人工真皮联合自体皮片游离植皮术修复小儿大腿皮肤完全撕脱1例

人工真皮联合自体皮片游离植皮术修复小儿大腿皮肤完全
撕脱1例
【关键词】人工真皮；游离植皮；自体皮片
患者，女，12岁，因“车祸伤致右大腿皮肤撕脱10天”入院，入院前10天因车祸致全身多处骨折、右大腿皮肤撕脱，伤后肢体不能活动，右大腿流血不止。

伤后在当地医院行“右股骨下段骨折外固定术、右肘关节骨折内固定术”，术后右大腿、右肘部坏死组织多，创面不愈，间断性高热，遂急诊转入笔者所在医院。

入院查体：被动体位，平车推入，神志清楚，对答切题。

生命体征：t 38.6 ℃，p 99次/min，r 20次/min，bp 118/70 mm hg。

右大腿超过95%面积皮肤撕脱，观察创面：肉芽部分较新鲜，触之易出血，创面大量脓性分泌物，异味明显(提示绿脓杆菌感染，后由分泌物细菌培养结果证实)，大腿中下段外固定处有组织缺损和骨外露(约2横指)。

右肘部骨折内固定术，观察发现：肘部及周围大片皮肤坏死，颜色发黑，部分有痂皮覆盖，少量脓性分泌物。

左锁骨中段畸形。

入院诊断车祸多发伤：(1)右大腿皮肤撕脱伤，(2)右肘部创面不愈，(3)全身多处骨折术后。

入院后完善相关检查，一级护理，持续心电监护、血氧监测、血压监测，持续鼻导管吸氧。

给予联邦他唑仙抗感染；人血白蛋白、血浆、氨基酸、维生素、脂肪乳支持补液；补充电解质及其他对症支持治疗，右大腿、右肘部创面暂给予2‰新洁尔灭清洗、磺胺米隆外敷。

上述治疗4天后，创面和全身情况稍改善后，于入院后第5天在全麻下行一期右大腿、右肘部创面清创、
人工真皮覆盖术。

人工真皮覆盖术后第10天在全麻下行二期右大腿、右肘部创面自体皮片游离植皮术。

一期术中彻底清除右大腿、右肘部创面的坏死皮肤(此时右大腿皮肤完全缺损伴骨外露)、组织及脓性分泌物，严格止血、再次消毒后，确认创面无出血和血肿存在情况下，用人工真皮即皮能快愈敷料(pelnac，皮耐克，日本郡是有限公司生产)海绵面覆盖创面，人工真皮与创面粘附牢固，故未做皮缘缝合，外用纱布和烧伤敷料覆盖固定，术中共使用人工真皮19张，大号pn-f82120 6张，大小82 mm×120 mm，小号pn-f82060 13张，大小82 mm×60 mm，其中右大腿16张，右肘3张。

术后继续抗感染、补液及对症支持营养治疗，术后每日给予创面清洁换药(消毒硅胶膜表面、清除膜下脓性分泌物)，烧伤敷料包扎固定，根据创面分泌物细菌培养结果及药敏实验用磺胺米隆、阿米卡星、复方磺胺嘧啶锌涂膜外敷创面，并动态复查常规检查了解内环境变化，术后前2日硅胶膜膜下分泌物较多，后逐渐减少，硅胶膜密封性良好。

一期术后10日，人工真皮硅胶模下见部分略带红色的良性肉芽及部分表皮皮岛，真皮层部分形成，分泌物少，也说明皮耐克具有较强的抗感染能力，此时创面具备瘢痕愈合条件，但考虑到患者全身情况不乐观，愈合周期可能较长，可能会伴有严重的瘢痕增生甚至挛缩，且患者为女性儿童，对外观美容要求明显，故在一期术后10天，行自体刃厚皮片游离移植术，加快创面愈合，减少瘢痕形成及挛缩。

二期手术供皮区选择头皮和左侧大腿外侧，用手动取皮机分别切取约2%tbsa
和3%tbsa，用砌块机将切取皮片切成大小约0.5 cm×0.5 cm左右刃厚皮片，将刃厚皮片按0.5 cm间距均匀点于新鲜创面之上，总植皮面积约15%tbsa。

