中华医学会心电生理和起搏分会心脏常规起搏治疗指南

合集下载

心动过缓(临床路径)

心动过缓临床路径（2017年县医院适用版）一、心动过缓临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为病态窦房结综合征（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）或III度房室阻滞（ICD-10：I21.4）；行永久起搏器臵入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南——心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《植入性心脏起搏器——目前认识和治疗指南》（中华医学会心脏电生理和起搏分会起搏学组，2010年）及ACC/AHA与ESC相关指南。

1.临床表现：起病隐袭，进展缓慢，有时是偶然被发现的。

其临床表现主要取决于心动过缓的程度。

通常心率不低于50次/分，可以不引起症状。

当心率进一步降低或出现大于3秒的长间隙，引起心脑供血不足时患者会出现一系列症状，轻者出现头晕眼花、短暂眩晕、近似晕厥等症状；严重的甚至出现晕厥、心绞痛及阿-斯综合征。

长期心动过缓会导致全身症状，如乏力、纳差、记忆力减退、运动耐力下降及充血性心力衰竭。

明确症状与缓慢性心律失常相关性是定义症状性心动过缓的必需。

症状性心动过缓是心脏永久起搏器植入的适应征。

2.临床类型：心动过缓常见类型包括病态窦房结综合征和III度房室传导阻滞。

（1）病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS)是指窦房结及其周围组织的病变和功能减退导致窦房结冲动形成障碍,引起的一系列心律失常的综合征，简称为病窦综合征。

病态窦房结综合征包括一系列心律失常——窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、慢快综合征。

（2）房室传导阻滞系指由于房室交界区不应期延长所引起的房室之间传导缓慢或中断的现象。

阻滞部位可在房室结、希氏束及双束支。

按阻滞的严重程度可分为I、II、III 度，I度传导阻滞表现为每次冲动传导时间延长；II度传导阻滞表现为部分冲动传导中断；III度传导阻滞表现为全部冲动均不能下传。

室性心动过速指南

该共识阐述了各种室性心律失常进行诊断性检查的指征、危险分层的现状和已被证明有效的治疗策略，推荐转诊病人至专业的心律失常诊疗中心，同时也建议读者在需要时参考其他心律失常诊疗的相关文献，如埋藏式复律除颤器（ICD）植入1,2、导管消融3、遗传性心律失常综合征4,4a,5、先天性心脏病6、胺碘酮的使用7、如何处理ICD放电患者8、晕厥9和临终患者的诊疗10。该共识采用I 、II a 、II b、III 推荐等级11和相应表达术语：“推荐”用于I级专家建议，“可能有用”用于II a级专家建议，“可以考虑”用于II b级专家建议，“不应该”或“不推荐”用于III级专家建议（不能提供任何额外的益处或可能有害）。将支持这些建议的证据级别分别规定为A、B或C，其依据是被研究人群的数量、是否来自随机临床试验、非随机临床试验或缺少大规模研究的数据，以及来自案例分析或者标准治疗的专家意见。大部分预防猝死和治疗室性心律失常的药物干预措施都是在以往完成的，那时入选患者数量较少，有效性标准较低。许多终止或控制室性心律失常的药物干预从此被运用于许多患者，并且随着时间的变迁，在不同地区形成了不同的治疗模式。专家委员会依据专家的意见并充分考虑上述情况形成该共识中所提出的建议。这些建议的证据级别相对较低。每一条建议均由专家委员会投票，只有达到80%通过率才被采纳。
(2) 当心电图表现变化提示遗传性心律失常综合征或者一过性心电图变化（如冠状动脉痉挛）时，可考虑重复检查十二导联心电图。
(3) 某些患者，特别是持续性心律失常的患者，应该考虑使用其他的影像学方法(如磁共振成像、核素灌注扫描负荷试验或超声心动图)，来检测细微的结构性心脏病。
(4) 临床表现和/或心律失常类型提示存在冠状动脉疾病的所有室性心律失常患者，均应考虑评估心肌缺血。

心房颤动的规范化治疗(完整版)

