2013ESH指南 幻灯
高血压病指南PPT课件
2013 ESH/ESC高血压指南
JNC8 指南
4大一线治疗方案
噻嗪类利尿剂 CCB
ACEI
ARB
排除β受体阻滞剂所依据的RCT（randomize controled trial随机对照 试验）仅仅是LIEF研究（ Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study， 氯沙坦治疗减少高血压终点事件的 研究） ， LIEF研究本身入选的高血压患者是左室肥厚的高血压人群 ，而其中主要使用的β受体阻滞剂是阿替洛尔，同时有＞60%的患者 联合了利尿剂
在初始治疗过程中，无论单一用药还是联 合治疗，未达到血压目标值，药物剂量可 适当增加。如果两种药物联合达到足剂量 仍不能达到血压目标值时，可考虑换成另 外两种药物联合治疗或者加用第三种降压 药物。
3.优化的联合治疗方案 包含5种组合：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI
）+钙通道拮抗剂（CCB）、ACEI+利尿剂、 ARB+CCB、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）+利 尿剂、CCB+利尿剂。 β受体阻滞剂与CCB的联合在高血压患者中获益的 证据较少，因而新指南将其视为可以联合但缺乏 证据的组合方案。
JNC8并未涉及冠心病、心力衰竭的高血压人群，而这些高血压患者 是β受体阻滞剂的主要适宜人群。
因此是否应当将β受体阻滞剂剔除是值得思考的。
分人种区别对待
在非黑种人高血压患者(包括合并糖尿病患 者)中，起始降压药物应包含：
噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB
●中级推荐-B级
在黑种人高血压患者(包括合并糖尿病患者) 中，起始降压药物应包含：
慢性肾脏病的诊断及综合防治PPT课件
全因死亡发生风险(风险比 )
我国CKD患者全因死亡风险高
总体人群10.3%的死亡归因于CKD
经标准的医学项目分层抽样选出462293例年龄>20岁成年人群的样本，评估 了所有阶段的慢性肾脏病患病率和死亡率发生风险并量化其引起的死亡率。
Wen CP,et al. Lancet 2008; 371: 2173–82
KDIGO 2012CKD指南更新： 蛋白尿对CKD的评估和治疗意义更为突出
CKD预后评估引入蛋白 尿的3个分层，综合 GFR更为准确的评价 CKD预后：即相同 CKD分期患者全因死亡 、肾病进展等风险随蛋 白尿的增加而增加
van der Velde M, et al. Kidney Int. 2011;79(12):1341-52.
发生率 0.2％ 0.2％ 4.3％ 31％ 64％
CKD分期(美国）
肾小球滤过率 ml/min/1.73m2
5期 ＜15 ESRD 4期 15～29 3期 30～59 2期 60～89 1期 ≥90
• 胱抑素c血浓度由肾小球滤过决定，而不依赖外来因素，如性别、年龄 、饮食的影响，是一种反映肾小球滤过率变化的理想同源性标志物。
内生肌酐清除率测定3（血肌酐计算法）
内生肌酐清除率测定3（MDRD计算法）
CKD的防治策略
慢性肾脏疾病发生和发展以及干预治疗模式图
+
>30 >300 >50 >500
>+
* 等同于微量蛋白尿；** 等同于大量或显性蛋白尿 参考KDIGO指南 2012
解读2013 ESO SAH指南
脑血管痉挛和DCI的管理
2013 ESO 2012 AHA
维持等量体液，即使为低钠 血症的患者，补充引发热引 起的液体丢失
应维持等量体液以及正常血 容量以预防DCI（I B）
脑血管痉挛和DCI的管理
2013 ESO 2012 AHA
声明：对照研究尚无证据证 明诱导性高血压或高血容量 能够改善DCI患者的预后(IV,C)
基底动脉顶端瘤复发
J Neurosurg. 1999;90:843– 852.