予贝复济外喷，双层网眼纱覆盖皮片，用阿米卡星、磺胺米隆外敷，术后继续抗感染、补液及对症支持营养治疗，植皮区术后前2天清洁创面后仍予包扎固定，术后2天后采用半暴露疗法，清洁创面、上药后用双层纱布覆盖，创面用药包括新洁尔灭、贝复济、百多邦、复方磺胺嘧啶锌涂膜，并持续远红外线烤灯照射。

供皮区同样烤灯照射，无特殊处理。

术后护理按大面积皮肤撕脱伤原则护理，保持床褥清洁、干燥，定时翻身预防皮肤坏死，余同前。

二期术后每日补液量在2000 ml左右，小便量约1500 ml，期间动态复查血尿常规、肝肾功能电解质无明显异常，贫血及低蛋白血症逐渐恢复，感染控制可，血常规正常，体温不高。

术后一周时去除网眼纱继续半暴露疗法，皮片已基本完全长入肉芽，大腿上面及下面创面皮片已基本连接成片，外固定处拇指大小创面皮片爬行较慢，少许渗血，仍有骨外露及少量脓性分泌物，二期术后10日右大腿创面清洁干燥，上面创面皮片完全连接成片，下面仍有少许间隙，外固定处组织缺损明显缩小，仍有少许骨外露及少量分泌物，右肘部植皮区皮片生长良好，连接成片，无脓性分泌物。

供皮区头皮处术后10日油纱自行脱落，创面愈合，无色素沉着或脱失。

左大腿处术后18日油纱自行脱落，创面愈合，无色素沉着或脱失。

术后18日停一级护理、心电监护、血氧血压监测，停输液补液，以自行进食为主，术后20日右大腿创面清洁干燥，创面皮
片完全连接成片，颜色红润，质韧，无明显触痛感，基本无过度瘢痕增生，外固定处组织缺损小至半横指，骨组织已基本被肉芽覆盖，分泌物极少，创面分泌物细菌培养阴性。

术后30日痊愈出院。

见图1、图2和图3。

2 讨论
随着社会经济的发展，生活节奏的加快，越来越多的人选择了私家轿车或者摩托车出行，人们在感受到便利的同时，也同样面临着巨大的风险[1-2]。

城市的车祸发生率居高不下，多少鲜活的生命因为一不小心付出了惨痛的代价，轻者伤残，重者失去生命。

对于致伤致残的人来说，外伤的治疗可能并不难，难的是如何在治疗的同时还能考虑到临床愈合后所面临对外观和功能的要求，尤其对于女性易暴露部位来说更是难上加难，也一直是整形修复界所面临的难点。

外伤、车祸等造成的人体皮肤软组织缺损发生率较高，目前多利用各种皮瓣、肌瓣、自体异体皮植皮、人工皮等来修复创面，但往往会给供皮区造成不同程度的外观缺损甚至是功能障碍
[3-5]。

植皮区也往往因瘢痕、皱纹或者色素沉着给患者带来巨大心理压力和满意度的下降。

皮能快愈敷料(商品名：皮耐克)是由抗原性极低的无末端胶原蛋白海绵和硅胶膜组成的双层结构移植物，用于由于疾病或者创伤导致的全层皮肤缺损的真皮重建。

yannas和burkezai早在1980年就发明了双层结构的人工真皮，由表层的硅胶模和其下的胶原蛋白海绵构成，其在动物试验和临床试验均取得了成功，但由于其对创面的要求及其高昂的费用令其无法在广大医
院开展起来[6-9]。

此病例，女，12岁，因车祸伤致右大腿皮肤软组织几乎完全撕脱，创面感染较重，且涉及到膝关节、腘窝易发生挛缩的部位，此创面是应用人工真皮的良好适应证，皮耐克主要分二型，标准型：上层为硅胶膜，下层为胶原蛋白海绵；加强型：上层为硅胶膜，膜内有加强网，硅胶膜的强度是标准型的4.5倍，下层为胶原蛋白海绵。

此病例所用为加强型。

在创面感染稍控制、肉芽稍新鲜时即给予皮耐克贴附，上层的硅胶膜主要起保护创面和防止水分过度蒸发的作用，能有效减少创面液体的丢失，下层的胶原蛋白海绵是多孔的三维支架结构，有利于纤维母细胞和毛细血管的长入，促进真皮重建，在此基础上再行自体刃厚皮片游离植皮术，不仅能极大提高皮片存活的几率，而且能有效减轻直接植皮或者皮瓣、肌瓣所造成的瘢痕增生和挛缩[10-11]。

