8772份终末质控病案缺陷分析及对策
缺陷病案分析及对策
缺陷病案分析及对策摘要】病案是医疗、教学、科研的重要参考资料，病案书写质量的好坏不仅反映医院的医疗管理水平，也影响医疗纠纷处理，本文就目前缺陷病案产生原因进行分析，并提出控制缺陷病案产生的措施。
使医务人员充分认识到病案书写的重要性，自觉认真写好每份病案，减少缺陷病案产生、藉以提高病案书写质量。
【关键词】缺陷病案产生原因对策病案是医疗、教学、科研的重要参考资料，病案书写质量的好坏，不反映了医务人员素质及技术水平，也反映医院医疗管理水平的高低。
本人在病案质量检查控制工作中，发现病案书写存在这样那样的缺陷，对照广东省卫生厅颁发的《广东省病历书写规范》的标准，归类出八种主要缺陷，就这些缺陷出现的原因进行分析，并提出减少这些缺陷病案产生的对策。
1 缺陷病案的主要表现1.1首页主要诊断填写不准确产科的主要诊断是指产科的并发症或伴随疾病[1]，分娩方式一般不作主要诊断。
如①G1P1孕 39+周剖腹产(主要诊断)，②胎儿宫内窘迫（其他诊断），应选择胎儿宫内窘迫主要诊断)， G1P1孕39+周剖腹产（其他诊断）；当一个疾病伴有相关并发症、而此时有合并类目的编码可表示时、合并类目做主要诊所，而且要合并书写[2]，如：①继发性不孕（主要诊断）、②输卵管阻塞（其他诊断），依据规则，正确书写方法是：输卵管阻塞并继发性不孕（主要诊断）。
1.2首页入院诊断与出院记录单的入院诊断以及病历的入院诊断不一致。
如首页入院诊断栏写阴道流血查因，出院记录单的入院诊断栏写月经过多，病历的入院诊断为功能性子宫出血。
1.3现病史描写欠全面、确切如一个诊断为慢性肾衰病人的现病史，只描写发病前几天及就认时的情况，这样的现病史使病人很难与慢性肾衰联系得上。
与病情有关的重要情况未记录，如：一个诊断为子宫肌瘤的病人月经量多少及持续时间都不描写。
1.4“三史”询问不详细，记录不真实历年多次住院病人既往史中写体康，做子宫切除手术的病人写无手术病史。
1.5病情记录不能反映病情变化及治疗效果如首页写抢救 2次，但病情记录看不到一次抢救记录，重病人病情记录过简无详细病情变化分析。
病案质量控制中存在的问题及改进措施
病案质量控制中存在的问题及改进措施病案是病人的医疗档案，是医务人员医疗活动和患者病情发展经过的客观记录。
它具有医疗、教学、科研、法律、保险等多方面的重要价值。
尤其是在新的《医疗事故处理条例》出台后，实行举证责任倒置，病案做为处理医疗事故争议的重要法律依据，更增加了其重要性。
因为有病历，医疗服务活动过程才具有可追溯性。
通过检查在院病案，可以及时了解医务人员执行医疗制度的情况，比较客观地评定医院的医疗质量，查找诊治过程中存在的问题和不足。
并且上级卫生行政机关经常组织病案质量专门检查小组，抽调有关专家对医院的病案质量进行检查评比。
这虽然对提高病案质量起到了一定的促进作用，但是医院的病案质量控制仍然或多或少的存在着表面化、形式化、弄虚作假等问题。
作者根据自己的所见所闻，就当前病案质量控制中存在的问题提出一些建议。
1存在的问题1.1病案本身存在的问题一份完整的病案交到病案室，至少要经过住院医师、主治医师、科主任、病案质控人员四级人员的审签，理应成为高质量的病案，但事实并非如此，病案中仍存在不少问题。
一是病案首页不完整或不正确。
如住院号错写或漏写，首页姓名与续页不符，身份证、地址、联系人不详。
出生年月与年龄不相符，诊断不具体、不确切，主次诊断不分，病名不规范，中英文混写等。
二是病历书写格式不统一，病史描写内容过于简单或病史描写不确切，医学术语少，主诉与诊断、现病史不一致等。
三是病程记录简单，不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见。
有关重要讨论(疑难危重、死亡病例)不够及时，完整。
四是资料不全，如死亡、手术、查房、医嘱单记录不全，检查报告单上报不及时。
作者认为，病案中之所以存在诸多问题，关键在于医生对病案规范化书写的重要性认识不够，特别是新来的医生，他们没有意识到自己在病案质量管理中的地位和职责，下笔草率，审签盲目，这是造成病案质量不高的主要因素。
1.2病案质量控制中存在的问题上级主管部门对病案的检查是终末质量检查，有的医院找优质归档病案受检，检查脱离实际；有的医院为迎接检查，上下动员，把病案大肆修改，更正错误诊断、不合理医嘱，补充漏掉的必要检查、诊断依据等，致使病案的某些内容失真。
医院病案管理中存在的问题与改善措施
医院病案管理中存在的问题与改善措施医院病案管理是医院管理工作中的一个重要组成部分，直接关系到医院医疗质量和医疗安全。
随着医院规模的不断扩大和医疗技术的不断进步，病案管理工作也面临着各种挑战和问题。
在实际工作中，医院病案管理存在诸多问题，如病案填写不规范、病案信息不完整、病案统计错误等等，这些问题严重影响着医院的医疗质量和服务水平，因此亟需采取一系列的改善措施来提升病案管理工作的质量和效率。
一、存在的问题1. 病案填写不规范在实际工作中，医护人员在填写病案时经常存在病案填写不规范的情况，如字迹潦草、内容不清晰、逻辑混乱等，不仅影响了病案的可读性，也给后续的病案管理和使用带来了困难。
2. 病案信息不完整有时候在填写病案时，医护人员会忽略一些重要的病历信息，导致病案信息不完整，这不仅会影响对患者病情的全面了解，也会给后续的医疗服务和病案管理带来困难。
3. 病案统计错误在病案统计过程中，由于病案信息的不准确或者不完整，容易出现统计错误的情况，导致医院的医疗数据和信息不真实、不可靠。
4. 病案管理流程不畅在现有的病案管理流程中，可能存在繁琐的手续和不必要的环节，导致整个病案管理流程不够顺畅，耗时耗力。