心房颤动的规范化治疗（完整版）心房颤动（房颤）是临床最常见的快速心律失常之一，其导致的脑卒中及体循环栓塞事件、心功能不全等严重不良后果，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。

房颤的规范化治疗至关重要。

本文结合《2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincolla borationwithEACTS》及中华医学会心电生理和起搏分会和中国医师协会心律学专业委员会发表的《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2018》及近期房颤领域的研究进展，就心房颤动的规范化治疗进行概述，旨在为临床工作提供一定的参考。

1.房颤的非药物治疗1.1电复律伴有严重血流动力学障碍的房颤，不论房颤时间、类型首选直流电同步电复律。

电复律较药物转复成功率高，患者需镇静或麻醉。

非血流动力学障碍，房颤持续时间不明或超过48小时，目前仍推荐复律前抗凝治疗3周，复律后抗凝4周的“前3后4”抗凝方案。

如果经食道超声（TEE）检查排除左心房血栓，可进行即咳U电复律。

如果TEE检查确诊血栓，应再抗凝进行治疗A3至4周，复查TEE确定血栓消失后再行电复律。

若仍存在血栓，不建议电复律治疗。

对血流动力学不稳定需紧急复律的房颤患者，不应因启动抗凝而延误复律时间。

如无禁忌证，应尽早应用肝素或低分子肝素或NOAC,同时进行复律治疗。

建议I类：①血流动力学不稳定的房颤患者（证据级别B）；②有症状的持续性或长期持续性房颤患者（证据级别B）③预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤患者（证据级别C）。

na类：电复律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普罗帕酮增加电复律成功率并预防房颤复发（证据级别B）。

1.2经导管射频消融（RFCA）应在经过充分培训、有经验的中心进行房颤射频消融，维持窦性心律的效果优于抗心律失常药物。

左心房/左心耳血栓是房颤导管消融的绝对禁忌证。

患者年龄、左心房大小、房颤类型、房颤持续时间、有无二尖瓣反流及其程度、有无基础心血管疾病及其严重程度、术者经验等因素均是可影响导管消融的效果。

6种房颤管理方法远离卒中并发症(心房颤动与卒中预防)

6种房颤管理方法远离卒中并发症1抗凝治疗预防卒中2019AHA/ACC/HRS指南指出抗凝适应证为男性CHA2DS2-VASc评分22分，女性CHA2DS2-VASc评分23分（I类）。

除二尖瓣中、重度狭窄以及机械瓣置换术后的房颤患者外，均应首选新型口服抗凝药（NOAC）。

如患者使用华法林抗凝但不能维持INR水平时，则可以换用NoAC（例如，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。

选择抗凝治疗方案时，应注意平衡卒中和出血风险，可通过CHA2DS2-VASc和HAS-BLED等评分系统进行评估，并严格评分，综合选择。

2左心耳封堵研究证实左心耳封堵可降低心血管及全因死亡风险，对卒中的预防效果更佳。

《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）》指出，对于CHA2DS2-VASC评分22的非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一者可进行左心耳封堵以预防卒中：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-BLED评分23分，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（IIa,B）o3心室率控制房颤心室率控制包括急性心室率控制和长期心室率控制。

房颤患者的最佳心室率控制目标值尚不明确，需根据患者的症状及合并症、心功能状态等情况个体化地确定。

宽松心室率控制（静息心率＜110次∕min）可作为心室率控制的初始心率目标（Ila,B）o若血流动力学不稳定，可直接同步电复律（I,B）。

血流动力学不稳定或左室射血分数（LVEF）显著降低者，可考虑静脉使用胺碘酮以急性控制心室率（lib,O o LVEF240%的房颤患者，可选择口服B受体阻滞剂、非二氢毗咤类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫草）或地高辛（I,B）；LVEF＜40%的房颤患者，可选择口服B受体阻滞剂或地高辛（I,B）。

