8心律失常药

一、心律失常（cardiac arrhythmia ）：心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激

动次序的异常。

二、心律失常发生的机制：（一）冲动形成障碍（起源异常）1、自律性增高2、后除极和

触发活动（二）冲动传导障碍（传导异常）折返激动(reentry)

三、抗心律失常药的基本作用机制：1.降低自律性①减慢4相自动除极速度②上移阈电

位③增大最大舒张电④延长动作电位时程 2.减少后除极和自发活动①减少早后除极，Ca2+内流↑所致—钙拮抗药②减少迟后除极，细胞内Ca2+过多和短暂Na+内流----钙拮抗药+Na+通道阻滞药3改变膜反应性性，终止或取消折返激动：增强膜反应性→加快传导→取消单向阻滞→折返激动↓（利多卡因、苯妥英钠）减弱膜反应性→减慢传导→单向阻滞变为双向阻滞→折返↓ 4改变不应期，终止或防止折返的发生，可通过：

⑴延长动作电位时程（APD）和有效不应期（ERP）而延长ERP更为明显，绝对延长ERP

⑵缩短ＡＰＤ，ＥＲＰ，而以缩短ＡＰＤ更为显著，相对延长ERP；⑶使相邻细胞不均

一的ＥＲＰ趋向均一化。

四、抗心律失常药的共同不良反应：1、低血压：用量过大或静注过快，可因抑制心血管系

统而致血压下降2、诱发心律失常：多见心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞。原有窦房结功能低下或房室传导阻滞者尤易发生，以ⅠC类最多见3、诱发或加重心衰：本类药多有负性肌力作用4、过敏：奎尼丁－皮疹、紫瘢、呼吸困难；普鲁卡因胺－皮疹、药热、粒细胞减少；利多卡因－荨麻疹、血管神经性水肿；普罗帕酮－淤积性肝损害5、胃肠刺激：奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮、苯妥英钠等口服可致恶心、呕吐等，宜饭后服。

五、二、特殊不良反应1、奎尼丁：金鸡纳反应，奎尼丁晕厥或猝死2、普鲁卡因胺：久用

致红斑狼疮样综合征3、胺碘酮：肝炎、角膜褐色颗粒沉着、甲状腺功能失调、间质性肺炎及肺纤维化4、利多卡因：中枢抑制、惊厥、呼吸抑制5、美西律：神经症状－震颤、眩晕、共济失调

六、分类：Ⅰ类药——钠通道阻滞药：ⅠＡ类适度阻钠奎尼丁、普鲁卡因胺等。ⅠＢ类

轻度阻钠利多卡因、苯妥英钠等。ⅠＣ类重度阻钠氟卡尼、普罗帕酮等。Ⅱ类药——β肾上腺素受体阻断普萘洛尔。Ⅲ类药——选择性延长动作电位时程药胺碘酮。

Ⅳ类药——钙拮抗药维拉帕米。其他类药：腺苷

七、优先用药:1. 窦性心动过速：Ⅱ、Ⅳ2.房扑、房颤：转律用ⅠA、Ⅲ；减慢心率用Ⅱ、

Ⅳ；防止复发用奎尼丁3. 阵发性室上性心动过速：急性发作首选维拉帕米；慢性或预防用强心苷、Ⅲ4.室性早搏：首选ⅠA、Ⅲ。5.心肌梗死急性期：利多卡因。6.强心苷中毒：苯妥英钠，利多卡因。7.心室纤颤：转律用利多卡因、普鲁卡因胺和胺碘酮

五：药物

一、ⅠＡ奎尼丁（quinidine）广谱抗心律失常药，治疗各种心律失常，只能口服。

1.药理作用１.降低自律性：抑制Ｎa＋内流→４相除极速率自律性↓→抑制异位起搏点２.

