腰痛的病理分类与鉴别诊断

关节炎；③特异性感染：脊柱结核等。 ３．退行性病变：①腰椎退行性骨关节病：腰椎问 盘突出症、腰椎退行性滑脱、腰椎小关节紊乱；②腰 椎管狭窄症：中央椎管狭窄症、侧隐窝狭窄症。 ４．内分泌代谢紊乱性骨关节病：老年性骨质疏 松症。 ５．骨发育异常及姿势性疾病：①结构异常：脊柱 裂、移行椎等；②姿势异常性疾病：姿势性劳损、脊柱 侧弯、青年性驼背、腰椎前凸和后凸等。
脊柱结核、脊柱肿瘤（包括椎管肿瘤、椎体转移瘤）
等少见但危险性极大的特殊情况。 ８．腰痛同时伴有上、下肢关节或肌肉疼痛：常见 于风湿性关节炎、类风湿关节炎及纤维织炎等。
９．其他专科疾病也可引起腰痛：腹膜外和腹腔
内疾病可刺激后腹膜引起腰痛，若刺激或压迫腰丛、
万方数据
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骶丛可引起坐骨神经痛、骶尾神经痛——牵连性腰
痛。另外，由于动脉的病变或静脉的异常也可引起 腰痛，如发生主动脉栓塞、髂总动脉栓塞可引起腰臀 部疼痛、坐骨神经痛。临床上常见的不正确的思维 方法或方式是，某专科的医生只想自己专科的疾病 而忽视其他专科疾病的可能，造成误诊或漏诊。 三、椎间盘源性腰痛与其他单纯性腰痛疾病的 鉴别 需注意的是近年对椎间盘源性腰痛的认识。长 期以来一直认为腰椎问盘突出是腰痛的主要原因。 近来的研究发现，腰椎间盘突出压迫神经根引起的 腰痛不到３０％，更有学者认为其比例低于１％。大 部分腰痛，伴或不伴牵涉痛，通常缺乏客观的神经学 体征，影像学检查无脊柱畸形和不稳定，无椎问盘突 出和神经根受压，保守治疗无效。这种由椎间盘本 身病变引起的腰痛，即为椎间盘源性腰痛。近年来 的研究对椎问盘源性腰痛有了较深入的认识。该病 主要应与引起单纯性腰痛的疾病以及椎间盘突出症 相罄别。久坐不能是最常见的主诉，主要表现为腰 部、臀部、腹股沟区、股前、股后等部位的疼痛和感觉 异常，休息不能完伞缓解，客观体征少。它的主要病 理学特点是纤维环的撕裂，血管肉芽组织从纤维环 外层向内层逐渐长入，退变髓核释放出大量的炎性 介质，这些炎症介质通过破裂的椎间盘裂隙漏出，刺 激纤维环外部的神经末梢，引起腰痛。 腰椎ｘ线片作为常规检查，可有或没有小关节 狭窄、椎间隙高度降低、骨赘形成和终板硬化。腰椎 ＣＴ显示可正常，无腰椎间盘突出或有轻微膨出。但 ｘ线片和ＣＴ对椎问盘源性下腰痛诊断没有参考价 值。ＭＲＩ在诊断椎问盘源性腰痛方面起重要作用， 可用作筛选工具，但不是决定性作用。如果患者 ＭＲＩ正常且没有纤维环撕裂的征象，则９５％可排除 椎间盘源性腰痛。相反，如果患者在ＭＲＩ上表现为 黑椎间盘和纤维环撕裂，则椎问盘造影术检查阳性 和椎问盘源性腰痛的几率非常高。如果患者年轻、 有明确的外伤史，持续疼痛，ＭＲＩ为单个椎间盘信号 强度改变，此时ＭＲＩ可判断此患者为椎间盘源性腰 痛。在考虑对患者进一步治疗时，必须记住ＭＲＩ上 的信号变化是一种生理老化过程。在老年患者， ＭＲＩ在筛选椎间盘源性腰痛方面的作用要小得多。 Ａｐｒｉｌｌ等认为，在ＭＲＩ Ｔ２加权像上观察到的环状纤 维高密度区（ｈｉｇｈ
６．脊柱肿瘤：①原发性肿瘤：比较少见，如骨样 骨瘤、骨血管瘤等；②继发性脊柱肿瘤：转移癌；③椎
管内肿瘤：神经鞘膜瘤、脂肪瘤、血管瘤等。 （二）内脏疾病牵涉痛 １．腹膜外疾病：。肾盂炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结 核等。 ２．盆腔疾病：男性前列腺炎及肿瘤，女性盆腔 炎、附件炎、子宫肿瘤等。 ３．腹腔疾病：胃及十二指肠溃疡、胰腺癌、肝 癌等。 （三）精神心理性疾病 精神紧张症、过度疲劳综合征；癔病、抑郁症等。 二、鉴别诊断的一些思路 导致腰痛的疾患很多，在临诊时可以从以下几 个方面着手，以提高诊断的准确性。 （一）详细的病史询问
ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ
Ｄａｌｌａｓ
ＣＴ椎间盘造影分级方法，分为０—５级，０级
为造影剂完全在正常髓核内，５级为造影剂漏出纤 维环）、患者疼痛的诱发高度相关。 椎间盘造影术（ｄｉｓｃｏｇｒａｐｈｙ）又称髓核造影术， 是将造影剂注射到椎间盘内，观察髓核的形态，反映 椎问盘的病理特点。椎问盘造影因有创伤曾颇受争 议，仅作为腰椎ＭＲＩ和ＣＴ扫描之外的一项补充检 查项目。目前认为，椎间盘造影可以通过激发原有 症状模式（疼痛复制），根据注人造影剂数量、造影 剂显影的范围，判断纤维环撕裂程度，为临床医师提 供有价值的信息。 四、腰痛伴下肢痛疾患的鉴别 腰背痛伴有下肢的麻木或疼痛多是由于胸腰段 脊髓或马尾神经或神经根、干受到压迫刺激引起。 第１腰椎水平以上压迫脊髓，患者可出现肋间神经 痛，下肢肌张力高，股反射亢进及下肢病理体征阳 性；第２腰椎以下压迫马尾或神经根，多出现马尾性 间歇性跛行，股神经或坐骨神经疼痛或麻木，相应的 股反射减弱或消失，无病理体征。许多腰痛为主要 症状的疾病常伴有下肢痛，尤其是腰椎间盘突出症。 但除此之外，尚有许多其他疾病也同样有腰痛伴有 下肢痛的症状。因此，在临床上有必要对此进行很 好的鉴别。 １．腰神经根及鞘异常：最常见的是两个神经根 起自一个根袖或非常接近，导致出椎间孔时产生迂 曲、牵拉、磨损，久之产生神经变性，从而使临床上出 现以腰痛伴坐骨神经痛为明显症状的根性痛。但从 疼痛剧烈的程度而言，腰神经根及鞘异常所产生的 疼痛症状相对较轻，硬膜外造影等可显示根袖的 异常。 ２．马尾肿瘤：马尾肿瘤早期未产生马尾神经瘫 时，腰骶区神经根的神经纤维瘤以及局部的椎管内 或椎骨肿瘤均可产生腰痛、下肢痛等症状。但这些 症状是渐发的，逐渐加重，无间歇好转或自愈现象， 腰痛的症状比下肢痛的症状重，常有大小便失禁。 从拍摄较为清楚的Ｘ线片上分析椎弓根间距及椎 间孔状态，可发现线索。检查脑脊液蛋白增高，奎氏 试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。 ３．峡部裂滑脱：是导致腰痛和下肢痛的常见疾 病，发生率较高。其疼痛症状一旦发生，重点则表现 在腰部，也可出现两侧不对称的下肢痛，但下肢痛不 如腰痛症状明显。ｘ线片可发现病变。有时峡部裂 滑脱可合并椎间盘突出，一般有２／３的患者发生在 同一间隙，１／３的患者发生在上一间隙。
性后凸，ｘ线侧位片可见有脊柱滑脱，双斜位显示有
峡部不连征Ｘ线表现。Ｘ线显示的腰椎增生退变 与腰痛不一定存在平行的关系，若退变明显且压痛 深在、腰椎僵硬，则可考虑腰椎增生性骨关节炎。 （三）鉴别诊断中的一些常识 医生要根据患者的症状表现，按上述分类方法 进行思考，尤其要注意腰痛伴随的相关症状，以提高 诊断的准确性。
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－７３６８．２０１１．０２．００４ 作者单位：１０００３９北京，武警总医院脊柱外科研究所
Ｅｍａｉｌ：ｐｅｎｇｂａｏｇａｎ＠１６３．ｔｏｎｉ
包括腰痛的部位、性质、程度、时间及有无伴随 其他部位的不适症状；全面细致的体格检查，这是确 定诊断方向的必要手段也是最重要的过程；朝着医
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病和感染性心内膜炎也可引起腰痛。对于这些少见 原因也不能忽视。 １３．诈病或无器质性原因的腰痛：以下情况有 助于Βιβλιοθήκη 别。①检查时的过度反应：过度的面部表
松弛试验（ｖｏｌｕｎｔａｒｙ
ｒｅｌｅａｓｅ
ｔｅｓｔ）：做踝关节的持续屈
ｏｆ
ｐａｉｎ
