护理质量综合检查记录表
护理质量检查记录
2.按照护理部统一要求管理急救器械
顾霞云
许 燕
潘荣荣
健康
教育
健康教育不够深入，病人对疾病知识、用药知识及注意事项了解不够。
1.床位责任护士做健康教育要有针对性，进行个性化指导。
2.病区要完善制定疾病健康教育指导的具体内容。
彭 霁
江海红
许 燕
潘荣荣
护理
文件
书写
1.体温单、医嘱单楣栏项目填写不全。
2.医患沟通记录不及时完成
1.病区主班护士要做好在架文件的检查督促工作。
2.病区主任要检查督促医生完成相关的资料。
彭 霁
夏杭娟
护理
差错
1.门诊输液室发生二例差错。
2.泌尿科发生一例差错，造成病人投诉。
3.二病区发生一例差错。
4.四病区发生一例输液巡视卡转抄差错。
详细情况见5月份护理差错通报及处理
1.各科室继续做好安全隐患排查，把事故消灭在萌芽状态
2.继续组织学习查对制度，认真执行三查七对。
3.科室对发生的差错要进行原因分析。当事人要认识问题的严重性，及时进行整改。每个人要从中吸取教训。
各 科
护士长登 记
上 报
护理
满意 度测评
二病区：15份 满意14份 1份较满意。
2.送物品车未及时清洁消毒，无交接记录
1.护士长检查督促上班人员戴工作帽
2.清除生活用品，不得在工作区内吃饭
2.按照规定清洁物品车
许 燕
董 娟
龚林芳
2013年4月护理质量检查记录
日期
检查
内容
检查结果
改进措施
检查人签名
输液及加药质量专项检查
护理质量检查表
目录第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法第二部分护理质量检查表1. 三级质控护理质量改进记录表2. 二级质控护理质量改进记录表3. 二级质控护理质量检查汇总表4. 一级质控护理质量改进记录表（1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用）（2）一级质控护理质量改进记录表（供应室用）（3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用）（4）一级质控护理质量改进记录表（病房用）第三部分各项护理质量考核评分标准1. 普通病区管理质量考核评分标准2.分级护理质量考核评分标准2.1 特级护理质量考核评分标准2.2 一级护理质量考核评分标准2.3 二级护理质量考核评分标准2.4 三级护理质量考核评分标准3. 急救物品管理质量考核评分标准4. 护理文书书写质量考核评分标准5. 消毒隔离质量考核评分标准6. 消毒供应室工作质量考核评分标准7 手术室工作质量考核评分标准8. ICU工作质量考核评分标准9. 急诊室工作质量考核评分标准10 门诊部工作质量考核评分标准11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准12. 抽血室工作质量考核评分标准13.血透室工作质量考核评分标准14. 产房工作质量考核评分标准15. 新生儿病房工作质量考核评分标准16. 节假日前护理安全检查评分标准17. 夜班护士工作质量考核标准第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法第二部分护理质量检查表1. 三级质控护理质量改进记录表2. 二级质控护理质量改进记录表科室：项目：存在问题：检查人：年月日原因分析：改进措施：护士长年月日质量改进效果评价：科质控组年月日注：1、检查者及时将检查结果反馈当事人及护士长2、科室一周内根据存在问题进行原因分析提出和落实整改措施3、护士长及质控组成员一周后检查整改落实情况3.二级质控护理质量检查汇总表检查人员检查时间20 年月日备注：1.存在问题项目拦内写“有”“无”2.“有”详见科二级质控护理质量改进反馈单4. 1 一级质控护理质量改进记录表（特殊区域）注：护士长组织每半月检查1次区域管理检查包括：护士管理、环境管理、物品药品管理、专科管理。
责任护士优质护理服务工作质量督查记录表
1.一般资料：床患者，姓名：
性别：年龄：
□文化程度□社会背景□行为习惯□宗教信仰□主管医生
2.主要诊断：
3.主要病情：□住院原因□目前身体状况
□临床表现□饮食□睡眠□活动情况
□大小便□心理状态□治疗措施□主要用药，处置及目的
4.手术名称及日期：
5.□主要辅助检查阳性结果
6.□病情的观察重点
7.□护理问题□护理措施
1.眉栏项目齐全，准确，转科记录页码顺延。
