社会医疗保险中的道德风险及防范(1)

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商业医疗保险中的道德风险及其防范

商业医疗保险中的道德风险及其防范商业医疗保险的道德风险主要包括以下几个方面：第一，保险欺诈。

保险欺诈是指保险公司面临的伪造保险单、虚假理赔、聚众欺诈等风险。

保险公司需要做好风险评估和审核工作，避免被欺诈者所利用。

第二，道德风险。

道德风险是指保险公司面临的行为与道德不符、不诚信的风险。

比如，保险公司某些员工利用职权进行内部欺诈，或者利用保险行业的特殊情况，向被保险人承诺超出保险条款的理赔服务等。

第三，不道德行为。

不道德行为是指保险公司在市场活动中可能涉及的不合法、不道德的行为，比如有些保险公司通过虚假宣传吸引客户，或者违法操作导致客户的投诉和维权行为。

针对这些风险，保险公司可以采取以下措施降低道德风险：第一，加强内部管理。

保险公司应该提高员工职业道德意识，压缩管理层级，清晰责任界定，加强对员工的道德约束和监督，遏制员工内部欺诈行为。

第二，加强风险监测。

保险公司应该建立完备的风险评估机制，对保险欺诈等道德风险开展持续的监测和调查工作。

及时发现和防范保险欺诈和其他违法行为，保护被保险人权益。

第三，加强合规管理。

保险公司在销售产品、理赔等环节，应该严格遵守相关政策法规，加强内部合规管理，防范不道德行为的发生。

同时，加强对销售渠道的管理和监管，建立完善的渠道风险控制系统，降低渠道方面的风险。

第四，加强公众教育。

保险公司在市场营销活动中，应该强调诚信宣传，教育公众风险认知和风险防范意识，帮助消费者提高分辨能力和自我保护能力。

综上所述，商业医疗保险中的道德风险与保险公司的经营管理和道德合规水平密切相关。

为了降低道德风险，保险公司需要加强内部管理、加强风险监测、加强合规管理和加强公众教育等方面的工作，从而营造一个诚信稳健的保险市场环境。

社会医疗保险中的道德风险及其制度消解

社会医疗保险中的道德风险及其制度消解道德风险源于人的机会主义倾向，在社会医疗保险领域中积弊已久，主要表现为需求方的过度消费和供给方的诱导需求，其原因在于第三方支付效应和价格补偿效应，只有医、患、保三方进行制度创新才能对其有效消解。

这包括对患方道德风险的约束机制，如提高自负率、扩大排除供给、建立守门人制度(即扩大社区卫生医疗机构)等方式；对医方道德风险的约束机制，如转换经营机制、改进支付方式等。

同时，我国社会医疗保险机构还应进行制度创新，如人力资源优化、引进退出机制等。

标签：道德风险；医疗保险；制度消解一、道德风险的性质道德风险在经济活动中普遍存在，对这一现象的最早关注可追溯至Smith，他在《国富论》中已留意到“作为他人钱财管理者的董事，由于疏忽和浪费”而发生的利己主义行为[1]。

将道德风险正式引入经济学范畴的是Arrow，他在考察医疗市场的不确定性时首开先河提出了道德风险问题[2]。

20世纪七八十年代形成了道德风险的研究热潮，例如Ross分析了道德风险条件下最优化合同的性质[3]，Feldstein估计了不同参数下过度医疗保险所引起的福利损失与收益[4],Shapiro和Stiglitz探讨了缓解道德风险的市场机制[5]。

这些研究都是对道德风险问题的一般性考察，对分析具体问题具有重要的启发意义。

在我国，道德风险的存在不仅加剧了医疗价格的攀涨和医疗费用的激增，破坏了稀缺性医疗资源的合理配置，而且对社会医疗保险基金的安全和稳定造成了巨大冲击，因而如何有效地对其进行消解显得十分迫切。

