烫伤不良事件报告及分析
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持续改进措施
(1)护理人员应提高安全防范意识,对新入院
患者进行全面的护理安全评估 (2)管床护士加强督查,发现使用热水袋的病
人做好宣教 (3)根据病人需要提供保暖措施,满足病人合
理需求
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分析与讨论
护理人员因素: (1)对烫伤风险预见性不强,在患者入院时护理安全评估欠全面,未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 (2)宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 (3)督查不到位,护士未查看病人是否使用热水袋 (4)病人保暖不够
病人因素: 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所、患者基本资料
内科5床,彭汉凤,女,60岁,诊断:眩晕 二、事件发生经过:
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤,查:双侧小腿见1*1cm大小水泡
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二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施:
(1)局部给予湿润烧伤膏外涂 (2)用无菌纱布包扎、防止擦伤