2.字迹工整，标点符号正确，错字修改方法正确，无涂改刮痕，按要求次数记录。
3.日期时间记录正确，采用24小时制，精确到分钟。
4.病情变化，转科，特殊督导，特殊用药，处置及侵入性操作记录及时规范，并有效果评价，客观真实，准确，简明扼要，重点突出，要有病危，监护，出入量等停止记录，术后记录规范，医学术语，通用缩写。
2
住要用药：□名称□用法□作用□副作用
饮食知识（种类、营养搭配、方式、限制与禁忌）
2
饮食知识：□种类□营养搭配□方式□限制与禁忌
特殊检查注意事项
1
特殊检查的注意事项：□无□知晓□不知晓
出院指导（生活行为、饮食、功能锻炼、活动休息、特殊用药、注意事项、复诊）
护理质量检查表
首次护理记录主诉、症状、体征及各项评分与患者实际情况相符，重点突出，无缺 项。
15
首次护理记录缺失（当班），扣5分；内容不全，1例扣1分；与实际情况不符， 扣1-3分；有缺项每例扣2分。
8、
护理记录能反映病情动态变化，要求客观、真实、及时、准确、完整、重点突出、 层次分明。
9、 护理记录能实事求是地反映护理措施的落实情况与效果。 10、 生命体征及出入量记录及时、准确。 11、 危重患者护理记录单按观测项目及时、准确记录。
5 香烟、食品管理混乱扣2-3分。
11、
进行注射、采血、静脉输液时止血带、注射器、输液器等前后数目一致，勿遗留在 病室。
10 未清点数目扣5分，有遗留病室扣5分。
六、安全护理（总分100分）
1、 责任护士知道分管病人的病情、安全防范内容，并落实相关措施。 2、 护士掌握并落实各项核心制度。 3、 严格执行医嘱，落实核对执行制度 4、 药物过敏：病历、治疗单、服药单、黑板有醒目标识。
10 未佩戴腕带，1例扣2分。
5 安排扣5分，单独操作扣3分。
5
未带手套接触患者血液/体液（紧急情况除外）1例扣1分；回套枕头，1次扣1 分；利器未入利器盒1次扣1分。
Байду номын сангаас
8、 掌握并落实风险预案（停电、停水、火灾、护理突发事件等预案）
5 相关人员风险预案掌握不好扣1-5分，应急措施未按要求落实1处扣3分。
6、 床头、住院患者一览表有分级护理标识，且与病历一致。
三、危重患者护理（总分100分）
15 病历、床头、一览表是否一致。1例不一致扣2分。
1、 严密观察病情变化，监测生命体征变化。
2、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 3、 根据患者病情，正确实施专科护理。
护理质量记录清单
3年
19
科室财产登记本
RAFS-QR-O-OW
3年
20
医疗垃圾处理登记本
RAFS-QR-0-020
长期
21
护士排班本
RAFS-QR-0-021
2年
22
护士长工作手册
RAFS-QR-GS-O
2年
（二）输液室质量记录清单S
序号
名称
编号
保存期
O1
会议记录本
RAFS-QR-S-OOi
RAFS-QR-F-009
3年
10
输液反应处理登记本
RAFs-QR-F-OIO
2年
11
差错、事故登记本
RAFS-QR-F-OIi
3年
12
工作量登记本
RAFS-QR-F-O12
2年
13
科室财产登记本
RAFS-QR-F-O13
长期
14
医疗垃圾处理登记本
RAFS-QR-F-OM
1年
15
护士排班本
RAFS-QR-F-O15
06
护理人员院内外调动登记
RAFS-QR-03-004
5年
07
护理查房记录
RAFS-QR-03-005
3年
08
会议记录
RAFS-QR-03-006
1年
09
三基考核记录
RAFS-QR-03-007
3年
10
护士长夜查登记
RAFS-QR-03-008
2年
11
护理投诉记录本
RAFS-0R-03-009
3年
12
护理记录清单
护理质量检查登记表【范本模板】
表1基础护理（危重患者）质量检查登记表
心理及健康指导要点。
2、出入院护理包括：入院介绍科主任、护士长、主管医师、责任护士、病房环境、住院相关制度;出院做好出院指导及床单位终
末处理。
3、以患者为单位评价≥95分为合格检查人：
表2、护理风险（跌倒、坠床）防范质量检查表
表3整体护理质量检查登记表
表4消毒隔离检查登记表
表5病区管理质量检查登记表
注:合格分大于或等于95分检查人：
表6体温表单检查登记表
表7护理记录单检查登记表
检查人：
表7-—2其他护理文书质量检查登记表
表9急救物品检查登记表
检查人：
