临床用血评价表 - 360文档中心

临床用血检查表

临床用血检查表一、患者基本信息：姓名：性别：年龄：就诊日期：就诊科室：二、临床病史：1. 主诉：2. 过敏史：3. 既往病史：4. 家族病史：三、体格检查：1. 体温：2. 脉搏：3. 呼吸频率：4. 血压：5. 体重：6. 身高：7. 体质指数（BMI）：8. 一般状况：四、血液指标检查：1. 血常规检查：a) 白细胞计数：b) 红细胞计数：c) 血红蛋白浓度：d) 血小板计数：e) 中性粒细胞百分比：f) 淋巴细胞百分比：g) 单核细胞百分比：h) 嗜酸性粒细胞百分比：i) 嗜碱性粒细胞百分比：2. 凝血功能检查：a) 凝血时间：b) 凝血酶原时间：c) 活化部分凝血活酶时间：d) 纤维蛋白原浓度：e) D-二聚体：3. 肝功能检查：a) 血清谷丙转氨酶（ALT）：b) 血清谷草转氨酶（AST）：c) 白蛋白：d) 总胆红素：e) 血清肌酐：4. 肾功能检查：a) 尿素氮：b) 肌酐：c) 尿酸：5. 血糖检查：a) 空腹血糖：b) 餐后2小时血糖：六、血清学检查：1. HIV抗体检测：2. 乙型肝炎表面抗原检测：3. 乙型肝炎e抗原检测：4. 乙型肝炎e抗体检测：七、特殊检查：1. 甲状腺功能检查：a) 甲状腺素（T3）：b) 游离甲状腺素（FT4）：c) 促甲状腺激素（TSH）：2. 垂体功能检查：a) 生长激素（GH）：b) 促肾上腺皮质激素（ACTH）：c) 促卵泡激素（FSH）：d) 促黄体生成素（LH）：3. 性激素检查：a) 雄激素：睾酮、雄二酮b) 雌激素：雌二醇、孕酮八、其他指标检查：1. 电解质检查：a) 钠离子浓度：b) 钾离子浓度：c) 钙离子浓度：d) 氯离子浓度：2. C-反应蛋白（CRP）测定：3. 铁代谢指标检查：a) 血清铁（Fe）：b) 血清铁蛋白：c) 饱和度（TIBC）：4. 血气分析：a) pH 值：b) 二氧化碳分压（PaCO2）：c) 氧分压（PaO2）：d) 氧饱和度（SaO2）：九、医生诊断与建议：1. 诊断：2. 建议与治疗方案：备注：本报告仅为临床检查结果，具体诊断与治疗请在医生指导下进行。

输血前评估后评价记录表

血压：mmHg 意识：□清醒/□嗜睡/□模糊/□昏迷
WBC×109/L RBC×1012/L Hbg/L HCT%
PLT×109/L Fibg/L PTsec APTTsec
输血不良反应：□是/□否输血效果：□满意/□欠佳
其他：
医师签字：年月日
输血治疗同意书签字：□是/□否用血审批：□是/□否交叉配血：□是/□否
血型：□A/□B/□O/□AB Rh(D):□阳性/□阴性
备血量：红：年月日
输血后效果评价
术中情况（手术填写）：
实际用血量：红细胞ml 血浆ml 血小板人份
其他：
输血后相关检查及评价：
临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名：性别：□男/□女年龄：岁
科室：住院号：
输血前（术前）评估
临床诊断：
输血前相关检查：
血压：mmHg 意识：□清醒/□嗜睡/□模糊/□昏迷
WBC×109/L RBC×1012/L Hbg/L HCT%
PLT×109/L Fibg/L PTsec APTTsec
传染病筛查：□是/□否输血史：□是/□否准备手术：□是/□否

临床用血质量与安全监督检查报告表

麻醉科
合理输血标本错误数量
科室质量与安全管理自查
是否有不良事件及整改情况
输血相关培训情况
上季度问题及改进情况
3.输血科输血管理工作情况
输血科
受血者标本血型复查率
输血相容性检测室间质评项目参加率
输血相容性检测室间质评项目参加率
输血相容性检测结果正确率
发血正确率
069
危急值及时报告率
急诊TAT超时率
质安理室与管查科量卸自
-不件改颦整况是良及情
输血相关培训情况
上季度问题及改进情况
4.本季度较突出的问题
填表Λ签名：日期：年月日
监督检查组组长签名：日期：年月日
注：在不同的医疗机构，术中输血的申请、审批和执行流程可能不同，应按照医疗机构的实际工作程序制定麻醉科自查表的自查内容。］
临床用血质量与安全监督检查报告表
监督检查周期：年，第季度
L临床科室输血管理工作情况
临床科室
合理输血率
输血后自评率
《临床用血申请单》合格率
输血治疗知情同意书规范签署率
输血病例点评合格率
输血率
输血标本错误数量
质安理室与管查科量卸自
一有事整i三
输血相关培训情
况
上季度问题及改进情况
临床科室1
临床科室2
…
2.麻醉科输血管理工作情况

