内上象限乳腺癌保乳术后乳房缺损的修复与外形重建效果分析

doi：10.11659/jjss x. 11E017058 •临床研究•
内上象限乳腺癌保乳术后乳房缺损的修复与外形重建效果分析
林正权1蒋迪2,陈桂林1(1.东莞市人民医院乳腺外科，广东东莞523000;.东莞市人民医院耳鼻咽喉科，广东东莞
523000)
[摘要]目的探讨内上象限乳腺癌保乳术中利用邻近皮瓣转移即刻修复乳房缺损的临床效果。

方法选取2012年8月
至2016年8月在我院接受诊治的100例女性乳腺癌患者作为研究对象，根据手术方式不同分成对照组46例、观察组54例。

对照
组患者采用乳腺癌改良根治术治疗,观察组患者在内上象限乳腺癌保乳术中利用邻近皮瓣转移即刻修复乳房缺损，比较2组患者
术后生活质量、随访结果，了解观察组患者美容效果。

结果术后6个月，观察组患者生理功能、情感职能、躯体疼痛、社会功能、生
理职能、生命活力、心理健康、总体健康评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0. 05);组患者术后局部复发率、远处转移率、
无并生存率、失访或病死率比较，差异无统计学意义(P>0. 05);术后观察组患者乳腺美容效果的优良率为96. 3%。

观察组患者满
意度为92.5/%(50/54)，对照组为45.46%(21/46),2组比较差异具有统计学意义（2=26.582，P=0.000)。

结论内上象限乳腺
保乳术中利用邻近皮瓣转移即刻修复乳房缺损能有效提高术后乳腺美容效果，改善患者生活质量，降低术后局部复发及远处转移
风险。

[关键词]乳腺癌保乳术;邻近皮瓣;即刻修复;乳房缺损
[中图分类号]R737./R622 +.9 [文献标识码]A[收稿日期]2017-11-16
Analysis on breast repair and reconstruction after conserving surgery for upper inner quadrant breast cancer
LIN Zheng-quan1，JIANG D i2，CHEN Gu i-li n1(1. Department of Breast Surgery, Dongguan People ^s Hospital, Dongguan Guang­
dong 523000，China；2. Department of Otorhinolaryngology,Dongguan People，s Hospital,Dongguan Guangdong 523000，China) Abstract：Objective To study the clinical effect of adjacent flap on immediate breast repair in conserving surgery for upper inner quadrant breast cancer. Methods A total of 100 women with breast cancer treated in our hospital from August 2012 to August 2016 were se­
lected as the study subjects. According to the different surgical methods ,46 cases were divided into control group and group. The patients in the control group were treated with modified radical mastectomy for breast cancer. The patients in the observation group
were treated with adjacent flap for immediate repair of breast defect in breast conserving surgery- The quality of life, the follow-up results and between the two groups were compared.T he cosmetic effect of the observation group was evaluated.Results At 6 mon physiological function，afective function，physical pain，social function, physiological limitations, vitality, mental health and overall health score
of the observation group were higher than those of the control group，the difference was statistically significant P < 0. 05 ). There was no sig­
nificant difference in local recurrence rate，distant metastasis rate，non-survival rate，loss of follow-up or mortality between the 0. 05) . The excellent and good rate of breast cosmetic effect was 96. 3% after surgery i observation group. The group was 92. 59% (50/54 ) , the control group was 45. 46% ( 21/46 ) , the difference was statistically significant (;^2 = 26. 582 ,P=0. 000). Conclusion The clinical effect of repairing breast defect by using adjacent flap transfer is very effective in improving the quality of life and reducing the risk of local recurrence and distant metastasis.
Keywords：breast-conserving surgery；adjacent flap；immediate repair；breast defect
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，乳腺癌改良 根治术能有效控制病情发展，缓解临床症状与体征，成 为临床治疗乳腺癌的常用方法，但是易对患者形体美 造成严重破坏，降低患者术后生活质量，患者接受度较 低[13]。