外科 vs 介入
2013 ESO 2012 AHA
一般来讲，以下3个主要方面 决定了选择外科夹闭还是弹 簧圈治疗：患者因素，程序 和后勤
脑实质大量出血（>50ml）和 MCA动脉瘤者倾向于显微外 科手术；高龄（>70岁）、分 级不良aSAH（WFNS IV/V）或 基底动脉顶端动脉瘤者倾向 于选择血管内弹簧圈治疗 （IIb C）
外科 vs 介入
2013 ESO 2012 AHA
不能把老年人排除在治疗以 外；是否治疗应依据患者的 临床和身体健康状况
脑实质大量出血（>50ml）和 MCA动脉瘤者倾向于显微外 科手术；高龄（>70岁）、分 级不良aSAH（WFNS IV/V）或 基底动脉顶端动脉瘤者倾向 于选择血管内弹簧圈治疗 （IIb C）
诱导性高血压推荐用于DCI， 除非基线时血压已经升高或 心功能状态不允许（I B）
3H治疗的危害
• 题目：Effect of Hypervolemic Therapy on Cerebral Blood Flow After Subarachnoid Hemorrhage • 方法：动脉瘤外科夹闭后，随机分组 – HV组 n=41 – NV组 n=41 • 干预：所有患者给予等张晶体液80ml/h，每2h给予250ml 5%白蛋白。共14d • 液体治疗的目标： – HV group, PADP 14 mm Hg or CVP 8 mm Hg; – NV group, PADP 7 mm Hg or CVP 5 mm Hg. Stroke. 2000;31:383–391.
[PPT荟萃]2013-欧洲高血压指南解读课件
![[PPT荟萃]2013-欧洲高血压指南解读课件](https://img.taocdn.com/s3/m/9e8bd03f5acfa1c7ab00cc03.png)
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151
心血管事件（/1000人/年）
隐匿性高血压患者预后更差
35 30 25 20 15 10 5 0
• 增加老年人“脉压>60mmHg” • PWV＞12m/s改为＞10m/s • IMT，增加斑块
风险因素纳入更全面 血管损伤的指标控制更严格
PWV是独立于血压的心血管事件预测因素
• 大动脉硬化对于高血压患者致死性和非致死性心血管 事件有独立预测价值
• PWV＞10m/s 的所有高血压患者都应当进行降压治疗， 目标值是140/90mmHg。
何时开始降压治疗
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151
1 诊断和干预时机 2 目标值和血压目标值和血压控制
2013ACC会议，ACCOMPLISH研究结果分析： 高危患者最佳收缩压为130-139 mmHg
行，因为其心血管风险与高血压
患者相当。
推荐等级：IIa C
2007版
更新：
2013版
• 删除了血压正常患者的 风险评估，血压正常患 者不需要治疗
• 增加肥胖 • 对风险因子，靶器官损
伤及合并症情况作了更 详细的划分
2013欧洲指南更 新风险因素评估
再次强调： 需要将血压水平、心血管危险 因素、无症状性靶器官损害、 以及临床并发症整合在一起来
糖尿病降压治疗策略
09年ESH指南推荐降压目标值为<130/80mmHg
2013 年欧洲高血压指南解读
2013 年欧洲高血压指南解读一、概况2013 年欧洲高血压指南更新内容涵盖流行病学、诊断、评估、治疗和疾病管理 5 个方面， 18 项内容。
（一）流行病学对欧洲高血压和血压控制的流行病数据进行了更新。
（二）诊断方面强化了家庭血压监测预后价值；更新夜间血压、白大衣高血压及隐匿高血压预后意义。
（三）血压评估方面重新强调整合总体的心血管风险，更新更新无症状器官损害预后意义，重新考虑超重风险及高血压患者体重指数目标，年轻患者高血压。
（四）治疗方面1. 起始治疗更多循证标准 - 正常高值血压不推荐药物治疗。
2. 目标血压更多循证标准 - 高 / 低危患者目标收缩压统一为 140mmHg 。
3. 起始治疗自由选择、无等级排序。
4. 修正优选两药联合治疗方案。
5. 降压达标的新方案。
