烫伤不良事件报告及分析.ppt
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烫伤不良事件报告及分析
烫伤不良事件报告及分析摘要：烫伤是一种常见的意外伤害，可能导致严重的伤害甚至危及生命。
本报告旨在报告并分析一起烫伤不良事件，并提供相关建议以减少类似事件的发生。
通过对事件的详细描述和原因分析，我们可以更好地了解烫伤事故的发生原因和防范措施。
引言：烫伤是由于高温物质接触皮肤而引起的损伤，包括热液体、热气、火焰等。
烫伤不良事件可能导致严重的身体损伤，特别是对儿童和老年人来说更为危险。
通过对烫伤事件的详细分析，我们可以找到防范措施，以减少这些不良事件的发生。
事件描述：在某餐馆的厨房中，一名厨师在忙碌的炒菜过程中不慎将一小碗热油溅到自己的手臂上。
由于油的高温，他立即感到剧痛，并迅速将受伤部位浸入冷水中。
随后，他被急救人员送往医院治疗。
经过一段时间的康复和治疗，他最终康复，但留下了严重的疤痕。
事件分析：经过对该烫伤事件的分析，我们可以得出以下结论：1. 工作环境：厨房是一个高温、高压的工作环境，存在多种烫伤的潜在危险。
保持良好的工作环境和安全标准是防止此类事件发生的关键。
2. 员工培训：在这个案例中，厨师可能没有接受足够的安全培训，对处理高温油或其他热源的正确方法缺乏了解。
培训厨房员工有关烫伤防范的基本知识和正确的应急处理方法是至关重要的。
3. 急救措施：对于烫伤事件，正确的急救措施可以减轻伤害和促进康复。
在这种情况下，厨师迅速将受伤部位浸入冷水中是一个正确的举动，但可能需要更及时的急救措施来进一步减轻疼痛和伤害。
4. 工作负荷和注意力：繁忙的工作环境可能导致员工注意力不集中，从而增加了发生烫伤事故的风险。
管理层应确保员工合理的工作负荷和适当的休息时间，以帮助员工维持高度的专注度。
建议和防范措施：基于以上分析，以下是减少烫伤不良事件发生的一些建议和防范措施：1. 培训和教育：提供足够的烫伤防范培训和教育，确保员工了解正确的操作规程和应急处理方法。
2. 安全设施：在厨房中安装有效的安全设施，例如隔热手套、消防设备和烫伤急救箱。
患者术后烫伤不良事件PDCA循环分析课件
陪伴管理不规范
无警示标识 床位紧张
手
下肢感觉迟钝
术
自身体质差
患
者
热
水
便民措施不到位
袋
烫
无中央空调
伤
制度因素
环境因素
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热
水
袋
烫1 伤的规、加强手 范术
化病
措人 施管理
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合
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谢谢聆听！
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具 体20
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平
昌
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人
民
医
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鱼骨图原因分析
家属
不配合 频繁更换陪护 知识缺乏
护理人员
病人
主动防护意识差
差 安全意识差
健康宣教不到位 巡视病房不到位
责任心不强
安全意识差
手术病人管理不规范 范 奖惩制度不健全
人力资源配置不足 知识培训不到位
陪伴管理不规范
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患者术后烫伤不良事件PDCA循环分析
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1
例 呈 现
事件经过： 冬季的某一天某医院普外科，一走廊加床病人在持 硬麻醉下行了阑尾切除术,于12:30返回病房，13:10 当班护士查房时发现患者左侧足后跟被家属给予的 热水袋烫伤，烫伤部位有一约2cm×2cm大小水泡， 周围皮肤发红。当班护士立即给予相应处理，并及 时向科室护士长上报。
烫伤不良事件报告及分析 ppt课件
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
烫伤不良事件报告及分析
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
ห้องสมุดไป่ตู้理需求
烫伤不良事件报告及分析
烫伤不良事件报告及分析
烫伤不良事件报告及分析
烫伤不良事件报告及分析
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
烫伤不良事件报告及分析
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
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烫伤不良事件报告及分析
烫伤不良事件报告及分析
烫伤不良事件报告及分析
烫伤不良事件报告及分析
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
烫伤不良事件报告
烫伤不良事件报告1. 简介烫伤是一种常见的意外伤害，对人们的生活和工作带来了很大的危害。
本报告旨在分析一起烫伤不良事件，探讨其发生原因，并提出相应的预防措施，以减少类似事件的发生。
2. 事件概述该不良事件发生在某餐饮店，一名顾客在享用热汤时不慎烫伤了自己的手部。
事后，该顾客向餐饮店提出了投诉并要求赔偿。
为了了解事件的全貌，我们进行了调查和分析。
3. 调查结果经过对该事件的调查，我们得出以下结论： - 顾客在热汤上桌后，没有得到足够的警告或提示。
- 餐饮店提供的热汤温度过高，超过了安全标准。
- 餐饮店员工在上菜时没有使用热汤用具，而是直接将热汤倒入碗中。
4. 事件原因分析基于调查结果，我们可以分析出导致该烫伤事件发生的原因： - 缺乏警示标识和提示：餐饮店没有提供足够明显的警示标识，顾客无法准确判断热汤的温度。
- 温度控制不当：餐饮店没有对热汤的温度进行适当的控制，导致热汤温度过高。
- 使用不当的工具：餐饮店员工在上菜时没有使用专门的热汤用具，而是直接倒入碗中，增加了烫伤的风险。
5. 预防措施建议为了预防类似的烫伤事件再次发生，我们向餐饮店提出以下预防措施建议： - 提供明显的警示标识：餐饮店应在热汤上桌前提供明显的警示标识，提示顾客热汤的温度和潜在烫伤风险。
- 控制热汤温度：餐饮店应确保热汤的温度在安全标准范围内，以避免顾客因过高温度而烫伤。
- 使用专用工具：餐饮店员工在上菜时应使用专门的热汤用具，以降低烫伤的风险。
6. 结论烫伤不良事件给顾客带来了身体上和心理上的伤害，同时也对餐饮店的形象和信誉造成了负面影响。