乳腺癌保乳术后乳房部分缺损主要是由于皮 肤和腺体的缺损，导致术后双侧乳房不对称甚至畸形。

[基金项目]东莞市社会科技项目（2/165/7150/1396)乳房血供由皮肤真皮下血管网、腺体前血管网和腺体 后的血管网构成，邻近皮瓣是在受区邻近部位形成的 筋膜皮瓣，具有皮肤色泽、质地与受区一致，手术创伤 小，手术时间短等特点[]。

但可能是由于位置原因，内上象限肿瘤切除后的缺损修复鲜有报道。

基于此，本研究对内上象限乳腺癌保乳术中利用邻近皮瓣转移 即刻修复乳房缺损的临床效果进行分析，为临床治疗 提供参考。

1资料与方法
1.1临床资料
选取2012年8月至2016年8月接受诊治的100例 女性乳腺癌患者作为研究对象。

根据手术方式不同分 成对照组46例、观察组54例。

对照组患者年龄30〜65 岁，平均（43. 3 ±8.5)岁；肿瘤直径（1.5 ±0.3) cm；肿瘤TNM分期：24例I期，22例n期；病理分型：0 例浸润性导管癌，12例浸润性小叶癌，14例其他;发病 部位:19例左侧乳房，27右侧乳房。

观察组患者年龄 30 〜62 岁，平均(42.8 ±9.4)岁;肿瘤直径（1.3 ±0.4)cm;肿瘤TNM分期：28例I期，26例n期；病理分型:23 例浸润性导管癌，16例浸润性小叶癌，15例其他;发病 部位:24例左侧乳房，30右侧乳房。

2组患者基本资 料比较，差异无统计学意义（P < 0. 05 )，具有可比性。

纳入标准:①经彩超、MRI等临床检查，穿刺或术中冰 冻病理确诊为乳腺癌;②无精神疾病、意识障碍;③无 凝血功能障碍;④无多发性病灶、弥散性恶性钙化[5]。

排除标准:①有血液系统、内分泌系统、神经系统等疾 病;②合并有严重的心、肝、肾等脏器功能疾病;③腋窝 触及肿大淋巴结，且存在区域淋巴结、远处转移;④卡 式功能状态评分（KPS)低于90分[6];⑤非自愿参加。

本研究经我院伦理委员会批准，所有患者及家属知情 并签署知情同意书。

1.2方法
对照组患者采用乳腺癌改良根治术治疗，依据肿 瘤部位、乳房形态及大小，适当选取纵向或横向梭形切 口，保证切口距肿瘤边缘超过2cm，将包含乳头在内 的相关肿瘤周边超过2cm皮肤切除，对全乳房及胸 大、小肌间淋巴结进行清扫，解剖锁骨下血管，对腋窝 淋巴结进行清扫到第二组，并保留胸大肌及胸小肌[]。

完成手术后对创面进行冲洗，并用45 °C蒸馏 水对创面进行约5min浸泡，后吸净，在腋下、胸壁各 常规放置引流管1根，间断缝合皮肤，并实施局部加压 包扎，后实施引流管负压吸引，在7 d后将引流管拔 除。

根据患者分子分型完成放化疗、内分泌治疗及分 子靶向治疗。

术后随访6〜9个月。

观察组患者在内上象限乳腺癌保乳术中利用邻近 皮瓣转移即刻修复乳房缺损，依据健侧乳房，于患侧对 需要切除的范围、乳房皱襞等各个乳房体表标志进行 标记。

根据肿瘤大小和乳腺关系选择乳腺飞鸟形、内上象限放射状或联合乳晕边缘弧形切口。

沿切口线将 肿瘤切除，选择切除深度到胸大肌筋膜，将标本切缘用美兰染色后立即送至冰冻病理实验检查，明确切缘是 否为阳性;而切缘用时钟法作为标准，分成5点，在残 腔切缘位置放置钛夹当作放射治疗标志[]。