此手术最大优点在于减小植皮的收缩和预防瘢痕过度增生，其原因是在有肉芽组织的人工真皮上移植刃厚皮片时无末端胶原蛋白海绵结构尚未完全消失，此后末端胶原蛋白逐渐降解，由新生胶原蛋白置换，这样就防止了胶原蛋白过度生成，从而减少了皮肤的过度增生和收缩，二次植皮手术时机的选择应在硅胶膜下长出略带红色的良性肉芽，无末端胶原蛋白海绵结构尚有残留、未形成过多肉芽组织时(一般为覆盖人工真皮10~14 d，对于有明显骨外露、肌腱外露者可适当延长)，这样才可最大限度发挥人工真皮的特性[12-13]。

其次取刃厚皮片对供皮区的损伤较轻，在此病例供皮区头皮约10 d愈合，左大腿约18 d完全愈合，外观无
明显改变，达到了患者对外观和功能的要求，右大腿植皮区术后30 d愈合，无明显瘢痕增生，无明显色素沉着或色素脱失，无关节挛缩。

因此笔者总结，应用人工真皮联合自体刃厚皮片植皮术具有以下优缺点：(1)内层胶原蛋白海绵结构可以自然转化为新生真皮样肉芽组织，刃厚薄层皮片几乎完全存活，且抗感染能力强[14]；(2)植皮部位术后外观、功能良好，供皮区瘢痕形成微乎其微，可反复多次取皮；(3)不足之处在于此修复治疗需要2次手术，较皮瓣修复、异体皮需要更长的治疗时间，且费用昂贵。

所以，人工真皮的应用应限于那些需要行两阶段手术的创面，在这些创面使用人工真皮才能充分发挥其优点，即明显提高美观性和患者满意度，在有条件的医院和患者身上可以推广应用。

参考文献
[1] 赵松海，闫江涛，杨雁平，等.ⅱ期原位植皮治疗儿童皮肤撕脱伤的临床研究[j].中国现代医生，2009，47(10)：56-57. [2] 李向东，鲁开化.皮肤撕脱伤与血管内皮细胞凋亡[j].中国美容学，2001，10(1)：80-82.
[3] 马显杰，夏炜，艾玉峰，等.小儿皮肤撕脱伤的特点及治疗原则[j].第四军医大学学报，1999，20(11)：996-998.
[4] 梁燕玲.大面积皮肤撕脱伤的护理体会[j].广西医科大学学报，2000，6(17)：134.
[5] 孙永华.烧伤医学[m].北京：人民卫生出版社，2009：34.
[6] suzuki s， kawai k， ashoori f， et al. long-term follow-up study of artificial dermis composed of outer silicone layer and inner collagen sponge[j].br j plast surg，2000，53(8)：659-666.
[7] 朱希山．曾丽芬．赵春华．组织工程人工皮肤研究的新进展[j].中国组织工程研究与临床康复，2007，11(6)：1145-1148．[8] takemoto s，morimoto n，kimura y，et al．preparation of collagen/gelatin sponge scaffold for sustained release of bfgf[j]．tissue eng part a，2008，14(10)：1629-1638．
[9] 柴家科，盛志勇．进一步大面积深度烧伤皮肤替代物的研究[j].中华烧伤杂志，2002，18(20)：73-74．
[10] akita s，akino k，hirano a，et al．reconstruction for local radiation injuries and proposed regeneration therapy for acute systemic radiation injuries[j]．int congr ser，2007，1299(8)：196-202．
[11] 贲道锋，马兵，陈旭林，等.多个带蒂皮瓣联合移植修复下肢深度创面[j].中华烧伤杂志，2009，25(1)：6-9.
[12] 牟军.四肢皮肤撕脱伤28例治疗体会[j].中外医学研究，2010，8(23)：20-21.
[13] 朱超，陈琦，夏照帆.创伤后皮肤缺损伴肺脂肪栓塞1例报告[j]．中国医学创新，2009，6(16)：10-11.
[14] 焦绪民，王占平，李斌.22例四肢大面积皮肤撕脱伤及并发症的治疗[j].中国医学创新，2009，6(33)：15-16.。