单一药物未能达到心室率控制目标时，可考虑联合药物治疗（∏a,B）o完善超声心动图检吊（I.O进行室率控制治疗（I.B）.必要时联合为物治疗（Ua.C）初始11标静息心率＜110次∕min（Ila.B）,避免心动过缓左心室射血分数去40%—!- ------------------ YP受体阻维拉帕米/ Wtrr4滞剂地尔破尊世商辛联合用药以达到靶心率目标或进一步控制症状地高节地高辛•剂.或维拉帕------- --------- 米/地尔破草图2房颤心室率控制的药物选择流程推荐静脉使用B受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）或非二氢毗咤类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫草）用于急症但不伴有预激综合征房颤患者的心室率控制。

心血管病中成药进入治疗指南具有里程碑意义

⼼⾎管病中成药进⼊治疗指南具有⾥程碑意义近年来，治疗⼼⾎管病的三个中成药陆续进⼊西医治疗指南。

其中防治冠⼼病的通⼼络胶囊被列⼊《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》，治疗慢性⼼⼒衰竭的芪苈强⼼胶囊被列⼊《中国⼼⼒衰竭诊断和治疗指南2014》，治疗⼼律失常的参松养⼼胶囊被列⼊《室性⼼律失常中国专家共识》和《⼼房颤动：⽬前的认识和治疗建议-2015》。

专家认为，中成药之所以能进⼊代表着医学界主流意见的指南/共识，标志着中药在疾病标准化治疗⽅⾯得到了主流医学的认可，对于中医药的发展具有⾥程碑意义。

昨天：处于“失语”状态的中医药在医学界，指南或专家共识是对临床治疗疾病的指导，是每⼀位临床医⽣遵循的治疗⽤药标准。

过去，中医药在各⼤指南中基本处于“失语”状态。

中医药之所以难以进⼊指南/共识，与中医药⾃⾝存在多个⽅⾯的不规范有很⼤关系。

⾸先是⽣产质量控制不规范，许多中成药在原辅料、⽣产⼯艺以及质量控制等多个环节存在问题，致使⽣产出的药物质量不稳定。

第⼆是临床疗效没有可靠的循证医学证据⽀撑，单凭经验、个案不⾜以⽀撑⼤⾯积临床应⽤。

第三是传统中成药讲求应⽤时辨证论治，西医对辨证论治的理解有距离，所以应⽤也会有偏差，⽽⽤现代科学⽅法研究的中药拥有循证医学证据，西医应⽤照样可以得⼼应⼿。

所以，现代中药研究只有在坚持中医理法⽅药的指导基础上，采⽤现代科学技术与研究⽅法提升传统的中医，以科学数据论治，才能得到医学界的普遍认同，提升中医药在医学界的话语权。

今天：通络中药获西医专家⾼度评价创新络病理论指导通络⼲预⼼⾎管事件链中医络病理论在中国传统医学发展史上具有重要应⽤价值，中国⼯程院吴以岭院⼠作为络病理论创新的主导与传承⼈，带领创新团队开展了对络病理论的⼴泛深⼊研究，研发出了通络⼲预“⼼⾎管事件链”的通络中药。

现代医学认为，⼼⾎管事件链由冠⼼病、⼼律失常、慢性⼼衰等环节组成。

络病理论可以指导治疗整个⼼⾎管事件链。

中华医学会心电生理和起搏分会第二届心电图学.

中华医学会心电生理和起搏分会第二届心电图学中华医学会心电生理和起搏分会第二届心电学学术会议于1997年8月15～18日在沈阳市隆重举行。

中华医学会心电生理和起搏分会主任委员陈新，副主任委员吴宁，心电学组主任委员孙瑞龙，我国老一辈的著名、心血管病专家黄宛、林传骧教授及来自全国各地的专家、代表共400余人参加了会议。

黄宛、林传骧分别就“传统肢体导联系统改为F导联系统的必要性、可行性”和“心电缺血诊断应注意密切结合临床资料”的问题作了精辟的论述。

陈新、吴宁、黄永麟等16位全国知名教授分别就ICD的临床应用、心房颤动(简称房颤)的发生机制及治疗，以及动态心电的临床意义、心率变异(HRV)的检测与分析工作规程、室性心动过速(简称室速)的心电诊断、T波电交替与恶性室性心律失常、Mahaim型预激综合征的心电诊断、心向量的临床应用、心电源与心电场的进展等问题作了指导性专题讲座，受到热烈欢迎。

