临床输血质控检查评分标准

2)输血科(血库)作为公益性公共卫生事业部门，
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控制措施：
是否在院周会上予以通报；
急诊抢救用血申请单是否入病史保存整；
现场问询1位临床用血科室医生有关预告预警的知晓情况；
上述要素一项未达到扣0.5分；
13.无临床用血应急保障预案的，扣2分；
14.临床用血应急保障预案不完整，主要内容缺1项扣0.5分；
二、血液管理
1.收血
1)血液来源应符合卫生行政部门要求，未经批准，严禁擅自采血(自体输血除外)；
2)输血科(血库)应有指定的工作人员负责血液收
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20.未将科学、合理、安全用血等项目纳入对输血科(血库)考核评价内容的，扣1分；
21.业务用房临近污染源、无双路供电系统(含备用电源、供发电设备)各扣1分；
得分
扣分原由
日期和发血者姓名”等内容(如使用交叉配血报告单或输血记录单，应包含上述内容)；
2)血液发出后不得收回，已发出血液的供、受血者配血标本应于4℃保存至少7天；
3)发出的全血及成分应予以登记，且内容符合规范要求，信息可溯性达标，血液出入库日报表应当日结清无误。
三、输血管理
1.审批
1)临床医师应严格把握、准确记载输血适应证，积极实施成分输血治疗；中级及以上专业技术职务的医师方具有申请输血的资质；
18.《申请书》未按规定审签，1份扣1分；
19.《申请书》填写不完整、不规范(不含未按规定审签)，1份扣0.2分；
20.10份受血者配血标本，标识不清楚、与《申请书》内容不符或时间超过3天，1份扣0.3分。
检 查 内 容
分值
检 查 标 准
得分
扣分原由
要求，时间在输血前3日之内。
4.血型鉴定与交叉配血
检 查 内 容
分值
检 查 标 准
得分
扣分原由
医疗机构不应将工作量及经济发生额作为科室考核的评价指标，但应将确保输血安全作为考核目标（血库存）；
3)输血科使用面积应≥200m2，血库≥100m2，有双路供电系统并远离污染源，储血、检测、配血、发血、治疗、清洗、值班和办公室等功能用房应单独设置、标识明显、布局合理；
2.贮血
1)输血科(血库)不得有责任性过期报废血；
2)贮血必须使用专用冰箱和低温冰箱，且温度报警(声、光)装置完好有效；
3)所贮存的血液成分必须按品种、规格、血型、日期和贮存要求分类进行存放；
4)输血科(血库)工作人员应及时、准确记录贮血冰箱温度，按要求对贮血冰箱进行擦拭、化霜，并认真做好消毒和空气培养工作，空气培养结果必须达到合格标准；
4)血型鉴定和交叉配血所用试剂应有生产文号和合格证明(RhD血型试剂暂不要求)，贮存符合要求，并在有效期内使用；
5)血型鉴定与交叉配血实验结果应有第二人核对，两人签字(急诊及单人值班除外)。
5.发血
1)交叉配血合格后应及时向临床发出通知，由临床医护人员凭“取血凭证”领取，双方必须共同核实无误后登记签名，非临床医护人员取血应拒绝发血。发血人员应在每份血液包装袋上至少标记“病人姓名、病区、床号、住院号、血型、发血
3)医疗机构应通过张贴、发放相关宣传资料等多种方式，进一步加强科学合理用血的宣传，内容包括输注异体血的风险，自身输血适应证和益处，以及依法动员亲友互助献血等。
2.制度
1)医疗机构应切实制定并执行《××医院临床输血管理规定》、《××医院临床输血管理实施细则》、《××医院临床科室成分输血考核管理办法》、《××医院临床科室自身输血考核管理办法》、
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21.当年发生有因血型鉴定或交叉配血错误所致医疗事故，扣2分；
22.当值工作人员血型鉴定和交叉配血应答要点或实际操作不正确、不规范，1人扣1分；
23.采用平板法进行血型和交叉配血实验，扣4分；
24.交叉配血实验使用单一介质，扣4分；
25.未开展相关抗体筛选试验扣1分；
26.抽查抗体筛选试验阳性标本的抗体鉴定试验结果，无抗体鉴定结果扣0.5分；
22.使用面积不达标、主要功能用房设置不全(含标识不明、三区不分、布局不合理)各扣0.5分；
23.现配备的工作人员数量不达标扣1分；
24.工作人员中无医师、护士编配各扣0.5分；
25.无相应岗位卫生专业技术资格和执业资格证书的1人扣0.5分；
26.基本设备每缺1台(件)扣0.2分；
27.现有设备无法正常使用或功能残缺，每台(件)扣0.1分。
27.所用试剂无生产文号及合格证明扣2分；
28.所用试剂超出使用有效期扣1分；
29.交叉配血无二人核对签字，1次扣0.1分。
30.有非临床医护人员取、发血现象，扣0.5分；
31.无取血凭证取、发血，1例扣0.5分；
32.发血登记本记录与核对项目不规范或不完整，1例扣0.5分；
检 查 内 容