6. 特殊情况下治疗策略。
7. 修正老年患者高血压治疗推荐。
8. 老年患者高血压药物治疗。
9. 难治性高血压及其新治疗方法。
10. 更关注以器官损害为指导的治疗。
（五）疾病管理方面提出高血压病长期管理新途径。
在这部新指南中，首次根据推荐类别和证据水平对证据进行分级。
推荐级别分为 I 、II 、 III 级， I 级是被推荐， II 级中分为 IIa 和 IIb ， IIa 是在治疗中应考虑， IIb 是可以考虑， III 类是不被推荐。
每一个推荐级别都有相应的证据水平。
证据水平 A 是源于多项的随机临床以及荟萃分析；证据水平 B 的数据来源于单个随机临床试验或大量的非随机研究；证据水平 C 是指专家意见一致或有少量的研究以及回顾性的研究以及注册的研究。
二、关于血压测定及其方法血压测定方法有诊室血压、 24 小时动态血压及家庭自测血压。
（一）不同测定方法的比较2012 年一项研究分析了几种测定方法，对心血管事件以及全因死亡的预测能力。
PPT5 左图，曲线下面积显示的是不同的诊室血压或 24 小时血压和诊室血压联合，通过分析，可以看到蓝色曲线 ( 诊室血压联合家庭自测血压比诊室血压联合 24 小时动态血压 ) 比橘红色曲线下的面积更大，说明诊室血压联合家庭自测血压比联合 24 小时动态血压，进一步增加对心血管事件的预测能力。
新公布的2013版欧洲高血压指南
新公布的2013版欧洲高血压指南：所有患者目标值是<140毫米汞柱新指南18处修订要点，降压目标值变化最瞩目欧洲高血压学会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）在意大利米兰ESH2013年会上公布了新版高血压管理指南，简化了降压目标值，建议对所有患者降压的目标值为SBP<140毫米汞柱。
新的指南建议，降压目标值略有例外的是糖尿病和老人。
对于那些患有糖尿病的高血压病人，ESH/ESC指南写作委员会建议舒张压目标值为<85毫米汞柱。
在年龄超过80岁的患者中，收缩压血压的目标应该是140至150毫米汞柱，如果患者身体健康，医生可将SBP目标值定于<140毫米汞柱。
朱塞佩•Mancia博士（米兰比可卡大学，米兰，意大利）作为ESH / ESC指南写作委员会的共同主席称，总体上来说，新指南在药物治疗方面有一个更大的保守主义“转向”，再次强调医生需要根据病人的整体心血管风险水平来制定合适的治疗策略。
Mancia强调说新指南并不是命令，而只是对执业医师的建议。
虽然新指南照顾到了高血压诊治的方方面面，但很大程度上仍然还是基于该领域的专家意见的结果，他说到，“但毫无疑问，血压超过140/90毫米汞柱，心血管疾病和中风的风险增加，这些都将导致巨大的全球社会经济成本。
”ESH / ESC领先JNC-8，率先公布新版指南有趣的是，此次2013版ESH / ESC高血压管理指南的公布，之前并没有太多消息。
而相比公布前备受宣传的美国国家委员会高血压预防，检测，评估和治疗指南（JNC-8），自上一版JNC-7后，从2010年到今年的春天，在全球医生热切地等待着最新的迭代时，却一次次跳票，已被戏称为“JNC-Late”。
生活方式改变新的ESC / ESH指南在欧洲高血压协会 2013年科学会议上发布，更多的可以看作是之前2007版的一次更新。
根据ESC主席约瑟夫•雷东教授（西班牙瓦伦西亚大学），ESC/ESH联合推动新版指南的核心准则旨在减少与高血压相关的发病率和死亡率。
(医学课件)ESC ESH 高血压指南解读--全文解读PPT幻灯片
2018ESC/ESH指南提出的新概念
推荐广泛使用诊室外血压测量，包括ABPM和/或HBPM， 尤其是HBPM，作为高血压确诊的依据 老年或老老年患者并非给予很保守的治疗目标和策略 大部分患者推荐以RASI为基础的初始联合，并推荐SPC治疗 以改善血压达标 接受降压治疗的患者给出了血压治疗目标区间 强调评估患者药物治疗的依从性问题 突出护士、药剂师在长期血压管理中的重要作用
2018 ESC/ESH 高血压指南解读
2018年8月25日 ESC年会上正式发布了2018ESC/ESH高血压指南
继2013年指南发布5年后，再次更新欧洲高血压指南
2007 ESH/ESC
