.项目费用：该项要求科室与审计科、医保部等科室核实收费名称、单次费用和报销类别。
5.项目负责人和参与人员：“执业围”要按照本人执业证书上批准的围填写；“培训经历”要填写与本技术相关的培训经历，包括培训起止时间、培训机构、培训主要容。
6.新技术先进性简介、可行性分析、效益分析等，请按照表具体要求填写。
7.项目负责人和科室主任对本表填写容负责，要求审核签字后方可申报。
三、附件资料
请各科室根据申报的新技术项目的具体情况，参照《新技术项目管理办法》提供以下资料。
1.根据科室申报的新技术类别，需要提供的证明材料。
2.根据科室申报的新技术的领先水平，需要提供的证明材料。
3.新技术项目负责人和参与人员的执业证和职称证复印件、与新技术相关的培训结业证明。
4.新技术操作规或流程
5.新技术应急预案
一、新技术项目基本情况
新技术项目申报书附件资料目录。