减慢传导：抑制０相Ｎa＋内流→传导↓→单向变双向传导阻滞→消除折返激动３.绝对延长有效不应期：抑制３相Ｋ＋外流→ERP和ADP均延长（ERP更明显）→中断／预防折返４.抑制心肌收缩力（弱）５.其他：抗M胆碱；α受体阻断作用

2.临床应用：广谱、作用迅速、疗效显著，可治疗各种快速型心律失常；但安全范围小、

不良反应多，限制了其应用。１.辅助房颤、房扑的电复律治疗；２.转复和预防室上性和室性心动过速；３.频发性室上性和室性早搏。6、最重要的转复药物

3.不良反应：1胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等2心血管反应1）低血压：阻断a-受体

并抑制心肌收缩力所致；2）各种心律失常：减慢心室内传导，引起心动过缓；“奎尼丁晕厥” 3. 栓塞：心房附壁栓子脱落4. 金鸡纳反应：耳鸣,听力减退,复视,神志不

清,谵妄等。5. 其它：长期可致血小板减少、出血症状。

4.禁忌症1. 重度(三度)房室传导阻滞; 2.充血性心力衰竭3. 强心苷中毒(地高辛)4.严

重低血压。

二、ⅠＢ利多卡因 Lidocaine(治疗室性心律失常首选药)部位心室肌、蒲氏纤维

1.体内过程1、首过消除明显，不宜口服 2、维持时间短，须静脉滴注给药主要作用部位

心室肌、蒲氏纤维

2.药理作用1、降低自律性：抑制4相Na+内流—降低4相去极斜率--自律性↓；促进K+

外流—使最大舒张电位↑—远离阈电位—自律性↓2、相对延长不应期：促进K+外流—复极过程加快—APD↓；抑制2相少量Na+内流—2相平台期缩短— ERP↓；促进K+外流＞轻度抑制2相Na+内流—APD↓＞ERP↓;ERP/APD比值↑®（折返↓）3．对传导影响：

①治疗量无影响，高浓度抑制②对心肌缺血或室内传导有阻滞，减慢传导。③对血钾

降低或部分牵张除极者，加快传导。

3.临床应用：窄谱抗心律失常药。1.只用于各种原因引起的室性心律失常。（特别适用于

危重病例，对房性心律失常无效。对室性早搏效最好，对心肌梗阻、心脏手术或药物中毒（强心苷中毒）所致的都可用）2.预防室性颤动（心梗后立即使用可预防室颤的发生）4.不良反应：嗜睡，眩晕，头痛，运动失调，肌震颤，惊厥，心功能不全者或肝功能障碍

减少剂量和减慢滴注速度

三、苯妥英钠

1.药理作用：1、抗癫痫药：治疗大发作和部分性发作的首选药2、作用相似于利多卡因

①降低自律性②相对延长有效不应期③对传导的影响3、与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，

抑制强心苷中毒所致的晚后除极和触发活动

2.临床应用：1、强心苷中毒所致的室性心律失常（首选）2、其他原因（心梗、心脏手术、

麻醉、电转律术、心导管术等）引起的室性心律失常也有效

四、ⅠＣ类普罗帕酮（propafenone）

1.基本作用：重度抑制Na+内流，对复极影响弱于奎尼丁 1、降低自律性2、减慢传导3、

绝对延长ERP

2.主要作用部位：心房肌、心室肌、蒲肯野纤维

3.临床应用：广谱抗心律失常药、仅限于顽固的、其他药物治疗无效的或危及生命的室性

心律失常

五、Ⅱ类，肾上腺素受体阻断药普萘洛尔（Propranolol）

1.药理作用1、β-受体阻断作用1）窦房结、心房、普肯野f：自律性↓(4相斜率↓)2）

房室结：传导↓（ -受体阻断+膜稳定作用）3）房室结：ERP ↑→折返激动↓2、直接稳定细胞膜（大剂量时）

2.主要作用部位窦房结、房室结、心房肌、普肯野纤维（主要用于室上性心律失常)

3.临床应用1、室上性心律失常：窦性心动过速效果最好（首选）、阵发性室上性心动过

速、也有效对房颤房扑常与强心苷合用。可减少心梗患者心律失常的发生率2、运动或情绪变动引起的室性心律失常。

4.注意事项：1.长期应用对脂类代谢及糖代谢有不良影响。高脂血症、糖尿病患者慎2.

突然停药可产生反跳现象。重症心绞痛患者长期服用时，忌久用骤停 3.西咪替丁使普萘洛尔的清除率显著降低，易导致毒性反应4.支气管哮喘患者禁用

六、Ⅲ类药——延长动作电位时程APD药：胺碘酮（Amiodarone）

1.药理作用1、膜稳定作用：自律性↓：阻断窦房结Ca2+通道→自律性↓传导↓：阻滞浦

肯野纤维Na+通道；绝对延长ERP：心房肌、心室肌、房室结、房室旁路APD↑，ERP↑→折返↓2、非竞争性α，β受体阻断作用：扩张血管平滑肌→外周阻力↓冠脉血流↑，