本文试图从医疗服务的供需角度考察道德风险在社会医疗保险领域内的表现形式，分析道德风险的制度成因，然后提出通过制度创新来实现对道德风险的最终消解的思路。

作为一种市场失灵的形式，道德风险是指市场参与者的一方不能察知另一方行为的情形，也可表述为从事经济活动的人，为最大限度地增进自身效用做出不利于他人的行动。

道德风险最初来源于保险业，现已成为经济学的重要分析工具，实际上与正统的道德观念本身没有多大关系。

社会医疗保险中道德风险及防范思考

团，产业遍布河南、湖北、江苏、上海、陕西等９个省区，产品也是医疗供方产生道德风险的根本原因。
远销３Ｏ多个国家和地区，居２０１１中国企业５００强第７４位，
１．４现下的制度漏洞
一
不管是从经济学还是心理学角度来讲，人完全有理性做出２社会医疗保险道德风险的具体表现理想情况下，医疗保险当事人的行为不应该影响保险让自己利益最大化的选择。在医疗服务过程中，供给方和但在现实生活中需求方会利用管理漏洞追求自我利益的最大化，即产生了事件发生的概率及增加医疗费用的支出，医疗费用并不是完全道德风险。现今人们的道德水准和诚信意识出现偏差，加这一条件很难满足。在医疗保险中，它还受个体对医生的选择、就医之人性自私的本性，就有一些人去钻政策法律的空子，从中由个体所患疾病来决定的，
Ｎｏ．２１。２０ｌ３
现代商贸工业ＭｏｄｅｒｎＢｕｓｉｎｅｓｓＴｒａｄｅＩｎｄｕｓｔｒｙ
２０１３年第２１期
社会医疗保险中道德风险及防范思考
杨媚
（平煤神马医疗集团人力资源部．河南平项山４６７０００）

社会医疗保险中道德风险

社会医疗保险中道德风险近年来，随着我国医疗保障制度不断完善和国民收入水平的不断提高，社会医疗保险的覆盖范围和参保人数也得到了不断拓展和增加。

然而，在实施社会医疗保险的过程中，也出现了一些新问题和新挑战，其中最为引人关注的就是“道德风险”问题。

本文将对社会医疗保险中的道德风险进行探讨。

一、社会医疗保险中的道德风险是什么？所谓道德风险，是指由于一些人追求自己的暂时利益而对整个社会福利产生负面影响的一种情况。

在社会医疗保险领域中，道德风险主要体现在以下几个方面：1. 医院的过度医疗和超标准收费：医院为了获得更高的医疗保险报销费用，会对患者进行过度的检查、诊疗和治疗，从而产生过度医疗和超标准收费的问题。

这不仅浪费社会医疗资源，还会增加患者的经济负担和医保基金的支出。

2. 医疗保险的欺诈：有些参保人为了获得更高的医保报销金額，可能会故意虚报或夸大病情，或者与医院和药店勾结，套取医保金。

这会导致医保基金缺口的出现，增加了医疗保障的风险。

3. 医疗机构和药品企业的不诚信行为：一些医疗机构和药品企业可能会采取虚报药品价格、发送虚假医疗费用等手段，追求更高的医疗保险报销费用。

这不仅浪费了医保基金，而且影响了社会医疗保险制度的公正性和可持续性。

二、社会医疗保险中的道德风险带来的影响是什么？社会医疗保险的道德风险不仅影响了医保基金的积累和使用，还影响了医疗保障的公正性和可持续性。

具体表现在以下几个方面：1. 不公正：道德风险会导致医保金主要流向医院、药品企业等一些利益相关者，而忽略参保人的真正病情和医疗保障需求。

这会使医保金的分配不公平，影响医保制度的公正性和可信度。

2. 不可持续：道德风险会增加医保基金的支付支出，加大医保基金缺口，从而影响医保制度的可持续性。

如果无法解决道德风险，长期下去，就会导致医保制度的透支和破产。

3. 治理成本高：治理道德风险需要相关政策和制度的支持，但是制定和执行这些政策和制度需要消耗大量的成本，包括人力、物力、财力等，降低医保管理效率，影响医保制度的合规性。

社会医疗保险中的道德风险及防范

社会医疗保险中的道德风险及防范1. 社会医疗保险中的道德风险与防范概述2. 道德风险来源及影响分析3. 社会医疗保险中的道德风险防范措施4. 道德风险防范措施的成效5. 社会医疗保险治理与道德风险防范1. 社会医疗保险中的道德风险与防范概述社会医疗保险是国家大力发展的福利项目，但在其实施的过程中，也存在着一定程度的道德风险。