分值
检 查 标 准
检 查 内 容
分值
检 查 标 准
得分
扣分原由
《××医院临床供血预告预警阶段用血规定》等；年用血600单位以上的，应当制定临床用血计划，相关计划安排应当兼顾临床科室用血需求和在实施预告预警阶段的血液资源合理运用；
2)医疗机构还应建立健全《××医院临床用血应急保障预案》，内容应包括：批量病员接诊、血型鉴定及交叉配血困难、贮血设备故障以及血液中心无法提供充足血液时的应对措施(如自身输血、血液代用)等，并认真落实；
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1.未成立临床输血管理委员会，或虽已成立但无正式文件扣1分；
2.管委会主任不是院长或分管副院长扣0.5分；
3.本年度上半年未召开工作会议扣0.5分；
4.本年度未开展任何形式的全院性临床输血相关培训扣0.5分；
5.无临床输血相关法规、知识宣传标识扣0.5分；
6.无上一季度临床合理用血督查记录扣0.5分；
4)输血科(血库)应按每100张床位(卫生局核定数)不少于1人配备工作人员，至少包含1名医师，其中输血科至少包含1名护士编制，所有工作人员均应具有相应的专业技术资格和执业证书；
5)输血科(血库)应配置数量充足的基本设备，包括：贮血专用冰箱和低温冰箱、贮标本和试剂用普通冰箱、电热恒温水浴箱、血型血清学专用离心机、普通显微镜、超净工作台、电恒温箱、血小板振荡保存箱、血浆融化仪、热合机、计算机设备和专用直线电话等。
3.10份大量输血审批单，未按规定程序申请、审批或未按时补办审批手续，1份扣0.5分；
4.审证用血内容包括：按人计算审证用血率是否达到95%，未达标的扣2分；
5.有针对性查阅相关病史5份，存在血液品种审、用不符的，每份扣0.2分；抽查指定时段医院
检 查 内 容
分值
检 查 标 准
得分
扣分原由
血审批及用血计划管理相结合，定期督查讲评。医疗机构、临床科室均应定期督查、并在院周会上讲评输血指证、用血计划及审批手续的执行情况；
2.输注
1)临床医护人员应严格执行输血核查，并均有两名医护人员两次核对签名，主要核对内容包括交叉配血报告单、血袋物理外观、血袋标签、血液及输血器材质量等；
2)临床医护人员实施输血技术操作，步骤、方法及注意事项应符合《临床输血技术规范》要求，严密观察受血者反应，出现异常时必须按规定
3)医院成分输血比例逐年上升，三级达到95%、二级达到90%以上，并逐步达到98%以上；大力推进自身输血的临床应用，积极开展血液资源保护，自身输血率明显提高，三级达到15%、二级达到10%以上，并逐步达到20%以上。
3.机构
1)二级甲等以上医疗机构，年均全血和红细胞悬液使用量(简称“用血量”)≥5,000单位的应设立输血科，＜5,000单位的应设立血库，输血科(血库)均为主管院长领导下的一级业务科室，并执行24小时独立值班制度；
15.上年度成分输血率＜70%扣1分，虽≥70%，但仍低于标准，每下降1%以内扣0.05分；
16.上年度自身输血率＜5%扣1分，虽≥5%，但仍低于标准，每下降0.5%以内扣0.05分。
17.按年均用血量衡量，应设而未设立输血科(或血库)扣2分；
18.未实行24小时独立值班扣1分；
19.输血科(血库)有经济考核指标的扣2分；
7.院内未张贴相关宣传资料的扣1分；
8.未按规定在院内人流集中或关键科室区域张贴科学合理用血等宣传资料的扣0.5分；
9.宣传画存在脱落损坏的扣0.5分。
10.制订的管理文件内容不全，缺一项扣0.5分；
11.随机抽查3个临床用血科室情况，一个未执行或执行无成效扣0.5分；
12.本市发布预警等级后，院方是否采取相关用血
1)输血科(血库)工作人员应常规复查供、受血者ABO血型(正、反定型)，并鉴定受血者RhD血型(急诊抢救紧急输血可除外)，正确无误后方可交叉配血，工作人员应熟练掌握并严格遵守血型鉴定及交叉配血操作流程；
2)血型鉴定和交叉配血实验均不得使用平板法，且交叉配血应使用两种以上介质；
3)对交叉配血不合、有输血史、妊娠史及短期内需多次接受输血的受血者应开展抗体筛选试验，并按要求进行相关抗体鉴定；
2)同一患者一次备血（24小时内的全血、红细胞悬液和血浆，下同）申请备血量少于800ml应由高级职称审批；申请量800ml至1600毫升时应由高级职称审核、科主任审批；申请量1600ml以上时，应经高级职称和科主任审核，报请医务部门审批（急诊用血应于事后7日内补办手续）；
3)医疗机构及临床医务人员应依据《上海市献血条例》切实做好用血审证工作，防止“少审多用”现象发生，由用血人次计审证用血率转变为用血量计审证用血率，将审证用血与临床用
4)临床医师拟定输血治疗方案前应向患者或其家属告知，并使其理解输血治疗和输血相关实验室检查的必要性，以及输血可能引起的不良反应与继发性疾病，征得患者或其家属同意后，共同签署《输血治疗同意书》(简称“《同意书》”)；