2009 ESH/ESC
2013 ESH/ESC
高血压指南
高血压指南重新评估
高血压指南
2018 ESC/ESH 高血压指南
≥130
和（或）
≥80
家庭自测血压平均值
≥135
和（或）
≥85
HBPM和ABPM的临床优势
常见白大衣高血压的情况，如 • 诊室血压测量为1级高血压 • 诊室血压升高，而无高血压引起的靶器官损伤
常见隐匿性高血压的情况，如 • 诊室血压正常高值 • 靶器官损伤或总体心血管高危患者诊室血压正常
未经治疗和已治疗的患者体位性和餐后低血压 难治性高血压的评估 血压控制的评估，尤其是已治疗的高危患者 评估治疗期间的低血压症状 动态血压相对于家庭自测血压有更多的优势 • 评估夜间血压和杓型状态 (e.g. 疑似夜间高血压，例如睡眠呼吸暂
启动治疗 老年患者
能耐受的话，收缩压在140-159mmHg的老 年患者（≤80岁）时应考虑进行药物治疗
启动治疗 老年患者
能耐受的话，收缩压在1级高血压区间内 （140-159mmHg）的老年患者（65＜年龄 ≤80岁）时应启动药物治疗并进行生活方式干 预
ESH高血压指南要点ppt演示课件
.
G Mancia, on 23th ESH mee的基础 上 还强调ABPM和HBPM的监测价值
2007 ESC/ESH
尽管诊室血压应作为标准，但 ABPM可提高对患者心血管风 险的预测 家测血压较诊室血压更能预测 靶器官损伤进展及心血管风险
2010 中国高血压防 治指南
2
所有临床推荐都列出了证据等级及推荐级别， 表明新指南更加注重循证证据
推荐级别
推荐级别 Class I Class II Class IIa Class IIb 定义 有充分证据和/或一致同意某种治 疗或程序有益，有用，有效 关于种治疗或程序的用处/效果的 证据不一致或意见有分歧 证据/意见的权重支持用处/效果 证据/意见的权重不太支持用处/ 效果 有充分证据和/或一致同意某种治 疗或程序没有用/没有效，而且在 某种情况下还可能有害 应该被考虑 可以被考虑 不推荐 使用建议 推荐使用
低危 中危 中到高危
中危 中到高危 高危
高危 高危 高危
靶器官损害，CKD3期或糖尿病
有症状的CVD，CKD ≥ 4期或糖尿 病合并靶器官损害/危险因素
中到高危
很高危
高危
很高危
高危
很高危
高到很高危
很高危
CKD 3期对CV总体风险的影响与OD及不伴危险因素的DM相当； CKD 4~5期与症状性CVD及合并RF/OD的DM相当；
.
5
2013年ESH/ESC高血压指南 再次强调ABPM和HBPM在高血压诊断中的重 要性
• 诊室血压推荐用于筛选和诊断高血压(I B)
• 诊室外血压应被用于明确高血压的诊断 ，监测低血压发生，以及最大程度上预 测CV风险 (IIa B)
• 诊室外血压测量时可能根据适用情况， 可行性，是否便于操作、使用成本及是 否符合病人意愿等综合判断ABPM或 HBPM的使用 (IIb C)
从2013ESHESC高血压管理指南看高血压治疗的新方向-精品文档
心脏事件 (%)
新指南强调J形曲线替代“越低越好”的概念
4.3.5 The ‘lower the better’ vs. the J-shaped curve hypothesis
回顾2019 ESH/ESC高血压指南 心血管高危患者的血压目标值为130/80mmHg
• 所有高血压患者的血压应至少降 至140/90 mmHg以下；如能耐受， 还应降至更低
• 对于糖尿病以及高危/极高危(如合 并卒中、心梗、肾功能不全、蛋 白尿)患者，血压应至少降至 130/80 mmHg以下
新指南推荐心血管高危和低危患者统一目标值
• 目标收缩压<140mmHg • 目标舒张压<90mmHg，除了糖尿病患者推荐降至<85mmHg • 对老年高血压收缩压≥160mmHg患者，推荐降至140-150mmHg； <80的老年
患者如能耐受也可考虑降至<140mmHg
2019 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
ACCORD Study Group, et al. N Engl J Med. 2019, 362(17):1575-85.
