临床用血评价考核评分表
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医院临床用血评估评价表
手术科室用血评估评价表
科室 诊断 手术种类 输血前 时间 血液检 验 输血理 由 晶体液品种及用量 血液品种 胶体液品种及用量 血液品种 备注 患者姓名 体重(kg) 手术时间 Hb(g/L) Hct（%） Plt 性别 男 / 女 住院时间 年 月 日 时 PT(s) APTT(s) FIB 年龄 年 岁 / 月 月 病例号 日 时 输血史 ABO血型 Rh血型 有 / 无 备注
2、术前纠正贫血、较大手术估计失血量＞800ml以上，Hb可维持在602、术中出现不可控制渗血 80g/L之间。 □ 3、严重创伤合并感染、神经外手术、大量出血、高龄、依赖呼吸机患 血小板不合理输注理由： 者，Hb可维持在60-90g/L □ 红细胞不合理输注理由： 1、失血患者补液扩容前输红细胞 2、Hb＞90g/L 3、失血量＜20%自身血容量 新鲜冰冻血浆合理输注理由： 1、PT或APTT正常值的1.5倍，创面弥漫性渗血 2、输血量≥自身血容量 3、凝血功能障碍 4、紧急对抗华法令抗凝血作用（5-8ml/kg） 新鲜冰冻血浆不合理输注理由： 1、无上述血浆输注指征 3、治疗低蛋白血症 5、用于补充营养 7、FFP量不足(＜10-15ml/kg) □ □ □ □ 2、用于扩容 4、与红细胞搭配输注 6、用于提高免疫力 8、促进伤口愈合 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1、血小板>100×109/L 2、血小板50-100×109/L，无出血指征 3、申请量不足(一次性输注＜2.0×1011) 冷沉淀合理输注理由： 1、FIB＜0.8g/L 2、同新鲜冰冻血浆 冷沉淀不合理输注理由： 1、无上述输注理由 2、FIB＞0.8g/L 3、输量不足(＜1.5单位/10kg) 全血合理输注理由： 1、低血容量性休克
□ □ □
科室 诊断 手术种类 输血前 时间 血液检 验 输血理 由 晶体液品种及用量 血液品种 胶体液品种及用量 血液品种 备注 患者姓名 体重(kg) 手术时间 Hb(g/L) Hct（%） Plt 性别 男 / 女 住院时间 年 月 日 时 PT(s) APTT(s) FIB 年龄 年 岁 / 月 月 病例号 日 时 输血史 ABO血型 Rh血型 有 / 无 备注
2、术前纠正贫血、较大手术估计失血量＞800ml以上，Hb可维持在602、术中出现不可控制渗血 80g/L之间。 □ 3、严重创伤合并感染、神经外手术、大量出血、高龄、依赖呼吸机患 血小板不合理输注理由： 者，Hb可维持在60-90g/L □ 红细胞不合理输注理由： 1、失血患者补液扩容前输红细胞 2、Hb＞90g/L 3、失血量＜20%自身血容量 新鲜冰冻血浆合理输注理由： 1、PT或APTT正常值的1.5倍，创面弥漫性渗血 2、输血量≥自身血容量 3、凝血功能障碍 4、紧急对抗华法令抗凝血作用（5-8ml/kg） 新鲜冰冻血浆不合理输注理由： 1、无上述血浆输注指征 3、治疗低蛋白血症 5、用于补充营养 7、FFP量不足(＜10-15ml/kg) □ □ □ □ 2、用于扩容 4、与红细胞搭配输注 6、用于提高免疫力 8、促进伤口愈合 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1、血小板>100×109/L 2、血小板50-100×109/L，无出血指征 3、申请量不足(一次性输注＜2.0×1011) 冷沉淀合理输注理由： 1、FIB＜0.8g/L 2、同新鲜冰冻血浆 冷沉淀不合理输注理由： 1、无上述输注理由 2、FIB＞0.8g/L 3、输量不足(＜1.5单位/10kg) 全血合理输注理由： 1、低血容量性休克
□ □ □
临床合理输血评价表(临床科室)
临床合理输血评价记录科别 姓名 性别：男/女 病例号 ABO 血型 Rh （D ）临床诊断输血前合理评估 输血过程记录输血后的评价临床输血前合理性评估：临床医生是否依据《临床输血技术规 范》中规定的输血适应症提输血申 请 ： 是□ 否□ 患者输血前病例记录：申请输血医嘱 □ 输血医嘱 □ 签署《输血治疗同意书》□ 填写《输血申请单》□输血史：有□ 无□ 妊娠史：有□ 无□过敏史：有□ 无□ 初检ABO/Rh （D ）血型 输血前检测：血液学：有□ 无□ 免疫学：有□ 无□输血前评估: 患者状况：检测指标： Hb g/L Plt X109/L Alb g/LPT APTT输血适应症明确 是 □ 否 □ 经治医生上级医生 输血记录 年 月 日 输血开始时间 时 分 输血结束时间 时 分 输入血液成分:红细胞悬液 U 血 浆 ml 血 小 板 U 冷 沉 淀 U其它输血过程的病情观察及监测病人状态 良好□ 一般□ 差□ 输血反应 无 □ 有 □发热反应 □过敏反应 □细菌感染 □ 血红蛋白尿 □ 其它 □有输血反应的血液条码号：有输血反应的填写输血反应反馈单：是□ 否□血袋按要求保存、处理： 是□ 否□操作者审核者检测指标 输血24小时后 Hb g/L Plt X109/L HCT % Alb g/L 其它输注无效描述 ：临床症状无改善、检测指标无提高、出血、渗血无改善、临床症状： 改善□ 未改善□ 有效输血： 是 □否 □ 经治医生上级医生输血不良反应回报单填报人签名________ ___年___月__ 日患者姓名 性别年龄 血 型 临床诊断科室 床号住院号输血史有/无___ 次不良反 应 有/无 ___ 次妊娠史有/无孕___产__输入血液品种输入量输血时患者是否处于全麻状态是□ 否□献血者与受血者的关系一级亲属□ 二级亲属□ 无亲属关系□ 输 血 不 良 反 应 相 关 情况发生时间 输血期间□ 输血后____（h/d ）症状与 体征发热□ 发绀□ 呼吸困难□ 两肺布满湿性啰音□ 黄疸□ 腰背痛□ 酱油色尿□ 咯大量血性泡沫样痰□ 寒战□ 荨麻疹□ 颈静脉怒张□ 休克□ 皮肤充血□ 伤口渗血不止□ 其它临床处 理程序1. 立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观 □2. 采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测 □3. 留取反应后第一次尿送检 □4 对症处理 □ 供血者编码 血液品种 血型 血量。
临床医师合理用血评价表
签字率：指输血同意书上患者、患者家属 与医师是否签全名、是否填写签署日期
（年、月、日、时、分）。
输血申
请单
完整性：指输血申请单上项目填写是否齐 全。
正确性：指输血申请单上实验室检测项目 填写数值是否与检测报告单所列项目检 测数值致。
签字率：指输血申请单上主治医师与上级 医师是否签全名、是否填写申请日期（年、 月、日、时、分）。
效评价描述（症状、体征与实验室检测结 果）等。
真实性：指经治医师对患者每次实施输血 的输血病程录记录是否具有真实性与可 追溯性。
备血量
与实际
输血量
经治医师在对患者实施择期手术前备血
量（血液制剂种类与数量） 与在手术中的
实际用血量（血液制剂种类与数量） 是否
符合率
致。
输血量/
经治医师在对患者实施手术中用血量 （血
医师合理用血评价表
被评价医师：职称：评价人及时间:
评价项
目
评价内容
评价结
果
评价人
及评价
时间
输血适
应症符
合率
经治医师在对患者每次实施输血前，输血 适应证是否符合相应输注要求。
输血前
告知
完整性：指输血同意书上项目填写是否齐 全。
正确性：指输血同意书上实验室检测项目 数值填写是否与检测报告单所列项目检 测数值致。
出血量
液制剂种类与数里）与手术中患者出血里
比值
间的比值，应V10
血液制
患者病史中的病史首页、 手术记录、麻醉
剂种类
记录、护理记录、术后记录、输血病程录
与数量
等中出血量与输血量填写是否完整与
填写是
致；输量与输血科（血库）发血量是否
（年、月、日、时、分）。
输血申
请单
完整性：指输血申请单上项目填写是否齐 全。
正确性：指输血申请单上实验室检测项目 填写数值是否与检测报告单所列项目检 测数值致。
签字率：指输血申请单上主治医师与上级 医师是否签全名、是否填写申请日期（年、 月、日、时、分）。
效评价描述（症状、体征与实验室检测结 果）等。
真实性：指经治医师对患者每次实施输血 的输血病程录记录是否具有真实性与可 追溯性。
备血量
与实际
输血量
经治医师在对患者实施择期手术前备血
量（血液制剂种类与数量） 与在手术中的
实际用血量（血液制剂种类与数量） 是否
符合率
致。
输血量/
经治医师在对患者实施手术中用血量 （血
医师合理用血评价表
被评价医师：职称：评价人及时间:
评价项
目
评价内容
评价结
果
评价人
及评价
时间
输血适
应症符
合率
经治医师在对患者每次实施输血前，输血 适应证是否符合相应输注要求。
输血前
告知
完整性：指输血同意书上项目填写是否齐 全。
正确性：指输血同意书上实验室检测项目 数值填写是否与检测报告单所列项目检 测数值致。
出血量
液制剂种类与数里）与手术中患者出血里
比值
间的比值，应V10
血液制
患者病史中的病史首页、 手术记录、麻醉
剂种类
记录、护理记录、术后记录、输血病程录
与数量
等中出血量与输血量填写是否完整与
填写是
致；输量与输血科（血库）发血量是否
临床医师合理用血评价表
经治医师在对患者实施手术中用血量（血液制剂种类与数量）与手术中患者出血量间的比值，应＜1。
血液制剂种类与数量填写是否统一
患者病史中的病史首页、手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录、输血病程录等中出血量与输血量填写是否完整与一致；输血量与输血科（血库）发血量是否一致等。
签字率：指输血同意书上患者、患者家属与医师是否签全名、是否填写签署日期（年、月、日、时、分）。
输血申请单
完整性：指输血申请单上项目填写是否齐全。
正确性：指输血申请单上实验室检测项目填写数值是否与检测报告单所列项目检测数值一致。
签字率：指输血申请单上主治医师与上级医师是否签全名、是否填写申请日期（年、月、日、时、分）。
血库对各科室医师合理用血评价表
被评价科室：职称：评价人及时间：
评价项目
评价内容
评价结果
评价人及评ห้องสมุดไป่ตู้时间
输血适应症符合率
经治医师在对患者每次实施输血前，输血适应证是否符合相应输注要求。
输血前告知
完整性：指输血同意书上项目填写是否齐全。