会议收到论文582篇，大会交流12篇、小会专题交流72篇，反映了我国近年来在心电、动态心电、心脏起搏、心电生理及心律失常诊治等方面取得的成果。

如导联系统新思路及其改进意见、冠心病心肌梗死的诊断经验、各种心律失常的心电分析、老年人心电等论文，质量比往年有所提高。

黄宛倡导的从三个导联体系改为两个导联体系的新设想被天津市红十字会医院、河南省辉县市中医院具体应用，受到大家重视。

林传骧针对ST-T的变化原因进行了详细的分析，提出不但要注意心电描记的误差，而且要在除外各种原因后，才能考虑心肌缺血。

论文中也有不少关于离子变化、非心脏病因素心电变化的内容。

在心律失常方面，围绕房颤机制、房颤转复后的心电特点和房颤时的特殊心电现象以及右室流出道室速的诊断，恶性室性心律失常、T波电交替的特殊现象等提出了很多新观点、好经验。

中国医科大学第一临床学院对Mahaim型预激综合征提出了较完整的诊断意见；黑龙江红十字会医院将不典型心肌梗死分为四个类型的意见，都很有新意及临床应用价值。

中国心脏起搏治疗进展

者都能接受该疗法，更多地满足患者的需求。为了实立研究小组进行数据综合分析。该研究全部以美敦力
பைடு நூலகம்
现这一目标，在过去的两年，学会及行业在诸多方面 EnPulse起搏器的植入患者为对象，结果表明EnPulse
都进行了不断的努力，并取得了一定的进展。
能精确起搏、确保起搏安全、从而有效提供起搏治
疗，并证明该起搏器的生理性起搏功能可显著降低
器理念和植入技巧培训课程，结合规范化的教材，使
功能向更生理性、自动化及作为心脏疾病的管理
各级准入医院和准入医生的单双腔起搏器植入技术基装置进展。起搏治疗理念上，生理性起搏的认识越来
本达到规范化操作的培训。一些如心房心室选择位点越深入，特别是最小化右心室心尖部起搏的理念得到
起搏、腋静脉穿刺技术和囊袋皮内缝合技术等目前关了广泛的认同。各个厂家的脉冲发生器也通过各种功
1 中国指南的修定
患者的不必要右心室起搏。PANORAMA研究结果已
除了参照国际上现有的起搏治疗指南，我国也经在CESP2008、APHRS2008，CardioRhythm2009、
定期制定和更新适应中国国情的起搏治疗指南。 ISHNE 2009、HRS 2009、HRS2010成功发表了文
2008年AHA/ACC/HRS更新了起搏器治疗指南，我章。COMPARE研究，也是前瞻性、随机的多中心
国和AHA的指南都将其列为I类适应证，不过目前这 CardioRhythm2011和HRS2011接收，并由中国医生在
类患者植入起搏器的比例在国内还不是很多，有待大会上进行了宣讲。除此之外，这两年国内数十个多
进一步推广和应用。
中心和单中心临床研究也陆续开展，例如研究起搏器
在指南推广方面，学会通过大型的学术会议和相干预房性心律失常效果的EFFECT研究等，使中国起搏

