恶性黑色素瘤

恶性黑色素瘤

一、

流行病学恶性黑色素瘤是一种来源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤。该病起病隐袭、高度恶性、预后很差，临床上也比较少见，约占皮肤恶性肿瘤的1%左右。恶性黑色素瘤可见于任何年龄，较多见于中年和老年，女性稍多于男性。该病多发生于白色人种，尤其是有日晒史的人群，美国的年发病率约为10-15/10万，澳大利亚的昆士兰邦的年发病率高达16／10万，而我国的发病率较低，约为0.4-0.5/10万。但是近年来，不论国内或国外，恶性黑色素瘤的发病率均在不断上升。同样，死亡率也在不断增加，澳大利亚、新西兰的恶性黑色素瘤死亡率最高（5－6/10万），中国和日本较低（约0.2/10万）。

二、

临床表现

（一）发生部位

恶性黑色素瘤可发生于身体的任何部位，最常见于女性的四肢和男性的躯干，多发生于皮肤和邻近皮肤的粘膜，故而也常称皮肤恶性黑色素瘤。亦可见于眼球的色素膜、脑膜的脉络膜丛、以及消化道粘膜等皮肤以外的部位。皮肤黑色素瘤起源于与黑色素细胞有关的皮损，起初通常为棕色或蓝黑色小点，呈浸润性生长，生长迅速，质韧无毛，大小不等，迅速破溃，沿淋巴管可见细线状色素沉着，围绕原发灶可出现多发的隆起型卫星结节。

（二）皮肤恶性黑色素瘤分型：

1．表浅播散型黑色素瘤（SSM）：占所有皮肤恶性黑色素瘤的70%，早期为扁平状，至垂直生长期时皮损进一步增大，周边呈锯齿状。

2．结节型黑色素瘤（NM）：占所有皮肤恶性黑色素瘤的15-30%，侵袭性较强，颜色较深，多为蓝黑色，类似血泡或血管瘤，也有红色、灰色、紫色，甚至无色。

3．雀斑型黑色素瘤（LMM）：较少见，约占所有皮肤恶性黑色素瘤的4-10%，几乎均局限于头颈部，多为棕黄色皮损，周边纤细迂曲，呈锯齿状，较少出现转移。

4．肢端雀斑型黑色素瘤（ALM）：仅占所有皮肤恶性黑色素瘤的2-8%，病变特征性出现于手掌、足底或甲床下，呈棕黄色或褐色，可突然出现颜色改变。多发生于老年人，发病较快，侵袭性强，容易出现转移。除了皮肤以外，约有10%的恶性黑色素瘤发生于皮肤以外的部位，其中常见的部位包括眼球的色素膜、脑膜的脉络膜丛、以及消化道粘膜等。其中色素膜黑色素瘤是眼内最常见的恶性肿瘤，根据发生的部位可以分为虹膜、睫状体和脉络膜黑色素瘤，一般生长缓慢、恶性程度较低、预后优于皮肤黑色素瘤。消化道粘膜黑色素瘤发生率不高，主要发生于肛门区，临床无特异性症状，淋巴结常受累，预后较差，还可发生于口腔粘膜或食管粘膜。淋巴结是恶性黑色素瘤最常见的转移部位，主要表现为区域淋巴结转移，远处转移常见的部位包括皮肤及软组织、肺、肝脏等。

三、诊断与鉴别诊断

皮肤黑色素瘤可发生于皮肤的任何部位，多见于白皙或光亮的皮肤，尤其有日光暴露史的人群。与含色素的皮损密切相关，当皮损出现以下变化时，常提示早期皮肤恶性黑色素瘤的可能：①颜色改变，尤其以蓝黑色、灰色、棕色和杂色最为重要；②表面不规则隆起、粗糙、脱屑和渗液等；③周边参差不齐，呈锯齿状；④皮损迅速增大、持续瘙痒、结痂或出现卫星