注：1、气管切开包必备科室:神经内科、心外科、胸外科、耳鼻喉科、重症监护病房、神经外科
2、急诊科必备：腹穿包、胸穿包、导尿包、深静脉穿刺包/留置针、清创缝合包、接生包、抢救包（内
有开口器、舌钳、压舌板）、除颤仪、心电监护仪、洗胃栅、呼吸机（含气管插管全套物品）
表10各种登记本检查登记表
表11执行护理核心制度登记表
表13病区护士长工作考核登记表。
护理质量检查表
目录第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法第二部分护理质量检查表1. 三级质控护理质量改进记录表2. 二级质控护理质量改进记录表3. 二级质控护理质量检查汇总表4. 一级质控护理质量改进记录表（1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用）（2）一级质控护理质量改进记录表（供应室用）（3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用）（4）一级质控护理质量改进记录表（病房用）第三部分各项护理质量考核评分标准1. 普通病区管理质量考核评分标准2.分级护理质量考核评分标准2.1 特级护理质量考核评分标准2.2 一级护理质量考核评分标准2.3 二级护理质量考核评分标准2.4 三级护理质量考核评分标准3. 急救物品管理质量考核评分标准4. 护理文书书写质量考核评分标准5. 消毒隔离质量考核评分标准6. 消毒供应室工作质量考核评分标准7 手术室工作质量考核评分标准8. ICU工作质量考核评分标准9. 急诊室工作质量考核评分标准10 门诊部工作质量考核评分标准11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准12. 抽血室工作质量考核评分标准13.血透室工作质量考核评分标准14. 产房工作质量考核评分标准15. 新生儿病房工作质量考核评分标准16. 节假日前护理安全检查评分标准17. 夜班护士工作质量考核标准第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法第二部分护理质量检查表1. 三级质控护理质量改进记录表病区：2. 二级质控护理质量改进记录表科室：项目：存在问题：检查人：年月日原因分析：改进措施：护士长年月日质量改进效果评价：科质控组年月日注：1、检查者及时将检查结果反馈当事人及护士长2、科室一周内根据存在问题进行原因分析提出和落实整改措施3、护士长及质控组成员一周后检查整改落实情况3.二级质控护理质量检查汇总表检查人员检查时间20 年月日备注：1.存在问题项目拦内写“有”“无”2.“有”详见科二级质控护理质量改进反馈单4. 1 一级质控护理质量改进记录表（特殊区域）注：护士长组织每半月检查1次，区域管理检查包括：护士管理、环境管理、物品药品管理、专科管理。
护理质量检查记录表格
护理质量检查记录
项目：护理文书科室：
护理质量检查记录
项目：护理文书科室：
护理质量检查记录
项目：护理文书科室：
护理质量检查记录
项目：护理文书科室：
护理质量检查记录
项目：分级护理科室：
护理质量检查记录
项目：分级护理科室：
护理质量检查记录
项目：分级护理科室：
护理质量检查记录
项目：分级护理科室：
护理质量检查记录
项目：病房管理科室：
护理质量检查记录
项目：病房管理科室：
护理质量检查记录
项目：病房管理科室：
护理质量检查记录
项目：病房管理科室：
护理质量检查记录
项目：医院感染科室：
护理质量检查记录
项目：医院感染科室：
护理质量检查记录
项目：医院感染科室：
护理质量检查记录
项目：医院感染科室：
护理质量检查记录
项目：安全管理科室：
护理质量检查记录
项目：安全管理科室：
护理质量检查记录
项目：安全管理科室：
护理质量检查记录
项目：安全管理科室：
护理质量检查记录
项目：急救物品科室：
护理质量检查记录
项目：急救物品科室：
护理质量检查记录
项目：急救物品科室：
护理质量检查记录
项目：急救物品科室：。
护理质量检查汇总表1
1、护理记录未签字、记录有涂改
2、入院前三天未绘制，血压未记录
3、外出告知书填写不完整
4、交班报告收缩压、舒张压简写
95
1、对护理文书书写规范未掌握
2、对科室交班报告书写规范未掌握
1、科室加强护理文书书写规范及交班报告书写规范学习并及时整改。
护
理
文书
外科
1、体温单无体重