随着我国医疗不断发展，很多人为了获得更便宜的医疗服务，而采取了一些违反社会伦理道德的行为，这些行为就是道德风险。

因此，社会医疗保险中的道德风险成为了制约医疗保险可行性、公正性的因素。

应对道德风险是社会医疗保险管理工作的一个重要方面。

2. 道德风险来源及影响分析道德风险主要来源有以下几个方面：保险欺诈、医疗诈骗、医闹、医院贪污、腐败等。

这些行为的震动甚至有可能威胁到医疗保障的公平性和可持续性，严重损害医疗行业的声誉，严重影响人们的信任感。

道德风险还会对社会医疗保险制度造成严重影响：降低保险资金的使用效率；预期风险等于政策设计，套灰制度降低风险承担能力；提高保险费率，影响到城乡居民的生活质量。

社会医疗保险在防范道德风险方面还有重要差距。

3. 社会医疗保险中的道德风险防范措施社会医疗保险中的道德风险防范应该采取综合性、系统性的方法，其中包括以下几个方面：（1）法律和制度防范。

社会医疗保险制度要根据实际情况，不断改进和完善，通过完善法律法规以及制定科学规范和标准来规范医院和医生的服务行为，制定以权变权，理性用药的具体措施。

（2）信息技术防范。

通过建立健全的信息技术体系，对医疗保健服务进行监管和管理，尤其是承保信息的管理，以实现保险“正常交易”的完整性。

（3）加强宣传教育。

加强对社会医疗保险制度宣传，对广大居民进行教育，加强人们对医疗保险风险的知晓和防范。

（4）强化监督管理。

通过建立健全社保基金监管机构和维权机构，控制医疗服务收入，制止医疗的过度治疗、不必要的检查和手术、过高药费、以及医疗机构内的有偿献血和营养药品等违反法律或道德的行为。

社会医疗保险中医疗机构道德风险的防范

制）可知，假设通常情况下，人们的需求量为Ｑ１，此时，医疗
机构的供给量为Ｐ１；当引入医疗保险制度后，由于需求量增
加至Ｑ２，医疗机构见有利可图，变本加厉地增加供给，甚至
诱导需求，从而形成了医疗提供方的道德风险。
Ｐ
耗，导致卫生费用的急剧不合理增长（从卫生部网站上我们
存在的道德风险进行探讨。・
关键词：社会医疗保险；医疗机构；道德风险；风险防范
中图分类号：Ｆ８４０
文献标志码：Ａ
文章编号：１６７３ — ２９ｉｘ（２０１４）０１ — ００８２ — ０２
道德风险（ｍｏｒａｌｈａｚａｒｄ）也称 “ 道德损害” 或者“ 消费者的非理性 ” ，指人群参保后由于医药费用可以报销，看病时自己
可以了解到，１９８０－２００５年，中国卫生费用增涨指标中光个人卫生费用就涨了近４６倍），在这其中道德风险诱发的额外需求占了很大的程度，道德风险的存在还扭曲了正常医患互动，使医生与患者的角色发生偏离，造成了歧视和不平等，使
动机。他们就会通过增加服务量和提高服务价格来实现自
己的目的。收稿日期：２０１３ — １０ — １３
难以控制卫生消费的种类与数量，加上疾病具有突发性和需
求缺乏弹性的特点，患者的被动地位非常明显。病人在接受
作者简介：王晓华（１９８６一），男，云南玉溪人，经济师，助理社会工作师，昆明医学会民营医院分会委员，中国管理现代化研