中华医学会心电生理和起搏分会心脏常规起搏治疗指南

3. 一度或二度AVB伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现
4. 无症状的二度II型AVB，且ECG表现为窄QRS波者。若为宽QRS波者，包括右束支阻滞，则适应证升ຫໍສະໝຸດ 为一类获得性房室阻滞的起搏治疗
IIb类适应证
1. 神经肌源性疾病伴发的任何程度的房室阻滞，无论是否有症状
2. 某种药物或药物中毒导致的AVB，但停药后可改善者
为什么会有如此之大的差距？
起搏理念的改变
挽救生命→提高生活质量淡化病理或生理，强调改善症状淡化时间限制，强调是否导致症状潜在猝死高危情况，无论是否有症状，积极干预
起搏适应证分类
I类: 根据病情状况，有明确证据或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效。
II类: 根据病情状况，起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。 IIa类: 证据/意见偏向有用/有效。 IIb类: 证据/意见不能说明有用/有效。
1. 神经肌源性疾病伴发任何程度的分支阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重
Section 3 窦房结功能障碍的起搏治疗
一、窦房结功能障碍(病窦综合征)
显著窦性心动过缓窦性停搏(SA block) 窦房阻滞快慢综合征
约占SSS患者的50%
窦房结变时性功能不全
2010年中华医学会心电生理和起搏分会
心脏常规起搏治疗指南
南京大学医学院附属鼓楼医院徐伟
2012-09-21 上海
中国起搏器植入现状
2011中国大陆起搏器植入大约55000台西方国家起搏器植入730台/100万人口，美国2009
年常规起搏器植入达22万台中国大陆起搏器植入2008年31台/100万人口

心脏起搏治疗操作常规

心脏起搏治疗操作规范
中国医学科学院阜外心血管病医院
王方正
内容提要
传导系统解剖起搏治疗适应症植入技术
起搏心电图
第一部分传导系统解剖
第二部分起搏治疗适应症
起搏指南

ACC/AHA 起搏和抗心律失常器械指南 1991年（第二版） 1984年（第一版） 1998年（第三版）
3、适应征∶ 第I类心动过缓依赖性持续性室速，可合并或无长QT间期，起搏治疗证明有效。第 II 类 II A 先天性长QT综合征高危患者。
起搏治疗长Q-T综合征机制
五、起搏治疗长P—R间期综合征
机理：长P---R间期 (>300ms) “起搏器综合征”
方法：起搏，优化A—V延迟血流动力学异常消失运动耐量
一、病窦综合征（SSS）
包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢---快综合征。 1. 第I类（1）SSS致症状性心动过缓，或必须用某些药物，而该药物又引起窦缓并产生症状。（2）窦房结变时性不佳引起症状。
2. 第II类 II A (1) 自发或药物诱发窦房结功能低下心率<40bpm,虽有心动过缓症状但未证实与此有关。 (2) 不明原因晕厥合并窦房结功能不全 II B：清醒时心率长期< 40bpm，症状轻微。
单心房

右心耳
右心尖冠状静脉分支(左心室)

双心室

目的:
治疗充血性心力衰竭
三、起搏治疗直力性低血压 1、机理：自主神经功能失调（中枢神经和外周神经）心动过缓和直力性低血压。 2、方法：心房高频率起搏缩短舒张期动脉舒张压和平均压
四、起搏治疗长QT综合征 1、机理：长QT尖端扭转性室速（Tdp）系交感神经张力不平衡(左>右) 心肌复极不均早期后除极(EAD) VT、晕厥、猝死。 2、方法：起搏便于应用-阻滞剂，外科切除左侧星状神经节。

中国起搏指南2010

Ｃｕｒｒｅｎｔｋｎｏｗｌｅｄｇｅａｎｄｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｏｆｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅｐａｃｅｍａｋｅｒｔｈｅｒａｐｙ（ｕｐｄａｔｅ２０１０）
张澍华伟黄德嘉王景峰吴立群杨杰孚曹克将黄从新王方正陈新，代表中华医学会心电生理和起搏分会起搏学组因为两方面的因素，一是心律失常机制和治疗包括起搏器治疗的研究及应用所取得的结果，一是起搏器工程技术的进步。以往美国以及其他一些国家应用的是２００２年ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＮＡＳＰＥ制定的指南，现在正逐步开始采用２００８年ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ最新指南新的适应证。在我国一些比较大的医院，目前参考２００８年ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ制定的指南，而中小型医院可能仍沿用传统的标准或根据对患者病变认识有各自的标准。植入性心脏起搏器治疗的适应证主要是“ 症状性心动过缓（ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｂｒａｄｙｃａｒｄｉａ） ” 。所谓 “ 症状性心动过缓” 是指直接由于心率过于缓慢导致心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，如一过性晕厥、近似晕厥、头晕、黑等；长期的心动过缓也可引起全身性症状，如疲乏、运动耐量下降以及慢性心力衰竭等。按照国际上分类标准将植入性心脏起搏器治疗的适应证按其需要程度分为以下３类。有明确证据或专 Ⅰ类适应证根据病情状况，家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效。相当于绝对适应证。起搏治疗给患者 Ⅱ类适应证根据病情状况，带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分观点的倾向歧。Ⅱ类适应证中又进一步根据证据／性分为 Ⅱ ａ（倾向于支持）和Ⅱｂ（意见有分歧）两个亚类。相当于相对适应证。专家们一致认为 Ⅲ类适应证根据病情状况，

