护基

一．意识障碍：

1.嗜睡：是最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确简单而缓慢的回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。

2.意识模糊：其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间地点人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉幻觉躁动不安谵语或精神错乱。

3.昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经,摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后既又进入熟睡状态。

4.昏迷：最严重的意识障碍，按其程度可分

@浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激（压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射角膜反射眼球运动吞咽反射咳嗽反射等可存在。呼吸心跳血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。

@深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈迟缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。

二．格拉斯哥昏迷评分（GCS）

睁眼反应

语言反应

运动反应

三．瞳孔的观察

（两侧瞳孔的形状，对称性，边缘，大小，对光反射情况）

1. 瞳孔的形状大小和对称性

正常情况：圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。

青光眼：椭圆形并伴散大

虹膜粘连：不规则形

&自然光线下：直径2~5mm，调节反射两侧相等。

&病理：①变小：直径小于2mm，直径小于1mm称为针尖样瞳孔。

I．单侧瞳孔缩小：提示同侧小脑幕裂孔疝早期。

II．双侧瞳孔缩小：有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等中毒。

②变大：直径大于5mm称为瞳孔散大。

I．一侧瞳孔散大，固定：同侧颅内血肿或脑肿瘤等病变而致的小脑幕裂孔

疝的发生。

II．双侧瞳孔散大：颅内压增高，颅脑损伤，颠茄类药物中毒及濒死状态。

2.对光反射

正常：对光反射灵敏，在光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔散大。

瞳孔对光反应消失：瞳孔大小不随光线刺激的变化而变化时，一般见于危重或深昏迷患者。

危重症患者的管理

（一）组织管理

1. 建立责任明确的系统组织结构

2. 制定抢救方案

3. 做好核对工作

4. 及时，准确做好各项记录

5. 安排护士参加医生组织的查房，会诊，病例讨论

6. 抢救室内抢救器械和药品管理

7. 抢救用物的日常维护

（二）抢救设备管理

1. 抢救室急诊室和病区均应该设单独抢救室。

要求宽敞，整洁，安静，光线充足。

备有：①“五机”（心电图机，洗胃机，呼吸机，除颤仪，吸引器）

②“八包”（腰穿包，心穿包，胸穿包，腹穿包，静脉切开包，气管切

开包，缝合包，导尿包）

③各种急救药品及抢救床

2. 抢救床必要时备木板一块，以备在作胸外心脏按压时用。

3. 抢救车急救药品，急救用无菌物品以及其他急救用物。

Eg：各种无菌急救包，各种注射器及针头，输液器及输液针头，输血器及输血针头，开口器，压舌板，舌钳，牙垫，各种型号的医用橡胶手套，各种型号及用途的橡胶或硅胶导管，无菌治疗巾，无菌敷料，皮肤消毒用物等。

非无菌用物，治疗盘，血压计，听诊器，手电筒，止血带，玻璃接头，夹板，宽胶布，火柴，酒精灯，多头电源插座。

4. 急救器械保证各种急救器械的完好

给氧系统，电动吸引器，电除颤仪，心脏起搏器，心电监护仪，简易呼吸器，

呼吸机，电动洗胃机。

常用急救药品

心三联盐酸利多卡因，硫酸阿托品，盐酸肾上腺素

呼二联尼可刹米，洛贝林

升压药多巴胺

利尿药呋塞米

强心药西地兰（毛花坩丙）

解毒药阿托品

危重患者的护理

不能忽视患者的基础生理需求，其目的是满足患者的基本生理功能，基本生活需

要，舒适安全的需求，预防压疮，坠积性肺炎，废用性萎缩，退化及静脉血栓形

成等并发症的发生。

危重患者的病情监测

1. 中枢神经系统监测

2. 循环系统监测

3. 呼吸系统监测

4. 肾功能监测

5. 体温监测

（二）保持呼吸道通畅（三）加强临床基础护理（四）危重患者的基础护理