医疗保险中的道德风险及防范措施

社会保障制度是在政府的管理之下，以国家为主体，据依
一
为自行车投保后，学生们对自行车的安全防范措施明显减少。
在这个例子中，投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险
定的法律和规定，通过国民收入的再分配，对公民在年老、生
病、失业等情况发生困难时给予物质帮助，以保障居民的最用基本的生活需要的一种社会经济制度，具有社会性、非竞争性和非排他性的特点。是社会经济发展到一定阶段的产物，并随着社会经济的发展和自身实践活动的发展而不断发展变化。医疗保险制度是一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的
会以自身利益最大化作为其出发点。我国的基本社会医疗制度推出时间较晚，医疗卫生体制也存在诸多缺陷，医疗保险中的
道德风险在我国更加突显。
１医疗保险中道德风险的成因及表象．２
种比较进步的制度，同时也是整个社会保险体系中涉及面但我国医疗保险制度的建立，促进了我国医疗保健事业的快
道德风险最早源自于保险业，现在已经被广泛应用到经济生活中的各个领域，为微观经济学的一个重要概念。道德风成险亦可称之为“ 败德行为 ”是指人们借助于不正当的手段谋取，自身利益的行为倾向，一般指一种无形的人为损害或危险，是市场失灵的一种形式。泛指市场交易中一方难以观测或监督另
务的动机，也给医疗机构的过度供给创造了更多机会和条件，

社会医疗保险中道德风险

社会医疗保险中道德风险内容提要：医疗保险中的道德风险是一个无法回避的问题。

道德风险使医疗费用快速不合理地增长，过度消耗有限资源，给社会造成了极大的浪费。

本文对我国医疗保险及其表现，道德风险产生的原因，医疗保险制度、医疗卫生体制等方面进行了论述，分析了医疗保险中道德风险的约束机制和防范措施，对当前医疗保险进行制度上的改革与完善方面提出一点建议。

关键词：医疗保险；道德风险；风险防范一、引言社会保障制度作为一种社会经济制度，是公共选择的结果，具有准公共产品的特点，即具有社会性、非竞争性和非排他性的特点；是社会经济发展到一定阶段的产物，并随着社会经济的发展和自身实践活动的发展而不断发展变化。

完善的社会保障制度作为现代社会文明的一个重要标志，使它在社会生产和社会生活中起着“减震器”和“安全网”的作用。

随着社会主义市场经济的发展，社会保障制度的作用也显得越来越重要。

社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，对维护社会稳定担负着巨大作用，因而世界上绝大多数国家都非常重视医疗保险，政府以各种形式来组建、完善和提供社会医疗保险。

在理想的情况下，医疗保险的提供不应改变被保险事件发生的概率和医疗费用的变化，也就是说，保险当事人的行为不应该影响保险事件发生的概率及增加医疗费用的支出。

但是，在现实生活中，这一条件是很难满足的。

在医疗保险中，医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的，它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。

大量的事实表明，由于医疗保险的提供，它为患者提供了过度利用医疗服务的动机和激励机制，也给医疗机构的过度供给创造了更多机会和条件。

即通常会引发所谓的“道德风险”问题。

医疗保险中的道德风险是医疗保险机构所面临的一个最重要风险，也是一个世界性的难题。

在我国如何减少道德风险，提高对有限资源的利用率，防止对医疗卫生资源的过度消耗，却值得我们认真去探讨与研究。

二、道德风险及表现形式在保险领域里，道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回避的风险。

社会医疗保险医疗供方道德风险与防范

找出诱发医疗供方道德风险的根本原因是有效防范其发生的重要前提。鉴于此，本文对医疗供方的道德风险形成原因
分析如下。
１医疗供方的管理体制与机制落后，发道德风险多发与、诱
频发
我国医疗市场的医疗服务价格相对较低，出售药品成为医疗供方创造收入的重要来源。当前，医药合谋、抬高药价、以药 “ 养医 ” 的现象严重。医生通过开大处方，开高价药、超标用药扩大药品销售量既可以获得药商的药品回扣返点也可以提高绩效工资。同时，医务人员偏好开新药、名药、高价药和进口药或者通过医患合谋为患者开大量的好药与补药的人情方从而获得经济利益，却造成医疗资源的极大浪费，重普通患者的医加疗负担。据武汉大学教授辜胜祖反映，发达国家药费在医疗在总费用中的比重约为１％，４发展中国家为１％一４％４０不等，而在我国却高达５％，２充分说明了我国医疗供方滥开药品的严重眭。
堂垡丝ｏ１２月（１＃１下）２９
［李忠富：筑施工组织与管理［．械工业出版社，０４４］建Ｍ】机２０．［５】任宏：设工程成本计划与控制［．等教育出版社，０４建Ｍ】高２０．［］刘忠莹、红：筑工程报价与投标报价［．６６徐建Ｍ】东南大学出版
【】哈里森：械工业出版一Ｍ】机
社．０３２０．
检查，这些检查大多数是不必要的，至少２３／以上的化验可以不做。此外，医疗供方在获悉患者拥有医保待遇就会诱导参保人过度治疗，动辄以住院治疗取代门诊治疗，小病大治的现象大量存在。过度检查与治疗导致我国医疗费用支出快速增长，患者负担日益加重。据卫生部统计，００年中国卫生总费用预计达到２１１６０９０亿元，而２０年卫生总费用仅为８０多亿元，十一五” ０５００ “ 期间卫生总费用增幅达每年１％３以上，超过了ＧＰ的增长幅Ｄ