5. 病案保密性问题医院病案包含患者的隐私信息，需要严格保密，但在实际工作中可能存在泄露隐私信息的情况，给患者和医院带来不良影响。
二、改善措施1. 强化培训针对医护人员，特别是新员工，开展病案管理规范填写的培训，普及病案规范填写的知识和技能，提高医护人员的病案管理水平。
2. 完善信息系统建立健全的电子病案系统，提高病案信息的可读性和完整性，便于医护人员的填写和管理，减少病案信息不准确的情况。
3. 强化审核管理加强对病案填写的审核管理，建立严格的审核机制和流程，减少病案填写不规范和信息不完整的情况。
4. 优化流程优化病案管理流程，简化病案管理手续和环节，提高病案管理的工作效率，降低工作成本。
5. 加强安全保密加强对病案信息的安全保密工作，建立健全的病案信息安全管理制度，确保患者的隐私信息得到有效保护。
病案质量管理中存在的问题及改进措施
病案质量管理中存在的问题及改进措施病案是医疗卫生工作的重要组成部分，也是医院管理的重要依据，对病案的质量把控能够直接影响医院的诊疗质量与运营效率。
然而，在病案质量管理中常常存在一些问题，本文将针对这些问题提出相应的改进措施。
首先，病案中存在错误或漏洞。
很多病历记录存在遗漏、不准确、信息不完整等情况，这给医师的诊断与治疗带来不小的麻烦，也导致病案质量下降。
针对这一问题，医院可以通过加强病历记录管理来提高病案质量。
比如，要求医生务必对每一个病历进行审核，确保病历中的信息完整准确。
同时，对病历汇总的工作要注意保密性，严格遵守规定的操作程序和流程，确保隐私得到有效的保护。
其次，病案整理与归档效率较低。
由于医院的常常会面临来自患者的咨询、医保等诸多方面的业务需求，病案管理作为其一项工作往往被忽视，导致整理与归档速度较慢，进一步导致患者的就医体验受到影响。
改进这一问题的最佳措施是提高病案整理、归档和管理的效率，同时加强人员的培训和管理，提高内部工作程序流程的透明度，减少重复劳动，从而更好地提高病案归档质量。
再次，电子病案技术不得当。
当前，伴随信息技术的迅猛发展，数字化病案已成为不少医院的选择。
不过，因为资金、技术等原因，电子病案往往出现一些不得当的情况。
例如，电子病历数据没有及时备份、存储不足等。
为了解决这些问题，医院可以增加电子病例管理的投入，提高电子病例管理的安全性，同时提高数据保密性，确保病例数据的安全备份和存储。
最后，病案归档作用未得到充分发挥。
病案归档可以直接影响到医院各项业务的效率和质量，因此应当得到充分发挥。
医院可以使用智能化病历管理系统，让值班医生对病案进行查询、修改、审核等操作，保证病历管理的便捷性、高效性和准确性，提升病案归档的作用。
总之，病案归档、整理、管理的质量直接关系到医院的医疗质量。
为了提高病案管理的水平，医院可以通过加强人员培训、规范工作流程、提高设备性能等方式来进行病案质量的提升和改进，为患者提供更加安全、有效、贴心的医疗服务，实现良好的运营效果和医疗质量。
病案缺陷总结分析及整改措施范文
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护理病案质量缺陷分析与对策
护理病案质量缺陷分析与对策目的对护理病案常见缺陷进行系统分析，并就护士职业状态对病案质量的影响进行探讨，以便提出改进对策。
方法随机抽取近期归档出院病历1280份进行终末期质检，对照标准，找出主要缺陷，进行分析总结。
结果护理病案书写质量存在较多问题，特别以缺项、漏项等为最常见，占所有缺陷的45.4%。
结论护理病案缺陷成因与多种因素有关，在提升管理内涵，加强质控的同时，必须加强护理人员的职业素质教育，关注护士身心健康，克服职业倦怠，以提高护理病案质量。
标签：护理病案；缺陷；职业状态；对策护理病案是患者医疗文件记录中的一个重要组成部分，它真实全面地记载着患者在治疗过程中的病情发展与转归的全过程，是护士开展护理活动的真实反映，在医疗、教学、科研、预防等方面具有重要作用[1]，同时病历还具有重要的法律效应，对保证医疗安全，减少医疗纠纷具有重要意义。
病历护理病案书写质量的优劣，不仅体现了护士的专业能力，也体现了医院的基础管理水平[2]。
1 资料与方法1.1一般资料本组资料来源于我院病案室2013年6月～12月归档护理病案，涉及9个科室1280份。
病历内容包括：体温单、入院评估单、护理记录单、病危记录单、医嘱单、手术护理记录单等。
1.2方法1.2.1调查方法依据《病历书写基本规范》和《护理病历评分标准》进行逐份质量评定，对病案书写中存在的缺陷进行统计分类，对缺陷成因进行归纳与总结。
1.2.2 统计学方法所得数据采用SPSS 17.0软件录入计算，计数资料以构成比表示，进行描述性统计分析。
2 结果2.1本组纳入调查病案1280份，存在缺陷或不规范病案共249份，缺陷率为19.45%，其中：护理记录单127份、入院评估单52份、体温单49份、医嘱单21份，具体存在缺陷共691处，其中缺项、漏项为322处，占所有缺陷的46.60%（見表1）。
2.2从具体责任人一般资料分布来看，低年资、低职称护士存在护理记录缺陷较多，而与护士所在科室、学历等无相关性。
病案质量管理中存在的问题及改进措施
病案质量管理中存在的问题及改进措施随着医疗技术的不断发展和医疗服务的不断提高，病案质量管理已经成为了医院管理工作中不可或缺的一部分。
病案质量管理的好坏直接影响着医院的声誉和患者的满意度。
然而，在实践中，我们发现病案质量管理中存在许多问题，这些问题严重影响着病案质量的提高，需要引起我们的高度关注和重视。
本文将对病案质量管理中存在的问题进行分析，并提出相应的改进措施，以期提高病案质量管理水平，为患者提供更好的医疗服务。