2、交班报告记录有涂改、诊断书写不规范
治未病科
1、治疗杯用后未及时加盖
99
1、医护无菌观念不强
1、加强医护人员无菌相关知识培训
针灸科
1、床头柜杂乱
2、一次性小棉笺未注明开包日期
98
1、病人东西多
2、值班人员对消毒隔离知识不熟悉
1、护士长加强晨间护理质量管理并做好督查工作。
2、加强消毒知识相关培训。
内一科
1、医生办公室、护士站物品摆放不整齐
1、科室加强护理文书书写
规范及交班报告书写规范学习并及时整改
儿科
1、入院前三天未绘制，眉栏未填写全
2、交班报告有涂改，诊断书写不规范
97
1、对护理文书书写规范未掌握
2、对科室交班报告书写规范未掌握
1、科室加强护理文书书写
规范及交班报告书写规范学习并及时整改
妇产科
1、体温单住院天数未写满
2、8/10体温未绘制，住院天数未填写
针灸科
1、棉笺未注明开包日期
2、压脉带未一用一消毒
3、碘伏未24小时更换
94
1、对消毒隔离相关知识缺乏
1、加强消毒隔离相关知识培训并及时整改。
内一科
1、治疗盘不清洁
2、棉笺未注明开包日期
97
1、对消毒隔离相关知识缺乏
护理质量检查表
目录第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法第二部分护理质量检查表1. 三级质控护理质量改进记录表2。
二级质控护理质量改进记录表3。
二级质控护理质量检查汇总表4。
一级质控护理质量改进记录表（1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用）(2)一级质控护理质量改进记录表（供应室用)（3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用）（4）一级质控护理质量改进记录表(病房用）第三部分各项护理质量考核评分标准1. 普通病区管理质量考核评分标准2.分级护理质量考核评分标准2.1 特级护理质量考核评分标准2.2 一级护理质量考核评分标准2.3 二级护理质量考核评分标准2。
4 三级护理质量考核评分标准3。
急救物品管理质量考核评分标准4. 护理文书书写质量考核评分标准5。
消毒隔离质量考核评分标准6。
消毒供应室工作质量考核评分标准7 手术室工作质量考核评分标准8. ICU工作质量考核评分标准9。
急诊室工作质量考核评分标准10 门诊部工作质量考核评分标准11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准12。
抽血室工作质量考核评分标准13。
血透室工作质量考核评分标准14. 产房工作质量考核评分标准15. 新生儿病房工作质量考核评分标准16. 节假日前护理安全检查评分标准17。
夜班护士工作质量考核标准第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法第二部分护理质量检查表1。
三级质控护理质量改进记录表2. 二级质控护理质量改进记录表科室：项目：存在问题:检查人：年月日原因分析：改进措施：护士长年月日质量改进效果评价:科质控组年月日注:1、检查者及时将检查结果反馈当事人及护士长2、科室一周内根据存在问题进行原因分析提出和落实整改措施3、护士长及质控组成员一周后检查整改落实情况3.二级质控护理质量检查汇总表检查人员检查时间20 年月日备注：1。
各种护理质量检查表一
在各种护理质量检查表一责任护士工作质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表二入院患者护理质量考核标准(一般患者) 年月日科室检查人各种护理质量检查表三患者入院护理质量考核标准(急、危、重患者) 年月日科室检查人各种护理质量检查表四患者出院护理质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表五基础护理质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表六一级护理质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表七二级护理质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表八三级护理质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