起搏器适应证

房室传导阻滞患者永久起搏器适应证
类别 IIb
适应证
1、神经肌肉病，如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的任何程度AVB（包括Ⅰ度AVB）有或没有相关症状，不能确定AVB会进一步进展者（证据水平：B）。
2、某种药物或药物中毒导致的AVB，但停药后可改善者（证据水平：B）。
– 起搏治疗可能有利
2. 症状+传导系统病变
– 该传导系统病变
✓ 与症状关联不确切
– 起搏治疗可能有利
装什么？
起搏器适应证总结
起搏器适应证是由权威机构根据科学实验结果等判断制定
起搏器适应证分为三类起搏器适应证在不断更新扩展病窦和传导阻滞是最常见的适应证适应证强调症状和传导系统病变的关联性
1、窦房结功能障碍(病窦综合征)
窦性心动过缓窦性停搏(SA block) 窦房阻滞慢快综合征
▪ 约占SSS患者的50%
窦房结变时性功能不全
变时性功能不全
定义：病人在日常活动,运动情况或情绪改变等不能作出正常的心率反应,即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加。
诊断标准: 运动时最快心率<预测值(220-年龄)的80% 运动时最大心率<120次/分(轻),<110(中),<100(重) 24小时Hotel 报告最高心率<100
起搏适应证
2008年ACC/AHA/HRS
心脏节律异常器械治疗指南
课程主要内容
起搏适应证的分类常见起搏适应证起搏适应证的应用
谁来制定适应症标准？
美国：ACC/AHA/HRS 欧洲：ESC-欧洲心脏病学会中国：CSPE-中华医学会心电生理和起搏分会
起搏器适应证分类

心脏起搏器和心脏再同步治疗指南主要内容

心脏起搏器和心脏再同步治疗指南主要内容随着临床诊疗的不断进展，心脏起搏器及心脏再同步化治疗在临床治疗中的广泛应用，越来越多的患者从中受益。

2013 年欧洲心律学会 / 欧洲心脏病学会（EHRA/ESC）公布了新的心脏起搏器和心脏再同部步化治疗指南 [1]。

该指南的公布标志着国际领域对心脏起搏及心脏再同步化治疗理念的进一步更新。

与既往指南相比，新指南中关于起搏的适应证削减，而心脏再同步化治疗（cRT) 适应证放宽。

新指南共包括 65 条推荐意见，其中，Ⅰ类推荐意见约占 35%，Ⅱa 和Ⅱb 类推荐意见各约占 32% 和 17%，Ⅲ类推荐意见约占 15%。

在证据等级方面，只有 9% 为 A 级证据。

一、心脏起搏器治疗( 一）缓慢性心律失常的分类、临床症状及诊断对于缓慢性心律失常的治疗，新指南关注的重点在于，患者的心律失常是持续性还是非持续性、患者的心律失常是否有心电图记录，而不同于既往指南将患者按照病因 ( 例如，窦房结功能不全、心肌梗死或束支传导阻滞 ) 进行分类指南根据缓慢性心律失常的发作特点分为持续性缓慢型心律失常和间歇性缓慢型心律失常，其中持续性缓慢型心律失常根据病变的部位分为窦房结功能不全和房室传导阻滞两大类，间歇性缓慢型心律失常则根据有无明确的心电图记录分为两类 ( 图 1)。