我国医疗保险市场上的道德风险及其控制

1.政府部门需要加强监管，规范市场行为
政府部门应加强对医疗保险市场的监管力度，建立健全相关法律法规，严格打击医疗保险欺诈行为。同时，政府部门还需加强对医疗机构的审核和评估，确保其提供的医疗服务符合国家相关规定和标准。此外，政府部门应建立完善的信息披露机制，提高参保人对医疗保险信息的透明度和可信度。
2.道德风险在医疗保险领域中的表现
（1）过度医疗
在医疗保险领域中，一些参保人会利用医疗保险进行过度医疗。他们可能会选择昂贵的治疗方案或购买不必要的药品，导致医疗资源浪费。这种现象不仅增加了医疗保险费用支出，也给其他参保人带来了负担。
（2）欺诈保险金
一些医疗机构和参保人出于对经济利益的追求，可能会采取欺诈手段骗取保险金。例如，他们可能会虚报医疗费用或在治疗过程中夸大病情以获取更多的保险赔偿。这些行为不仅损害了保险公司的利益，也影响了医疗保险市场的公平竞争。
4、建立健全医疗保险监管体系，对医疗保险运行的全过程进行监督和管理。这包括对医疗机构、保险公司和投保人的监管，以及第三方评估机构的设立等，以确保医疗保险的公平、公正和透明。
参考内容二
社会医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，对于保障人民健康、促进社会公平和稳定有着重要的作用。然而，由于医疗保险的特性，道德风险问题在医疗保险领域中一直存在，并给医疗保险制度的运行带来了挑战。本次演示将探讨社会医疗保险中的道德风险及其控制策略。
2.医疗机构需要加强自身管理，提高服务质量
医疗机构应加强内部管理，完善医疗服务流程，提高医疗服务质量。同时，医疗机构还需加强对医务人员的培训和教育，提高他们的职业道德素养和法律意识。此外，医疗机构应积极参与医疗保险改革，加强与保险公司的合作，降低参保人的医疗费用负担。

医疗保险中的道德风险及防范

他人的行动。在医疗保险领域，卫生市场特殊性和医疗保障制度下的医患双方存在追求利益最大化的机会主义，伴随着信息不对称，疾病治疗不确定性等客观条件，使道德风险贯穿于医保运作的始终。本文从医疗服务需求方、提供方、医保基金监管
等方面列举分析了医保领域中常见的道德风险现象，并相对应地提出解决建议。【关键词】医疗保险；道德风险；信息不对称；制度
因。作为市场经济的游戏规则，制度是保证公平的重要方
种不同，程度不同，个体偏好的差异，需求不同，及医生的诱
导和疾病发展，转归的难以预测性，使得费用难以确定。医疗保险的保障会更加刺激投保的个体在病后追求更多的医疗服务，长的住院时间，更更昂贵的药物，及更先进的诊疗
设备。而其中一些往往是不必要的。２．医疗服务提供方道德风险。．２３ ① 医疗服务中的信息不对称是医方道德风险产生的
式，旦出现漏洞，必被人趁虚而入。而作为对道德风险一势
的国家保障或单位保障转换成一定区域内的社会群体共
同筹资、互助保障、险共担与职工个人自我积累、风自我保障相结合的医疗保险模式结构。从而使由原来的医院和患
者的关系转变成了由医院、患者和保险部门三者之间的利
１道德风险的成因．２１．从行为主体来看，道德风险的存在与人的机会主义．１２
一
许多研究表明，在社会保障领域中，道德风险发生的频
率最高、布最广、分造成损失最大，中最难以有效规避的其