正确性：指输血同意书上实验室检测项目数值填写是否与检测报告单所列项目检测数值一致。
成分输血比例
年度成分输血比例是否》95%
自体输血率
能否严格掌握自身输血适应症
完整性：输血前签署输血治疗同意书，进行患者输血适应症的评估、输血过程的记录
备血量与实际输血量符合率
经治医师在对患者实施择期手术前备血量（血液制剂种类与数量）与在手术中的实际用血量（血液制剂种类与数量）是否一致。
输血量/出血量比值
血液制剂种类与数量填写是否统一
患者病史中的病史首页、手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录、输血病程录等中出血量与输血量填写是否完整与一致；输血量与输血科（血库）发血量是否一致等。
签字率：指输血同意书上患者、患者家属与医师是否签全名、是否填写签署日期（年、月、日、时、分）。
输血申请单
完整性：指输血申请单上项目填写是否齐全。
正确性：指输血申请单上实验室检测项目填写数值是否与检测报告单所列项目检测数值一致。
签字率：指输血申请单上主治医师与上级医师是否签全名、是否填写申请日期（年、月、日、时、分）。
血库对各科室医师合理用血评价表
被评价科室：职称：评价人及时间：
评价项目
评价内容
评价结果
评价人及评ห้องสมุดไป่ตู้时间
输血适应症符合率
经治医师在对患者每次实施输血前，输血适应证是否符合相应输注要求。
输血前告知
完整性：指输血同意书上项目填写是否齐全。
正确性：指输血同意书上实验室检测项目数值填写是否与检测报告单所列项目检测数值一致。
成分输血比例
年度成分输血比例是否》95%
自体输血率
能否严格掌握自身输血适应症
完整性：输血前签署输血治疗同意书，进行患者输血适应症的评估、输血过程的记录
备血量与实际输血量符合率
经治医师在对患者实施择期手术前备血量（血液制剂种类与数量）与在手术中的实际用血量（血液制剂种类与数量）是否一致。
输血量/出血量比值
临床医师合理用血评价表e
血液制剂种类与数量填写是否统一
患者病史中的病史首页、手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录、输血病程录等中出血量与输血量填写是否完整与一致；输血量与输血科〔血库〕发血量是否一致等。
说明：本表格适合临床科室每月对医师临床用血情况进行评价
输血病程录
及时性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否及时，记录时间是否标准〔年、月、日、时、分〕。
完整性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否完整，其要素须包括：输血开始时间〔年、月、日、时、分〕与结束时间〔年、月、日、时、分〕、输血适应症描述〔病症、体征与实验室检测结果等〕、输注血液制剂种类与数量、输注过程中与输注后输血不良反响描述、有效评价描述〔病症、体征与实验室检测结果〕等。
医师合理用血评价表
被评价医师：职称：评价人及时间：
评价工程
评价内容
评价结果
评价人及评价时间
输血适应症符合率
经治医师在对患者每次实施输血前，输血适应证是否符合相应输注要求。
输血前告知
完整性：指输血同意书上工程填写是否齐全。
正确性：指输血同意书上实验室检测工程数值填写是否与检测报告单所列工程检测数值一致。
签字率：指输血同意书上患者、患者家属与医师是否签全名、是否填写签署日期〔年、月、日、时、分〕。
输血申请单
完整性：指输血申请单上工程填写是否齐全。
正确性：指输血申请单上实验室检测工程填写数值是否与检测报告单所列工程检测数值一致。
签字率：指输血申请单上主治医师与上级医师是否签全名、是否填写申请日期〔年、月、日、时、分〕。
真实性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否具有真实性与可追溯性。备血量与实 Nhomakorabea输血量符合率
患者病史中的病史首页、手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录、输血病程录等中出血量与输血量填写是否完整与一致；输血量与输血科〔血库〕发血量是否一致等。
说明：本表格适合临床科室每月对医师临床用血情况进行评价
输血病程录
及时性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否及时，记录时间是否标准〔年、月、日、时、分〕。
完整性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否完整，其要素须包括：输血开始时间〔年、月、日、时、分〕与结束时间〔年、月、日、时、分〕、输血适应症描述〔病症、体征与实验室检测结果等〕、输注血液制剂种类与数量、输注过程中与输注后输血不良反响描述、有效评价描述〔病症、体征与实验室检测结果〕等。
医师合理用血评价表
被评价医师：职称：评价人及时间：
评价工程
评价内容
评价结果
评价人及评价时间
输血适应症符合率
经治医师在对患者每次实施输血前，输血适应证是否符合相应输注要求。
输血前告知
完整性：指输血同意书上工程填写是否齐全。
正确性：指输血同意书上实验室检测工程数值填写是否与检测报告单所列工程检测数值一致。