表九病区管理质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表十治疗室(配药室)工作质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表十一换药室工作质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表十二抢救室工作质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表十三消毒隔离质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表十四护理文件书写质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表十五护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单)年月日科室检查人各种护理质量检查表十六护士执业行为与服务规范考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表十七优质护理服务质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表十八健康教育质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表十九门诊护理工作质量检查考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表二十注射室护理工作质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表二十一手术室护理质量检查考核标准年月日科室检查人。
护理质量检查记录
护理质量检查记录记录存在格式错误，需要进行修改。
删除明显有问题的段落，如“本月无危重病人”，以及没有明确内容的段落。
针对每段话，进行小幅度的改写，使其更加清晰明了。
2013年3月护理质量检查记录日期：4.09检查内容：基础护理规范化检查结果：少部分无菌溶液使用没有开启时间，个别科室穿刺针头、引流袋过期。
少数进入手术室人员衣着不规范，观看手术不戴口罩。
病区处置室平时有生活用品。
紫外线灯管有灰尘。
抽考部分护士对护理部下发的急救药品管理规定内容了解不够。
交班报告页面少数涂改和件书写有污染。
病房欠整洁物品放置不规范。
各个科室每月继续进行护理安全隐患排查，对排查出来的问题进行原因分析，并有防范措施等。
改进措施：1.加强病室环境管理，做到陈设规范。
2.护士主动做好生活护理工作，床位分管责任到人。
3.手术室对进入手术室人员加强管理，特别是无菌观念要加强。
4.病区处置室按照要求管理，护士长检查督促。
5.紫外线灯管按照规定擦灰尘。
6.科室组织研究急救药品管理制度，并进行考核。
7.严格执行医嘱执行核对制度，做到班班核对。
8.加强病房管理，每天晨晚间护理要认真做。
9.工作人员要有主人公思想有节约的意识。
10.护理人员要加强业务研究，提高自己的业务能力。
检查人：___、___、___、___签名：满意度测评记录存在改不足，需要向测评科室反馈调查情况，并整改。
在对30份护理质量检查记录进行评估后，发现有26份得到了满意的结果。
然而，仍有一些问题需要解决。
其中，护士长的月报不及时，二病区的管理存在差错报告不符合要求，室内管理不到位等问题。
为了解决这些问题，护士长需要加强年轻护士的带教工作，并对护士进行针对性的指导。
同时，三病区的护士长需要加强科室管理，特别是在护理安全方面，如急救器械的管理等。
此外，四病区的记录不全，护士会议也未能及时召开，需要加强组织和管理。
对于手术室，需要严格按照手术室的制度进行科室管理，所有进入手术室的人员都要执行手术室的要求。
最新版护理质量检查表
6.了解并查阅3份有跌倒/坠床或压疮、DVT风险患者病历，督导风险评估是否准确，是否使用相应的安全警示标识，防范措施是否落实到位（3分，一项不符合要求扣1分）
5.与患者或家属沟通，护士给予或协助患者生活护理情况（3分，一项没有落实扣0.5分）
6.全程查看责任护士为患者实施专科或基础护理操作（口腔护理、静脉输液、输血、各种注射、鼻饲，输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器的使用等)，了解责任护士是否为患者提供专业、安全、人性化的护理服务（4分，一项不符合要求扣0.5分）