社会医疗保险中的道德风险及其规避

（２）医疗保险领域的利益主体不一致。理这易促使医生为获得个人收入而提供过度医
得社会医疗保险处于脱离实际保障水平的边性经济人假设认为，人总是在既定的约束条件疗服务。
缘，虽然原因众多，但社会医疗保险中道德风下选择能够实现自身效益最大化的行动方案。需双方进行有效的正负激励进行控制。
极易导致医方的道德风险。制与负激励机制角度对供需医疗道德风险的性，使得医患双方信息不对称，患者对于自己者，
规避进行研究。
的病情以及需要什么样的医疗服务，几乎一无
所知，只能听任医生的诊断。在这一交易过程
２、微观层面具体；激励机制中图分类号：Ｆ８４０６８４文献标识码：Ａ收录Ｅｌ期：２０１３年１２月２３日我国社会医疗保险费用逐年攀升，已经使
社会医疗保险中的道德风险及其规避
口文／张清辉
（河北经贸大学公共管理学院河北・石家庄）
［提要］在医疗保险市场上，道德风险主
一
、
社会医疗道德风险原因及表现
利益的最大化。这样，各利益主体的不一致不
可避免地引发道德风险。
要有医疗服务供方道德风险、医疗服务需方道
等化转移支付制度的建设必须把握以下要点：通过财政激励， “ 花小钱、办大事” ，调动下级政付” 、 “ 三次产业结构优化转移支付’ ’ 等。
一
是根据国情和区情特点，正确把握财政分配府平衡财政分配的积极性。均等化转移支付制
４、完善政府间财政平衡立法，提高政府间

医疗保险中的道德风险

医疗保险中的道德风险医疗保险是一种社会保障制度，旨在为公民提供医疗服务的支付保障。

但是，随着时代的发展和医疗水平的提高，医疗保险中的道德风险开始逐渐浮出水面。

道德风险指的是在实施医疗保险过程中出现的各种不道德行为，这些行为可能会给医疗保险制度带来巨大的损害。

因此，本文将就医疗保险中的道德风险问题展开讨论。

一、医疗保险中的道德风险1. 患者的虚假申报行为医疗保险的保障范围是一定的，因此，有些患者为了获取更多的保险金而故意不如实申报病情或者虚报医疗费用，这就是患者的虚假申报行为。