于腋皱 褶下方做和皱褶平行稍弧形切口，清扫腋窝淋巴结。

于腋窝切口处，将准备填充乳房缺陷的相关侧胸壁脂
肪进行游离，顺着腋中线向下游离到肋弓下方，且左右
将同侧的腋中线作为标记向两侧进行对称游离，其游 离宽度为5〜7 cm(平均6cm)，并游离脂肪瓣长度在 8〜10 cm(平均9 cm)，去除脂肪瓣表面表皮，并旋转
脂肪瓣到乳房缺损部位，将脂肪瓣固定在胸壁，缝合脂 肪瓣、乳腺切缘，常规留置负压引流管后，用可吸收线 对内层进行连续褥式缝合;用尼龙线缝合外层，经小软 垫在乳房下皱襞部位，使皮下粘连形成（图1。

术后 7 d将其拆除[9]。

术后随访6〜9个月。

a:侧胸部皮下脂肪组织瓣的制作；b:侧胸部皮下脂肪组织瓣填充至乳房缺损区
图1内上象限乳腺癌保乳术
1.3 观察指标
观察并比较2组患者术后生活质量、随访结果，了解观察组患者美容效果。

①生活质量:应用健康状况 调查量表SF-36对患者术后生活质量进行评估，包括 生理功能、情感职能、躯体疼痛、社会功能、生理职能、生命活力、心理健康及总体健康等8个维度，每个维度 总分0〜100分，评分越高表示患者生活质量越好[0]。

②随访结果:对2组患者术后6〜9个月进行随访，随 访内容包括局部复发、远处转移、无病生存、失访或死 亡。

③美容效果:应用乳腺美容评估标准（R〇s评估 标准)对患者术后美容效果进行评估[11]。

优:术后患 者双侧乳腺基本呈对称，且双侧乳头的水平差距小于 等于2cm，皮肤正常；良:术后患者双侧乳腺基本呈对 称，而患侧稍有厚韧感，且双侧乳头的水平差距小于等 于2cm，皮肤正常;可:术后患者的患侧乳腺显著小于 健侧，无变硬、水肿及痉挛等症状;差:术后患者双侧乳 腺显著不对称，且双侧乳头的水平差距大于3 cm，乳 腺出现变硬、痉挛等症状，手感较差;④手术指标及患
者满意度。

1.4统计学分析
Excel建立数据库，采用SPSS 22. 0软件包校对全 组数据，年龄、生活质量等计量资料以均数±标准差((± 4描述，行£检验;术后随访结果等计数资料用例
(")、占比（％)描述，行/检验，设置检验水准a = 0.05，P<0. 05为差异具有统计学意义。

2结果
2.1患者术后生活质量评估
术后6个月，观察组患者生理功能、情感职能、躯 体疼痛、社会功能、生理职能、生命活力、心理健康、总体 健康评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表12组患者术后6个月生活质量比较，分)
组别
n生理功能情感智能躯体疼痛社会功能生理职能生命活力心理健康总体健康对照组4672.4 ±8.374.7 ±8.971.6 ±8.273.5 ±8.674.3 ±8.676.5 ±8.970.3 ±7.877.5 ±8.8观察组5480.6 ±10.278.1 ±9.876.2 ±8.579.4 ±9.580.7 ±10.481.8 ±10.676.7 ±8.582.6 ±10.7 t 5.013 3.036 4.229 5.127 6.421 3.984 5.011 3.746 P0.0160.0240.0190.0120.0100.0200.0160.021 2.22组患者手术疗效对比
观察组患者手术耗时长于对照组，差异具有统计
学意义(P<0.05)。

术中出血量、住院时间与对照组
比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表22组患者手术疗效比较(无±s)
组别n手术耗时（m in)术中出血量（m L)住院时间（d)对照组46170.2±30.4158.3±31.621.6±2.0
观察组54185.8±31.4156.6±30.220.5±2.3
t5.3950.9040.392
P0.002 0.1030.724
2.3 术后6个月的随访结果
2组患者术后6个月随访，其局部复发率、远处转 移率、无病生存率、失访或病死率比较，差异无统计学 意义（P>0.05)，见表3。

表32组患者术后随访结果比较[例（％)]
组别n局部复发远处转移无病生存失访/死亡
对照组463(6.5) 5(10.9)35(76.1)3(6.5)
观察组544(7.4)4(7.4)44(81.5)2(3.7)
0.000 0.0640.4360.034
P1.0000.8010.5090.854
2.4观察组患者美容效果
观察组患者术后乳腺美容效果优36例(66.7%)，良1例（29. 6%)，可2例（3.7%)，差0例（0)，优良 率为96.3%。