一、病案质量管理中存在的问题1. 病案质量管理制度不健全在一些医院中，病案质量管理制度不够完善，缺乏明确的规章制度和操作流程，导致病案管理工作难以落实。
同时，一些医院的病案管理部门缺乏专业人员，管理水平不高，也会影响病案管理工作的质量。
2. 病案质量管理工作重心不明确一些医院在病案质量管理中，只注重对病案的填写和整理工作，而忽略了对病案信息的分析和利用。
这样的管理方式有时会导致病案信息的重复录入和浪费，同时也无法充分利用病案信息为医院的管理和决策提供有力支持。
3. 病案质量管理中存在的数据质量问题在病案管理过程中，数据的准确性和完整性是非常重要的，但是在实践中我们发现，一些医院在病案管理中存在数据质量问题。
例如，病案记录不全、不准确、不及时等问题，这些问题会影响病案质量管理的效果，也会影响医院的医疗质量和患者的权益。
4. 病案质量管理中缺乏科学的评价方法病案质量管理的评价方法是病案质量管理的一个重要环节，但是在实践中，我们发现一些医院在病案质量管理中缺乏科学的评价方法，只是单纯地依据病案的数量和质量指标来评价，缺乏科学性和客观性。
二、病案质量管理的改进措施1. 健全病案质量管理制度建立健全的病案质量管理制度，明确病案质量管理的职责和操作流程，制定详细的管理规章制度，加强对病案质量管理人员的培训和考核，提高病案管理部门的管理水平和服务质量。
2. 优化病案质量管理工作在病案质量管理工作中，应该注重对病案信息的分析和利用，建立科学的病案数据库，充分利用病案信息为医院的管理和决策提供有力支持。
护理记录单终末质量控制中存在的问题分析及措施
护理记录单终末质量控制中存在的问题分析及措施韩玉环【摘要】Objective Through analysis of the speciifc circumstances of the nursing staff quality control in nursing records in the process of problems and puts forward some suggestions and measures to solve the problem. Method Investigation and analysis of single 272 nursing records were randomly selected from the method of a period of correction of the. Results The degree of excellent quality of nursing records and related nursing staff's comprehensive quality, legal concept, quality control is closely related. Conclusions Analysis can know the relevant problems in nursing records, and improve the legal concept, nursing staff's comprehensive quality and ability of good quality control can effectively guarantee the quality of nursing records.% 目的通过具体情况分析护理人员在进行护理记录过程中质量控制存在的问题并针对问题提出建议和解决措施。
2019年1-12月病历质检缺陷分析及整改通报
2019年01月病历质检缺陷分析及整改通报2019年01月，病历质检室共检查归档病历856份，其中甲级病历787份，甲级率92%，乙级病历69份，乙级率8%，小于24小时病历6份。
一、本月病历质量检查主要存在以下问题：1、病案首页中《损伤及中毒》项有而未填写或者填写与病程录不一致，个别科室仍有首页各级医师未签名。
2、出院记录书写内容不完整，如无入院主诉、入院诊断，诊疗经过中无主要药品名称、剂量、给药途经、用药时间等。
3、个别病历入院记录无修正诊断或和补充诊断。
4、见习医生书写的查房记录及病程录缺乏带教医师和上级医师的严格审查、修改和签名，内容空洞、格式化。
5、个别科室书写的二，三级医师查房记录内容，格式一致，或者只改动几个字。
6、部分科室手术同意书、麻醉同意书、有创操作同意书、医患沟通记录无家属及本人签字。
二、整改意见：1、严格按照新的病案首页要求认真填写，不能有漏填或者错填。
2、请各位医师及时到病历质检室完善病历，加强医疗质量考核。
3、上级医生查房记录应体现病历内涵质量，而不应是日常病程录的翻版和复制，应对质量安全把关和指导下级医生的工作。
4、请各位医师在交病历之前认真检查，完善，避免有缺项。
尤其是手术记录、出院记录。
5、凡具民事行为能力的患者原则上应自已签署所有同意书，否则应签署委托书，由委托人办理。
2019年02月病历质检缺陷分析及整改通报2019年02月，病历质检室共检查归档病历969份，其中甲级病历891份，甲级率92%，乙级病历77份，乙级率8%，小于24小时病历4份。
一、本月病历质量检查主要存在以下问题：1、个别科室病案首页无各级医师签名，或者有些填写不全。
2、入院记录中个别科室无修正或者补充诊断。
3、个别科室有出院记录、手术记录遗漏的现象。
4、部分科室病人基本信息出现错误，如年龄前后不一致或者整个病历无年龄。
5、病程录中有缺页的现象，尤其是住院时间长的病例。
6、辅助检查回报在病程录中缺乏记载，检查结果异常亦无分析，回报单上无标识、无粘贴等现象仍然存在。
病案质量缺陷分析与对策