签字率：指输血同意书上患者、患者家属与医师是否签全名、是否填写签署日期〔年、月、日、时、分〕。
输血申请单
完整性：指输血申请单上工程填写是否齐全。
正确性：指输血申请单上实验室检测工程填写数值是否与检测报告单所列工程检测数值一致。
签字率：指输血申请单上主治医师与上级医师是否签全名、是否填写申请日期〔年、月、日、时、分〕。
真实性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否具有真实性与可追溯性。备血量与实 Nhomakorabea输血量符合率
临床输血前评估及输血后效果评价表
WBC×109/LHCT%APTT秒
输血反应：□有/□无输血效果：□满意/□欠佳
医师签字：20年月日
评价结果汇总形成书面材料后存放在病历中，并妥善保存，以供进行“临床科室用血情况考核”检查用，不得丢失。
新余市妇幼保健院临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名：性别□男□女年龄：岁科室：床号：住院号：
输血前（术前）评估
病历摘要：
输血前诊断：
输血前相关检查
RBC×1012/LHbg/LPLT×109/LWBC×109/LHCT%APTT秒白蛋白g/L球蛋白g/L
输血史：□有/□无是否查感染三项：□已查/□未查
准备手术：□是/□否RH(D)□+□-
用血审批：□是/□否交叉配合：□是/□否
备血量：红细胞血浆ml血小板其他
医师签字：20年月日
输血后效果评价
输血后诊断：
实际用血量：红细胞血浆ml血小板
冷沉淀其他
输血后相关检查：
RBC×1012/LHbg/LPLT×109/L
输血反应：□有/□无输血效果：□满意/□欠佳
医师签字：20年月日
评价结果汇总形成书面材料后存放在病历中，并妥善保存，以供进行“临床科室用血情况考核”检查用，不得丢失。
新余市妇幼保健院临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名：性别□男□女年龄：岁科室：床号：住院号：
输血前（术前）评估
病历摘要：
输血前诊断：
输血前相关检查
RBC×1012/LHbg/LPLT×109/LWBC×109/LHCT%APTT秒白蛋白g/L球蛋白g/L
输血史：□有/□无是否查感染三项：□已查/□未查
准备手术：□是/□否RH(D)□+□-
用血审批：□是/□否交叉配合：□是/□否
备血量：红细胞血浆ml血小板其他
医师签字：20年月日
输血后效果评价
输血后诊断：
实际用血量：红细胞血浆ml血小板
冷沉淀其他
输血后相关检查：
RBC×1012/LHbg/LPLT×109/L
临床用血检查评分标准与自查表
8
对制度、临床用血申请管理制度、临 床用血和无偿献血知识培训制度、自
体输血管理制度、科室和医师用血评
价及公示制度的、岗位职责、输血不
良反应登记和报告制度、实验室生物
安全防护制度、不良事件和差错登记
处理制度、污物处理制度、血液报废
制度、仪器设备管理制度、各种记录
扣分
1
扣分理由
检查 项目
检查内容
5.每年开展全院性临床科学合理用血的教育和培训至少1 次，并纳入新进人员岗前培训，由相关管理部门备案。 6.三级综合医疗机构或年用血量大于5000单位或承担辖区 内临床用血储存任务的医疗机构应设置输血科。其他临床 用血医疗机构应设置血库。不具备条件设置输血科或者血 库的，应当安排专（兼）职人员负责临床用血工作。
医院名称：
总分100分 实得分：
检查 项目
检查内容
重要 检查 发现 问题
1.应按规定开展输血相容性检测项目室内质控。 2.应按规定参加输血相容性检测项目室间质评。
一、 组织 与管 理（8 分）
建立临床用血管理委员会，并履行其职能： 1.应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床科学合 理用血管理工作。 2.临床用血管理委员会主任委员应由院长或分管医疗的副 院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血 治疗的主要临床科室、护理部门、手术室、信息科等部门 负责人组成。 3. 医院制定临床用血管理制度和体系文件，临床用血管 理委员会负责临床用血的规范管理和技术指导，协调处理 临床输血工作，监督检查问题整改情况；分析临床用血不 良事件，提出处理和改进措施。医务、输血部门共同负责 临床合理用血日常管理工作。 4.临床用血管理委员会每年至少召开医院输血管理会议2 次。
分值
科室临床医师合理用血评价考核表
_ 科室临床医师合理用血评价考核表
科主任签字：
*该表为科室用血情况自评用，每月一次，一式两份，一份报医务部，一份科室自存。
*填表说明详见背面
说明：1.输血适应症：①急性失血：失血量﹥20%血容量；Hb<100g/L 或HCT<30%②慢性贫血病人：Hb<60g/L 或HCT<18%伴明显贫血症状③PT、APTT超过正常上限1.5倍④输注血小板适应症：血小板数量减少所致的出血；血小板功能障碍所致的出血。
2.输血申请单填写完整性：病人信息不全扣5分；输血目的与规范不符扣5分；医师未签名扣5分；审核签字扣5分；输血前相关检查未填扣5分；
3.输血治疗同意书签署：输血前未签治疗同意书，每份扣15分；治疗同意书缺项，每份扣5分；输血目的与规范不符扣5分；
