最新住院病历质量考评标准

得分：
住院病历质量考评标准
病案号（住院号）：
项目 分值 基本要求
书写医生：
职称：
一、 病 案 首 页
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二、 入 院 记 录
Байду номын сангаас
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缺陷内容 扣分标准 得分 *首页医疗信息未填写 乙级 *传染病漏报 乙级 缺科主任或副主任以上人员签名 3 缺主治医师签名 2 缺住院医师签名 2 门（急）诊诊断未填写 1 门（急）诊诊断填写有缺陷 0.5 入院诊断未填写 2 入院诊断填写有缺陷 0.5 准确填写首页各 出院诊断未填写 2 项，不能空项。 出院诊断填写有缺陷（每项） 0.5 出院情况栏未填写或填写有缺陷 0.5/项 院内感染栏未填写 2 手术操作名称栏未填写 2 手术操作名称填写有缺陷 0.5/项 有病理报告，病理诊断未填写 1 病理诊断填写有缺陷 0.5 药物过敏栏空白或填写有误 2 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 0.2/项 *缺入院记录 （实习医师代写视为缺入入院记录） 丙级 未在患者入院24H内完成人员记录 5 未按规定书写再次或多次入院记录 1 患者一般项目填写不全 0.2/项 1.要求入院24h内完 缺主诉 3 成由住院医师完成 主诉描述有缺陷 5 的入院记录。 主诉与现病史不符合 2 2.一般项目填写齐 现病史发病诱因描述不清 1 全。 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 3.主诉体现症状+ 缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 2 （部位）+时间，能 发病后诊治情况记述不清楚 1 导出第一诊断。 症状描述不全（如疼痛五要素） 1 4.现病史必须与主 缺既往史 2 诉相关、相符；能 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 反映本次疾病起始 缺个人史 2 、演变。诊疗过程 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 要求重点突出，层 缺月经婚育史 1 次分明，概念明 缺家族史 2 确，运用术语准确 家族史中与主要诊断内容有重要缺陷 1 。有鉴别诊断资料 缺体格检查 5 。 体格检查遗漏主要阳性体征 3 5.既往史、个人 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1 史，月经史、婚育 体格检查顺序颠倒 1 史、家族史齐全。 体格检查记录有缺陷 1 6.体格检查项目齐 表格病历体格检查记录有漏项 0.2/项 全，要求全面、系 需要专科情况记录的病历缺专科情况 3 统地进行记录。 专科情况记录有缺陷 0.5 7.有专科或重点检 辅助检查有缺陷（无标题或内容） 2 查。 辅助检查抄写有缺陷 0.5
三、 病 程 记 录
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员的查房记录。 5.手术科室相关记 录：术前要有手术 者、麻醉师查看患 者的记录；术前一 天有病程记录；术 前小结；中等以上 的手术要有术前讨 论。手术记录应当 由手术者书写，特 殊情况下由第一助 手书写时，应由手 术者签名，应于术 后24h内完成。术后 首次病程记录要及 四、 出 院 （死 亡） 记 录 五、 辅 助 检 查 内容包括：主诉、 入院情况、入院诊 断、诊疗经过、出 院情况、出院诊断 、出院医嘱。
麻醉记录有缺陷 *缺手术记录 手术记录内容有明显缺陷 手术记录未在手术后24h内完成 缺术后当天病程记录 术后病程记录有缺陷 缺术后连续3天病程记录（每缺一天） 缺术后3天内上级医师查看患者的记录 *缺出院（或死亡记录） 未在出院后24h内完成出院（死亡）记录书写 出院（死亡）记录缺某一部分内容 出院（死亡）记录缺某一部分内容不全 出院（死亡）记录缺医师签名
全，要求全面、系 统地进行记录。 7.有专科或重点检 查。 缺初步诊断 3 初步诊断书写有缺陷 1 缺住院医师签名 3 1.首次病程记录应 *缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论 乙级 当在患者入院后8h （诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划 内完成，内容包括 *缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案 乙级 病例特点、初步诊 病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程 5 断、诊断依据及鉴 记录 别诊断、诊疗计划4 首次病程记录缺某一部分 2/部分 部分。 首次病程记录某一部分书写有缺陷 1/部分 2.日常病程记录要 未按规定日常病程记录 1/次 求：对病危患者每 病程记录中重要的病情变化未记录 2/次 天至少记录一次病 病程记录中重要的治疗措施未记录 2/次 程记录；对病危稳 病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见 2/次 定的患者，至少3d 病程记录中未反应更改重要医嘱的理由 2/次 记录一次病程记录 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 2/次 。