病案质量缺陷分析与对策通过病案质控暴露出病案书写质量的病案号错填、重复或空号、首页诊断填写不规范、项目错填或漏填、医嘱与知情同意书签署缺陷及病历归档不及时等问题；依据《病历书写基本规范》，结合电子病历书写的及时性、完整性、真实性及病历文书规范要求，强化法律意识，夯实医学基础，严抓环节质量，落实质量问责制，依法管理病案及重奖惩激励等措施，减少缺陷病案发生、规避医疗纠纷、确保医疗安全、以提高病案管理质量科学、规范、安全要求。
Abstract：Exposed through medical record medical record medical record number wrong writing quality fill，repetitive or empty，home diagnostic fill are not standardized，fill the wrong item or Loutian，medical advice and consent form signed by not timely filing defects and medical problems；basis “medical records basic norms”，combining electronic medical records timeliness，integrity，authenticity and medical instruments regulatory requirements，and strengthen legal awareness，reinforce basic medical，Strict quality aspects，the implementation of quality accountability，according to management medical record and re-reward and punishment and other measures to reduce the occurrence of defects in the medical record，to avoid medical disputes and ensure medical safety，in order to improve the quality of case management science，specifications，safety requirements.Key words：Case management；Quality defects；Part of quality control；Countermeasures病案電子化是医院信息化发展的必然趋势。
病历终末质量问题的分析及对策
病历终末质量问题的分析及对策病历是医疗过程中的重要记录，对于患者的治疗、诊断以及医疗质量的评估都具有重要意义。
然而，在实际操作中，病历终末的质量问题时常出现，给医疗工作带来一定的困扰。
本文将就病历终末质量问题进行深入分析，并提出相应的对策措施，以期提升医疗服务质量和患者满意度。
**一、病历终末质量问题现状分析**1. 缺失或错误的关键信息：有些病历终末存在着关键信息丢失、错误记录等问题，导致后续医疗工作的不顺畅，甚至影响患者的治疗效果。
2. 文字表述不清晰：有些医护人员在书写病历终末时，存在文字表述不清晰、术语使用不规范等情况，给后续医疗工作带来了困难。
3. 记录不规范：有些病历终末记录不规范，未能按照规范的格式要求进行记录，影响了信息的准确性和可读性。
**二、病历终末质量问题的对策**1. 加强医护人员培训：医疗机构应加强对医护人员的病历书写培训，提高其对病历终末质量的重视和书写规范性。
2. 引入电子病历系统：引入电子病历系统可以有效规范病历终末的记录格式，提高信息记录的准确性和可读性。
3. 强化质控监管：医疗机构应建立完善的质控监管机制，对病历终末进行定期审核和检查，发现问题及时整改。
4. 加强沟通协作：医护人员应加强内部沟通协作，及时沟通患者的病情信息，确保病历终末的准确性和完整性。
**三、结语**病历终末质量问题是当前医疗工作中一个值得重视的问题，解决这一问题需要医疗机构和医护人员共同努力。
通过加强培训、引入电子病历系统、强化质控监管和加强沟通协作等措施，相信可以有效提升病历终末的质量，提高医疗服务水平，保障患者的权益和安全。
愿医疗工作者们共同努力，为患者提供更优质的医疗服务！。
对环节质控每份病例存在的缺陷记录在册
在进行疾病诊断和治疗过程中，环节质控是至关重要的一环。
每个疗程都需要经过仔细的审核和监测，以确保医疗行为的质量和安全性。
然而，尽管环节质控的重要性不言而喻，但在实际操作过程中，我们不可避免地会发现一些缺陷。
本文将对环节质控每份病例存在的缺陷进行全面评估，并探讨如何改进和解决这些问题。
1. 缺陷记录在册环节质控每份病例存在的缺陷记录在册，并不是一个新问题。
在医疗过程中，可能存在着疏漏、错误、以及流程不畅等问题。
这些缺陷如果不及时记录并跟踪，很容易导致病例的质量下降，甚至带来医疗事故。
对环节质控每份病例的缺陷进行记录是非常必要的。
2. 缺陷的种类环节质控每份病例存在的缺陷可以是多种多样的，主要包括但不限于以下几种：- 诊断错误或延误：医生在诊断过程中可能存在疏忽或者主观判断错误，导致病情的延误或者错误的诊断结果。
- 治疗错误或不当：医生在治疗过程中使用了错误的药物、剂量或者方法，导致疗效不佳或者出现不良反应。
- 医疗程序不当：在手术或其他医疗程序中可能存在程序不当、操作失误等问题，导致患者的安全受到威胁。
3. 改进措施针对环节质控每份病例存在的缺陷，我们可以采取一系列改进措施来解决这些问题。