4.输血前传染病的检测：未做扣15分，检测项目不全扣5分；样品在输血后采集每份扣5分
5.输血治疗病程记录：输血原因、输注种类、血型和数量，缺一项扣5分
6.输血治疗后效果评价：缺项扣5分；
7.输血分级审批及会诊：缺扣5分；
8.输血不良反应反馈单：有输血反应未记入病历扣5分；输血不良反应反馈单未及时送输血科扣5分
9.输血科每季对抽取的输血病历进行检查，结果报医务科。
凡得分>90分，不扣奖金；80-89分，扣50元；70-79分，扣100元；60-69分扣200元；
<60分，扣500元并再次培训。
输血科 血库 对临床合理用血考评表
用于凝血因子缺乏的患者。
PT或APTT大于正常中值的1.5倍（PT>19.1秒、APTT>53.3秒）、创面弥漫性渗
1.2.2
血； 患者因急性大出血输入大量库存血（出血量或输血量达到患者自身血容量时） 而引起的凝血机制异常；
发现有不合理用血申请的扣10 分
10
病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；
共5分
未及时回收或登记不完整的扣5 分
5
共7分
1.8.1
输血后是否进行输注后效果评价，如果无效有无分析处理及是否及时上报输血 输血后未进行输血效果评价的
科
扣 7分
7
1.9.0 特殊情况用血
共11分
1.9.1 大量用血是否按大量用血审批制度实行
没有扣5分
4
1.9.2
特殊用血是否提前向输血科申请，以便于输血科能够有足够的时间调集相合的 血液。
1.2.4 内科：
5
血小板>50×109/L，一般不需输注；
血小板在（10～50）×109/L，根据临床出血情况决定，可考虑输注；
血小板<5×109/L,应立即输注血小板防止出血；
注：预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效，创面大出血及产
科出面不受限制
1.3.0 患者知情同意
共3分
1.3.1 病人或其直系亲属在《临床输血治疗同意书》上是否全名签字；
8因子缺乏症（无生物制剂时）
血小板的输注指征（规格：150～250ml/袋）
外科：
血小板>100×109/L，可以不输；
血小板在（50～100）×109/L，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定输注；
血小板<50×109/L,应考虑输注；
用血情况评价表
一般的慢性贫血：Hb＜60g/L或Hct＜0.20；
或急性失血内科治疗：Hb＜70g/L或Hct＜0.22；
或Hb70-100g/L合并有：心肺代偿功能不良、依赖呼吸机维持呼吸、代谢率增高、严重缺氧或高龄（＞70岁）耐受力差。
血浆和冷沉淀：（符合以下指证35分，不符合0分）
PT、APTT＞正常值中值的1.5倍；或纤维蛋白原＜1g/L；
或弥漫性血管内凝血（DIC）；
或病史、临床表现明确为先天性或获得性凝血功能障碍；
或纠正香豆素或肝素的影响；
血浆置换术。
血小板：（符合以下指证35分，不符合0分）
无自发性出血，外周血Plt＜20×109/L；
或Plt＜50×109/L伴自发性出血。
35
输血病程记录
输血原因：患者的症状、体征及相关的辅助检查结果；
血浆和冷沉淀：（符合指证30分，不符合指证或输红细胞＜4U搭配血浆0分）
凝血功能异常或凝血障碍；
或创面弥漫性渗血；
或纠正香豆素或肝素的影响；
或大量失血或输血（＞6U）时，补充凝血因子。
血小板：（符合以下指证30分，不符合0分）
无自发性出血，外周血Plt＜50×109/L；
或Plt＜100×109/L伴自发性出血或伤口渗血；
临床医师合理用血情况评价表（内科）
评价项
分值
输血科
按规定提前完成输血前相关检查10分；未提前完成5分；未完成0分
签署输血治疗知情同意书10分；签署不完整，有缺项5分；未签署0分
执行输血申请分级管理制度10分，缺审核人签名5分，＞1600ml未报批0分
10
10
10
输血指针
红细胞：（符合以下3项指证35分，不符合0分）
临床医师合理用血情况评价表（外科）
或急性失血内科治疗：Hb＜70g/L或Hct＜0.22；
或Hb70-100g/L合并有：心肺代偿功能不良、依赖呼吸机维持呼吸、代谢率增高、严重缺氧或高龄（＞70岁）耐受力差。
血浆和冷沉淀：（符合以下指证35分，不符合0分）
PT、APTT＞正常值中值的1.5倍；或纤维蛋白原＜1g/L；
或弥漫性血管内凝血（DIC）；
或病史、临床表现明确为先天性或获得性凝血功能障碍；
或纠正香豆素或肝素的影响；
血浆置换术。
血小板：（符合以下指证35分，不符合0分）
无自发性出血，外周血Plt＜20×109/L；
或Plt＜50×109/L伴自发性出血。
35
输血病程记录
输血原因：患者的症状、体征及相关的辅助检查结果；
血浆和冷沉淀：（符合指证30分，不符合指证或输红细胞＜4U搭配血浆0分）
凝血功能异常或凝血障碍；
或创面弥漫性渗血；
或纠正香豆素或肝素的影响；
或大量失血或输血（＞6U）时，补充凝血因子。
血小板：（符合以下指证30分，不符合0分）
无自发性出血，外周血Plt＜50×109/L；
或Plt＜100×109/L伴自发性出血或伤口渗血；
临床医师合理用血情况评价表（内科）
评价项
分值
输血科