心血管高危患者中，血压存在J-形曲线
调整后 HR
心血管事件(%)
60
INVEST
50
(冠心病 患者)
40
3
30
ONTAGET
(高危患者 主要伴冠心病)
20
2
心血管事件 (%)
TNT
3
20
(冠心病患者)
2
心血管事件 (%)
10
10
1
0 <120 >120 >130 >140 >150 >170 ≥ 180
2013ESH指南心内科科室会幻灯revised添加解说词0731
高品质降压
荟萃分析：
缬沙坦降压疗效与厄贝沙坦、替米沙坦相当，优于氯沙坦
缬沙坦 氯沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦 奥美沙坦
160mg 100mg 300mg 80mg 0
40mg
收缩压下降值(mmHg)
-4
-8
-12
-12
-16 -15.3*
-14
-16
-16.5
-20
*缬沙坦组与氯沙坦组有显著性差异，与其他治疗组之间均无显著性差异
I-PRESERVE
第一个被证实对心衰患者具有
长期益处的ARB，降低心衰患
者联合死亡率和发病率13.2%3
氯沙坦在降低全因死亡或心
源性死亡方面的疗效与卡托 普利相当5
全因死亡和心血管住院的 主要复合终点与安慰剂相
比无显著性差异6
1. Mochizuki S, et al. Lancet 2007; 369: 1431–39. 2. Pfeffer MA, et al. N Engl J Med. 2003;349(20):1893-906. 3. Cohn JN, et al. N Engl J Med. 2001;345(23):1667-75. 4. Dickstein K, et al. Lancet 2002; 360: 752–60. 5. Pitt B, et al. Lancet. 2000;355:1582-1587. 6. Massie BM, et al. N Engl J Med. 2008;359(23):2456-67
缬沙坦预防再发心梗作用与卡托普利相当
McMurray J, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47(4):726-33.
心衰领域里程碑式的研究——Val-HeFT： ARB(缬沙坦)显著降低心衰患者死亡率与发病率
ESC指南ppt课件
学术会议频繁，诊治指南、推荐意见不断推出
➢ 1973年-1998-2003-2008-2013年WHO召开五届WHO肺动脉高压会议， 发表更新的肺动脉高压内科治疗指南
➢ 2008年2月：英国和爱尔兰在《Heart》发表肺动脉高压专家共识意见
➢ ESC 指南
➢ 2004年：篇幅30页-参考文献230条
学习交流PPT
6
血流动力学分类
DPG 舒张压梯度=肺动脉舒张压-平均肺动脉契压；肺动脉舒张压很少受每搏量和肺动脉契压的影响
DPG≥7mmHg亚组的预后明显差于TPG（mPAP-mPAWP） ＞12mmHg亚组
LEEF ＜40%的463例患者，PVR升高的患者死亡风险高
TPG ＞12mmHg亚组和TPG ＜ 12mmHg亚组的患者结局无差异，DPG对预后也没有预测价值
体征包括胸骨左缘抬举性搏动，P2亢进或分裂，右心室病理性第三心音， 三尖瓣关闭不全全收缩期杂音和肺动脉关闭不全舒张期杂音。晚期表现有 颈静脉压力升高、肝肿大、腹水、外周水肿、四肢温度下降。哮鸣音和湿 罗音通常缺如。
体格检查可能提示肺动脉高压的潜在病因
硬皮病可见毛细血管扩张、指端溃疡和硬化。 肺间质病可有吸气相爆裂音，肝病可见蜘蛛痣、睾丸萎缩和红掌。 杵状指提示PVOD、发绀型CHD、间质性肺疾病、肝脏疾病。