建立健全的医疗质控体系是非常重要的。
该体系可以包括严格的审核流程、专业的质控团队、以及完善的记录和反馈机制。
医护人员的培训和学习也至关重要。
他们需要不断提升自己的专业水平，加强团队协作，以及不断学习和吸取经验教训。
另外，技术设备的更新和维护也应该得到重视，以确保医疗程序的顺利进行和安全性。
4. 个人观点和理解作为一名医学工作者，我深知环节质控每份病例存在的缺陷记录在册对医疗行为的重要性。
在实际工作中，我们经常会遇到各种各样的问题和挑战，而如何正确记录和解决这些问题是至关重要的。
我认为，只有不断地总结经验，改进不足，才能确保医疗行为的质量和安全性，为患者提供更好的医疗服务。
总结，环节质控每份病例存在的缺陷记录在册是医疗过程中不可或缺的一环。
病历终末质量问题的分析及对策
病历终末质量问题的分析及对策随着医疗技术的不断发展和医疗服务的不断优化，病历作为医学文书的重要组成部分，对于患者的诊疗过程和治疗结果具有重要的记录作用。
然而，在实际应用中，病历终末质量问题时常出现，给医疗工作和患者安全带来了一定的隐患。
本文将对病历终末质量问题进行深入分析，并提出一些对策，以期改进病历的终末质量。
一、病历终末质量问题的分析1.1 病历编写不规范病历的编写不规范是造成病历终末质量问题的主要原因之一。
医生在编写病历时，往往存在文字简略、词语模糊、格式混乱等问题，导致病历信息的准确性和完整性不足，难以满足临床工作和医学教学的实际需求。
1.2 病历内容错误另外，病历终末质量问题还表现在病历内容的错误方面。
医生在记录病历时，可能存在诊断错误、用药错误、手术记录不准确等问题，给患者的诊疗造成不必要的风险和隐患。
1.3 病历记录缺失此外，病历记录缺失也是病历终末质量问题的一大症结。
病历中可能缺少关键信息，如患者基本信息、诊疗过程、治疗结果等，导致病历的完整性不足，使得临床工作的延误和医学教学的难度加大。
二、病历终末质量问题的对策2.1 加强医生培训和指导为了提高病历终末质量，首先需要加强医生的培训和指导。
针对病历编写不规范的问题，医院可以组织专业人员进行培训，教授医生正确的病历编写技巧和要求，使医生能够准确记录一份规范的病历。
2.2 强化医疗质量管理医院应加强医疗质量管理，建立病历质量管理制度。
通过定期的质量检查和评估，对不符合要求的病历进行纠正和改进，确保病历的信息准确、完整、规范。
2.3 推广电子病历系统推广电子病历系统是改进病历终末质量的重要手段之一。
通过电子化的方式，可以提高病历数据的存储、整理和查询效率，减少病历记录的错误和漏写问题，提高医疗服务的质量和效率。
2.4 完善病历审核机制医院应建立健全病历审核机制，设立专门的病历审核岗位，对医生编写的病历进行严格的审核和把关。
同时，可以邀请临床专家对病历进行审核，并提供及时的反馈和指导，以确保病历的准确性和完整性。
某院病案质控中存在问题与处理对策
某院病案质控中存在问题与处理对策摘要】目的对医院病案质控中存在的问题进行分析，并提出相应的处理对策，为临床病案管理工作提供有价值的参考依据。
方法利用病案室质控人员终末质量检查联合国家卫生统计信息网络直报系统数据审核，对2019年10月-2019年12月间我院出院病案8922份，对病案书写中存在的问题展开分析，并提出相应应对措施。
结果本次审核中，8922份病案中检出缺陷病案1107份，缺陷问题集中表现为病案首页项目填写不全或者是不正确、病案无入院记录或出院记录或两个时间病案前后不一、病程记录以及会诊单与手术记录等医师签字不全、病案无补充诊断或补充诊断书写不规范、疑难或危重患者未进行全面分析和系统检查等。
结论临床病案质控中存在诸多问题，应注意提高临床医生对病案书写重要性的认识，加大并按书写考核力度，完善奖惩制度，进而提高病案书写质量。
【关键词】病案质量控制缺陷原因应对措施在医院管理工作中，病案质控为十分重要的组成部分，与医院医疗质量之间存在密切联系。
医院病案质控为医院管理水平的一项重要反映指标，可以直观的对医院医护人员的专业素质、工作能力、责任心等进行展现，进而获得更多患者的认可，提高医疗满意度，促进医院可持续发展[1]。
在医院病案质控工作中，需要对目前病案指控中存在的问题予以清晰的认知，并积极采取有效的应对措施，提高病案管理质量[2]。
本次研究中，以对医院病案质控中存在的问题进行分析，并提出相应的处理对策，为临床病案管理工作提供有价值的参考依据为目的，对8922份病案进行了审核分析，并提出了相应的应对措施，详见下文。
1 资料与方法1.1 研究方法利用病案室质控人员终末质量检查联合国家卫生统计信息网络直报系统数据审核，对2019年10月-2019年12月间我院出院病案8922份，对病案书写中存在的问题展开分析，并提出相应应对措施。
1.2 数据处理采取SPSS22.0统计学软件进行数据处理，计量资料经（±s）形式表示，统计分析采取t检查，计数资料统计分析采取Χ2检验，P＜0.05时，视为差异存在统计学意义。
护理文书终末质量检查缺陷分析与对策
护理文书终末质量检查缺陷分析与对策摘要】目的提高护理文书书写质量,确保医疗安全。
方法对2010年和2011年的出院病案中护理文书逐份进行终末评审，查找缺陷和不足。
结果实施全程病历监控,护理文书合格率由2010年的95%提高到2010年的98%以上。
结论通过加强护理人员法律意识和质量意识,实施全程病历监控,可提高护理文书质量,保护医患双方的合法权益。
【关键词】护理文书缺陷对策护理文书是医院医疗质量的重要组成部分，它体现了医院及科室的护理管理水平，病历记录中的任何一点疏漏、差错或文字语言缺陷都有可能造成严重的后果[1]。