图 1 需要起搏治疗患者的缓慢型心律失常分类缓慢型心律失常临床症状可以由多种机制引发，最常见的机制为缓慢型心律失常导致的脑血流灌注不足，常见的症状包括晕厥、头晕、乏力等 ( 表 1)。

症状性的心动过缓则是起搏器治疗的重要指征，因此判断症状与心动过缓的关系十分的重要。

另外，在诊断方面持续性缓慢性心律失常通常可以根据心电图表现作出诊断，而间歇性缓慢型心律失常通常需要根据长程的监测才能做出相应的诊断。

记录到一次事件往往需要很长的时间，而反复发生的事件可造成患者伤害，甚至死亡。

表 2 列出了相关症状发作频率及建议使用的心电监测技术。

动态心电图指南

动态心电图工作指南中华医学会心电生理和起搏分会心电图学学组动态心电图能够在患者自然生活状态下连续24小时或更长时间记录二导或多导心电信号,借助计算机进行分析处理,发现各类心律失常事件及ST段异常改变,获取重要的诊断评价依据,自60年代以来已得到广泛应用并不断发展。

动态心电图的主要价值,是用以发现并记录在通常短暂心电图检查时不易发现的及日常活动时发生的心电图改变,为临床诊断和治疗提供重要依据。

适应证1. 与心律失常有关症状的评价心律失常可产生心悸、眩晕、气促、胸痛、晕厥、抽搐等症状,动态心电图检测可连续记录此类症状发生时的心电图变化,作为症状发生是否与心律失常有关的初步判断。

实际上只有约50%患者在检测时再现相关症状,没有症状的患者也可能记录到显着的心律失常。

由于心律失常既可有明显症状,也可以无症状,而眩晕、晕厥等症状也并不一定是心源性的,因此,如果检测时无症状发生,又未记录到心律失常,一般需结合临床综合评价,必要时做动态心电图复查及进一步检查,如运动试验、心电生理检查等。

动态心电图对于常规心电图正常但有心脏症状,或者心律变化与症状并不相符时,可作为首选的无创检查方法,以获得有意义的诊断资料。

2. 心肌缺血的诊断和评价近年来,动态心电图对ST段变化的检测方法已有很大改进,如增加导联数以了解更为广泛的心壁供血情况,分段数字分析以判定ST段下降形态、幅度,记录并计算ST段下移阵次、总时间、总面积,并已注意到睡眠呼吸暂停综合征发生时出现的心率过快及体位改变所造成的假阳性改变,使动态心电图诊断心肌缺血成为可能。

但动态心电图不能作为诊断心肌缺血的首选方法。

对于不能做运动试验者,在休息或情绪激动时有心脏症状者以及怀疑有心绞痛者,动态心电图是最简便的无创诊断方法。

动态心电图是发现无痛性心肌缺血的最重要手段,但无痛性心肌缺血的诊断,须在确诊为冠心病的前提下,动态心电图记录到ST段异常改变而无胸痛症状时才能成立。

3. 心脏病患者预后的评价心脏病患者的室性早搏,尤其是复杂的室性心律失常,是发生心脏性猝死的独立预测指标。

81.《希氏-浦肯野系统起搏中国专家共识》（2021）要点

81.《希⽒-浦肯野系统起搏中国专家共识》（2021）要点《希⽒-浦肯野系统起搏中国专家共识》（2021）要点⼀、前⾔传统⼼室起搏导线置于右⼼室⼼尖部及其周围，操作简单。