增加了在儿童中常见的一些新情况以使新分类同时适用于成人和儿童患者。
儿童心脏疾病如先天性或获得性左心流入道或 流出道梗阻和先天性心肌病被分 入2组（左心疾病所致肺动脉高压）。
慢性溶血性贫血相关的毛细血管前肺动脉高压从第1大类移至第5大类
缺乏动脉性肺动脉高压典型病理表现（丛状病变）、血流动力学特点（低肺血管阻力和高心输 出量）和对动脉性肺动脉高压特异性治疗的反应（尚无有效的证据）上明显不同
2013 ESC CRT指南更新
I类适应证变化-欧洲
2012 ESC 2013 ESC
1
心脏节律 窦性心律
2
窦性心律
1
窦性心律
2
已植入常规起 搏器或ICD，高 度心室起搏依 赖 II，III，非卧床 IV
NYHA 分级
III，IV
II
II，III，非卧床 IV
EF
QRS
35%
LBBB， 120ms
30%
LBBB， 130ms
NYHA 分 级
III/不必卧 床的IV
III/不必卧 床的IV
III/不必卧 床的IV
II级
NA
III/IV
II级
EF QRS
35% 120ms
35% NA
35% NA
35% 120ms
35% NA
35% 非 LBBB,>1 50ms
35% LBBB， 120149ms
QRS<150ms组未显示出该疗效
The Benefit of Cardiac Resynchronization Therapy and QRS Duration:A Meta-Analysis.J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 23, pp. 163-168, February 2012
更新2：强调LBBB
• QRS≥120ms患者中，非LBBB图形患者的获益证据少于 呈LBBB图形者1,2。
– 荟萃分析显示，LBBB患者接受CRT治疗可显著降低临床事件， 非LBBB者未显示出如此疗效。 – RAFT研究显示，LBBB患者获益明显，非LBBB图形的心衰患者， 若QRS时限显著延长，亦可获益于CRT3。 – 右心室心尖部起搏导致的QRS延长者接受CRT治疗同样可获益。
2013年ESH_ESC高血压治疗指南新要点
·全科医疗和社区护理·病例产生，但DOTS策略下的短程化疗并不能治愈已经存在的MDR-TB患者。
因此，WHO于1998年首次提出了“DOTS-Plus”策略，DOTS-Plus策略是对DOTS策略的补充，它更关注二线抗结核药物的标准化和个体化治疗方案。
在实施DOTS策略的基础上，采用DOTS-P1us策略对患者进行个体化的治疗可以治愈大部分的MDR-TB患者[17]，但由于二线抗结核药物治疗存在费用高、治疗疗程长、副反应大等缺点，导致MDR-TB患者的依从性较差，很多患者难以完成全程、规律化疗，使得DOTS-Plus策略的效果受到影响。
因此，继续大力研发成本相对低廉而又副反应较小的二线抗结核药物仍是MDR-TB控制工作中亟待解决的问题。
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ACCORD Study Group, et al. N Engl J Med. 2010, 362(17):1575-85.
目 录
1
新指南放宽高血压合并糖尿病患者目标血压值 新指南推荐高血压合并糖尿病患者优选RASI为基础药物 ARB预防新发糖尿病的潜在机制 ARB缬沙坦对于高血压新发糖尿病的影响
强化降压组
P=0.20
平均处方人数 强化组 3.2 标准组 1.9 患者人数 强化组 2174 标准组 2208
随机化后随访时间(年)