护理文书内容包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录等。
1 资料与方法1.1资料对某院2010年和2011年的16395和17367份归档病案中护理文书逐份进行终末质量检查，对缺陷结果进行统计、分析。
1.2方法医院安排两名专职终末质控护士在病案室，对出院归档病案中的护理文书逐份进行终末评审,每天将护理文书存在的缺陷进行登记,并及时反馈到临床各科，要求在5个工作日内返修并归档。
每月将存在的缺陷书面上交到护理部和质控办，质控办汇总后反馈到临床各科。
对于已复印的缺陷病历不再返修，将存在问题通知本人，避免相同问题再次发生。
1.3评审标准按照卫生部下发的《病历书写基本规范》为标准，参照《贵州省护理文件书写规范（试行）》和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》，制定《护理表格质量考核评分标准》作为环节质控和终末质控标准。
2 结果2010年出院病案中护理文书合格率达到95%，通过实施全程病历质控，加强环节质控，严把终末质控关，2011年护理文书合格率达到98%以上。
3 主要缺陷内容3.1记录不及时、不全面、不规范；3.2左右位置未写或写错；3.3缺项、漏项；3.4使用医学术语不恰当；3.5病情记录重点不突出、病情变化未及时记录；3.6医护记录不一致；3.7签名不及时或漏签名，甚至存在代签名情况；3.8一份病历中出现多个不同名字；3.9字迹潦草，难以辨认，个别病历存在刮涂现象等。
8772份终末质控病案缺陷分析及对策
8772份终末质控病案缺陷分析及对策【摘要】目的分析我院2008年出院病案存在的缺陷,探讨提高病案质量的有效方法及规范化管理的措施。
方法按照《广东省病历书规范》的具体要求,对2008年8772份出院病案进行终末质量控制,利用Spss 16.0统计学软件对缺陷情况进行统计、归类、分析。
结果终末质控病案8872份,缺陷病历1255份(14.31%),缺陷项目1409项(1.12项/每份)。
病案缺陷前三位构成依次为病案首页(28.32%)、病情记录(17.03%)、入院记录(12.21%)。
结论应建立病案三级质量控制体系,强化病案书写培训,充分发挥信息反馈与奖惩机制作用,提高病历书写质量,防止医疗纠纷的产生。
【Abstract】Objective Analysis the defects of discharged from hospital medical records in our hospital in 2008, to explore effective ways to improve the quality of medical record and standardized management measures. Methods In accordance with “medical history book in Guangdong Province norms” the specific requirements, take up final quality control to 8772 were discharged from hospital medical records in 2008, give statistics, classification, analysis to situation of the defect by use of statistical software Spss 16.0. Results There are 8872 medical records in final quality control, 1255 copies of medical record deficiencies (14.31%), 1409 defect project (1.12 / each). The first three constitute the defect followed by medical record are Medical Re-cords Home(28.32%), Medical records (17.03%), Hospital Records (12.21%). Conclusion Should establish a quality control system of medical records Ⅲ, strengthen the training of medical record writing , give full play to the role of information feedback and reward and punishment mechanism ,to improve the quality of medical writing , to prevent medical disputes arise.【Key words】Medical record;Defects;Final quality control病案是现代医院医、教、研的原动力[1],一份完整的病案,可充分体现出医院医疗质量及整体管理水平的高低。
病历终末质量问题的分析及对策
病历终末质量问题的分析及对策病历作为医疗行业中重要的文书记录之一，对于患者诊疗以及医院质量管理都具有重要的意义。
然而，近年来发现病历终末质量问题时有发生，给患者的健康造成了一定的安全隐患。
因此，本文将对病历终末质量问题进行分析，并提出相应的对策。
一、病历终末质量问题的分析1.医护人员资质不足病历是一个严谨、精准、客观的医疗记录，需要医务人员具备扎实的医学知识和丰富的临床经验。