典型病例（患者，女，37岁）邻近皮瓣修 复乳腺癌保乳术后局部缺损见图2。

观察组患者满意 度为 92. 59% (50/54)，对照组为 45. 46% (21/46)，2组比较差异具有统计学意义（2 =26.582, =0.000)。

a:邻近皮瓣转移正面观;b:邻近皮瓣转移侧面观
图2邻近皮瓣修复乳腺癌保乳术后局部缺损
3讨论
乳腺癌作为常见的女性恶性肿瘤，临床治疗多依 赖于手术治疗，而传统改良根治术易对胸壁形态造成 不良影响，且术后乳房缺损，易给患者带来严重的身 体、精神打击，降低患者术后生活质量[1213]。

近年来，随着人们观念的转变，乳房再造术在临床治疗中应用 越来越广泛，且对再造乳房的形态要求不断提高。

患 者对再造乳房的要求不再局限于皮瓣成活，对乳房外 形要求越来越高。

保乳术效果良好，具有操作简便、对 机体损伤小等优势[4]。

对乳腺癌患者实施保乳术治 疗的前提是能将病灶完整切除，对乳房原有外形进行 完整保留，而保乳术后若无法维持良好的乳房外形，即丧失保乳术治疗原有应用价值[15]。

因此，与传统改良 根治术比较，给予乳腺癌患者保乳术治疗能尽量维持 乳房形体功能，对患者特有曲线美进行保留，减轻切除 乳房给患者造成的心理压力，进而减轻患者家庭的无 形压力[6]。

保乳术后乳房部分皮肤和腺体会发生缺损，对女 性而言是身体和精神的双重打击，术后生活质量严重 下降[7]。

随着临床医学技术的发展与提高，提出肿瘤 整形外科概念，将保乳术和乳房重建技术结合，
实施各
种乳房成形术，或应用邻近皮瓣对乳房广泛切除后产 生的缺损进行修复，既能保证充分地将癌旁组织切除，又更容易获得阴性病理切缘，局部复发率相对较低，并 获取良好乳房外形[1820]。

保乳手术缺损的修复主要 有两种方式，一是采用部分人工假体进行填充修复，但 是存在排斥反应、包膜挛缩、手感与正常乳腺差异较大 等问题;二是体积易位，即乳腺病灶切除后利用周围腺 体、皮肤腺体瓣移位并转移到切除后的缺损区。

国外 医学研究显示，针对乳腺癌肿瘤处于乳房下象限的治 疗多是在缩乳术情况下将局部病灶切除，并对健侧乳 房实施同样手术方法处理，进而达到双侧乳房对称效 果[21];但此手术仅适用于治疗下垂型大乳房。

而我国 女性的乳房较小，且于乳房内上象限的肿瘤，局部腺体 较少，且该部位是暴露之处，是传统保乳手术的难点，多 数患者对重塑健侧乳房形态的处理难以接受[2]。

邻近皮瓣是在受区邻近部位形成的筋膜皮瓣，有 学者指出可应用环乳晕整复术，双环内去表皮，行肿物 广泛切除术后游离腺体瓣，旋转对层缝合，或者游离侧 胸部的脂肪筋膜组织，制成腺体瓣，进行缺损修复，具 有无明显供区功能障碍、手术操作相对简单、质地与受 区一致等优点[232]。

本研究中将准备填充乳房缺陷 的相关侧胸壁脂肪进行游离后旋转脂肪瓣到乳房缺损 部位，结果显示，术后观察组患者生活质量优于对照 组，术后局部复发及远处转移风险低，术后乳房美容效 果的优良率高达96.3%;提示内上象限乳腺保乳术中 利用邻近皮瓣转移即刻修复乳房缺损提高术后乳腺美 容效果能有效改善患者生活质量。

分析原因可能是本 研究用侧胸壁脂肪，其相关皮下组织层厚，组织表现较 为松弛，皮肤具有较强的延展性，能充分满足临床保乳 术后修复局部缺损的需求，且脂肪瓣的坏死风险较低。

