烫伤不良事件报告及分析课件
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THE END 8、For man is man and master of his fate.----Tennyson人就是人，是自己命运的主人11:0311:03:108.5.2020Wednesday, August 5, 2020
9、When success comes in the door, it seems, love often goes out the window.-----Joyce Brothers成功来到门前时，爱情往往就走出了窗外。 11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.2020
• 4、All that you do, do with your might; things done by halves are never done right. ----R.H. Stoddard, American poet做一切事都应尽力而为，半途而废永远不行 8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:10
持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
理需求
• 1、Genius only means hard-working all one's life. (Mendeleyer, Russian Chemist) 天才只意味着终身不懈的努力。20.8.58.5.202011:0311:03:10Aug-2011:03
烫伤不良事件报告及分析
一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕 二、事件发生经过：
烫伤不良事件报告及分析
烫伤不良事件报告及分析摘要：烫伤是一种常见的意外伤害，可能导致严重的伤害甚至危及生命。
本报告旨在报告并分析一起烫伤不良事件，并提供相关建议以减少类似事件的发生。
通过对事件的详细描述和原因分析，我们可以更好地了解烫伤事故的发生原因和防范措施。
引言：烫伤是由于高温物质接触皮肤而引起的损伤，包括热液体、热气、火焰等。
烫伤不良事件可能导致严重的身体损伤，特别是对儿童和老年人来说更为危险。
通过对烫伤事件的详细分析，我们可以找到防范措施，以减少这些不良事件的发生。
事件描述：在某餐馆的厨房中，一名厨师在忙碌的炒菜过程中不慎将一小碗热油溅到自己的手臂上。
由于油的高温，他立即感到剧痛，并迅速将受伤部位浸入冷水中。
随后，他被急救人员送往医院治疗。
经过一段时间的康复和治疗，他最终康复，但留下了严重的疤痕。
事件分析：经过对该烫伤事件的分析，我们可以得出以下结论：1. 工作环境：厨房是一个高温、高压的工作环境，存在多种烫伤的潜在危险。
保持良好的工作环境和安全标准是防止此类事件发生的关键。
2. 员工培训：在这个案例中，厨师可能没有接受足够的安全培训，对处理高温油或其他热源的正确方法缺乏了解。
培训厨房员工有关烫伤防范的基本知识和正确的应急处理方法是至关重要的。
3. 急救措施：对于烫伤事件，正确的急救措施可以减轻伤害和促进康复。
在这种情况下，厨师迅速将受伤部位浸入冷水中是一个正确的举动，但可能需要更及时的急救措施来进一步减轻疼痛和伤害。
4. 工作负荷和注意力：繁忙的工作环境可能导致员工注意力不集中，从而增加了发生烫伤事故的风险。
管理层应确保员工合理的工作负荷和适当的休息时间，以帮助员工维持高度的专注度。
建议和防范措施：基于以上分析，以下是减少烫伤不良事件发生的一些建议和防范措施：1. 培训和教育：提供足够的烫伤防范培训和教育，确保员工了解正确的操作规程和应急处理方法。
2. 安全设施：在厨房中安装有效的安全设施，例如隔热手套、消防设备和烫伤急救箱。
烫伤不良事件ppt课件
02 烫伤不良事件的预防措施
提高安全意识
定期进行安全意识培 训，确保员工了解烫 伤的危害和预防措施 。
建立安全文化，鼓励 员工积极参与安全管 理和提出改进意见。
制定安全操作规程， 明确烫伤的预防措施 和应急处理流程。
规范操作流程
制定详细的操作规程，明确每个 步骤的安全操作要求。
对操作规程进行定期审查和更新 ，确保其符合最新的安全标准和
鼓励员工参加相关的安全培训和交流 活动，以便了解最新的安全知识和技 术。
对现有员工进行定期的烫伤预防和安 全操作培训，提高其安全意识和技能 水平。
03 烫伤不良事件的应对与处理
紧急处理措施
01
02
03
迅速脱离热源
立即将受伤部位浸泡在冷 水中或用流动的冷水冲洗 ，以降低皮肤温度，减轻 烫伤程度。
保持呼吸道通畅
烫伤不良事件的常见原因
总结词
烫伤不良事件的常见原因包括热水袋使用不当、热水 淋浴时意外摔倒、儿童玩火等。
详细描述
烫伤不良事件通常是由于一些常见原因引起的。例如， 使用热水袋时没有注意控制温度或使用不当，导致热水 袋破裂烫伤皮肤；在热水淋浴时意外摔倒，导致身体与 高温地面或淋浴器接触；儿童玩火时没有得到及时监管 或教育，导致火焰烧伤等。这些常见原因都与人们的生 活习惯和安全意识有关，因此加强安全教育和提高自我 保护意识是预防烫伤的关键。
。
加强对医疗机构、养老院等高风 险场所的监管，确保其烫伤预防
措施的有效实施。
定期开展专项整治行动，对存在 重大安全隐患的单位进行重点督
查和整改。
提高安全标准
制定更加严格的烫伤不良事件预防标准，并要求相关单位严格执行。
加强对医疗器械、护理用品等与烫伤相关的产品安全性能的检测和评估。
患者术后烫伤不良事件PDCA循环分析课件
陪伴管理不规范
无警示标识 床位紧张
手
下肢感觉迟钝
术
自身体质差
患
者
热
水
便民措施不到位
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烫
无中央空调
伤
制度因素
环境因素
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热
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烫1 伤的规、加强手 范术
化病
措人 施管理
，
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理Leabharlann 安排床位
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谢谢聆听！
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昌
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鱼骨图原因分析
家属
不配合 频繁更换陪护 知识缺乏
护理人员
病人
主动防护意识差
差 安全意识差
健康宣教不到位 巡视病房不到位
责任心不强
安全意识差
手术病人管理不规范 范 奖惩制度不健全
人力资源配置不足 知识培训不到位
陪伴管理不规范
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患者术后烫伤不良事件PDCA循环分析
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1
例 呈 现
事件经过： 冬季的某一天某医院普外科，一走廊加床病人在持 硬麻醉下行了阑尾切除术,于12:30返回病房，13:10 当班护士查房时发现患者左侧足后跟被家属给予的 热水袋烫伤，烫伤部位有一约2cm×2cm大小水泡， 周围皮肤发红。当班护士立即给予相应处理，并及 时向科室护士长上报。
烫伤不良事件报告及分析 ppt课件
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
烫伤不良事件报告及分析
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