然而，部分医护人员在病历书写方面存在知识和技能不足的问题，导致病历终末质量下降。
2.时间压力过大现代医院的医疗工作强度大，医护人员时常面临时间紧迫的情况。
为了赶上工作进度，有些医务人员可能会在书写病历时心急如焚，结果病历的质量无法得到保证。
3.病历书写规范缺失病历书写是临床工作的重要一环，需要符合一定的规范。
然而，一些医务人员对于病历书写规范的要求不够严格，存在着模糊不清的问题，导致病历信息的准确性和完整性无法保障。
二、病历终末质量问题的对策1.加强医护人员教育培训针对医护人员资质不足的问题，医院应加强对医务人员的专业培训，提高他们的临床水平和病历书写能力。
通过增加病历书写技能和规范培训的时间，提高医护人员对于病历书写重要性的认知。
2.合理分配工作时间医院管理者应该合理安排医护人员的工作时间，减少时间压力对于病历质量的影响。
可以通过增加病历书写的时间配额，缓解医生在书写病历时的压力，确保病历质量的稳定。
3.制定规范的病历书写标准医院应该制定一套严格、规范的病历书写标准，明确每个部分的要求，并对医务人员进行培训和考核。
确保病历的内容准确、完整、统一，并提高病历书写质量的稳定性。
4.强化质量监控和管理医院可以建立病历质量监控机制，定期对病历质量进行检查和评估。
可以通过内部审核、定期抽查和外部专家评审等方式，全面了解病历存在的问题，并及时采取纠正措施，提升病历终末质量。
三、结语病历终末质量问题是医疗行业中需要重视和解决的问题，它关系到患者的诊疗效果和医院的声誉。
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8772份终末质控病案缺陷分析及对策【摘要】目的分析我院2008年出院病案存在的缺陷,探讨提高病案质量的有效方法及规范化管理的措施。
方法按照《广东省病历书规范》的具体要求,对2008年8772份出院病案进行终末质量控制,利用Spss 16.0统计学软件对缺陷情况进行统计、归类、分析。
结果终末质控病案8872份,缺陷病历1255份(14.31%),缺陷项目1409项(1.12项/每份)。
病案缺陷前三位构成依次为病案首页(28.32%)、病情记录(17.03%)、入院记录(12.21%)。
结论应建立病案三级质量控制体系,强化病案书写培训,充分发挥信息反馈与奖惩机制作用,提高病历书写质量,防止医疗纠纷的产生。
【Abstract】Objective Analysis the defects of discharged from hospital medical records in our hospital in 2008, to explore effective ways to improve the quality of medical record and standardized management measures. Methods In accordance with “medical history book in Guangdong Province norms” the specific requirements, take up final quality control to 8772 were discharged from hospital medical records in 2008, give statistics, classification, analysis to situation of the defect by use of statistical software Spss 16.0. Results There are 8872 medical records in final quality control, 1255 copies of medical record deficiencies (14.31%), 1409 defect project (1.12 / each). The first three constitute the defect followed by medical record are Medical Re-cords Home(28.32%), Medical records (17.03%), Hospital Records (12.21%). Conclusion Should establish a quality control system of medical records Ⅲ, strengthen the training of medical record writing , give full play to the role of information feedback and reward and punishment mechanism ,to improve the quality of medical writing , to prevent medical disputes arise.【Key words】Medical record;Defects;Final quality control病案是现代医院医、教、研的原动力[1],一份完整的病案,可充分体现出医院医疗质量及整体管理水平的高低。
本文通过分析我院2008年出院病案在终末质控中发现的问题,探讨其产生的可能原因, 以找出提高病案质量的有效方法及规范化管理的措施。
1 资料和方法1.1 资料来源2008年1月1日至2008年12月31日出院病案8772份。
1.2 方法按照《广东省病历书规范》的具体要求对2008年8772份出院病案逐月逐份进行终末质量控制,利用Spss 16.0统计学软件对缺陷情况进行统计、归类、分析。