结节等。黑色素瘤的皮损在摩擦或损伤后难以愈合，可形成溃疡，溃烂处可流出深色血性渗出物，周围皮肤可有色素沉着，可出现区域淋巴结肿大。普通色痣数量的多少也与黑色素瘤的发病有关，但是也有大约10%的黑色素瘤并不产生黑色素，称为无色素性黑色素瘤。除了以上常见的临床表现以外，恶性黑色素瘤的诊断主要依据病理学诊断。对于可疑黑色素瘤的皮损，建议切除活检，避免针吸、咬取或切取活检，一旦确诊后建议尽早行根治性手术。镜下检查，可见上皮样瘤细胞、梭形瘤细胞或色素细胞的混合，按照肿瘤侵袭的程度不同，可将恶性黑色素瘤分为原位肿瘤和侵袭性肿瘤。原位恶性黑色素瘤指病变仅仅限于表皮，包括恶性雀斑样痣、表浅扩散性黑色素瘤和肢端雀斑样原位黑色素瘤。而侵袭性黑色素瘤起源于表皮和真皮交界处，可向下侵袭真皮和皮下组织，向上侵及表皮。无色素性黑色素瘤较少见，多发生于中年女性，部位多于皮肤和粘膜的交界处。镜下多为小细胞性恶性肿瘤，往往与低分化腺癌、未分化癌和淋巴瘤难以区分，部分上皮样瘤细胞还须与鳞癌或生殖细胞癌鉴别。免疫组织化学检查和电镜观察在黑色素瘤的诊断中具有重要的意义。其中恶性黑色素瘤单克隆抗体HMB-45染色的特异性100%，敏感性93%，而S-100抗体染色阳性的敏感性高，但在其它多种肿瘤中也可呈阳性。联合多种免疫组化染色对于黑色素瘤的诊断具有重要参考价值。电镜下黑色素瘤的典型超维结构特点是胞浆内含有的黑色素小体。

四、分期

临床上根据原发病灶的情况、淋巴结转移、以及实验室和影像学检查结果，可判断恶性黑色素瘤患者的自然病程、预后和制定治疗方案。目前常采用美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）2002年修订的分期方法（第六版），该版本相对于以前的版本做了一些修订，使得其更加准确地反映黑色素瘤的自然病程和预后，更加适用于制定治划和开展临床试验。

修改的主要内容包括：①T分期的确定根据黑色素瘤的厚度和溃疡形成，而不是侵犯范围（T1期除外）；②N分期根据转移淋巴结的数目而不是大小；③M分期根据远处转移部位和血清乳酸脱氢酶的水平；④原发肿瘤发生溃疡时，所有I、II、III期患者的分期均应升高一期；⑤出现卫星灶转移或第一站淋巴结之前的淋巴转移均归入IIIc期。具体的AJCC第六版TNM分期系统如下：原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位黑色素瘤T1 厚度≤1.0mm，伴或不伴溃疡T1a 厚度≤1.0mm，不伴溃疡T1b 厚度≤1.0mm，伴溃疡T2 厚度1.01~2.0mm，伴或不伴溃疡T2a 厚度1.01~2.0mm，不伴溃疡T2b 厚度1.01~2.0mm，伴溃疡T3 厚度 2.01~4.0mm，伴或不伴溃疡T3a 厚度 2.01~4.0mm，不伴溃疡T3b 厚度2.01~4.0mm，伴溃疡T4 厚度>4.0mm，伴或不伴溃疡T4a 厚度>4.0mm，不伴溃疡T4b 厚度>4.0mm，伴溃疡区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 一个淋巴结转移N1a 临床隐性转移（镜下转移）N1b 临床显性转移（大体转移）N2 2~3个区域淋巴结转移或存在淋巴内转移N2a 临床隐性转移N2b 临床显性转移N2c 无局部淋巴结转移但有卫星灶转移或第一站淋巴结之前的淋巴转移N3 4个以上淋巴结转移，或融合的淋巴结转移，或局部淋巴结转移伴有卫星灶转移或第一站淋巴结之前的淋巴转移远处转移（M）Mx 远处转移无法评价M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移到皮肤、皮下或远处淋巴结M1b 远处转移到肺M1c 远处转移到其它内脏，或远处转移到任何部位伴血清LDH升高

病理分期