临床输血前评估及输血后效果评价表

姓名性别□男/ □女年龄岁科室床号住院号临床输血前评估及输血后效果评价表输血前（术前）评估病历摘要：输血过程及输血后效果评价实际用血量：红细胞 U 血浆 ml 血小板治疗量其他输注开始时间： ____ 年—月—日—时—分结束时间： ___________ 年 ____ 月—日—时—分输血方式：□自体/ □异体（库血）输血途径：□动脉/ □静脉手术情况：输血前用药：用药目的：输血过程病情变化：采取措施：输血反应： ____________________________ 采取措施： __________________________________ 输血后相关检查：WBC X 109 * /L RBC X 1012 /L Hb g/L HCT %9备注： _______________________________________________________________________________ WBC X 10456789/L RBC ； X 1010/L Hb g/L HCT %PLT X 109/L Fib g/L PT sec APTT sec输血史： □有/ □无病毒筛查：□有/ □无抗体筛查：□有/ □无准备手术: □是/ □否输血知情同意书签字：□是/ □否ABO 血型： □ A □ B □ O □ AB RH(D): □ + □-用血审批: □是/ □否交叉配合： □是/ □否申请量：红细胞 U 血浆 ml 血小板治疗量其他备注：医师签字: 上级医师审核签字：年月输血前相关检查:日医师签字：上级医师审核签字：年月日PLT X10/L Fib g/L PT sec APTT sec输血效果：□满意/ □欠佳/□无效。

临床科学合理用血考核检查表【模板】

现场实地察看；
查阅资料、记录等
5分
无输血科(血库)不得分；覆行职能不到位，每项扣1分
1.3医院有院领导分工负责临床输血管理工作,熟悉本单位临床用血情况。
查阅资料，现场询问
2分
分工不明确,不得分；分管领导对输血工作不了解扣1分
1.4每年组织开展临床用血工作专项检查不少于2次。
查阅检查记录
2分
无检查不得分；检查不到位，扣1分
现场查看
2分
业务用房面积低于标准50%的不得分；低于标准面积但大于标准面积50%的扣1分
2.7输血科（血库）人员的配备应与其功能任务相适应。年用血量大于10000单位的，应至少配备8人，其中临床医学专业至少1人；年用血量在5000-10000单位的，应至少配备6人，有条件的应配备临床医学专业人员1名；用血量在5000单位以下的，至少配备4人；未设置输血科（血库）的，应由检验科指定专人负责输血工作。
抽查《临床输血申请单》
2分
有1例不符合规定扣1分
4.
临床
用血
（60分）
4.0临床输血符合适应症（适应证参照《临床输血技术规范》等有关规定）
抽查相关临床科室出院病历
4.1
外科
输血
(25分)
4.1.1血液输注符合原则：血容量损失在20%以内，使用晶体及胶体液；失血量达血容量20%～50%时，要加输一定量的红细胞；超过50%时还需输注新鲜冰冻血浆、白蛋白；超过总血容量80%以上时再加输血小板和冷沉淀。
1分
有1例未签署同意书扣1分
3.2临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务处（科）批准（急诊用血除外）。报批率应达100%。

xx医院临床合理用血核查表

Xx医院临床合理用血核查表
病人姓名：性别：ID号：主诊医生：考核评价项检查内容检查结果：√/×
输血治疗知情同意书
是否有临床输血知情同意书
是否有患者或家属签字
检测项目填写是否齐全
是否有签字时间
是否有医师签字
急诊输血检测结果是否回报，签字时是否注明
输血前九项检查
输血前是否检测
是否先输血后抽血样检测
检测项目是否齐全
报告单报告时间是否有时效性
有检测医嘱是否有检测报告单
输血申请
申请单填写是否完整
是否符合用血分级申请要求
输血核对
输血是否执行2次双核对
输血治疗相关记录
有输血治疗，是否有相关记录
有输血治疗，病程记录是否完整
手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否有出入血量记录
手术记录、麻醉记录、手术护理记录出入血量是否相符
临时医嘱和病程记录是否相符
输血指征掌握情况
无特殊情况记录，输血是否符合输血指证
输血前是否有血常规或凝血功能检查
输血后是否有效果评估继续输血
发血单
病历中发血单是否丢失
输血不良反应
有输血不良反应上报，但病例中是否有相关记录
病例中有相关记录，是否上报输血不良反应
血袋处理
是否送回输血科