2 结果2.1 病案缺陷构成2008年我院出院病案8772份,查出缺陷病案1255份,占出院病案的14.31%;查出缺陷项目1409项,平均每份返修病案存在缺陷1.12项。
病案缺陷前三位构成依次为病案首页(28.32%)、病情记录(17.03%)、入院记录(12.21%)。
病案缺陷构成见表1。
表1病案缺陷构成缺陷内容缺陷项目数构成比/%顺位病案首页39928.321病情记录24017.03 2入院记录17212.21 3辅助检查15911.28 4医嘱123 8.73 5护理文书91 6.46 6评分表78 5.54 7知情同意书47 3.33 8新生儿相关记录44 3.12 9手术相关记录37 2.6310出院记录19 1.3511合计1409100.02.2 医生职称间病案缺陷比较1409项缺陷病案项目中,中级职称缺陷发生数居多,占50.11%;高级职称缺陷发生数最低,占15.97%。
医生职称间病案缺陷比较见表2。
表2医生职称间病案缺陷比较职称缺陷病案项目数构成比/%初级职称47833.92中级职称70650.11高级职称22515.97注:*经卡方检验,χ2=49.960,P＜0.0001,差异有统计学意义2.3 2008年1~6月与7~12月病案缺陷对比2008年7月我院制定了病案终末质控奖罚规定,以2008年7月为界,对前后病案缺陷发生情况进行对比分析,有利于了解病案终末质控奖罚规定的实施对病案缺陷发生情况的影响。
2008年1~6月与7~12月病案缺陷对比见表3。
表12008年1~6月与7~12月病案缺陷对比月份出院病案缺陷病案缺陷率/%1~6428185519.977~1244914008.91合计8772125514.31注:*经卡方检验,χ2=1.641,P＜0.0001,差异有统计学意义3 讨论3.1 分析3.1.1 一些医护人员工作责任心不强,对病案书写不够重视,病案首页缺项、填写不完整,上级医师签名不全、审签缺失,检查申请单书写不规范或粘贴不及时,病案质量无评分,住院号错误,欠最后诊断及日期等是病案缺陷的主要原因。
3.1.2 中级医生缺陷发生数较高,主要由于他们是带教进修、实习医生的主力,大量缺陷因进修、实习医生专业基础知识不够扎实、全面,对病案书写内容生疏,对疾病的综合归纳、分析能力不够完善,不够熟练,加之带教医师疏于审签所致。
3.1.3 部分科室工作忙,医务人员超负荷收治患者,不能及时完成入院记录和病情记录,或能简就简。
科主任和主治医师忙于手术和诊疗工作,未能认真及时地审查修改病案,对病案质量检查把关不严,签字流于形式,严重影响病案的质量。
3.1.4 医护人员缺乏法律意识,忽视病案的书写质量和履行告知义务,若出现医疗纠纷,以缺陷病案作法律依据将引起严重的后果。
3.2 对策3.2.1 建立病案三级质量控制体系,逐级进行病案管理质量控制。
主管医师按照《广东省病历书写规范》的具体要求书写病历,严格自查自控;科室质控医师和科主任严格审阅指导并修改住院医师所写病历,及时纠正存在问题;病案室终未质控医师对出院病案逐份检查评级;病案管理委员会制定《运行病历检查规程》,定期开展运行病历检查,形成了环节质量适时控制和终末质量反馈性控制相结合的质量监督机制,全程控制病案形成的每一个环节,从根本上保证病案质量。
3.2.2 强化病案书写培训。
严格的工作制度、规范的病历书写要求和质量考评标准等是提高病历质量的有效管理措施[2]。
我院住院医院、进修、实习、轮科医师的病案缺陷占33.92%,为了确保病案质量,应对他们加强岗前培训,进行《广东省病历书写规范》和ICD-10知识教育,使其熟悉和掌握病案书写的标准和要求,了解病案书写中易于出现的疏漏和错误以及病案质量的具体要求,考核合格后者方能上岗。
医务科定期开展病历书写讲座,对死亡、危重、疑难等重点病案定期进行点评,分析病历质量质控中容易发生缺陷的重要环节,点评病历的优缺点,指导医生书写病历,从而提高病案书写质量。
3.2.3 提高医务人员的质量意识,把质量意识教育纳入医院的管理教育[3]。
加强病案书写质量重要性与必要性的宣教工作,组织医务人员学习相关法律法规,从法律的角度认识病案质量的重要性,结合《医疗事故处理条例》用实例讲述病案在处理医疗纠纷“举证倒置”中的重要作用[4],提高医务人员对病案在举证责任倒置中的法律效力及临率价值的认识,强化自我保护意识,增强写好病案的自觉性。
3.2.4 充分发挥信息反馈与奖惩机制作用[5]。
病案室终末质控医师逐月逐份检查出院病案,发现缺陷问题及时向有关科室或具体责任人反馈,限期整改,杜绝情缺陷病历上架,每月向全院通报质控结果。
2008年1~6月,病案缺陷率为19.97%,2008年7月制定了《病案终末质控奖罚规定》后,实行严格奖惩制度,病历回收、病案缺陷情况与绩效补贴挂钩,增强医生对病案书写的责任感,避免了科室质控医师和科主任只管签名不管病案质量的现象,强化了科主任对病案质量的重视,有效地提高病历回收率和病历质量,减少病历缺陷。
参考文献[1] 曾祥伦,曾连山.病案信息在现代医院发展过程中的作用.中国医院统计,2003,11(3):276-277.[2] 王宇红,冯家琳,林少晖,等.完善知情同意书填写防范医疗风险.中国病案,2006,7(9):24-26.[3] 赵劲秋,吴蓉.病案首页信息质量控制.中国病案,2003,4(1):24.[4] 陈雯桦,石穗梅.从病案质量缺陷谈医疗纠纷的防范.中国病案,2005,6(9):10-11.[5] 陈琳玲,杨玲,曾宝元,等.乙级病案书写质量缺陷分析及对策.中国病案,2005,6(8):21-22.。