右⼼室起搏（RVP）在缓慢性⼼律失常治疗中的长期安全性和疗效都已得到证实。

但CTOPP研究、MOST研究及UKPACE研究发现长期的⾼⽐例右⼼室⼼尖部起搏可造成⼼室收缩不同步，增加发⽣⼼⼒衰竭（⼼衰）和⼼房颤动（房颤）的风险。

随着主动固定导线的问世，右⼼室间隔部起搏成为可能并得到⼴泛应⽤，但右⼼室间隔部起搏是否更具⽣理性仍存在争议。

希⽒束起搏（HBP）这⼀概念很早就已经被提出，它通过直接刺激希⽒束使⼼脏电活动主要通过希⽒-浦肯野纤维系统（希希⽒束起搏浦系统）传导来同步激动⼼室。

左束⽀起搏（LBBP），国内各个中⼼在技术操作和标准上尚未统⼀，适应证的掌握等亟需规对于希浦系统起搏技术尤其是左束⽀起搏范。

⼆、希⽒-浦肯野系统起搏的定义、植⼊流程和参数要求（⼀）希⽒束起搏1. HBP的定义：⽬前国际相对公认的命名和定义是以《希⽒束起搏国际专家建议》为基础，根据刺激信号与腔内V波之间是否有等电位线，⽐较S-QRS与H-QRS间期，⽐较起搏与⾃⾝QRS波形态进⾏综合判断。

选择性HBP（S-HBP）：希⽒束阈值低于周围⼼室肌阈值时，低输出能量起搏只夺获希⽒束，未直接夺获局部⼼室肌。

⾮选择性HBP（NS-HBP）：起搏同时夺获希⽒束及周围⼼室肌。

S-HBP或NS-HBP是由夺获传导束和周边⼼室肌的阈值差异导致的。

根据起搏部位可分为希⽒束房侧或室侧起搏（图 2）。

室侧HBP的优点：⼼室波感知更好，减少⼼房远场感知；起搏能够跨越近端希⽒束阻滞部位，较少受传导束病变进展的影响；室侧夺获希⽒束的同时通常能够夺获局部⼼室肌，起到⼼室备份起搏的作⽤。

2. HBP的植⼊（1）器械和植⼊⼯具：（2）操作流程：1）静脉⼊路：2）置⼊递送鞘：3）希⽒束定位电位标测：起搏标测：其他辅助定位⽅法：4）导线固定：5）导线固定测试回弹测试：张⼒测试：6）参数测试测试内容：测试⽅法：参数要求：7）撤鞘：3. HBP操作相关并发症（1）术中损伤右束⽀：（2）阈值升⾼：（3）感知异常：（⼆）左束⽀起搏1. LBBP的定义：LBBP指经静脉穿室间隔起搏夺获左侧传导系统，包括左束⽀主⼲或其近端分⽀，通常在较低输出下能同时夺获左侧⼼室间隔⼼肌。

急诊心脏人工起搏术诊疗常规

急诊心脏人工起搏术诊疗常规
【适应证】
L三度或严重二度房室传导阻滞，尤其是心脏综合征者。

2.病窦综合征或三束支传导阻滞有进展者。

3,心内直视手术或心脏复苏后任何性质的心动过缓出现低心排血量综合征，药物治疗效果差者。

4,单独或与洋地黄并用以控制心力衰竭，改进循环。

5.用于手术前、冠状动脉造影前、除颤前的保护性起搏。

【起
搏方法】
1.经皮起搏法用于心搏骤停抢救。

2.心肌内膜单、双极起搏法或心内膜双极起搏法用于开胸按摩或心脏手术后。

3.心内膜导管电极起搏法（临时或永久）用于术后或一些内科疾病患者。

【并发症及其防治】
1.竞争心律和心室纤颤窦性与起搏刺激相互竞争夺获心室，可改用按需行起搏器。

2.输出阻滞指起搏初期足以收到良好效果的电刺激强度，由于电极周围纤维瘢痕或血栓形成或感染、腐蚀的原因使电阻增加（值升高）而造成起搏失效的现象。

应加大输出电压。

3.电极移位、脱落，导线断裂等可重置或更换电极。

4.按需功能故障易有竞争心律，出现RonT现象，完全或部分变成固定心律，需更换发生器。

5.起搏功能故障若尚有起搏信号，则表示电极脱位，电池将耗尽，值升高，若信号间断示导线接触不良；若信号消失，则示起搏器失灵，导线断裂等，应更换之。

6.血栓或感染应注意操作和无菌术。