分
级
护
理
服
务
标
准
3分
二、细化并公示分级护理服务标准
1.根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》，结合科室专科疾病特色和实际，细化分级护理标准和服务内涵（2分，未细化不得分）
2.细化后的内容在病区醒目位置公示（1分，未公示不得分）
责
任
制
整
体
护
理
模
式
15分
三、查阅护理人员排班表，督导排班方式是否落实责任制整体护理模式（未落实，扣15分）
3.突出中医特色的护理查房每月一次；护理病例讨论(疑难、危重、中医辩证施护、新技术或新业务）及护理会诊每季度一次。记录完整，落实到位（4分，记录中未体现中医特色扣2分；记录不完整、发言每月雷同扣1分；落实不到位不得分。）
4.按照培训计划要求对各级各类护理人员进行规范化考核，理论考试试卷和操作考试评分表原始资料真实，保存完整（4分，无中医护理及中医技术内容扣2分，内容不适用，缺少原始资料扣1分）
护理质量检查记录
3.四病区有的记录不全，护士会议未及时召。
1.护理部督促护士长按时完成工作任务。
2.抓好病房陪客的管理，做好健康宣教工作，劝阻病人家属不要在病房吸烟。
3.加强无菌物品管理，再发现过期物品要严格处理。
4.护士长执行力需要加强，尤其是自己的本职工作要不折不扣的完成，为护士做好榜样。
2. 三病区护士长对科室管理不到位急救器械开口器、拉舌钳消毒过期，医疗废物分类不清
3.四病区有的记录不全，护士会议未及时召开
1.护士长加强年轻护士带教，有针对性的指导工作
2.按照护理部要求按时完成工作登记
3.护士长要在科室管理上下功夫抓，学会合理分工，让每个人都有责任感
顾霞云
彭 霁
许 燕
董 娟
4.09
2.检查近效期药品贴上标识。
许 燕
潘荣荣
顾霞云
5.31
手术室及
护士长
工作
质量
1.手术室管理较前有所改进，但严格管理还有差距。如无菌操作的管理，人流室休息室的管理还欠缺。
2.护士长台账不够完善，5月份缺差错安全隐患排查分析。
3.输液巡视卡应用不规范。
1.护士长严格按照手术室管理要求严格管理，不够什么人一视同仁。
1.床位责任护士做健康教育要有针对性，进行个性化指导。
2.病区要完善制定疾病健康教育指导的具体内容。
彭 霁
江海红
许 燕
潘荣荣
5.31
护理
文件
书写
1.体温单、医嘱单楣栏项目填写不全。
2.医患沟通记录不及时完成
1.病区主班护士要做好在架文件的检查督促工作。
2.病区主任要检查督促医生完成相关的资料。
护理文书书写护理质量检查记录表
7、记录每班有小结，24小时有总结；每24小时对出入量进行正确总结，记录在体温单上。
2
8、记录每24小时对出入量进行正确总结，并用阿拉伯数字记录在体温单上，；
2
9、7时至19时用黑钢笔记录，19时至次晨7时用红钢笔记录
2
手术
护理
记录
5分
1.用黑钢笔填写、字迹清楚、整齐、不漏项。
1
抽查病历一项不符要求扣1分
5
4、死亡病人应重点叙述抢救时间、抢救经过、死亡时间
2
5、抢救记录应记录抢救时间、抢救经过、抢救结果
2
6、记录频数依据病情变化和护理过程随时记录：记录基础和专科护理、治疗、操作的实施时间、过程和结果、记录特殊检查前的准备、检查后的观察、记录特殊用药的时间、剂量、用法、用药后反应（不超过1小时，有变化随时记录）
嘱
单
15
分
1.总体要求：字迹端正清晰，无错别字，无涂改，（有涂改扣1分，涂改严重扣3分）签名完整清楚，眉栏、页码填写齐全，签全名。
2
实地查看
询问患者
查看登记本一项不符扣1分
2.医嘱内容准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，书写格式规范，有下达时间
1
3.“停止”及“取消”医嘱格式正确，出院、转科、手术、医嘱处理符合要求
2
3.需四次体温者按要求执行；物理降温有显示，显示正确
2
4.新入院、手术、高热病人体温绘制按规定执行
2
5.大便次数、出入量、引流量、血压、体重栏填写齐全、客观、真实，符合要求。
2
6.准确反映液体出入量，便秘有处理、灌肠有记录
2
7.过敏药物栏：能反映出病人实际情况无漏记，在床头、体温单有标示、记录
2
护理文件书写质量检查及记录表
3
3、护理计划单按医嘱及病情及时修改。
2
交班报告