ห้องสมุดไป่ตู้理需求
烫伤不良事件报告及分析
烫伤不良事件报告及分析
烫伤不良事件报告及分析
烫伤不良事件报告及分析
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
烫伤不良事件报告及分析
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
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烫伤不良事件报告及分析
烫伤不良事件报告及分析
烫伤不良事件报告及分析
烫伤不良事件报告及分析
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
烫伤不良事件报告及分析
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院患
者进行全面的护理安全评估
（2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病人做 好宣教
（3）根据病人需要提供保暖措Байду номын сангаас，满足病人合理需 求
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
烫伤不良事件原因分析报告
不良事件根本原因分析报告一、事件类别：烧烫伤事件二、患者基本信息：姓名：**；性别：女；年龄：33岁；住院日期：2021年*月*号 **:**；中医诊断：怀子；西医诊断：1.宫内孕37+3周2.妊娠期糖尿病3.胚胎移植术后4.双胎妊娠5.孕1产0 6.头位7.珍贵儿既往史：无； 2020年*月*日于**医院移植冻胚2枚，于2021年*月*日行双胎子宫下段剖宫产术。
三、事件发生时的经过：2021年3月*日**:**收到产妇医嘱：中医护理操作：腹部中药塌渍/一日两次，治疗地点：病区病房内，于上午10:00给予产妇腹部中药塌渍治疗一次，体位：仰卧位，持续时间：30分钟。
下午15:00给予产妇第二次腹部中药塌渍治疗，体位：仰卧位，持续时间：30分钟，治疗结束后产妇腹部皮肤未见异常，2021年*月*日*:**巡视病房，发现产妇肚脐上1cm处突出一0.5cm×0.5cm 透明水泡，周围皮肤完整，颜色正常，产妇自诉“水泡周围皮肤轻微瘙痒，无疼痛及灼烧感”，立即告知护士长及管床医生，嘱水泡暂不处理，待其自行吸收。
四、事件造成的结果：产妇肚脐上1cm处突出一0.5cm×0.5cm 透明水泡，周围皮肤完整，颜色正常，无疼痛和灼烧感。
五、事件发生干预后的结果：腹部形成的水泡未采取干预措施，最终水泡自行吸收。
六、根本原因分析：从人、机、法、环、料五方面着手进行详细分析（可选用鱼骨图或思维导图形式进行根因分析）1.人：（1）医护人员因素：学历情况、临床经验、工作态度、交流沟通能力、业务能力（操作流程、健康宣教、巡视病房情况）、工作流程等；（2）患者因素：文化程度、病情状况、沟通能力、家庭情况、经济能力、配合程度、对疾病的认知能力等；（3）家属/陪护因素：文化程度、沟通能力、主动照护意识、责任心、配合程度等；（4）人力资源配备、科室培训情况、奖励制度等；（5）操作技术的熟练程度、操作流程是否规范；（6）其他。
术后病人烫伤不良事件PDCA循环分析课件
袋
烫
无中央空调
伤
制度因素
环境因素
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真因找出来了
家属
不配合 频繁更换陪护 知识缺乏
护理人员
病人
主动防护意识差
差 安全意识差
健康宣教不到位 巡视病房不到位
责任心不强
安全意识差
手术病人管理不规范 范 奖惩制度不健全
人力资源配置不足 知识培训不到位
陪伴管理不规范
无警示标识 床位紧张
手
下肢感觉迟钝
热水袋的方法及注意事项。
4、手术结束前添加棉被，并置热水袋于被窝，术后即刻 拆除热水袋。
5、认真观察病情，必要时若需用热水袋，则应加强巡 视，并严格交接班。
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术
自身体质差
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便民措施不到位
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制度因素
环境因素
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外四科防止手术患者术后热水袋烫伤的规范化措施
1、加强手术病人管理，合理安排床位。
2、提供便民措施，如使用空调、给病人添加棉被等。 3、责任护士做好术前宣教，为病人及家属详细讲解使用
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案例具体化
2014年11月1日，平昌县人民医院外四科A区走廊 +15床病人在持硬麻醉下行了阑尾切除术，12:30 返回病房，13:10当班护士× × ×查房时发现患 者左侧足后跟被家属给予的热水袋烫伤，烫伤部 位有一约2cm×2cm大小水泡，周围皮肤发红。当 班护士立即给予相应处理，并及时向科室护士长 上报。
术后病人烫伤不良事件PDCA循环分析 ppt课件
术后病人烫伤不良事件PDCA循环分析 ppt 课件
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案例具体化
2014年11月1日，平昌县人民医院外四科A区走廊 +15床病人在持硬麻醉下行了阑尾切除术，12:30
返回病房，13:10当班护士× × ×查房时发现患 者左侧足后跟被家属给予的热水袋烫伤，烫伤部位 有一约2cm×2cm大小水泡，周围皮肤发红。当班护 士立即给予相应处理，并及时向科室护士长上报。
1、加强手术病人管理，合理安排床位。
2、提供便民措施，如使用空调、给病人添加棉被等。
3、责任护士做好术前宣教，为病人及家属详细讲解使用
热水袋的方法及注意事项。
4、手术结束前添加棉被，并置热水袋于被窝，术后即刻 拆除热水袋。
5、认真观察病情，必要时若需用热水袋，则应加强巡 视，并严格交接班。
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项目 1 2 3 4 5 6
热水袋烫伤原因分析
原因
影响次数 构成百分比
护士宣教不到位
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手术病人管理不规范
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护士安全意识差
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便民措施不到位
6
人力资源配置不足
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32% 26% 21% 16% 5%
累计百分比 0% 32% 58% 79% 95%
100%
次X坐标轴 0.16666667 0.33333333
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鱼骨图原因分析
家属
不配合 频繁更换陪护 知识缺乏
护理人员
病人
主动防护意识差
差 安全意识差
健康宣教不到位 巡视病房不到位
责任心不强
安全意识差
手术病人管理不规范 范 奖惩制度不健全
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烫伤不良事件报告及分析
பைடு நூலகம்
一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕 二、事件发生经过：