患者的虚假申报行为不仅会使得医疗保险机构支付不必要的费用，而且还会对其财务状况造成严重的影响。

2. 医生的过度治疗行为医生的过度治疗是医疗保险中的另外一个道德风险。

过度治疗可能会增加医药费用，损害患者的健康，同时医疗保险机构也会因此支付更多的费用。

当医生出现过度治疗行为时，就会产生医尽患权利不能兼顾的情况。

3. 医生的创可贴诱惑创可贴是一种常见的医疗用品，但是有些医生却会利用创可贴来迎合患者的心理，从而提高他们的自身利益。

当医生在处方过程中把创可贴作为回报患者的工具，就会影响医生与患者之间的关系和医生职业的道德标准。

4. 医疗保险的欺诈行为医疗保险的欺诈行为是医疗保险中较为严重的道德风险问题。

医疗保险欺诈行为包括了虚假报销、非法开据药品等情况，这种欺诈行为不仅会让医疗保险机构支付更多的费用，而且还会损害医疗保险制度的公信力。

二、如何解决医疗保险中的道德风险1.提高患者的意识为避免患者虚假申报行为的发生，医疗保险机构应加强对患者的教育，提高患者的诚信度意识。

此外，对于患者虚假申报行为，医疗保险机构需要加大对其处罚力度，以此来遏制其发生。

2. 强化医生职业道德的建设医生作为医疗保险制度中的参与者，其职业道德的建设至关重要。

医生应该养成良好的职业道德，严格遵守规章制度和伦理准则，减少过度治疗和创可贴诱惑的行为。

3.加强监管执法在医疗保险中实施监管执法是防范道德风险的另一种有效方式。

浅析社会医疗保险中的道德风险及其控制

ｌ、保险方与被保险方通过签订不完全保ຫໍສະໝຸດ 险合同，追求次优的
经济效率
医疗服务的需求方的道德风险指患者利用自身信息优势所采取的导致医疗保险费用不合理增长的机会主义行为。在患者拥有医疗保险的情况下，他在患病时会具有比未投保情况下采用更多的医疗服务和更昂贵的药物的倾向。这些问题曾在一些实行免费医疗的国家出现过，并使其付出了严重的代价，我们要非常重视此类问题的防范。二、我国社会医疗保险中道德风险的影响从本质上说，道德风险属于经济环境中的外生不确定性。或者说它是经济负外部性的表现形式之一。从市场效率的角度来说，它的存在，既破坏了市场均衡也导致市场了均衡的低效率。在我国，社会保障领域中存在着广泛的道德风险，其中，道德风险发生频率最高、分布最广、造成损失最大、又最难以有效规避的当属医疗保险（ｊ塞与医疗行业的特点有关）。它导致了对医疗资源的过度消耗，即医疗费用大幅度增长、加重个人与国家的负担、医疗保险制度效率低下。１、导致医疗费用的大幅增长如上文所述，由于道德风险的存在，医疗供给方可以利用自身的额信息优势劝导患者进行更多的医疗消费，而患者在拥有医疗保险时无需自己承担医疗费用或是只需承担其中一部分而乐意接
浅析社会医疗保险中的道德风险及其控制

社会医疗保险中的道德风险及规避

社会医疗保险中的道德风险及规避一、社会医疗保险中道德风险产生的原因社会医疗保险中道德风险产生的原因主要包括以下三个方面：1. 医疗机构医疗、保险机构与保险人三方信息不对称当前在我国，医疗卫生知识的普及远远达不到发达国家的水平，而且医疗卫生行业又具有高度技术性和专业性的特点，加上病人病情的不可预知性和复杂性，此类情况会造成医方获取的信息量远超过病人，两者之间的信息高度的不对称，会导致医生有提供过度服务的能力和诱导患者需求的可能。

虽然社会医疗保险机构通过各种渠道尽力了解掌握各种与社会医疗保险有关的信息，但是，由于收到人力、物力和财力的限制和医疗机构与保险人为了一己之利，相互不配合，导致社会医疗保险机构对医疗机构和病人的实际情况得不到完全的了解，保险人和被保险人、医疗机构之间的信息也存在不对称。

显然医疗机构在这种信息不对称中占据绝对的优势，这就为医方的道德风险、患者的道德风险以及医患合谋提供了极大的空间。

2.当前医疗保险制度的缺陷社会医疗保险费用的“第三方支付”制度使病人感觉钱不是从自己口袋里出，因此普遍存在“免费医疗”与“过度消费”的心理1/ 4倾向。

通常情况，面对医院不同的救治方案，病人往往会选择相对便宜的，但是“第三方支付”制度会诱导病人选择价格最高的救治方案。

与此同时，“第三方支付”制度也使得医方无需考虑病人的承受能力，这就使得医方在诱导患者需求和为患者提供过度服务时失去了患者支付能力这一重要条件的约束。

3.医疗卫生管理体制的漏洞分头管理现象在我国医疗保险行业依然存在，比如行业管理归卫生行政部门负责，医院的人员进出归人事部门负责，医院干部任免归部门负责，药品的监督和管理归财政部门负责，医疗和药品价格的制定与监管归发改委、物价部门负责。