通过对该事件的调查和分析，我们得出了预防措施建议，希望能够减少类似事件的发生，保障顾客的安全和利益。
7. 参考资料•无。
烫伤不良事件报告及分析课件
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持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院 患者进行全面的护理安全评估
（2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病 人做好宣教
（3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合 理需求
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5分析
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一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕
二、事件发生经过：
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
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二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
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分析与讨论
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
烫伤不良事件报告及分析
持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病 人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖件报告及分析
一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕 二、事件发生经过： 患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施： （1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
分析与讨论
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够 病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
烫伤不良事件报告及分析
烫伤不良事件报凤，女，60岁，诊断：眩晕 二、事件发生经过： 患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
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二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
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持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
理需求
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分析与讨论
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
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二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
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持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
理需求
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分析与讨论
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
烫伤不良事件报告及分析
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院患
者进行全面的护理安全评估
（2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病人做 好宣教
（3）根据病人需要提供保暖措Байду номын сангаас，满足病人合理需 求
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
术后病人烫伤不良事件PDCA循环分析 ppt课件
术后病人烫伤不良事件PDCA循环分析 ppt 课件
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案例具体化
2014年11月1日，平昌县人民医院外四科A区走廊 +15床病人在持硬麻醉下行了阑尾切除术，12:30
返回病房，13:10当班护士× × ×查房时发现患 者左侧足后跟被家属给予的热水袋烫伤，烫伤部位 有一约2cm×2cm大小水泡，周围皮肤发红。当班护 士立即给予相应处理，并及时向科室护士长上报。
1、加强手术病人管理，合理安排床位。
2、提供便民措施，如使用空调、给病人添加棉被等。
3、责任护士做好术前宣教，为病人及家属详细讲解使用
热水袋的方法及注意事项。
4、手术结束前添加棉被，并置热水袋于被窝，术后即刻 拆除热水袋。
5、认真观察病情，必要时若需用热水袋，则应加强巡 视，并严格交接班。
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项目 1 2 3 4 5 6
热水袋烫伤原因分析
原因
影响次数 构成百分比
护士宣教不到位
12
手术病人管理不规范
10
护士安全意识差
8
便民措施不到位
6
人力资源配置不足
2
32% 26% 21% 16% 5%
累计百分比 0% 32% 58% 79% 95%
100%
次X坐标轴 0.16666667 0.33333333
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鱼骨图原因分析
家属
不配合 频繁更换陪护 知识缺乏
护理人员
病人
主动防护意识差
差 安全意识差
健康宣教不到位 巡视病房不到位
责任心不强
安全意识差
手术病人管理不规范 范 奖惩制度不健全
