烫伤不良事件报告及分析课件
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持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院 患者进行全面的护理安全评估
（2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病 人做好宣教
（3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合 理需求
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5分析
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一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕
二、事件发生经过：
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
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二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
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分析与讨论
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致