临床输血过程的质量管理监控及效果评价表

9、输血完毕后记录时间
10输血器及输血袋放置黄色垃圾袋并保留24小时
完成情况
备注1=完成2=部分完成3=未完成4=未涉及
日期
存在问题
原因分析
整改措施
签名
4、两名医务人员带病历到床前核对：姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液的种类、血量
5、输血前询6、输血速度宜慢，观察15分钟后，如无不良反应，根据病情调节滴速
7、定时巡视，观察输血不良反应
8、治疗盘上备抗过敏药物，发生输血反应者，严格按照输血反应应急预案及流程处理
临床输血过程的质量管理监控及效果评价表
科室
日期
被评价护士
评价人
1、准确核对交叉配血报告单及血袋标签内容：（血型、血袋号、血液制品、剂量、复检血型结果；患者的姓名、病区、床号、住院号、血型、血液品种、剂量等与血袋上标签是否相符）
2、检查采血时间，血液制品有效期，血袋血液制品及输血器质量
3、根据医嘱给予输血前准备用药并签字

临床医师合理用血评价表

输血病程录
及时性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否及时，记录时间是否规范（年、月、日、时、分）。
完整性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否完整，其要素须包括：输血开始时间（年、月、日、时、分）与结束时间（年、月、日、时、分）、输血适应症描述（症状、体征与实验室检测结果等）、输注血液制剂种类与数量、输注过程中与输注后输血不良反应描述、有效评价描述（症状、体征与实验室检测结果）等。
临床医师合理用血评价表
医师合理用血评价表
被评价医师：职称：评价人及时间：
评价项目
评价内容
评价结果
评价人及评价时间
输血适应症符合率
经治医师在对患者每次实施输血前，输血适应证是否符合相应输注要求。
输血前告知
完整性：指输血同意书上项目填写是否齐全。
正确性：指输血同意书上实验室检测项目数值填写是否与检测报告单所列项目检测数值一致。
真实性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否具有真实性与可追溯性。
备血量与实际输血量பைடு நூலகம்合率
经治医师在对患者实施择期手术前备血量（血液制剂种类与数量）与在手术中的实际用血量（血液制剂种类与数量）是否一致。
输血量/出血量比值
经治医师在对患者实施手术中用血量（血液制剂种类与数量）与手术中患者出血量间的比值，应＜1。
签字率：指输血同意书上患者、患者家属与医师是否签全名、是否填写签署日期（年、月、日、时、分）。
输血申请单
完整性：指输血申请单上项目填写是否齐全。
正确性：指输血申请单上实验室检测项目填写数值是否与检测报告单所列项目检测数值一致。
签字率：指输血申请单上主治医师与上级医师是否签全名、是否填写申请日期（年、月、日、时、分）。

临床输血评估及输血效果评价制度(附评估表)

临床输血评估及输血效果评价制度一、符合用血的条件1、急性大量出血病人和手术中用血病人。

2、慢性出血导致血色素下降至50-60g/L的病人。

3、血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺失病人。

4、严重烧伤病人。

二、成份血的适应征1、全血只适用于失血量已超过1000 ml～1200 ml，并同时有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者。

2、悬浮红细胞：应用于临床各科输血，适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。

3、浓缩红细胞：（同悬浮红细胞）。

4、洗涤红细胞：①主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。

②自身免疫性溶血性贫血患者。

③高血钾症及肝肾功能障碍的患者。

④反复输血已产生白细胞或血小板抗体而引起发热的患者等。

5、白（粒）细胞：白(粒)细胞减少症。

6、血小板：①各种原因导致的血小板计数低于2万的病人。

②血小板数量正常但血小板功能下降者。

7、新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。

8、冷沉淀：主要用于对于Ⅷ因子、XⅢ因子缺乏病，纤维蛋白原缺乏病，血管性血友病，儿童及成年人轻中型血友病，各种大失血及低容量性休克并发的DIC 以及白血病，肝衰竭病所致的纤维蛋白缺乏，创伤、烧伤、烫伤、严重感染等患者。

三、输血前评估：1、医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照《临床输血前评估及输血效果评价表》，对患者进行输血前评估。

评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名。

2、患者或家属签订输血同意书：临床医师根据患者的病情决定需要输血治疗时，应切实负起向患者及家属宣传安全用血的责任。

应向患者或家属告知输血的目的和可能发生输血反应及感染经血液传播疾病的可能性（窗口期问题），征得患者或家属同意并签订输血同意书。

这样使患者及其家属知道输血既有治疗作用，但又要承担一定的风险，从而杜绝输注“人情血”、“安慰血”、“营养血”、“新鲜血”，医院的输血人次减少总用血量下降，同时也减少了由于输血所引起的医疗纠纷。