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烫伤不良事件报告及分析
பைடு நூலகம்
一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕 二、事件发生经过：
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
分析与讨论
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
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一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕 二、事件发生经过：
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
分析与讨论
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
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（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
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读书破万卷，下笔如有神--杜甫
烫伤不良事件报告及分析
一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕 二、事件发生经过：
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外与讨论
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
烫伤不良事件报告及分析ppt课件
烫伤不良事件报告及分析
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一、患者基本资料 内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕
二、事件发生经过： 患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双 侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
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二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
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分析与讨论
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
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持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院患
者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病人做
好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合理需
求
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一、患者基本资料 内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕
二、事件发生经过： 患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双 侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
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二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
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护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
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持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院患
者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病人做
好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合理需
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烫伤不良事件报告及分析ppt课件
患者或家属使用热水袋前未请示医护人员热水温度过高热疗时间过长热水袋包布不规范所致精选编辑ppt持续改进措施1护理人员应提高安全防范意识对新入院患者进行全面的护理安全评估2管床护士加强督查发现使用热水袋的病人做好宣教3根据病人需要提供保暖措施满足病人合理需求精选编辑ppt此课件下载可自行编辑修改供参考
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护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
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一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕
二、事件发生经过：
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（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
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（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
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护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
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一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕
二、事件发生经过：
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
可编辑医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
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持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
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术后病人烫伤不良事件PDCA循环分析课件
01
总结词
合理配置和布局医疗设备和环境 。
03
总结词
提高设备的智能化和自动化水平 。
02
详细描述
根据术后病人烫伤发生的原因， 合理安排医疗设备和环境的布局 ，减少患者与热源的接触机会。
பைடு நூலகம்
04
详细描述
引入先进的医疗设备和技术，提 高设备的智能化和自动化水平，
减少人工操作失误。
加强医院内部沟通与协作
总结词
术后病人烫伤不良
03
事件的原因分析
医护人员操作不当
总结词：疏忽
详细描述：医护人员在为术后病人进行护理时，由于疏忽或操作不规范，导致病人发生烫伤。
病人自身因素
总结词
自我保护能力不足
详细描述
术后病人由于疼痛、药物影响或其他原因，导致自我保护能力下降，容易发生 烫伤。
设备与环境因素
总结词
设备故障或环境不当
操作流程、改进设备等。
PDCA循环的优点与局限性
优点
PDCA循环能够系统地识别问题、制定改进措施、监测和评 估效果，有助于持续改进和优化流程。同时，PDCA循环还 能够促进团队协作和跨部门沟通，提高整体质量水平。
局限性
PDCA循环需要投入大量时间和资源进行数据收集和分析， 有时可能过于复杂和耗时。此外，PDCA循环的成果可能仅 局限于特定领域或特定问题，不能全面解决所有问题。
计划阶段
识别术后病人烫伤不良事件的 风险和原因，制定改进计划， 包括制定操作流程、培训员工
等。
执行阶段
根据改进计划，实施相关措施 ，如改进设备、强化员工培训 等。
检查阶段
对实施后的效果进行监测和评 估，收集数据并分析，确定改 进措施是否有效。
不良事件分析-烫伤
危险性事物的评估，并时常提醒患者 2、做好患者的心理护理，及时解除患者的心理负担。 3、合理安排患者的治疗时间
患者
1、固定暖水瓶的放置位置，严禁安置在桌子上，尤其是多人病房。 2、 及时申领床头桌，做到一床一桌。 3、及早排除病房内出现的安全隐患。
04 烫伤的分度
分度
一度伤烫伤：表现为受伤处皮肤轻度红、肿、热、痛，感觉过敏
分度
浅二度烫伤：表现为受伤处皮肤疼痛剧烈、感觉过敏，有水泡;水泡拨 离后可见创面均匀发红、潮湿、水肿明显，
分度
深二度烫伤：表现为受伤皮肤痛觉较迟钝，可有或无水泡，基底苍白， 间有红色斑点;拔毛时可感觉疼痛。
分度
三度烫伤：皮肤感觉消失，无弹性，干燥，无水泡，蜡白、焦黄或碳化; 拔毛时无疼痛。严重的烫伤不仅损伤皮肤，还可深达肌肉、骨骼甚至引 起全身变化如休克感染等。
感谢聆听、谢谢大家
护理不良事件分析报告 （烫伤）
目录
第一部分 第二部分 第三部分 第四部分 第五部分
事件经过 原因分析 整改措施 烫伤的分度 紧急处理措施
01 事件经过
患者，男性，55岁，主因腹胀、腹痛2月余，伴双下肢水 肿7天。于2017年11月12日由急诊步行收入我科。诊断： 肝硬化失代偿期。于2017年11月13日16时由于临床护工 摇床时不小心将患者暖瓶碰倒，造成患者面、颈部烫伤。 专科情况：面、颈部可见散在小创面，面积小 于 1%， 创面创基红润，散在小水泡，渗出少，触痛明 显。 考 虑：烫伤1%浅Ⅱ度面颈。护士立即赶到床旁并通知医生， 医生立即给与冰敷等应急处理措施，请创伤科会诊；护 理上重点交接班，密切观察患者生命体征及病情变化。
02原因分析
1、护士工作经验少。 2、观察能力欠缺。
护士
患者
1、固定暖水瓶的放置位置，严禁安置在桌子上，尤其是多人病房。 2、 及时申领床头桌，做到一床一桌。 3、及早排除病房内出现的安全隐患。
04 烫伤的分度
分度
一度伤烫伤：表现为受伤处皮肤轻度红、肿、热、痛，感觉过敏
分度
浅二度烫伤：表现为受伤处皮肤疼痛剧烈、感觉过敏，有水泡;水泡拨 离后可见创面均匀发红、潮湿、水肿明显，
分度
深二度烫伤：表现为受伤皮肤痛觉较迟钝，可有或无水泡，基底苍白， 间有红色斑点;拔毛时可感觉疼痛。
分度
三度烫伤：皮肤感觉消失，无弹性，干燥，无水泡，蜡白、焦黄或碳化; 拔毛时无疼痛。严重的烫伤不仅损伤皮肤，还可深达肌肉、骨骼甚至引 起全身变化如休克感染等。
感谢聆听、谢谢大家
护理不良事件分析报告 （烫伤）
目录
第一部分 第二部分 第三部分 第四部分 第五部分
事件经过 原因分析 整改措施 烫伤的分度 紧急处理措施
01 事件经过
患者，男性，55岁，主因腹胀、腹痛2月余，伴双下肢水 肿7天。于2017年11月12日由急诊步行收入我科。诊断： 肝硬化失代偿期。于2017年11月13日16时由于临床护工 摇床时不小心将患者暖瓶碰倒，造成患者面、颈部烫伤。 专科情况：面、颈部可见散在小创面，面积小 于 1%， 创面创基红润，散在小水泡，渗出少，触痛明 显。 考 虑：烫伤1%浅Ⅱ度面颈。护士立即赶到床旁并通知医生， 医生立即给与冰敷等应急处理措施，请创伤科会诊；护 理上重点交接班，密切观察患者生命体征及病情变化。
02原因分析
1、护士工作经验少。 2、观察能力欠缺。
护士
烫伤不良事件报告及分析ppt课件
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3
分析与讨论
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
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4
持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
理需求
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5
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烫伤不良事件报告及分析
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1
一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕
二、事件发生经过：
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
.