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
分析与讨论
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
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一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕 二、事件发生经过：
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
分析与讨论
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
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持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
理需求
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读书破万卷，下笔如有神--杜甫
烫伤不良事件报告及分析
一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕 二、事件发生经过：
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外与讨论
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
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患者或家属使用热水袋前未请示医护人员热水温度过高热疗时间过长热水袋包布不规范所致精选编辑ppt持续改进措施1护理人员应提高安全防范意识对新入院患者进行全面的护理安全评估2管床护士加强督查发现使用热水袋的病人做好宣教3根据病人需要提供保暖措施满足病人合理需求精选编辑ppt此课件下载可自行编辑修改供参考
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分析与讨论
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
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一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕
二、事件发生经过：
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
可编辑医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
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（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
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护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
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一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕
二、事件发生经过：
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
可编辑医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
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（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
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人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
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分析与讨论
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
烫伤不良事件报告及分析
A
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一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕 二、事件发生经过：
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
A
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二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
AБайду номын сангаас
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持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
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术后病人烫伤不良事件PDCA循环分析课件
01
总结词
合理配置和布局医疗设备和环境 。
03
总结词
提高设备的智能化和自动化水平 。
02
详细描述
根据术后病人烫伤发生的原因， 合理安排医疗设备和环境的布局 ，减少患者与热源的接触机会。
பைடு நூலகம்
04
详细描述
引入先进的医疗设备和技术，提 高设备的智能化和自动化水平，
减少人工操作失误。
加强医院内部沟通与协作
总结词
术后病人烫伤不良
03
事件的原因分析
医护人员操作不当
总结词：疏忽
详细描述：医护人员在为术后病人进行护理时，由于疏忽或操作不规范，导致病人发生烫伤。
病人自身因素
总结词
自我保护能力不足
详细描述
术后病人由于疼痛、药物影响或其他原因，导致自我保护能力下降，容易发生 烫伤。
设备与环境因素
总结词
设备故障或环境不当
操作流程、改进设备等。
PDCA循环的优点与局限性
优点
PDCA循环能够系统地识别问题、制定改进措施、监测和评 估效果，有助于持续改进和优化流程。同时，PDCA循环还 能够促进团队协作和跨部门沟通，提高整体质量水平。
局限性
PDCA循环需要投入大量时间和资源进行数据收集和分析， 有时可能过于复杂和耗时。此外，PDCA循环的成果可能仅 局限于特定领域或特定问题，不能全面解决所有问题。
计划阶段
识别术后病人烫伤不良事件的 风险和原因，制定改进计划， 包括制定操作流程、培训员工
等。
执行阶段
根据改进计划，实施相关措施 ，如改进设备、强化员工培训 等。
检查阶段
对实施后的效果进行监测和评 估，收集数据并分析，确定改 进措施是否有效。
烫伤不良事件报告及分析
患者或家属使用热水袋前未请示医护人员热水温度过高热疗时间过长热水袋包布不规范所致持续改进措施1护理人员应提高安全防范意识对新入院患者进行全面的护理安全评估2管床护士加强督查发现使用热水袋的病人做好宣教3根据病人需要提供保暖措施满足病人合理需求谢谢
烫伤不良事件报告及分析
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一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕 二、事件发生经过：
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
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持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2ຫໍສະໝຸດ 管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
理需求
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患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
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二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
A
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分析与讨论
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
烫伤不良事件报告及分析
A
1
一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕 二、事件发生经过：
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
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持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2ຫໍສະໝຸດ 管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
理需求
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患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
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二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
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分析与讨论
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
烫伤不良事件报告及分析
烫伤不良事件报告及分析
精品课件
1
一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕
二、事件发生经过：
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
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二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
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持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
理需求
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精品课件6精品课件3分析与讨论护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
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一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕
二、事件发生经过：
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
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二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
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4
持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
理需求
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精品课件6精品课件3分析与讨论护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
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持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
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病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
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一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕
二、事件发生经过：
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
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二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
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持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院 患者进行全面的护理安全评估
（2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病 人做好宣教
（3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合 理需求
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5分析
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一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕
二、事件发生经过：
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
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二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
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护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致