临床输血评估及输血效果评价制度(附评估表)

临床输血评估及输血效果评价制度一、符合用血的条件1、急性大量出血病人和手术中用血病人。

2、慢性出血导致血色素下降至50-60g/L的病人。

3、血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺失病人。

4、严重烧伤病人。

二、成份血的适应征1、全血只适用于失血量已超过1000 ml～1200 ml，并同时有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者。

2、悬浮红细胞：应用于临床各科输血，适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。

3、浓缩红细胞：（同悬浮红细胞）。

4、洗涤红细胞：①主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。

②自身免疫性溶血性贫血患者。

③高血钾症及肝肾功能障碍的患者。

④反复输血已产生白细胞或血小板抗体而引起发热的患者等。

5、白（粒）细胞：白(粒)细胞减少症。

6、血小板：①各种原因导致的血小板计数低于2万的病人。

②血小板数量正常但血小板功能下降者。

7、新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。

8、冷沉淀：主要用于对于Ⅷ因子、XⅢ因子缺乏病，纤维蛋白原缺乏病，血管性血友病，儿童及成年人轻中型血友病，各种大失血及低容量性休克并发的DIC以及白血病，肝衰竭病所致的纤维蛋白缺乏，创伤、烧伤、烫伤、严重感染等患者。

三、输血前评估：1、医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照《临床输血前评估及输血效果评价表》，对患者进行输血前评估。

评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名。

2、患者或家属签订输血同意书：临床医师根据患者的病情决定需要输血治疗时，应切实负起向患者及家属宣传安全用血的责任。

应向患者或家属告知输血的目的和可能发生输血反应及感染经血液传播疾病的可能性（窗口期问题），征得患者或家属同意并签订输血同意书。

这样使患者及其家属知道输血既有治疗作用，但又要承担一定的风险，从而杜绝输注“人情血”、“安慰血”、“营养血”、“新鲜血”，医院的输血人次减少总用血量下降，同时也减少了由于输血所引起的医疗纠纷。

合理用血评价记录表【范本模板】

**市人民医院
合理用血评价记录表
年月
患者姓名
性别
年龄
科别
床号
住院号
临床诊断
评价指标
评价标准
评价结果
输血申请单填写是否完整规范
项目填写完整,签名规范
是□否□
输血治疗知情同意书是否签订
在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险,并签署临床输血治疗知情同意书。
是□否□
临床输血申请是否审核、批准
（内科）用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0。2时可考虑输注.
是□否□
FP、FFP是否适应症输注
临床医生应严格把握FP、FFP输血适应症
是□否□
血小板是否适应症输注
临床医良反应卡是否回报
输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。
是□否□
无输血不良反应□
总体评价
合理（）不合理（）
用血医师
技术职称
评价人
同一患者一天申请备血量＜800ml的,医师申请，上级医师核准签字；800~1600ml的科主任核准签字；≥1600ml的报医务科批准。
是□否□
输血前传染病9项是否检测
输血前必须对患者进行HbsAg、抗—HCV、抗—HIV和梅毒抗体、ALT检测，阳性结果必须记录并告知患者（家属）
检测□未检测□
输血前Hb是否测定
输血后是否效果评价
临床医生在输血治疗后要对患者做出输血疗效的评价
是□否□
红细胞是否适应症输注
（外科)1．血红蛋白＞100g/L，可以不输。2．血红蛋白＜70g/L，应考虑输。3．血红蛋白在70～100g/L之间,根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定.低血容量患者可配晶体液或胶体液

临床输血过程的质量管理监控及效果评价表

□是
□否
备注
取血后是否在
30分钟内输注
□是
□否
备注
对输血过程的
监测是否及时
□是
□否
备注
血制品
是否按时输入
□是
□否
备注
输血反应时
是否有记录
□是
□否
备注
血液输注时
是否添加药物
□是
否
备注
输血过程质量管
理监控及效果评价
规范 □不规范
改进措施
科室：护士长签名：质控员签名：
备注：（1）请在□上打“√”，双签名输血单需要两项双签名。
（2）需要说明的情况在备注里描述。
**县人民医院
临床输血过程的质量管理监控及效果评价表
姓名
输血日期
床号
血型血量
住院号
成分
性别
年龄
双核对
双签名
医嘱
□是
□否
备注
输血单（2处）
□是
□否
备注
护理记录单
□是
□否
备注
输血登记本
□是
□否
备注
采集标本
是否单人单采
□是
□否
备注
送标本
是否本科人员
□是
□否
备注
取血是否
本科护理人员