3.4 2.1
3.4 2.1
3.5 2.2
3.5 2.2
3.5 2.3
3.4 2.3
3.4 2.3
2071 1973 1792 1150 445 156 156 2136 2077 1860 1241 504 203 201
作用机制
高血糖和胰岛素抵抗激活全身RAS
高血糖 高胰岛素血症
血管紧张素原
肾素
ANG I
ANG II 醛固酮
AT1受体
ICAM-1 VCMS PAI-A TXA2 ET1
AT2受体
血管收缩
血管舒张
12. Vasc Health Risk Manag. 2008;4(4);787-803.
作用机制
高血糖激活局部RAS 高糖与靡酶依赖的AngII生成途径
+
高糖
靡酶
血管紧张素原
肾素
ANG I
ACE
(前)肾素 受体
+
高糖
ANG II
+
AT1受体
AT2受体
13. Am J Physiol Renal Physiol 2008;294:830-839
作用机制
高血糖激活局部RAS 糖尿病患者靡酶、AGE、RAGE表达明显增加
组织免疫学证实糖尿病患者肾小动脉靡酶表达与AGE沉积， RAGE明显上调以及p-ERK1/2激活相关
4
European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151
目标值变化的一大原因： 糖尿病患者强化降压并未带来更多的心血管获益
SBP
140 130 收缩压(mmHg)
首要终点
标准降压组
标准降压组
事件发生比例
120 强化降压组 110 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8
• 通过广泛文献的回顾分析给出建议
• RCTs及其荟萃分析的数据作为最优先级别，同
时考虑其他有恰当科学效力的研究，特别是诊断 方面的研究
第23届ESH年会现场介绍 欧洲心脏杂志、血压杂志 等在线发表
• 对诊断及治疗给出明确的证据水平和推荐等级
第23届ESH年会
2
目 录
1
新指南放宽高血压合并糖尿病患者目标血压值 新指南推荐高血压合并糖尿病患者优选RASI为基础药物 ARB预防新发糖尿病的潜在机制 ARB缬沙坦对于高血压患者新发糖尿病的影响
RENAAL
ROADMAP VIVALDI
11
Samir G Mallat . Mallat Cardiovascular Diabetology 2012, 11:32
PIUMA研究： 高血压治疗过程中新发糖尿病使心血管风险增加约2倍
P=NS
P=0.0001 无糖尿病 3.90 4.70
P=0.0001
年 危险人数 强化组 2362 2273 2182 2117 1770 1080 298 175 80 标准组 2371 2274 2196 2120 1793 1127 358 195 108
•
ACCORD研究纳入4733例2型糖尿病患者，分为强化降压组及标准降压组，结果显示强化降压组 与标准降压组相比，首要终点(非致死性心肌梗死、非致死性卒中、心血管死亡) 并无差异
事件时间(年 )
事件发生率(每100个患者-年)
事件未发生率(%)
12
Verdecchia P, et al. Hypertension 2004;43(5):963-9.
荟萃分析： ARB最大幅度降低新发糖尿病风险
对2006年9月15日之前的22项随机双盲研究进行荟萃分析，包括143,153例非糖尿病 的患者
ACE抑制剂 缓激肽 降解产物 ↑缓激肽 ⊕ 一氧化氮 ⊕ 血管紧张 素转换酶 肾素 ⊕ 骨骼肌血流和 葡萄糖摄取
⊕
血管紧张 素原
血管紧张素 I
血管紧张素 II
ARB
ACE抑制剂
20
Erik J. Henriksen , Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2007;293(3):R974-80.
–
糖尿病
–
– –
外周动脉疾病
代谢综合征 糖尿病
8
European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151
既往指南同样推荐： 以ARB/ACEI为基础，联合利尿剂/CCB
指南 2009ESH/ESC 高血压指南再评价
• •
糖尿病高血压治疗推荐
糖尿病患者通常需要联合治疗以有效控制血压 联合治疗方案必须包括一种RAS抑制剂，因为其对肾病的发病和进展具 有更优异的保护作用 ACEI及ARB推荐为糖尿病合并高血压的初始降压药或基础用药 利尿剂、CCB和β受体阻断剂一般在ACEI/ARB应用基础上适当联合使 用 糖尿病高血压患者药物治疗应当包括一种ACEI或ARB 必要时为使血压达标，eGFR≥30ml/min/1.73m2的患者可以加用噻嗪类 利尿剂，eGFR<30ml/min/1.73m2的患者可以加用袢利尿剂 通常需要多种药物治疗(两种或更多种最大剂量的药物)以使血压达标
2
3
4
3
新指南推荐 高血压合并糖尿病患者目标血压为140/85mmHg
•
•
•
<80岁且SBP≥160mmHg的老年患者 ，SBP应降至150-140mmHg(I A),如能耐受也可 考虑降至<140mmHg (IIb C) ≥80岁且SBP≥160mmHg的老年患者， 只要躯体和精神情况良好，SBP可以考虑降至 150-140mmHg(I B) 糖尿病患者DBP推荐降至<85mmHg(I A)