ｍｅｄｉｃｉｎｅ．
２ｎｄ ｃｄ．Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ：ＭｃＧｒａｗ Ｈｉｌｌ，２００６：２３９．
（收稿日期：２０１０－１２－０７）
态下诱发出疼痛，而在牵拉状态下疼痛消失；⑤自动
（本文编辑：姜民慧）
腰痛的病理分类与鉴别诊断
彭宝淦陈金栋 临床上，引起腰痛的原因很多，如骨科、普通外 科、内科、妇科、泌尿科及神经科的某些疾病均町引 起。腰部疾病常以腰痛就诊，由于多方面的因素容 易造成诊断不清甚至误诊，影响治疗效果。腰痛是 一组症候群，只有对其进行合理的分类，在思考问题 时从多方面考虑，了解每种疾病的病因、病理及影像 学特点，详细地进行鉴别诊断，才能对腰痛病症做出 正确的治疗。 一、腰痛的分类方法 目前国内外学者对腰痛的分类尚无一致认识。
并有骨质密度普遍减低应考虑骨质疏松症。脊柱有
成角畸形，ｘ线示椎体有骨质破坏、椎间隙变窄或可 见椎旁脓肿，是椎体结核的特点。ｘ线早期关节间 隙模糊增宽，边缘不清呈虫咬蚀样破坏，发展为间隙 变窄，边缘骨致密甚至可融合则为强直性脊柱炎表 现，晚期ｘ线可见脊柱呈竹节样改变，并有骨质疏 松。峡部不连引起的脊柱滑脱Ｉｊ丁在腰骶部有一局限
（二）病史、体征以及相关检查与腰痛的关系
１．年龄和性别与腰痛的关系：年龄和性别与腰 背痛的病因有密切的关系。青少年易患结核，长期 坐位可导致韧带炎或肌纤维织炎，青少年男性且存 在着凉史则易患强直性脊柱炎，青年女性下腰部疼 痛，因妊娠、劳损而加重者多为致密性髂骨炎。中青 年家务及工作多较繁重，且椎问盘、韧带、肌肉已开 始退变，因而多易发生腰椎间盘突出症、肌纤维织 炎、韧带炎、脊柱滑脱。中老年则先考虑脊柱退行性 骨关节炎、韧带炎，若女性则应注意骨质疏松和围绝 经期综合征。 ２．腰痛的性质、伴随症状与腰痛的关系：若腰背 痛逐渐加重，以夜间痛甚则需注意脊柱肿瘤，若逐渐 加重出现后凸成角畸形，伴有低热、无力、盗汗等则 可能为椎体结核，有的椎体结核患者腰背疼痛伴有 无痛性寒性脓肿。腰椎间楹突出症髓核摘除术后数
万方数据
生堡全抖医烂盘壶垫！！生２旦笙！Ｑ鲞筮！魍ｇ！也』鱼！旦堂！：坠匦！盟！Ｑ！！：！型：！Ｑ。塑！：兰 生对患者疾病的诊断与鉴别诊断方向进行分析。然 后进行必要的影像学检查和其他辅助检查，包括ｘ 线片、ＣＴ、ＭＲＩ、Ｂ超、单光子和正电子ＣＴ（ＥＣＴ）、化 验检查等。 ５．ｘ线表现与腰痛的关系：Ｘ线显示椎体变扁 呈楔形者若有外伤史多考虑压缩性骨折，椎体变扁 无外伤者应考虑椎体肿瘤，若变扁的椎体呈鱼尾状
日至数周再次出现腰深部剧烈疼痛，首先考虑椎间
隙感染。 ３．体位与腰痛的关系：腰背棘突两侧酸痛，弯腰 或坐位久后加重，卧床休息或稍活动后可减轻者多 为肌纤维织炎。弯腰时腰痛明显并伴有下肢放射痛 多为腰椎间盘突出症。腰背中央痛，直立位无痛或 减轻，前屈时痛加重，腰无力一直不能长时问弯腰工 作，以胸腰段为主者多为棘上韧带炎，以腰骶段为主 者多为棘间韧带炎。若腰痛在弯腰后伸直过程突然 发生，并迅速加重，腰僵硬不敢活动，则多为腰椎小 关节滑膜嵌顿。若疼痛以骶髂关节为主，有时也伴 有膝或髋关节疼痛，着凉或阴天加重，腰背酸痛逐渐 向上发展，脊柱僵硬，可伴有乏力、低热、食欲缺乏 等，应考虑强直性脊柱炎。 ４．压痛、叩痛与腰痛的关系：压痛与叩痛是寻找 病变部位的首要方法。压痛点在棘突者多为棘上韧 带炎，在棘问者为棘问韧带炎。在棘突两侧肌肉者 多为肌纤维织炎，在第３腰椎横突者为第三腰椎横 突综合征。压痛病灶多在浅表的韧带肌肉，故ｘ线 检查无阳性发现。无压痛者应检查叩击痛，叩痛常 见于椎体骨折、椎体结核、椎体肿瘤以及化脓性感染 等，另外泌尿系统结石肾区有叩痛，应注意叩痛部位 与相伴随症状的差异。对于叩痛部位应行ｘ线检 查或ＣＴ检查。