按规定提前完成输血前相关检查10分；未提前完成5分；未完成0分
签署输血治疗知情同意书10分；签署不完整，有缺项5分；未签署0分
执行输血申请分级管理制度10分，缺审核人签名5分，＞1600ml未报批0分
10
10
10
输血指针
红细胞：（符合以下3项指证35分，不符合0分）
临床医师合理用血情况评价表（外科）
临床用血考核评分表
2、查双签字及发血记录项目。
3、抽查临床使用中血袋有无不合格现象。
4、抽查5-10份已发血编号核对有无相应血样，受血者血标本是否按规定保存。
5、血液有无发出后退回现象。
任一项不符合扣分
分
《中华人民共和国南血法》第二十条
血液去向
《中华人民共和国南血法》第十一条
医疗机构无非法出售无偿献血的血液
抽查3-5名输血病人费用清单，查费用是否与用血量相符。
抽查输血病历相关资料是否齐备、规范。
任一资料不规范扣分
分
《医疗机构管理条例实施细则》第八十三条
2、现场查看输血科（血库）房屋、设备、人员设置情况
任一项不符合扣分
分
《医疗机构管理条例实施细则》第八十三条
相关制职责技术规程
《四川省输血科（血库）基本标准（试行）》第七条
按照《四川省输血科（血库）基本标准（试行）》要标至少建立十九种制度、职责、规程。
1、查阅医院制度文件
2、查阅落实相关制度的检查记录
1、查监测报告
2、查消毒记录
缺任一项扣分
分
《中华人民共和国南血法》第二十条
《中华人民共和国南血法》第十二条、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第九条、《临床输血技术规范》第二十一、第二十二条
储血冰箱符合要求：
1、储血使用专用冰箱；
2、有同血型血液、血液成分应分别贮存于冰箱不同层内或不同专用冰箱内。并有明显标识
临床用血
（分）
项目
检查内容
检查依据
检查要点
检查方法
评分细则
分值
得分
法律责任
临床用血
输血管理委员会
《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第五条
医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会并开展相关管理的指导工作。
3、抽查临床使用中血袋有无不合格现象。
4、抽查5-10份已发血编号核对有无相应血样，受血者血标本是否按规定保存。
5、血液有无发出后退回现象。
任一项不符合扣分
分
《中华人民共和国南血法》第二十条
血液去向
《中华人民共和国南血法》第十一条
医疗机构无非法出售无偿献血的血液
抽查3-5名输血病人费用清单，查费用是否与用血量相符。
抽查输血病历相关资料是否齐备、规范。
任一资料不规范扣分
分
《医疗机构管理条例实施细则》第八十三条
2、现场查看输血科（血库）房屋、设备、人员设置情况
任一项不符合扣分
分
《医疗机构管理条例实施细则》第八十三条
相关制职责技术规程
《四川省输血科（血库）基本标准（试行）》第七条
按照《四川省输血科（血库）基本标准（试行）》要标至少建立十九种制度、职责、规程。
1、查阅医院制度文件
2、查阅落实相关制度的检查记录
1、查监测报告
2、查消毒记录
缺任一项扣分
分
《中华人民共和国南血法》第二十条
《中华人民共和国南血法》第十二条、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第九条、《临床输血技术规范》第二十一、第二十二条
储血冰箱符合要求：
1、储血使用专用冰箱；
2、有同血型血液、血液成分应分别贮存于冰箱不同层内或不同专用冰箱内。并有明显标识
临床用血
（分）
项目
检查内容
检查依据
检查要点
检查方法
评分细则
分值
得分
法律责任
临床用血
输血管理委员会
《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第五条
医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会并开展相关管理的指导工作。
临床科室医师合理用血评价表
输血前检查项目（肝功、乙肝五项及其他输血感染性疾病检查）有空缺
输血知情制度
患方填写《输血治疗同意书》完整、规范、非患者本人填写的有授权
患方填写《输血治疗同意书》欠完整，非患者本人填写的有授权
患方填写《输血治疗同意书》重点项目空缺或非患者本人填写的无授权
输血疗效评价
病历中完整体现输血过程、输血后疗效情况
临床科室医师合理用血评价表
时间：201年月日科室
检查项目
检查内容
评价
病案号及责任医师
《临床输血申请单》填写
填写规范、无空项
尚规范，非主要项目填写空缺
不规范，主要项目填写空缺
输血指征评价
输血指征明确、合理
输血指征较牵强
无输血指征
输血前检查
严格进行输血前肝功、乙肝五项、其他输血感染性疾病检查及输血相容性检测
病历中能体现输血过程、输血后疗效，但记录过于简单、不完整
病历中无输血过程记录或输血后疗效评价
是否执行临床用血分级管理检查
是，完全执行
部分执行
否，没有执行医师用血权源自检查所有输血患者，下医嘱医师均有用血权限
部分输血患者，下医嘱医师无用血权限
所查输血医嘱，医师无用血权限
大量输血报批
对于一次申请全血或红细胞达到或超过10个单位大量输血患者，是否经过患者所在科室科室讨论，科主人签字
紧急情况，报批手续是否在6小时补齐