当医保管理机构在对医院的监督管理过程中，如果发现医院的违规违法行为需要进行解决和处理的时候，则需要各个部分进行配合，才能完成。

但是并不是每个部门都能积极的配合医保机构，此类情况为医保机构的工作设置了很大的障碍，有时候甚至会让工作无法进行下去。

居民医疗保险是否存在道德风险

居民医疗保险是否存在道德风险【摘要】居民医疗保险在为人们提供医疗保障的也存在一定的道德风险。

可能的道德风险行为包括虚假报销、医保欺诈等，这些行为不仅影响医疗保险体系的公平性和可持续性，也会损害公共利益和社会信任。

为了防范和减少道德风险，需要建立完善的监管和处罚机制，并加强对医保参保人员和医疗机构的管理和监督。

只有全面评估和加强道德风险管理，才能提升居民医疗保险制度的公信度，确保医保资金的合理利用，保障人民群众的健康权益。

对居民医疗保险的道德风险要引起足够的重视，并采取有效的措施来预防和应对可能存在的问题。

【关键词】居民医疗保险、道德风险、道德风险行为、医疗保险体系、道德风险防范、监管、处罚机制、全面评估、道德风险管理、公信度。

1. 引言1.1 什么是居民医疗保险居民医疗保险是指由政府设立并进行管理的一种社会保险制度，旨在为居民提供医疗保障，帮助其获得基本的医疗待遇和服务。

居民医疗保险是国家社会保障体系的重要组成部分，旨在解决医疗费用过高、医疗资源分配不均等问题，保障广大居民的基本医疗权益。

居民医疗保险的实施方式和范围在不同国家和地区各有不同，但其基本目标却是相似的，即通过集体筹资和风险分担的方式，为居民提供医疗费用支付的保障。

居民医疗保险通常由政府主导并设立专门的管理机构进行运作，参保人员通过缴纳保费获得医疗保险的权益，一旦发生医疗费用支出，保险机构将按照规定进行理赔和支付。

居民医疗保险是一种社会保障制度，旨在为居民提供基本的医疗保障，帮助其应对疾病和医疗费用支出的挑战。

通过参与居民医疗保险，居民可以获得经济上的支持，提升自身的医疗保障水平，享受更加全面的医疗服务。

1.2 道德风险的概念道德风险是指在居民医疗保险实施过程中可能存在的道德问题和风险。

在医疗保险领域，道德风险主要包括医疗服务提供者为了获取更多的医疗保险报酬而采取的不道德行为，如虚假报销、过度治疗、虚报病情等，以及被保险人为了获取不应得的医疗保险报酬而采取的欺诈行为，如虚报病情、故意诱发疾病等。

保险中的道德风险及其防范[1]

第６０卷第２期２００７年３月武汉大学学报（哲学社会科学版）ＷｕｈａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＪｏｕｒｎａｌ（Ｐｈｉｌｏｓｏｐｈｙ＆ＳｏｃｉａｌＳｃｉｅｎｃｅｓ）Ｖ０１．６０．Ｎｏ．２ＭａＩ＂．２００７．２１６～２２１保险中的道德风险及其防范何国华，肖兰华（武汉大学经济与管理学院，湖北武汉４３００７２）［作者简介］何国华（１９６３一），男，江西九江人，武汉大学经济与管理学院金融系教授，博士生导师，主要从事金融理论研究；肖兰华（１９６４一），男，湖北武汉人，武汉大学经济与管理学院金融系博士生，主要从事金融理论研究。

［摘要］保险市场中存在的信息不对称，保险公司内部管理不规范，现有保险相关法规不健全，以及一些违法犯罪分子诈保骗赔等是产生保险道德风险的主要原因。

那么，建立风险评估机制和保险调查人制度，建立健全保险公司间信息共享制度，完善保险合同中承保、理赔方式等则可防范保险的道德风险。

［关键词］保险道德风险；基本特征；风险防范［中图分类号］Ｆ８４０．３２［文献标识码］Ａ［文章编号］１６７２—７３２０（２００７）０２—０２１６－０６近年来，随着保险领域的不断扩大，加之相关的法律、法规还不十分完善，同时，也因保险公司自身制度不严，信用防控手段相对滞后，而使一些利欲熏心者，利用种种卑劣手段，把黑手伸向保险公司，使诈保、骗保案件屡屡发生，从而引发的道德风险不断攀升，已严重影响了保险业的经营和发展，也将危及保险业的有效运行和保险服务领域的拓展。

因此，进一步制定和完善有关法规，强化内部管理，改进承保和理赔方式，严厉打击诈保、骗保的违法犯罪行为，重视对保险道德风险的预防和控制就非常必要。

一、保险道德风险的表现形式保险通过把面临同样危险的被保险人组织起来共同应付未来可能的经济损失，一方面对被保险人遭受损失进行补偿，帮助受灾的单位或个人渡过难关；另一方面把损失造成的危害控制在最小范围内，因此，防灾防损是保险的一项重要职能。

保险公司是通过与被保险人签订保险合同来实现上述职能的。