综上所述，内上象限乳腺保乳术中利用邻近皮瓣 转移即刻修复乳房缺损的临床效果显著，通过邻近侧 胸壁脂肪瓣对乳房缺损进行修复，能有效提高术后乳 腺美容效果，改善患者生活质量，降低术后局部复发及 远处转移风险，具有操作简便、治疗费用低、术后并发 症少等优势，值得临床推广。

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02.003.
doi:10.11659/jjssx. 12E017071•临床研究•
单纯椎管内硬膜外海绵状血管瘤的临床分析
赵传，徐强，王勇，贾臖，马强,朱玉辐（徐州医科大学附属医院神经外科，江苏徐州221000)
[摘要]目的分析并总结单纯椎管内硬膜外海绵状血管瘤的临床表现、诊断及治疗方法。

方法回顾性分析我院2012
年4月至2016年11月收治的6例单纯椎管内硬膜外海绵状血管瘤患者的临床表现、影像学特点、手术、病理及转归,并结合文献对
其总结分析。

结果6例患者病理诊断为椎管内硬膜外海绵状血管瘤，行手术全部切除,术后恢复良好。

术后随访13~68个月，随
访时发现患者均有神经功能的渐进改善且无病变复发。

结论单纯椎管内硬膜外海绵状血管瘤罕见,临床上易与其他椎管内病变
混淆,MRI是重要的影像学检查方法，病理为确诊方法，手术切除病变是主要治疗方法，预后良好。

[关键词]海绵状血管瘤;硬膜外;诊断;治疗
[中图分类号]R651 [文献标识码]A[收稿日期]2017-12-25
Clinical analysis of pure spinal epidural cavernous hemangiomas
ZHAO Chuan，XU Qiang，WANGYong，JIAJun，MAQiang，ZHU Yu-fu(Departm ent of Neurosurgery,the Affiliated Hospital
of Xuzhou M edical University,Xuzhou Jiangsu221000，China)
Abstract ：Objective To analyze and summ arize the clinical manifestations,diagnosis and treatm ent of pure spinal epidural cavernous hemangiomas.Methods W e presented a case series of6patients with pure spinal epidural cavernous hemangiomas in our hospital from April
2012 to November2016 with previous articles discussing their clinical presentation，radiological characteristics,surgical technique,pathologi­
cal features,and functional outcome.Results All patients were diagnosed as pure spinal epidural cavernous hemangiomas by pathology.The cavernous hemangiomas were totally cut and patients recovered w ell after operations.All patients gradually im proved neurologically and a­chieved a good outcome with no recurrence during the follow-up for13to68months.Conclusion Pure spin m a is rare.It is easily confused with other spinal diseases.M R I is an im portant imaging examination method.Path nosis.Surgical resection is the m ain m ethod of treatment,and the prognosis is good.
Keywords：cavernous hemangioma;epidural;diagnosis;treatment
海绵状血管瘤是一种血管畸形，可累及口腔颁面 部、大脑、脑干、脊髓和肝等全身各处[12]。

在累及神经 系统的海绵状血管瘤中，颅内海绵状血管瘤研究较多，位于椎管内者研究较少。

而其中多数研究报告的病例 又以髓内为主。

位于椎管内硬膜外的海绵状血管瘤十 分少见，且椎管内硬膜外的海绵状血管瘤多来源于椎 体延伸至硬膜外，单纯位于硬膜外腔者更为少见[3]。

鉴于单纯椎管内海绵状血管瘤病例较罕见，多数研究仅局限于报告病例或对影像学特征及病理特点的简单 分析，而缺乏对该病变诊疗的系统性研究。

本文回顾 性分析徐州医科大学附属医院2012年4月至2016年 11月收治的单纯椎管内海绵状血管瘤患者的临床资 料，试图从病例的临床表现、诊断、治疗及预后等环节 入手，结合文献系统地探讨该病变的特点及诊疗方法，希望能够帮助临床医师提高对本疾病的认识水平、减 少误诊并在治疗时作出最佳选择。

[通信作者]朱玉福，E-mail :fugle9/@ 126. com
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(编辑:周小林）。