其他问题
填表说明：检查人员根据所查内容认真核对后，在“评价”一栏相应等级处标注“√”。
评价人员签名科室主任签字
输血知情制度
患方填写《输血治疗同意书》完整、规范、非患者本人填写的有授权
患方填写《输血治疗同意书》欠完整，非患者本人填写的有授权
患方填写《输血治疗同意书》重点项目空缺或非患者本人填写的无授权
输血疗效评价
病历中完整体现输血过程、输血后疗效情况
临床科室医师合理用血评价表
时间：201年月日科室
检查项目
检查内容
评价
病案号及责任医师
《临床输血申请单》填写
填写规范、无空项
尚规范，非主要项目填写空缺
不规范，主要项目填写空缺
输血指征评价
输血指征明确、合理
输血指征较牵强
无输血指征
输血前检查
严格进行输血前肝功、乙肝五项、其他输血感染性疾病检查及输血相容性检测
病历中能体现输血过程、输血后疗效，但记录过于简单、不完整
病历中无输血过程记录或输血后疗效评价
是否执行临床用血分级管理检查
是，完全执行
部分执行
否，没有执行医师用血权源自检查所有输血患者，下医嘱医师均有用血权限
部分输血患者，下医嘱医师无用血权限
所查输血医嘱，医师无用血权限
大量输血报批
对于一次申请全血或红细胞达到或超过10个单位大量输血患者，是否经过患者所在科室科室讨论，科主人签字
紧急情况，报批手续是否在6小时补齐
其他问题
填表说明：检查人员根据所查内容认真核对后，在“评价”一栏相应等级处标注“√”。
评价人员签名科室主任签字
临床输血评价表格
4、提高免疫力或促进伤口愈合 □
5、剂量不足（＜10—15ml/Kg＝ □
血小板
1、Plt ＜50×109/L □
2、术中出现不可控制渗血 □
3、术前预防性输注 □
1、Plt ＞100×109/L □
2、Plt在50--100×109/L，无出血 □
3、输注剂量不足 □
冷沉淀
1、血友病A或血管性血友病（vWD） □
血液品种和剂量
输血前用药
红细胞
血浆
血小板
冷沉淀
其它
有/无
品名与剂量
年 月 日
U
Ml
U
U
年 月 日
U
Ml
U
U
年 月 日
U
Ml
U
U
输血指针掌握情况（评价指标）
血液品种
合理用血理由
不合理用血理由
红细胞
1、Hb ＜70g/L □
2、Hb 70--100g/L有体征 □
3、严重创伤并感染，Hct可达0.35 □
4、获得性纤维结合蛋白原缺乏症 □
1、Fig ＞1.0g/L □
2、Fig ＞0.8g/L，无出血 □
3、剂量不足 □
全 血
1、急性失血≥自身血容量30%，低血容量休克 □
2、全血置换 □
无临床适应症 □
评价结果
合理 □ 部分合理 □ 不合理 □
评估建议：
输血前用药
有 / 无
被评估科室主任签字
评估人员签字：
实验室
指标
检测时间
Hb
Hct
PLt
PT
APTT
FiB
病程记录
输血记录与输血理由
输 血 时 间
5、剂量不足（＜10—15ml/Kg＝ □
血小板
1、Plt ＜50×109/L □
2、术中出现不可控制渗血 □
3、术前预防性输注 □
1、Plt ＞100×109/L □
2、Plt在50--100×109/L，无出血 □
3、输注剂量不足 □
冷沉淀
1、血友病A或血管性血友病（vWD） □
血液品种和剂量
输血前用药
红细胞
血浆
血小板
冷沉淀
其它
有/无
品名与剂量
年 月 日
U
Ml
U
U
年 月 日
U
Ml
U
U
年 月 日
U
Ml
U
U
输血指针掌握情况（评价指标）
血液品种
合理用血理由
不合理用血理由
红细胞
1、Hb ＜70g/L □
2、Hb 70--100g/L有体征 □
3、严重创伤并感染，Hct可达0.35 □
4、获得性纤维结合蛋白原缺乏症 □
1、Fig ＞1.0g/L □
2、Fig ＞0.8g/L，无出血 □
3、剂量不足 □
全 血
1、急性失血≥自身血容量30%，低血容量休克 □
2、全血置换 □
无临床适应症 □
评价结果
合理 □ 部分合理 □ 不合理 □
评估建议：
输血前用药
有 / 无
被评估科室主任签字
评估人员签字：
实验室
指标
检测时间
Hb
Hct
PLt
PT
APTT
FiB
病程记录
输血记录与输血理由
输 血 时 间
临床用血评价表
医院临床用血评价表
科室：科主任签字：
患者姓名
性别
年龄
科别
床号
住院号
临床诊断
经治医师
用血日期
输血成分及数量
申请单填写是否规范
是（）否（）
申请是否分级审核
是（）否（）
同意书是否已签署
是（）否（）
大量用血是否有审批
有（）无（）
输血前传染病检查
有（）无（）
输血添加药物
有（）无（）
输血指征：
实验室检测结果：
Hb：HCT：PLT：PT：Fib：APTT：
其他输血指征：
输血疗效评价：有（）无（）不完整（）
输血治疗效（）回报：有（）无（）
备注：
评价：合理（）不合理（）其他：
检查日期：
检查者：
*该表为院临床用血情况季度考核用。
科室：科主任签字：
患者姓名
性别
年龄
科别
床号
住院号
临床诊断
经治医师
用血日期
输血成分及数量
申请单填写是否规范
是（）否（）
申请是否分级审核
是（）否（）
同意书是否已签署
是（）否（）
大量用血是否有审批
有（）无（）
输血前传染病检查
有（）无（）
输血添加药物
有（）无（）
输血指征：
实验室检测结果：
Hb：HCT：PLT：PT：Fib：APTT：