病程记录内容要 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况 2/次 求要及时反映病情 有抢救医嘱缺抢救记录 2/次 变化、分析判断、 未在6h内补记抢救记录 2/次 处理措施、效果观 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施 1/部分 察，要记录更改重 、参加抢救人员姓名、职称 要医嘱的原因，辅 *死亡病例缺死亡前的抢救记录 乙级 助检查结果异常的 缺交（接）班记录 3/次 处理措施。要记录 交（接）班记录有缺陷 1/次 诊治过程中需要向 未在规定时限内完成交（接）班记录 2/次 患者及家属交代的 缺转出（入）记录3/次转出（入)记录有缺陷 1/次 病情及诊治情况及 未在规定时限内完成转出（入）记录 2/次 他们的意愿。要有 缺阶段小结 3/次 出院前一天病程记 阶段小结有缺陷2缺会诊记录 2/次 录，内容包括患者 会诊记录有缺陷 1/次 病情变化情况及上 病程记录未反映会诊意见及执行情况 1 级医师是否同意出 缺特殊检查（治疗）操作记录 5 院的意见。 特殊检查（治疗)操作记录有缺陷 2 3.上级医师首次查 缺出院前一天病程记录 1 房记录应当在患者 缺死亡讨论记录 3 入院48h内完成，内 死亡讨论记录有缺陷 1 容包括补充病史和 上级查房：缺上级医师首次查房记录 5 体征、诊断及依据 首次查房记录未在48h内完成 2 、鉴别诊断分析、 首次查房记录有缺陷 1/每次 诊疗计划等。 4. *危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房 乙级 上级医师日常查房 记录 记录：病危患者每 疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房 3 天、病重患者至少 住院2周以上缺副主任或副主任医师以上人员查 5 3d内、病情稳定患 房记录 者5d内必须有上级 日常查房记录未按规定时限内完成书写 2/次 医师查房记录。对 缺出院前上级医师同意出院记录 2 诊断不清、治疗不 手术相关记录：择期手术缺术前小结 3 顺利的疑难危重患 缺术前讨论（中等以上手术） 3 者必须有科主任或 *缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案 乙级 副主任医师以上人 *新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的 乙级 员的查房记录。 上级医师签名确认 5.手术科室相关记 缺术前第一手术者查看患者的记录 2 录：术前要有手术 缺术前麻醉师查看患者的记录 2 者、麻醉师查看患 缺麻醉记录单 5 者的记录；术前一 天有病程记录；术 前小结；中等以上 的手术要有术前讨
1/项 乙级 2/级 5 3 1 1 2 乙级 5 2/部分 1/部分 2
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六、 基 本 要 求 及 医 嘱
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七、 知 情 同 意 书
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*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告 乙级 住院48h以上有血尿 单 常规化验结果。输 住院超过48h缺血尿常规化验结果 1 血前要求查乙型肝 有医嘱但缺辅助检查报告单 1/项 炎五项、转氨酶、 病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单 1 丙型肝炎抗体、梅 缺病历报告单（出院时病理报告未回除外） 2 毒抗体、HIV。 已输血病历中缺输血前相关检查结果 1/项 报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记 1/处 1.字迹清晰、无错 *缺整页病历记录造成病历不完整 乙级 别字、自造字，不 *有明显涂改 乙级 允许有任何涂改。 *在病历中摹仿他人或代他人签名 乙级 2.打印病历不能有 字迹潦草难认或有3处以上错别字 2 重复拷贝，符合有 修改处缺修改日期或修改人签名 1/处 关规定。3.签名要 正常修改明显影响病历整洁 1 能辨认。 4.医嘱 签名潦草不能辨认 1/处 内容应当准确清 病历眉目栏填写不完整（姓名、页码、住院号等) 0.2/项 楚，每项医嘱应当 用非蓝黑墨水或碳素笔书写 1 只包含一个内容， 缺医嘱时间 0.5/项 并注明下达时间， 医嘱单缺医师签名 1/处 应当具体到分钟。 医嘱中有非医嘱内容 1/处 手术同意书内容包 *缺有创检查（治疗)同意书或缺患者（近亲 乙级 括术前诊断手术名 属）签名 乙级 称、术中或术后可 *缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名 2/项 能出现并发症、手 有创检查（治疗）、手术同意书缺项 2/次 术风险、患者姓名 有创检查（治疗）、手术同意书缺谈话医师签名 、医师签名等。特 使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、 2/项 殊检查、特殊治疗 治疗等），缺有患者签名的同意书。 2 同意书内容包括特 输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书 3 殊检查、特殊治疗 自动出院者，缺患者（近亲属）签名的同意书 3 项目名称、目的、 放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名 患者签名及医师签 知情同意书类书书写内容有缺陷 1/处 名等。 病历等级： 评分人签名：