（6分）
1、交班报告填写及时，内容完整
2
看资料：抽查病区交班报告本
一处不合要求扣1分
2、各班内容记录连贯，重点突出、动态反映病情变化及治疗效果。
2
3、电子交班报告每天打印
2
归档病历（15分）
1、病案首页护士签名规范，首页中跌倒/坠床及其伤害严重程度、压疮、输血不良反应、输液反应等负性指标与科室上报数据一致，且记录完整
4
护理评估单
（19分）
1、入院4小时内完成护理评估单
5
看资料，查看运行5份病历
一处不合要求扣1分
2、填写完整，无漏项，与病人实际情况相符
5
3、有过敏史者，医护记录一致
5
4、签名规范，打印及时清晰可辨
4
体温单（20分）
1、准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量，房颤病人须同时绘制心率
5
看资料：查看运行5份病历
“护理文件书写”质量检查及记录表
项目
检查内容
分值
检查方法
扣分标准
管理要求（10分）
1、科室有护理文件书写标准
2
看资料，查看相关资料
无资料扣2分，资料不全扣1分
2、护士长知晓护理文件书写标准
4
问护士：抽考护土长1名、护士2名
1名护士不知晓扣2分，知晓不全扣1分
1名护士长不知晓扣4分，知晓不全扣2分
3、护士知晓护理文件书写标准
5
4、病危病人三天之内有护士长查房记录，之后每周一次
4
5、根据病情、用药、治疗，进行跌倒、坠床风险动态评估，措施落实到位，必要时在护理记录单中体现。
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责任护士严格掌握消毒隔离的管理制度，做到及时消毒、及时更换
加强消毒隔离质量的学习与管理。
病区管理质量
13床王政秀床单元不整齐，未及时更换
40床王树娥不知晓遥测心电监护的使用目的
1、嘱责任护士及时更换床单元
2、及时告知病人其使用目的
1、床单元整齐、干净
2、患者知晓遥测心电监护的使用的目的
危重患者护理质量
36床张家弟病房卫生不清洁、家属陪同过多
27床叶学文时有躁动未加床挡
1、及时与患者家属沟通，嘱其配合保持病房安静及病房卫生。
2、嘱责任护士及时加床挡
1、病房管理有序
2、对危重患者的护理落实到位
危重患者评估、处理
护理文书书写质量
01床顾粉翠体温单上血压书写不清
16床张朝礼新入患者体温单上无身高、体重
1、嘱责任护士及时进行尿道口护理
2、要求责任护士及时翻身并及时告知家属压疮的注意事项
责任护士掌握优质护理服务的具体要求。
各项护理措施的落实。
住院患者满意度调查
05床刘志彬反映病房卫生不干净、电梯时有故障
及时通知后勤部门及时检修和嘱保洁人员做好卫生保洁工作
Байду номын сангаас环境卫生保洁较前改善，后勤部门的检修到位。
病区保洁工作和后勤检修工作。
1、各项护理操作告知的落实。
2、床单元整齐、干净。
护理技术操作
雷国琼考皮肤护理，评估环境不全，沟通告知简洁
在操作中指导护士严格遵守操作规程，加强操作中与患者沟通交流
护士掌握操作流程，加强与患者的沟通。
各项护理操作流程的有效执行。
优质护理服务落实情况
02床刘天福放置尿管未及时做尿道口护理
30床王自仙长期卧床未及时翻身和患者家属不知晓压疮的注意事项
1、嘱责任护士重新改写体温单。
2、及时补写、身高、体重
体温单书写清楚、准确。
各项护理记录的规范
急救药品物品管理质量
1、备用氧气袋有漏气
2、抢救药品用完后未及时补齐
嘱护士长领新氧气袋和抢救药品备用
药品、物品补齐到位。
各种急救药品、物品的应急完善。
消毒隔离管理质量
1、使用过的弯盘未及时浸泡消毒
2、治疗盘用后未及时清理消毒
医嘱正确核对、执行情况
24床朱吉定长期医嘱电针多收19个穴位
09床崔照波中药熏洗未收费
嘱主班护士对收费做到准确详细
医嘱核对登记无遗漏
医嘱及时、正确执行
安全输血管理
06床王吉梅输血后血袋未及时返回血库
将输血后血袋返回血库的工作指定安排责任组执行
输血后血袋及时返回血库，记录完整。
安全输血措施的落实
沾益县人民医院
护
理
质
量
综
合
检
查
记
录
表
中医科
2013年
中医科2013年护理质量综合检查记录表
检查人员：徐朝虹李查莲晏桂粉检查时间：2013年1季度
检查内容
存在问题
整改措施
效果评价
追踪问题
基础护理质量
21床刘吉先指甲过长
16床张朝礼不知晓管路滑脱的标识
嘱责任护士及时处理和宣教
督查已落实
责任护士基础护理落实