其他输血指征：
输血疗效评价：有（）无（）不完整（）
输血治疗效（）回报：有（）无（）
备注：
评价：合理（）不合理（）其他：
检查日期：
检查者：
*该表为院临床用血情况季度考核用。
临床输血前评估及输血后效果评价表
手术情况：
输血前用药：用药目的：
输血过程病情变化：采取措施：
输血反应：采取措施：
输血后相关检查：
WBC×109/LRBC×1012/LHbg/LHCT%
PLT×109/LFibg/LPTsecAPTTsec
输血效果：□满意/□欠佳/□无效
备注：
医师签字：上级医师审核签字：年月日
临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名性别□男/□女年龄岁科室床号住院号
输血前（术前）评估
病历摘要：
输血前相关检查：
WBC×109/LRBC×1012/bg/LHCT%
PLT×109/LFibg/LPTsecAPTTsec
输血史:□有/□无病毒筛查:□有/□无抗体筛查:□有/□无
准备手术:□是/□否输血知情同意书签字:□是/□否
ABO血型:□A□B□O□ABRH(D):□+□-
用血审批:□是/□否交叉配合:□是/□否
申请量:红细胞U血浆ml血小板治疗量其他
备注：
医师签字：上级医师审核签字：年月日
输血过程及输血后效果评价
实际用血量:红细胞U血浆ml血小板治疗量其他
输注开始时间：年月日时分结束时间：年月日时分
输血方式：□自体/□异体（库血）输血途径：□动脉/□静脉
输血前用药：用药目的：
输血过程病情变化：采取措施：
输血反应：采取措施：
输血后相关检查：
WBC×109/LRBC×1012/LHbg/LHCT%
PLT×109/LFibg/LPTsecAPTTsec
输血效果：□满意/□欠佳/□无效
备注：
医师签字：上级医师审核签字：年月日
临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名性别□男/□女年龄岁科室床号住院号
输血前（术前）评估
病历摘要：
输血前相关检查：
WBC×109/LRBC×1012/bg/LHCT%
PLT×109/LFibg/LPTsecAPTTsec
输血史:□有/□无病毒筛查:□有/□无抗体筛查:□有/□无
准备手术:□是/□否输血知情同意书签字:□是/□否
ABO血型:□A□B□O□ABRH(D):□+□-
用血审批:□是/□否交叉配合:□是/□否
申请量:红细胞U血浆ml血小板治疗量其他
备注：
医师签字：上级医师审核签字：年月日
输血过程及输血后效果评价
实际用血量:红细胞U血浆ml血小板治疗量其他
输注开始时间：年月日时分结束时间：年月日时分
输血方式：□自体/□异体（库血）输血途径：□动脉/□静脉
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护理记录
输血安全护理记录单各项内容是否填写完整
配发血单记录
取血者签名、取血时间；
输血治疗知情同意书
有无输血治疗知情同意书（包括输注所有血制品）；自体输血者有无知情同意书；病人基本信息、各项化验单结果、医患双方签名和时间是否完整。
输血前检测
有无血型、输血前检测二对半、肝功能、HCV、HIV、梅毒九项结果报告单；项目是否齐全；采样时间是否在输血前。
临床输血病历评价考核评分表
科室：住院号：患者姓名：经治医师：责Βιβλιοθήκη 护士：项目检查内容
检查情况
病历首页
ABO血型、Rh（D）血型。
用血医嘱
医嘱时间、血液制品种类、数量、医嘱执行人、执行时间。
输血记录
血液制品种类、血型、数量、输血过程观察情况，不同输血方式的选择与记录，有无输血不良反应，输血前评估和（或）输血后评价。
大量用血审批单
24小时用血或备血≧1600毫升的，有无大量用血审批单。
输血指征控制情况
输血指针符合临床输血指南要求；无合理理由不得红细胞与血浆混用；严格掌握急诊输血指标
相关记录
手术记录、术后病程记录、麻醉记录、手术护理记录中失血量及输血量的描述是否一致、相符；输血量与发血量是否一致。
检查科室：检查人：
输血安全护理记录单各项内容是否填写完整
配发血单记录
取血者签名、取血时间；
输血治疗知情同意书
有无输血治疗知情同意书（包括输注所有血制品）；自体输血者有无知情同意书；病人基本信息、各项化验单结果、医患双方签名和时间是否完整。
输血前检测
有无血型、输血前检测二对半、肝功能、HCV、HIV、梅毒九项结果报告单；项目是否齐全；采样时间是否在输血前。
临床输血病历评价考核评分表
科室：住院号：患者姓名：经治医师：责Βιβλιοθήκη 护士：项目检查内容
检查情况
病历首页
ABO血型、Rh（D）血型。
用血医嘱
医嘱时间、血液制品种类、数量、医嘱执行人、执行时间。
输血记录
血液制品种类、血型、数量、输血过程观察情况，不同输血方式的选择与记录，有无输血不良反应，输血前评估和（或）输血后评价。
大量用血审批单
24小时用血或备血≧1600毫升的，有无大量用血审批单。
输血指征控制情况
输血指针符合临床输血指南要求；无合理理由不得红细胞与血浆混用；严格掌握急诊输血指标
相关记录
手术记录、术后病程记录、麻醉记录、手术护理记录中失血量及输血量的描述是否一致、相符；输血量与发血量是否一致。
检查科室：检查人：