二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
烫伤不良事件ppt课件
02 烫伤不良事件的预防措施
提高安全意识
定期进行安全意识培 训，确保员工了解烫 伤的危害和预防措施 。
建立安全文化，鼓励 员工积极参与安全管 理和提出改进意见。
制定安全操作规程， 明确烫伤的预防措施 和应急处理流程。
规范操作流程
制定详细的操作规程，明确每个 步骤的安全操作要求。
对操作规程进行定期审查和更新 ，确保其符合最新的安全标准和
鼓励员工参加相关的安全培训和交流 活动，以便了解最新的安全知识和技 术。
对现有员工进行定期的烫伤预防和安 全操作培训，提高其安全意识和技能 水平。
03 烫伤不良事件的应对与处理
紧急处理措施
01
02
03
迅速脱离热源
立即将受伤部位浸泡在冷 水中或用流动的冷水冲洗 ，以降低皮肤温度，减轻 烫伤程度。
保持呼吸道通畅
烫伤不良事件的常见原因
总结词
烫伤不良事件的常见原因包括热水袋使用不当、热水 淋浴时意外摔倒、儿童玩火等。
详细描述
烫伤不良事件通常是由于一些常见原因引起的。例如， 使用热水袋时没有注意控制温度或使用不当，导致热水 袋破裂烫伤皮肤；在热水淋浴时意外摔倒，导致身体与 高温地面或淋浴器接触；儿童玩火时没有得到及时监管 或教育，导致火焰烧伤等。这些常见原因都与人们的生 活习惯和安全意识有关，因此加强安全教育和提高自我 保护意识是预防烫伤的关键。
。
加强对医疗机构、养老院等高风 险场所的监管，确保其烫伤预防
措施的有效实施。
定期开展专项整治行动，对存在 重大安全隐患的单位进行重点督
查和整改。
提高安全标准
制定更加严格的烫伤不良事件预防标准，并要求相关单位严格执行。
加强对医疗器械、护理用品等与烫伤相关的产品安全性能的检测和评估。
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THE END 8、For man is man and master of his fate.----Tennyson人就是人，是自己命运的主人11:0311:03:108.5.2020Wednesday, August 5, 2020
9、When success comes in the door, it seems, love often goes out the window.-----Joyce Brothers成功来到门前时，爱情往往就走出了窗外。 11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.2020
• 4、All that you do, do with your might; things done by halves are never done right. ----R.H. Stoddard, American poet做一切事都应尽力而为，半途而废永远不行 8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:10
持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
理需求
• 1、Genius only means hard-working all one's life. (Mendeleyer, Russian Chemist) 天才只意味着终身不懈的努力。20.8.58.5.202011:0311:03:10Aug-2011:03
烫伤不良事件报告及分析
一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕 二、事件发生经过：
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
• 5、You have to believe in yourself. That's the secret of success. ----Charles Chaplin人必须相信自己，这是成功的秘诀。-Wednesday, August 5, 2020August 20Wednesday, August 5, 20208/5/2020
• 7、Although the world is full of suffering, it is full also of the overcoming of it.----Hellen Keller, American writer虽然世界多苦难，但是苦难总是能战胜的。20.8.520.8.520.8.5。2020年8月5日星期三二 〇二〇年八月五日
20.8.520.8.5Wednesday, August 5, 2020
• 14、 Where there is a will , there is a way . ( Thomas Edison , American inventor )有志者，事竟成。11:01:1911:01:1911:018/5/2020 11:01:19 AM
• 3、Patience is bitter, but its fruit is sweet. (Jean Jacques Rousseau , French thinker)忍耐是痛苦的，但它的果实是甜蜜的。11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.2020
• 2、Our destiny offers not only the cup of despair, but the chalice of opportunity. (Richard Nixon, American President )命运给予我们的不是失望之酒，而是机会之杯。二〇二〇年八月五日2020年8月5 日星期三
• 6、Almost any situation---good or bad---is affected by the attitude we bring to. ----Lucius Annaus Seneca差不多任何一种处境---无论是好是坏---都受到我们对待处境态度的影响。11时3分11时3分5Aug-208.5.2020
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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谢谢观看 12、Treat other people as you hope they will treat you.你希望别人如何对待你，你就如何对待别人。11时3分11时3分5-Aug-208.5.2020
13、To do whatever needs to be done to preserve this last and greatest bastion of freedom. (Ronald Reagan , American President ) 为了保住这最后的、最伟大的自由堡垒，我们必须尽我们所能。
分析与讨论
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
• 10、Life is measured by thought and action, not by time. ——Lubbock 衡量生命的尺度是思想和行为，而不是时间。8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:10
• 11、To make a lasting marriage we have to overcome self-centeredness.要使婚姻长久，就需克服自我中心意识。Wednesday, August 5, 2020August 20Wednesday, August 5, 20208/5/2020