正常 糖尿病
%
Chymase
AGEs
RAGE
P-ERK1/2
14. Circulation 2006;113:1353-1360.
作用机制
高血糖激活局部RAS 高糖使足突细胞AngII产生增多
高糖可以增加培养的足突细胞的ANG II产生
13. Am J Physiol Renal Physiol 2008;294:830-839
5)推荐个体药物选择时，需考虑合并症情况
(ⅠC) 6)高血压伴糖尿病患者中避免联合使用2个RAS 抑制剂(ⅢB)
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151
7
新指南“特殊情况的优选降压药物”推荐： ARB/ACEI适于高血压合并糖尿病患者
• 优选ARB的患者：
– – – – – – – – LVH 微量白蛋白尿 肾功能不全 心肌梗死病史 心衰 预防心房颤动 ESRD/蛋白尿 代谢综合征
•
优选ACEI的患者：
– – – – – – – – LVH 无症状动脉粥样硬化 微量白蛋白尿 肾功能不全 心肌梗死病史 心衰 预防心房颤动 ESRD/蛋白尿
2010中国糖尿病患 者血压管理共识
• •
•
2011ADA 糖尿病指南
•
•
9
ARB/ACEI被推荐为糖尿病高血压首选降压药或基础用药： 主要源于其卓越的循证证据，尤其是对肾脏独特的保护证据
五大类降压药物在糖尿病患者中的循证医学证据分析
降压
• 各类有效降压、耐受性良好的降压药物均可选择
减少心血管事件
作用机制
高血糖激活局部RAS 高血糖可使近端肾小管上血管紧张素原表达增多
高糖使免疫反应性大鼠血管紧张素原表达增多
13. Am J Physiol Renal Physiol 2008;294:830-839.
作用机制
ARB预防新发糖尿病的潜在机制： 通过增加骨骼肌血流和葡萄糖摄取，改善胰岛素抵抗
替米沙坦在减少蛋白尿方面优于氯沙坦 ARB降低尿白蛋白肌酐比与ACEI相当，联合治疗优于单药治疗
DETAIL
INDT IRMA II MARVAL
在肾功能保护上，ARB非劣于ACEI
预防主要复合终点，ARB优于CCB和安慰剂：基线血清肌酐浓度加倍、 终末期肾病、全因死亡。 ARB有效预防糖尿病肾病，优于安慰剂 ARB降低微量白蛋白尿优于CCB 在2型糖尿病肾病患者中，ARB有效保护肾脏，减少主要复合终点（基线 血清肌酐浓度加倍、终末期肾病、全因死亡）。 ARB可延迟2型糖尿病患者的微量白蛋白尿发生 缬沙坦和替米沙坦的肾功能保护作用相当
2
3
4
2015/10/11
新指南推荐RAS抑制剂可作为 高血压伴糖尿病患者首选
1)糖尿病患者收缩压≥160mmHg时，强制要求开 始降压药物治疗；收缩压≥140mmHg时，强烈 推荐开始降压药物治疗(ⅠA) 2)高血压伴糖尿病患者，推荐SBP目标值应＜ 140mmHg(ⅠA) 3)高血压伴糖尿病患者，推荐DBP目标值应＜ 85mmHg(ⅠA) 4)推荐所有降压药物均可用于高血压伴糖尿病患 者；RAS抑制剂可作为首选，尤其是对伴蛋白 尿或微量白蛋白尿患者(ⅠA)
ARB